Anda di halaman 1dari 2

Contoh Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat : Supiani : Wanita : 46 tahun : Wiraswasta : RT 2 RW 1 Dsn. Besuki Ds. Jugo Kec. Mojo Kab. Kediri

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Korban) 2. Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat : Riski Santoso : Laki Laki : 19 tahun : Wiraswasta : RT 2 RW 1 Dsn. Besuki Ds Jugo Kec. Mojo Kab. Kediri

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Yang dikuasakan) Dengan ini Pihak Pertama, memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua, mengurus dan menerima penggantian atas biaya rawatan penyembuhan luka pihak pertama akibat kecelakaan pada tanggal Rabu, 6 Juni 2012 Di Jalan umum Desa Mojo Kecamatan Mojo Kabupaten Kediri dirawat pada rumah sakit Gambiran kemudian dirujuk ke klinik Samudra Husada Kusuma yang sepenuhnya telah dibayarkan / ditanggulangi oleh Pihak Kedua, dari PT Jasa Raharja ( Persero ) Kantor Perwakilan Kediri.

Demikian suat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya, serta apabila dikemudian hari dinyatakan tidak benar kami bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku. Kediri, 25 Juni 2012 Yang memberikan kuasa

Yang menerima kuasa

Riski Santoso

Supiani

Pihak Kedua

Pihak Pertama