McPherson & Pincus: Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21st ed.

Common Gastroenterological Disorders

Gastric Disorders Peptic Acid Disease

Pendekatan praktis untuk penyakit asam lambung membutuhkan integrasi data yang diberikan oleh dokter, endoscopist, ahli radiologi, ahli patologi klinis, dan ahli patologi bedah. Helicobacter pylori telah diakui sebagai penyebab utama borok duodenitis dan duodenum, serta yang sangat terkait dengan gastritis kronis tipe B antral, ulkus lambung, nonulcer dispepsia, karsinoma lambung, dan MALTomas (Veldhuyzen van Zanten, 1994; Wotherspoon, 1998; Peterson, 1991; Thiede, 1997). Penggunaan obat anti-inflammatory drugs (NSAIDs) menyebabkan atau memperburuk peradangan lambung dan lambung dan ulserasi. Menyatakan hipersekresi adalah penyebab jarang banyak penyakit asam lambung. Data yang dikumpulkan oleh sejarah dan pemeriksaan fisik pada awalnya mungkin menyarankan penyakit asam lambung. Radiologis dan / atau teknik endoskopik yang digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pengujian untuk H. pylori dan negara hipersekresi melibatkan analisis laboratorium. (Untuk informasi lebih lanjut lihat Bab 56..) Sejak H. pylori telah terbukti menjadi agen penyebab yang paling penting untuk penyakit ulkus peptikum, dan secara signifikan berhubungan dengan jenis lain beberapa pencernaan bagian atas (GI) patologi, telah ada penelitian yang luar biasa yang melibatkan deteksi dan pengobatan, dan konfirmasi patogen pemberantasan. Dalam dekade terakhir telah terjadi banyak Food and Drug Administration (FDA)-disetujui dan produk yang tersedia secara komersial untuk mendeteksi bakteri ini. Argumen meyakinkan telah dibuat bahwa semua pasien ditemukan pelabuhan organisme ini harus diperlakukan (Graham, 1997). Meskipun jumlah dan jenis tes kemungkinan akan terus bertambah, jaringan sampling, tes napas, dan serologi saat ini merupakan andalan dalam armamentarium diagnostik. Pengujian untuk H. pylori sering memanfaatkan kemampuan organisme untuk memproduksi urease. Tes napas radioaktif dan nonradioactive hidrogen adalah contoh dari cara non-invasif untuk mendeteksi infeksi aktif pylori H.. Setiap sensitif dan spesifik sebelum terapi. Penggunaan insidental inhibitor pompa proton, antibiotik, atau bismuth yang mengandung antasida dapat menyebabkan negatif palsu tes. Pengobatan H. pylori tidak dapat menyebabkan menyelesaikan pemberantasan organisme. Hidrogen tes napas mungkin palsu negatif jika mereka dilakukan terlalu cepat setelah perawatan, sebelum beban bakteri cukup besar untuk dideteksi (Atherton, 1994). Antibodi serum diarahkan terhadap H. pylori dapat digunakan untuk mendeteksi paparan H. pylori. Enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) tes yang tersedia dan dapat diandalkan (Feldman, 1995a, b [19] [20]; van de Wouw, 1996). Meskipun tingkat kuantitatif antibodi saat ini tidak secara rutin digunakan dalam pengaturan klinis untuk menentukan apakah ada infeksi saat ini atau masa lalu, mereka telah dilaporkan sangat akurat (Lerang, 1998). Saat ini, serologi umumnya digunakan untuk layar untuk H. pylori dan tes napas digunakan untuk

mengkonfirmasi pemberantasan setelah perawatan kecuali endoskopi memungkinkan koleksi jaringan untuk pengujian urease cepat atau histologis review (Megraud, 1997). Urease berbasis tes kimia secara rutin digunakan untuk mendeteksi H. pylori dalam spesimen biopsi diperoleh melalui endoskopi. Segar spesimen biopsi diperoleh melalui endoskopi ditempatkan ke dalam cairan atau gel yang mengandung urea. Urease bakteri membagi urea, menghasilkan amonia. Perubahan pH mempengaruhi indikator warna, sehingga memberikan dasar untuk deteksi. Beban bakteri akan menentukan jumlah yang hadir urease dan dapat mempengaruhi kecepatan respon. Jika beban terlalu rendah, tes dapat palsu negatif (Xia, 1994). Tes ini murah dan mudah dilakukan, tetapi membutuhkan endoskopi dengan biaya dan risiko potensial. Office berbasis serologi cepat-test kit tersedia. Keakuratan kit ini telah terbukti tergantung pada persiapan antibodi yang digunakan. Immunoglobulin G (IgG) persiapan tampil paling konsisten. Kualitas tes lain seperti reproduktifitas, biaya, dan kemudahan penggunaan adalah faktor yang harus dipertimbangkan ketika meninjau masing-masing merek tersedia banyak dipasarkan hari ini (Laheij, 1998). Tinjauan histologis spesimen biopsi diwarnai dengan Warthin-Starry atau noda yang Giemsa tetap menjadi salah satu teknik yang paling sering digunakan untuk menentukan infeksi aktif. Budaya organisme mungkin tidak konsisten dan biasanya tidak dilakukan dalam pengaturan klinis rutin. Bangku penelitian menggunakan tes antigen dan enzim polymerase chain reaction (PCR) metodologi juga tersedia secara komersial, namun keberhasilan masih kontroversial (Makristathis, 1998). Hipersekresi negara yang disarankan oleh penyakit asam lambung yang luas, terutama dengan tidak adanya H. pylori, dan penggunaan NSAID. Kegagalan untuk menanggapi dosis biasa histamin-2 (H2) reseptor-blocking agen dan inhibitor pompa proton juga menunjukkan oversecretion asam klorida. Meskipun analisis lambung tetap 'standar emas' sehubungan dengan jumlah asam yang disekresikan, itu adalah invasif dan digunakan lebih jarang. Perawatan harus diambil untuk menghindari penggunaan obat antisecretory untuk interval waktu yang tepat sebelum pengujian tersebut. H2-receptor blockers harus ditahan selama 48 jam dan inhibitor pompa proton harus dihindari selama 7 hari. H2-receptor blockers yang tersedia tanpa resep, pendidikan sehingga pasien penting dan dokter harus ingat untuk meninjau semua obat pasien mereka memanfaatkan. Tingkat gastrin, dengan dan tanpa rangsangan secretin, dapat digunakan untuk mendiagnosis sindrom Zollinger-Ellison, dalam banyak kasus hemat analisis lambung pasien. Serum gastrin tingkat lebih besar dari 150 ng / L (normal <100 ng / L), terutama dengan nilai pH lambung simultan dari <3, sangat sugestif dari sebuah gastrinoma. Untuk hasil samar-samar, secretin dapat diberikan (2 U / kg) tingkat gastrin intravena dan serial dapat ditarik pada 2, 5, 10, 15, dan 20 menit. Peningkatan gastrin lebih dari 100 ng / L (kenaikan normal <50 ng / L atau 50%) dianggap sebagai tes positif. Octreotide, bentuk sintetis dari somatostatin, telah digunakan untuk lokalisasi tumor (s). Octreotide Radioaktif-berlabel mengikat reseptor somatostatin dan selanjutnya dapat dilokalisasi oleh skintigrafi. Jika tumor tersebut pembedahan, kadar gastrin dapat digunakan untuk menilai potensi keberhasilan atau pengulangan masa depan.

Pancreatic disorders Macroamylasemia

Macroamylasemia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu kondisi aktivitas amilase terus menerus peningkatan serum tanpa gejala klinis yang jelas dari gangguan pankreas. Hal ini disebabkan adanya sebuah kompleks amilase-makromolekul yang lebih besar ukurannya menghalangi ekskresi ke dalam urine, memperpanjang setengah-hidup. Macroamylase adalah kompleks beredar amilase yang normal terkait dengan imunoglobulin dalam banyak kasus dan polisakarida pada orang lain. Para imunoglobulin yang terlibat adalah IgA dan IgG. Komposisi macroamylases adalah heterogen. Analisis kompleks setelah disosiasi asam mengungkapkan bahwa isoamylases P-type dan S-type hadir dalam proporsi variabel. Berat molekul telah diperkirakan 150 000 menjadi lebih dari 1 juta. Macroamylasemia juga dapat terjadi pada pasien dengan hyperamylasemic amilase urin berkurang dan pada pasien dengan serum normal dan aktivitas amilase urin. Serum lipase juga dapat membentuk kompleks dengan imunoglobulin beredar, sehingga macrolipasemia (Zaman, 1994). Tabel 22-1 menunjukkan ciri khas dari berbagai jenis hyperamylasemia. Table 22-1 -- Differential Diagnosis of Hyperamylasemia and Macroamylasemia Condition Serum Serum Urinary Cam: Ccr Serum amylase lipase amylase macroamylase Pancreatic hyperamylasemia Salivary hyperamylasemia Macroamylasemia type 1 Macroamylasemia type 2 Macroamylasemia type 3 High High High High Normal High Normal Normal Normal Normal High Low or normal Low Low or normal Normal High Low or normal Very low Low Low or normal Absent Absent High Moderate Trace

Cam : Ccr = amylase clearance : creatinine clearance ratio = (urinary amylase/serum amylase) (serum creatinine/urinary creatinine). After Kleinman DS, O'Brien JF: Macroamylase. Mayo Clin Proc 1986, 61:69, with permission. Macroamylasemia dapat terjadi dengan frekuensi 1,05% pada pasien yang dipilih secara acak, 2,56% di antara orang-orang dengan hyperamylasemia, dan 0,98% pada orang dengan amilase serum normal (Klonoff, 1980). Macroamylasemia per se bukanlah entitas penyakit karena tidak ada gejala klinis konsisten menyertainya. Ini adalah kondisi yang diperoleh dan jinak yang mungkin terjadi pada individu yang tampak sehat dan lebih sering ditemukan pada pria dibandingkan pada wanita. Usia pada saat penemuan pada kebanyakan pasien adalah dalam kelima melalui dekade ketujuh. Terjadinya macroamylasemia mungkin merupakan tanda awal penyakit, baik sebagai penanda atau sebagai dysproteinemia penyakit yang disebabkan nonspesifik dengan amilase-mengikat kemampuan, dan dapat dianggap sebagai salah satu

immunoglobulin-complexed gangguan enzim. Secara klinis, penting untuk membedakan macroamylasemia dari kondisi lain yang terkait dengan hyperamylasemia. Seorang pasien dengan hyperamylasemia, yang (<1%) sangat rendah amilase / kreatinin rasio clearance, dan fungsi ginjal normal harus dipertimbangkan untuk kemungkinan memiliki macroamylasemia. Identifikasi definitif macroamylasemia, bagaimanapun, memerlukan demonstrasi langsung dari keberadaan molekul macroamylase oleh ultrasentrifugasi, kromatografi, atau teknik fisik lainnya. Sebuah metode deteksi menggunakan kromatografi telah digunakan selama bertahun-tahun dan alat tes cepat dan sederhana berdasarkan curah hujan selektif macroamylase dalam larutan glikol polietilen juga telah dilaporkan (Levitt, 1982).
Acute Pancreatitis

Sejak deskripsi pertama pada tahun 1929, amilase serum tetap tes laboratorium diagnostik yang universal dalam penentuan pankreatitis akut (Elman, 1929). Berasal dari sel asinar pankreas, tingkat amilase serum meningkat selama 2 -12 jam pertama setelah onset pankreatitis akut, puncak pada 48 jam dan kembali normal dalam waktu 3-5 hari (Zieve, 1964). Dalam pengaturan klinis yang sesuai ditandai dengan onset baru yang tajam, nyeri 'membosankan' epigastrium menjalar ke punggung atau panggul berhubungan dengan mual dan muntah, yang amilase serum membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis dugaan pankreatitis akut dengan nilai prediksi positif mendekati 100%.

Meskipun tinggi nilai-nilai prediksi positif dan negatif, ada situasi klinis tertentu di mana dokter harus menghibur tingkat skeptisisme dan menyadari keterbatasan alat tes itu. Sensitivitas terbatas pada pasien dengan hipertrigliseridemia dan alkoholisme. Spesifisitas ini dibatasi oleh peningkatan dalam amilase dari inflamasi intra abdominal proses, peradangan kelenjar parotis dan submandibular ludah. Juga, clearance menurun dapat menyebabkan kadar palsu meningkat pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan orang-orang normal yang pelabuhan protein atau polipeptida yang tidak berhubungan dengan penyakit (Smotkin, 2002). Apapun, amilase serum akurat dalam pengaturan klinis yang sesuai. Menggunakan cutoff lebih dari tiga kali batas atas normal akan mengarah pada peningkatan spesifisitas (Steinberg, 1985).

Meskipun serum lipase yang berasal dari sel-sel asinar pankreas, itu naik sedikit lebih awal dari amilase, 4-8 jam setelah onset pankreatitis akut, dan puncak sebelumnya, pada 24 jam (Steinberg, 1985). Lipase serum juga berlangsung lebih lama dalam, serum 8-14 hari. Untuk alasan ini, serum lipase lebih sensitif dan spesifik daripada amilase serum. Namun, utilitas serum lipase pada pankreatitis akut telah terbukti bervariasi karena perbedaan dalam metode pengukuran, pemilihan pasien, dan titik cutoff (Tietz, 1993).

Tidak ada manfaat klinis tambahan dalam penentuan serum lipase pada pasien dengan gejala klinis pankreatitis akut dan amilase serum lebih dari tiga kali batas atas normal. Penggunaan lipase serum dalam diagnosis pankreatitis akut harus disediakan untuk

pasien dengan gejala klinis yang konsisten dengan penyakit dan amilase yang diduga palsu rendah, seperti pada pecandu alkohol, pasien dengan hipertrigliseridemia, atau menyajikan akhir dengan penyakit . Karena biaya tambahan dan kurangnya manfaat pada sebagian besar pasien, menggunakan serum lipase dalam hubungannya dengan amilase serum sebagai proses rutin dalam evaluasi laboratorium pankreatitis akut dicurigai harus dianggap tidak pantas.

Hal ini diakui bahwa amilase dan lipase mungkin keduanya berasal dari sumber lain selain pankreas (Frank, 1999). Dengan demikian, memanfaatkan kedua tes dapat mengoptimalkan akurasi (Corsetti, 1993). Lain merasa bahwa pankreas penentuan isoamylase adalah metode yang paling hemat biaya (Sternby, 1996). Karena kurangnya pengukuran standar emas tersedia untuk diagnosis pankreatitis akut dan variabilitas metode kimia, sulit untuk menghitung sensitivitas dan spesifisitas untuk enzim tepat. Baru-baru ini, dipstick pengujian kemih untuk tripsinogen-2 telah terbukti memiliki sensitivitas 94% dan spesifisitas 95% dibandingkan dengan amilase serum dengan sensitivitas 85% dan spesifisitas 91% dengan 300 U / L sebagai batas atas (Kemppainen, 1997). Ini dapat memberikan tes skrining cepat di bawah keadaan klinis yang benar. Sebuah uji sensitif yang mendeteksi plasma prekursor kalsitonin adalah metode lain yang saat ini sedang diselidiki untuk penentuan keparahan episode akut dari pankreatitis. Tingkat abnormal tersebut dapat dideteksi pada saat masuk, biasanya dalam hitungan jam setelah timbulnya nyeri perut (Ammori, 200 3). Plasma kalsitonin prekursor telah dibuktikan meningkat secara signifikan dengan terjadinya infeksi berat dan peradangan sistemik, seperti yang terjadi dengan pankreatitis akut. Selain itu, kenaikan ini terjadi secara bertahap diprediksi memungkinkan uj i serum ini berpotensi menjadi penanda untuk keparahan penyakit.

Meskipun sejumlah besar enzim lainnya telah diperiksa untuk peran potensi klinis mereka dalam diagnosis dan prognosis pankreatitis akut, tidak ada telah memperoleh penggunaan klinis luas. Selain itu, amilase kemih tidak menawarkan keuntungan lebih dari pengujian serum dan pembersihan kemih amilase tidak spesifik (Lankisch, 1977).

Pengujian laboratorium dapat membantu membedakan etiologi pada pasien dengan pankreatitis akut. Keputusan manajemen untuk mencegah kambuhnya penyakit tergantung pada kemampuan untuk menentukan etiologi. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa SGPT (ALT) dan / atau aspartate aminotransferase (AST) lebih dari 150 IU / dL (ketinggian tiga kali lipat) memiliki nilai predi ksi positif 95% dalam memprediksi batu empedu sebagai penyebab. Meskipun spesifisitas tinggi, hanya setengah dari pasien dengan pankreatitis batu empedu menunjukkan AST signifikan ditinggikan / ALT (Tenner, 1994). Karena kombinasi sensitivitas rendah dan spesifisitas yang rendah, tampak bahwa bilirubin dan fosfatase alkali memiliki peran yang terbatas dalam diagnosis pankreatitis batu empedu akut. Namun, pada pasien dengan pankreatitis batu empedu, peningkatan terus-menerus dari bilirubin serum mungkin menandakan keberadaan batu empedu persisten umum saluran penjamin endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dan ekstraksi batu. Karena clearance menurun, fosfatase alkali tetap tinggi selama berminggu-minggu di luar sebuah acara akut yang melibatkan pohon bilier.

Berbeda dengan pankreas normal yang menjadi meradang pada pasien dengan pankreatitis batu empedu, pankreas pada pasien dengan alkohol-induced pankreatitis akut telah rusak selama bertahun-tahun konsumsi alkohol. Saluran telah diubah oleh pengendapan protein colokan. Kelenjar itu sendiri biasanya telah mengubah arsitektur. Untuk alasan ini, penyakit ini berbeda. Satu dari empat pasien dengan alkohol -induced hadir pankreatitis akut dengan amilase normal (Spechler, 1983). Kelenjar menjadi 'terbakar habis. "Meskipun amilase dipengaruhi, lipase tidak begitu terpengaruh. Tampaknya ada empat sampai lima kali lebih lipase di pankreas dibandingkan amilase (Tietz, 1993). Dengan demikian, rasio lipase / amilase muncul untuk memprediksi alkohol-induced pankreatitis (Tenner, 1992). Menggunakan kelipatan dari batas atas normal, rasio lebih besar dari 3 adalah prediksi, sementara lebih dari 5 adalah diagnostik untuk akut alkohol-induced pankreatitis akut.

Selain rasio lipase / amilase, karbohidrat transferin kekurangan (CDT) muncul berguna dalam penentuan alkoholisme. Seseorang yang mengkonsumsi alkohol dalam jumlah besar akan memiliki elevasi CDT terlepas dari apakah mereka telah mengkonsumsi alkohol selama beberapa hari terakhir. Ini adalah penanda yang i deal pada pasien dicurigai seorang alkoholik, yang menyangkal alkohol digunakan ketika tingkat alkohol adalah normal (Le Moine, 1994).

Dalam pengelolaan pankreatitis akut, kesulitan dalam penentuan awal keparahan mempersulit pengelolaan proporsi yang signifikan dari pasien. Beberapa tes laboratorium telah dipelajari dalam upaya untuk menentukan keparahan pada awal perjalanan penyakit. Meskipun studi intensif, hanya dua tes, tripsinogen peptida aktivasi (TAP) dan hematokrit tampaknya berguna di awal perjala nan penyakit.

Aktivasi awal tidak patut dari tripsin dalam asinus pankreas menyebabkan pelepasan peptida tripsinogen aktivasi. Produk protein biasanya tidak terlihat pada tingkat yang signifikan dalam darah atau urin. Pada pasien dengan pankreatitis akut, tingkat TAP meningkat. Sebuah TAP lebih besar dari 30 mmol / L telah terbukti berhubungan dengan penyakit yang parah, dengan nilai prediksi negatif 100% (Tenner, 1997). Sebuah ELISA baru tersedia dari Biotrin (Dublin, Irlandia) yang dapat membantu dalam penentuan keparahan melalui penggunaan sampel urin.

Sebuah hematokrit di atas 44 atau meningkat selama 24 jam pertama telah terbukti berhubungan dengan nekrosis pankreas (Baillargeon, 1998). Hal ini mungkin terkait dengan hemokonsentrasi dari kombinasi yang parah kerugian ruang ketiga, penyerapan cairan, dan hidrasi intravena miskin. Sebuah protein C -reaktif serum berguna kemudian (setelah 36-48 jam setelah timbulnya gejala) dalam menentukan adanya nekrosis pankreas (Buchler, 1986). Lihat Tabel 22-2 untuk ringkasan tes laboratorium yang digunakan dalam evaluasi pankreatitis akut.

Table 22-2 -- Laboratory Tests in Acute Pancreatitis Laboratory test Purpose Usage and limitations Amylase Diagnosis Accurate over three times the upper limit of normal, decreased specificity in renal failure, normally elevated in macroamylasemia, test interference in hypertriglyceridemia, elevated from other sources such as salivary gland and/or intra-abdominal inflammation (not above 3), can be normal in alcohol-induced acute pancreatitis Diagnosis Decreased specificity in renal failure, immune complex creates false positives, elevated from salivary gland and intraabdominal inflammation Diagnosis Limited use, unclear if superior to amylase/lipase Etiology Etiology Etiology If greater than three times upper limit of normal, gallstones present as etiology in 95% of cases. Low sensitivity Greater than 5 is diagnostic for alcohol acute pancreatitis. Low sensitivity Useful in patients who deny alcohol, remains elevated for weeks after binge drinking Greater than 30 mmol/L in 6- to 12-hour urine, 100% negative predictive value Greater than 44 on admission, or rising over initial 24 hours associated with pancreatic necrosis Values over 200 IU/L associated with pancreatic necrosis. Useful after first 3648 hours

Lipase

Trypsinogen 2 AST/ALT Lipase/amylase ratio Carbohydrate deficient transferrin (CDT)

Trypsinogen Severity activation peptide (TAP) Hematocrit Severity

C-reactive protein Severity

Chronic Pancreatitis

Pankreatitis kronis ditandai dengan kerusakan progresif sel islet dan jaringan asinar, yang terakhir bertanggung jawab untuk pencernaan yang terkait dengan penyakit ini, karena hilangnya sekresi enzim yang bertanggung jawab untuk pencernaan bahan makanan di dalam usus kecil. Pengujian laboratorium rutin adalah nilai yang kecil pada pasien yang diduga sebagai memiliki pankreatitis kronis. Meskipun amilase dan lipase dapat meningkat pada eksaserbasi akut, tidak adanya peningkatan enzim tersebut dalam serum tidak mengesampingkan serangan rasa sakit dari pankreatitis kronis. Pankreatitis kronis diduga dalam pengaturan klinis yang benar dan menyajikan sebagai intoleransi glukosa ringan sampai frank diabetes mellitus, sakit perut kronis, dan / atau pencernaan / malabsorpsi. Hiperglikemia dapat menyebabkan dari perkembangan penyakit dengan disfungsi endokrin pankreas berikutnya. Sebagai malnutrisi berlangsung, albumin serum mungkin jatuh. Sebuah serum beta -karoten dapat ditemukan rendah sebagai malabsorpsi untuk lipid berkembang.

Diagnosis klinis pankreatitis kronis tergantung pada temuan kelainan struktural dalam anatomi duktal ditemukan pada pencitraan, biasanya ERCP. Metode paling sederhana dari pengujian fungsional pankreas menilai kehadiran lemak dalam tinja. S ayangnya, pencernaan yang buruk dari lemak terjadi setelah 90% dari kapasitas pankreas sekresi lipase hilang. Tes tripsinogen Serum yang tersedia dan mungkin memiliki utilitas diagnostik ketika nilai-nilai di bawah 20 ng / mL namun tingkat hanya ditemukan rendah pada pasien dengan penyakit lanjut (biasanya saat steatorrhea sudah ada) (Jacobsen, 1984). Karena pengiriman memadai elastase tinja ke duodenum, rendahnya tingkat elastase pankreas dalam tinja dapat digunakan dalam diagnosis pankreatitis kronis. Meskipun studi awal menunjukkan bahwa tes tidak dapat mendeteksi pankreatitis kronis tanpa adanya steatorrhea, tes novel lebih telah menunjukkan bahwa tes ini akurat dalam evaluasi penyakit kurang maju. Sebuah ELISA baru untuk elastase tinja, enzim pankreas khusus yang tidak terdegradasi selama transportasi usus dan mencapai konsentrasi dalam kotoran lima sampai enam kali yang ditemukan dalam jus duodenum, telah dikembangkan dan dipasarkan, dan tampaknya sangat sensitif untuk pankreatitis kronis ( pecundang, 1996). Satu studi klinis menemukan sensitivitas 63%, 100% dan 100% untuk pasien dengan insufisiensi pankreas ringan, sedang dan berat masing-masing.

Jika gejala menyarankan gangguan ini, anatomi kelenjar ditinjau radiografi dan insulin dan eksokrin pankreas enzim diganti seperlunya. Ada sedikit kebutuhan klinis untuk memperkirakan persentase eksokrin atau fungsi endokrin. Ketika pencernaan pankreas diduga sebagai penyebab diare, banyak dokter akan mencoba kursus empirik enzim pankreas eksogen. Jika ini bekerja, diagnosis kemungkinan dalam pengaturan klinis yang sesuai.
Cystic Fibrosis

Cystic fibrosis (mucoviscidosis) pankreas adalah penyakit resesif autosomal dengan kejadian 1 tahun 1600 kelahiran Kaukasia dan 1 dalam 17 000 kelahiran Afrika Amerika di Amerika Serikat. Sekitar 1 dari setiap 20 Kaukasia adalah carrier. Cystic fibrosis ditandai dengan sekresi abnormal dari kelenjar eksokrin berbagai tubuh, termasuk pankreas, kelenjar ludah, kelenjar peritracheal, peribronchial, dan peribronchiolar, kelenjar lacrimalis, kelenjar keringat, kelenjar mukosa dari usus kecil, dan saluran empedu. Keterlibatan kelenjar usus dapat mengakibatkan adanya ileus mekonium saat lahir. Penyakit paru kronis dan malabsorpsi akibat keterlibatan pankreas adalah masalah klinis utama dari mereka yang bertahan hidup melampaui masa kanak-kanak. Karena alel ganda pada gen cystic fibrosis (lihat Ch. 69), diagnosis laboratorium masih tergantung pada demonstrasi natrium meningkat dan klorida dalam keringat. Sayangnya, kecuali tes keringat benar dilakukan, mungkin adalah tes paling handal dan memiliki proporsi tinggi hasil positif palsu dan negatif palsu. Pada anak -anak, klorida konsentrasi lebih dari 60 mmol / L keringat pada setidaknya dua kesempatan yang diagnostik. Tingkat antara 50-60 mmol / L yang sugestif tanpa adanya insufisiensi adrenal. Pasien yang cystic fibrosis dicurigai berdasarkan hasil elektrolit keringat tak tentu dapat menjalani tes konfirmasi dengan memiliki keringat elektrolit

tes diulang setelah pemberian yang seperti mineralokortikoid sebagai fludrocortisone. Pada pasien ini, nilai-nilai elektrolit akan tetap tidak berubah, sedangkan kontrol normal akan menunjukkan penurunan elektrolit keringat. Sodium konsentrasi dalam keringat cenderung sedikit lebih rendah dibandingkan klorida pada pasien dengan fibrosis kistik, tetapi sebaliknya adalah benar dalam mata pelajaran normal. Konsentrasi klorida keringat lebih dari 60 mmol / L dapat ditemukan pada beberapa pasien dengan gizi buruk, hyperhidrotic ectodermal dysplasia, nephrogenic diabetes insipidus, insufisiensi ginjal, glukosa-6-fosfatase kekurangan, hipotiroidisme, mucopolysaccharidosis, dan fucosidosis. Gangguan ini biasanya mudah dibedakan dari cystic fibrosis dengan gejala klinis mereka. Hasil keringat negatif palsu t es telah terlihat pada pasien dengan fibrosis kistik dengan adanya edema hypoproteinemic. Keringat elektrolit dalam waktu sekitar setengah dari sekelompok wanita dewasa premenopause yang ditampilkan untuk menjalani fluktuasi siklik, mencapai konsentrasi klorida puncak paling sering 5-10 hari sebelum terjadinya menstruasi. Nilai-nilai puncak yang sedikit di bawah 65 mmol / L. Pria menunjukkan fluktuasi acak hingga 70 mEq / L. Untuk alasan ini, interpretasi nilai elektrolit keringat pada orang dewasa harus didekati dengan hati-hati.
Intestinal Disorders Chronic Diarrhea

Diare akut adalah diri-terbatas, biasanya virus, dan menyelesaikan dengan cepat. Diare kronis adalah keluhan umum dari pasien yang datang ke dokter. Diagnosis diferensial adalah kompleks dan berbagai tes laboratorium dapat ditemukan berguna. Definisi diare kronis lebih besar dari tiga bangku longgar per hari untuk durasi lebih dari 4 minggu dan / atau berat tinja harian lebih besar dari 200 g / hari (Thomas, 2003). Menggunakan definisi diare kronis sebagai frekuensi tinja yang berlebihan tanpa nyeri perut terkait, prevalensi gangguan ini pada populasi Barat diperkirakan menjadi sekitar 4-5% (Thomas, 2003). Pengujian laboratorium dimulai dengan spesimen tinja secara acak dikumpulkan diajukan untuk darah, lemak, dan mikroba (ova dan parasit). Selain itu, mendeteksi keberadaan leukosit dalam tinja sangat penting dalam menentukan apakah diare inflamasi di alam (ulcerative colitis, penyakit Crohn, kolitis iskemik, mikroba invasif). Deteksi leukosit fecal dengan Wright noda pada mikroskop juga penting. Namun, metode yang lebih baru menggunakan laktoferin mungkin lebih akurat dalam identifikasi leukosit dan tampaknya menjadi lebih sensitif (Guerrant, 1992).

Fungsi utama usus besar adalah untuk menyerap air dari aliran tinja. Sekitar 90% dari air yang masuk ke usus besar akan dihapus selama transit. Usus besar rectosigmoid juga menyimpan feses sampai mungkin untuk buang air besar secara sosial dapat diterima. Diare terjadi ketika jumlah air di dalam lumen usus (yang merupakan jumlah air mencapai itu dari usus kecil dan air disekresi oleh mukosa kolon) melebihi jumlah air yang mampu diserap oleh mukosa kolon. Hal ini juga dapat terjadi akibat iritasi atau radang usus besar, yang mengganggu kemampuan usus untuk menyimpan kotoran. Sebuah usus tidak ada atau secara signifikan disingkat menjamin volume besar dan mencret.

Penyebab diare sering dibagi menjadi empat kelompok patogen utama. Kelompok kelompok utama adalah diare inflamasi, para diare osmotik, sekretorik yang diare, dan diare yang dihasilkan dari motilitas usus berubah. Penyebab spesifik dari diare dapat melakukannya dengan lebih dari satu cara patogen, dan lebih dari satu etiologi diare dapat hadir pada pasien secara bersamaan. Meskipun banyak dokter menggunakan 'tiruan' kategori sebagai klasifikasi patogen kelima bagi mereka yang self menginduksi diare, metode atau metode yang digunakan oleh pasien melibatkan salah satu dari empat jenis tersebut.

Menyebutkan singkat diare tiruan dibenarkan karena tidak jarang. Analisis obat pencahar harus dilakukan di awal evaluasi. Air feses harus dianalisis untuk osmolalitas dan elektrolit. Kesenjangan osmotik dihitung dari konsentrasi elektrolit dalam air tinja dengan rumus sebagai berikut: 290 - [2 (Sodium + Kalium)]. Jumlah dari natrium dan kalium konsentrasi dikalikan dengan faktor dua untuk memperhitungkan anion terkait. The osmolalitas feses dalam usus distal diperkirakan 290 mOsm / kg (menyeimbangkan dengan osmolalitas plasma). Jika temuan ini menunjukkan sekresi diare, kesenjangan osmotik kurang dari 50, pasien mungkin telah menelan obat pencahar menyebabkan diare sekretorik, seperti natrium fosfat (Armada phosphosoda). Jika tinja analisis elektrolit menunjukkan kesenjangan diare, osmotik osmotik> 125 mOsm / kg, magnesium pencahar (Maalox) harus dicurigai.

Demikian pula, diare iatrogenik bukan kategori patogen yang terpisah. Meskipun beberapa obat dan terapi lain menginduksi diare sebagai efek samping yang tidak diinginkan, mekanisme yang mereka melakukannya melibatkan peradangan, beban osmotik, sekresi, motilitas berubah, atau beberapa kombinasinya. Inkontinensia rektal sering salah dilaporkan sebagai diare. Diare dapat memicu inkontinensia pada seseorang yang bisa mengontrol buang air besar dengan tinj a yang terbentuk. Pengelolaan inkontinensia mungkin sangat berbeda dari manajemen diare, sehingga sangat penting untuk membedakan antara keduanya.

Diare inflamasi atau eksudatif sering berdarah, tetapi tidak harus. Kehadiran leukosit tinja evaluasi mikroskopis mungkin satu-satunya petunjuk untuk peradangan. Dalam beberapa kasus diare inflamasi, mukosa usus muncul terlalu normal, sedangkan tinjauan histologis spesimen biopsi menunjukkan peradangan. Sebuah klasik Proses terus terang eksudatif untuk diare inflamasi tidak hadir dalam kasus ini. Tumpang tindih jenis patogen diare demikian ditunjukkan. Argumen semantik samping, itu adalah yang paling masuk akal untuk menentukan apakah darah atau fecal leukosit yang hadir dalam tinja dari pasien dengan diare. Kehadiran mereka menunjukkan bahwa peradangan memainkan peran dalam diare pasien. Penyakit Crohn, kolitis ulserativa, kolitis iskemik, organisme menular invasif, dan radiasi radang usus adalah penyebab umum dari diare inflamasi. Penyakit usus inflamasi atipikal seperti kolitis mikroskopis atau kolitis collagenous tidak menghasilkan diare eksudatif. Hipersekresi atau penyerapan air berkurang mungkin merupakan sarana yang entitas menghasilkan diare. Klasifikasi melalui patogenesis masih kontroversial.

Diare osmotik terjadi ketika beban osmotik dari aliran tinja nikmat hilangnya kelebihan air. Dengan kata lain, gradien osmotik mendorong air ke dalam lumen usus menciptakan looser, tinja lebih produktif. Satu dapat menghitung celah bangku osmotik oleh tinja pengukuran osmolalitas pertama, natrium, dan kalium. Sebuah nilai yang lebih besar dari 100 mmol / L menunjukkan adanya sejumlah besar partikel osmotik terukur menyebabkan cairan yang akan ditarik ke dalam lumen usus. Spesimen tinja dari mana pengukuran ini berasal harus sangat segar. Bakteri tinja terus menghasilkan partikel osmotik sebagai akibat dari pencernaan sementara spesimen menunggu pengolahan. Produk-produk pemecahan bakteri palsu dapat mengangkat beban osmotik tinja. Cara yang paling praktis menent ukan bahwa diare osmotik pada pasien koperasi untuk berpuasa pasien. Sebuah cepat yang ketat menyebabkan diare osmotik mereda. Tidak kooperatif pasien atau pasien dengan 'diare tiruan' yang terus menelan zat osmotik aktif akan terus mengalami diare. Pasien tersebut mungkin harus diamati selama puasa.

Diare sekresi hasil dari sekresi aktif air ke dalam aliran tinja yang menguasai proses penyerapan. Beberapa racun, hormon, dan obat-obatan dapat menyebabkan sekresi aktif air dan elektrolit dalam lumen usus. Diare tersebut dapat menyebabkan dehidrasi, deplesi elektrolit, dan bahkan kematian. Diare sekretorik klasik adalah kolera. Di negara maju, obat mungkin merupakan penyebab paling umum dari diare sekretorik. Berbagai penyebab hormonal seperti gastrinoma (Zollinger-Ellison syndrome), sindrom karsinoid, karsinoma tiroid meduler, mastositosis, vasoaktif usus polipeptida (VIP) yang memproduksi tumor (misalnya, VIPoma sindrom), dan adenoma vili dari usus besar rectosigmoid telah diidentifikasi . Analisis urine untuk 5hydroxyindoleacetic acid untuk sindrom karsinoid, asam vanillylmandelic untuk pheochromocytoma dan histamin untuk mastositosis jarang membantu. Namun, jika ada kecurigaan klinis, tes harus diserahkan untuk analisis. Tidak seperti diare osmotik, kondisi terus menghasilkan diare bahkan ketika pasien memanggil cepat yang ketat. Bahkan, pasien bisa mengalami dehidrasi cepat tanpa asupan cairan terus, dan puasa tersebut harus berada di bawah pengamatan ketika diare sekretorik dicurigai.

Gangguan motilitas dapat cepat aliran kotoran dan menghalangi penyerapan air lengkap. Irritable bowel syndrome mungkin melibatkan rangsangan saraf yang berlebihan dengan resultan kali tinja penurunan transit. Sindrom usus pendek (misalnya, pascaoperasi) mengurangi jumlah usus serap dan dapat menyebabkan diare. Gangguan motilitas adalah, sejauh ini, yang paling sulit untuk mengkarakterisasi dan mengukur. Metodologi diagnostik yang paling saat ini mengubah lingkungan kolon dan, mungkin, mengubah motilitas. Barium studi atau menelan penanda radiopak dapat membantu dalam memperkirakan waktu transit kolon, tetapi konsensus nilai normal kurang. Kecuali ada cacat struktural yang jelas, atau diagnosis sindrom iritasi jelas, gangguan motilitas sering dicurigai oleh pengecualian.

Diagnosis diare dimulai dengan sejarah yang sangat menyeluruh. Apakah diare hambar atau berdarah, ada atau tidak adanya gejala konstitusional dan durasi penyakit adalah poin utama dalam menentukan evaluasi berikutnya. Self-terbatas, diare akut (kurang dari 2 minggu dalam durasi) tanpa perdarahan atau gejala konstitusional

jarang membutuhkan tes diagnostik. Diare kronis, bagian dari darah, dan gejala konstitusional semua menunjukkan kebutuhan untuk membuat diagnosis spesifik. Sejarah adalah kunci untuk mempersempit diagnosis potensial. Pemeriksaan fisik, meskipun biasanya kurang bermanfaat daripada sejarah, masih harus sangat komprehensif.

Sebuah aspek penting dalam evaluasi diare berkisar Imunokompetensi. Pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), atau yang telah secara signifikan imunosupresi, evaluasi diagnostik harus mempertimbangkan infeksi yang tidak biasa. Dalam setiap pasien dengan diare kronis adalah bijaksana untuk mempertimbangkan pembentukan human immunodeficiency virus (HIV) status.

Pasien dengan diare harus bertanya tentang obat, diet, dan pasokan air. Durasi gejala, tinja frekuensi, urgensi, inkontinensia, pola tinja harian, konsistensi tinja, volume tinja dan harus diperkirakan. Perjalanan sejarah, praktik seksual, dan riwayat ke luarga mungkin berguna. Gejala konstitusional seperti demam, penurunan berat badan, arthralgias / arthritis, ruam, dan sejenisnya, dapat memberikan petunjuk yang kuat mengenai etiologi diare. Jika pasien adalah antara lain yang mengalami diare secara bersamaan, sumber infeksi umum harus dipertimbangkan (lihat Ch. 56). Penggunaan antibiotik, operasi baru-baru, radiasi, atau kemoterapi, dan setiap perubahan dalam rejimen biasanya pasien dapat menjelaskan situasi. Dokter harus selalu menanyakan tentang episode yang sama potensial di masa lalu dan menentukan apakah diare berulang. Ini membantu untuk mengetahui jika ada wabah penyakit diare di masyarakat. Pada pasien dengan penyakit diare yang sama terjadi selama periode waktu yang sama, penyebab infeksi atau racun yang umum dapat diduga. Agen infeksius dapat dicari. Kultur feses, enzim untuk rotavirus dan giardiasis, dan ovum dan pemeriksaan parasit harus dilakukan dalam pengaturan klinis yang sesuai (lihat Ch. 61). Tabel 22-3 menunjukkan tes yang disarankan yang dapat digunakan dalam strategi evaluasi.

Table 22-3 -- Laboratory Tests in the Differential Diagnosis of Diarrhea Test Method Use Initial screening tests Fecal leukocytes Hemoccult test Fecal osmotic gap Wright's stain or methylene blue Peroxidase reaction for hemoglobin FOG = fecal osmolality 2 (fecal Na + K) Color change after adding NaOH to stool Identify inflammatory diarrhea Identify hemorrhagic diarrhea Distinguish secretory vs. osmotic diarrhea

Stool alkalinization

Phenolphthalein laxative ingestion

Infectious causes

Test Stool bacterial culture

Method Routine culture and sensitivity

Use Identify Shigella, Salmonella, Campylobacter Identify E. coli 0157:H7, Yersinia, Vibrio Pseudomembranous colitis HIV enteritis Rotavirus enteritis Enteric parasitic infection M. tuberculosis, MAI Cryptosporidium, Isospora belli Entameoba histolytica Giardia lamblia

Stool special culture Specialized culture and serotyping Stool C. difficile toxin assay HIV serology Stool rotavirus screen Stool ova and parasites Stool mycobacteria Stool protozoans E. histolytica Ab titers Stool Giardia antigen Endocrine causes Urine 5-HIAA Blood serotonin Serum VIP Serum TSH, free T4 Serum gastrin Serum calcitonin Serum somatostatin Maldigestion Lactose tolerance test Sweat chloride Stool reducing sugars Malabsorption D-Xylose absorption See text test See text See text Clinitest tablets HPLC HPLC RIA Immunoassay RIA RIA RIA Tissue culture cytotoxicity ELISA Antigen enzyme immunoassay Wet mount Acid-fast stain and culture, PCR Iodine or modified acid-fast stain Serology Enzyme immunoassay

Carcinoid syndrome Carcinoid syndrome VIPoma Hyperthyroidism ZollingerEllison syndrome Hypocalcemia-related diarrhea Somatostatinoma Lactase deficiency Pancreatic insufficiency Cystic fibrosis Carbohydrate intolerance

Evaluate surface area of intestinal mucosa

Test 72-Hour fecal fat content Fecal fat stain Serum carotene
14

Method Saponification and titration Sudan stain Spectrophotometry

Use Lipid malabsorption Lipid malabsorption Lipid malabsorption

CO2 breath test as a test for lipid (fat) malabsorption See text Endomysial antibody Gliadin antibody H2 breath test Bacterial colony count Serology Serology Expired H2 by gas chromatography

Lipid malabsorption Celiac disease Celiac disease Carbohydrate malabsorption

Small bowel aspirate Bacterial overgrowth and quantitative culture Ion-specific electrode Hypocalcemia-related diarrhea Biuret reaction, anionic dyes See text Nephelometry Endoscopic biopsy Endoscopic or open biopsy IBD, protein-losing enteropathy Protein-losing enteropathy Agammaglobulinemia Neoplasia, lymphocytic colitis, collagenous colitis Whipple's disease, MAI, abetalipoproteinemia, lymphoma, amyloidosis, eosinophilic gastroenteritis, agammaglobulinemia, intestinal lymphangiectasia, Crohn's disease, tuberculosis, graft-versus-host disease, Giardia, other parasitic infections, collagenous colitis, microscopic colitis

Other and miscellaneous Serum ionized calcium Serum protein and albumin Stool alpha-1antitrypsin Quantitative immunoglobulins Colon biopsy Intestinal biopsy

PCR = polymerase chain reaction; HPLC = high-performance liquid chromatography; RIA = radioimmunoassay; IBD = inflammatory bowel disease; MAI = Mycobacterium aviumintracellulare; HIV = human immunodeficiency virus; ELISA = enzyme-linked immunoabsorbent assay; 5-HIAA = 5-hydroxyindoleacetic acid; Ab= antibody.

Setiap obat diarrheagenic yang dapat dihentikan harus, terutama jika itu dimulai atau dosis meningkat sekitar waktu yang diare dimulai. Perlu diingat bahwa 'aktif' obat mungkin tidak bertanggung jawab untuk diare, tetapi bahwa zat pembawa (misalnya, sorbitol) mungkin. Kotoran dapat alkalinized untuk menguji fenolftalein jika penggunaan laksatif diam-diam diduga. Harus diingat bahwa zat tersedia banyak dapat menyebabkan diare, dan alkalinisasi tinja, meskipun banyak ditulis tentang, sering nilai praktis kecil. Ini adalah sederhana dan murah, namun, dan harus dianggap dalam kondisi klinis yang tepat. Tinja dapat diuji untuk darah, elektrolit, leukosit, dan osmolalitas. Agen infeksius dapat dicari melalui pengujian enzimatik, budaya, atau evaluasi mikroskopis langsung. Pengujian lemak tinja juga relatif sederhana. Metode standar untuk mendeteksi lemak dalam tinja menggunakan Sudan noda. Sensitivitas bervariasi berdasarkan tingkat keterampilan dan pengalaman pengamat. Sebuah metode alternatif untuk menilai lemak tinja yang semikuantitatif, steatocrit tersebut. Metode ini berkorelasi baik dengan output lemak kuantitatif yang diukur dengan menggunakan van de Kamer metode (Sugal, 1994). Meskipun 48 - untuk 72 jam pengujian kuantitatif tinja untuk lemak tinja tetap standar emas, untuk pertimbangan praktis, tes ini sebagian besar telah ditinggalkan. Cepat A mungkin sangat membantu. Setelah data ini telah dikumpulkan biasanya mungkin untuk mengklasifikasikan diare dan mulai menemukan diagnosis yang spesifik, jika belum menjadi jelas sudah. Evaluasi diagnostik rumit dan mahal untuk diare sekretorik umumnya harus tidak dilakukan kecuali penyebab lebih mungkin lain telah dikesampingkan atau kecuali tanda-tanda dan gejala yang sugestif. Pengujian napas menjadi semakin dimanfaatkan untuk evaluasi kronis, diare kembung dan nyeri perut. Tes yang paling umum menggunakan probe untuk karbon-14 atau gula difermentasi nonradioactive. Pengujian napas membantu dalam evaluasi kesulitan seseorang dalam metabolisme laktosa, sukrosa dan glukosa (sekunder untuk pertumbuhan bakteri yang berlebihan). Metodologi yang tepat tergantung pada gula dipelajari dan sensitivitas dan spesifisitas yang diinginkan. Tes yang paling sering untuk laktase insufisiensi mengandalkan konsumsi 25 g laktosa. HIV-Related Diare Penyebab sebenarnya dari diare pada pasien dengan HIV terkait dengan mekanisme patofisiologis tersebut. Namun, etiologi spesifik agen (terutama yang menular) sering berbeda jauh dari orang-orang pada pasien imunokompeten. Dengan demikian, pada semua pasien dengan diare kronis, adalah bijaksana untuk mempertimbangkan kemungkinan AIDS. Nosokomial Diare Clostridium difficile, Gram-positif, pembentuk spora bacillus anaerobik, adalah penyebab yang paling penting dari diare nosokomial pada orang dewasa dengan lebih dari 300 000 kasus per tahun di Amerika Serikat (Malnick, 2000). Hal ini dianggap berhubungan dengan sekitar 25% dari semua antibiotik terkait kasus diare dan 50-75% dari kasus yang melibatkan antibiotik-terkait kolitis (Malnick, 2000). Ini mungkin hadir secara klinis, dari diare ringan sampai mengancam nyawa kolitis pseudomembranosa dan megakolon toksik. Hal ini dapat menyebabkan perforasi usus dan peritonitis, dengan tingkat kematian setinggi 38% (Poutanen, 2004). Pasien dapat hadir dengan diare berair, nyeri perut bagian bawah / kram, gejala sistemik seperti demam dan malaise, atau dapat memiliki okultisme perdarahan GI. Patogenesis penyakit ini biasanya melibatkan entitas gangguan flora usus normal, biasanya

mengikuti kursus terapi antibiotik pada pasien rawat inap, diikuti oleh paparan racun yang strain C. difficile. Antibiotik spektrum luas seperti penisilin, klindamisin dan sefalosporin telah sangat terlibat, namun, antibiotik apapun dapat menyebabkan pengembangan C. difficile kolitis (Malnick, 2000). Kecurigaan klinis dari penyakit ini dikonfirmasi dengan deteksi toksin C. difficile faktor virulensi A atau B dalam sampel tinja. Toksin A dan B untuk memimpin permeabilitas pembuluh darah meningkat dan memiliki potensi untuk menyebabkan perdarahan. Mereka menginduksi produksi faktor nekrosis tumor alpha dan interleukin inflamasi yang bertanggung jawab atas respon inflamasi dan pembentukan pseudomembrane (Poutanen, 2004). Visualisasi langsung dari mukosa kolon dengan bantuan endoskopi diperlukan untuk diagnosis kolitis pseudomembranosa yang berhubungan dengan C. difficile. Namun, endoskopi harus dihindari pada kasus kolitis fulminan dicurigai karena resiko perforasi. Metode laboratorium yang tersedia untuk konfirmasi infeksi C. difficile. Tissue tes sitotoksisitas budaya, yang mengambil setidaknya 48 jam untuk menyelesaikan, untuk mendeteksi C. difficile B cytotoxin dalam spesimen tinja dianggap 'standar emas,' dengan sensitivitas berkisar antara 94-100% dan spesifisitas sekitar 99% (Malnick, 2000). Ini uji kultur jaringan dapat mendeteksi sesedikit 10 pg racun dalam spesimen tinja (Malnick, 2000). Immunoassays enzim yang cepat, yang dapat diselesaikan dalam waktu beberapa jam, telah dikembangkan untuk mendeteksi toksin A atau B dari spesimen tinja. Namun, sensitivitas dan spesifisitas dari immunoassays mengalami penurunan, 65-85% dan 95-100% masing-masing, dibandingkan dengan tes sitotoksik, The ELISA dapat mendeteksi 100-1000 pg racun dalam spesimen tinja (Malnick, 2000). Pada pasien dirawat di rumah sakit dengan lebih dari enam kali per hari, ELISA adalah tes diagnostik yang optimal (Malnick, 2000). Kultur feses juga dapat dilakukan namun memerlukan sampai 96 jam untuk menyelesaikan. Tes aglutinasi lateks yang mendeteksi glutamat dehidrogenase, protein clostridial umum, juga dapat dilakukan tetapi memiliki sensitivitas yang jauh lebih rendah dan spesifisitas dibandingkan dengan tes lain yang tersedia, membatasi utilitas klinis. Metode PCR untuk deteksi toksin C. difficile A atau B saat ini sedang dikembangkan dengan sensitivitas yang sama dan profil kekhususan dibandingkan dengan tes sitotoksik (Poutanen, 2004). Namun, PCR tidak dapat membedakan antara kereta tanpa gejala dan infeksi gejala. Saat ini direkomendasikan bahwa tes ini dilakukan pada spesimen tinja diare, dalam kebanyakan kasus satu sampel tinja cukup untuk diagnosis infeksi C. difficile (Poutanen, 2004). Namun, beberapa sampel mungkin diperlukan untuk konfirmasi, dan pengobatan empiris dengan antibiotik oral dapat diindikasikan pada pasien dengan bukti klinis infeksi C. difficile. Lihat Tabel 22-4 untuk tes laboratorium yang tersedia untuk diagnosis C. difficile-terkait diare.

Table 22-4 -- Laboratory Tests Available for the Diagnosis of Clostridium DifficileAssociated Diarrhea Test Advantages Disadvantages C. difficile cytotoxin assay Excellent specificity (99 100%) Decreased diagnostic sensitivity (8090%) Test results not available until after 48 h Requires tissue culture facility

Test

Advantages

Disadvantages Detects only toxin B

Immunoassay for detection of toxin A or toxins A and B

Good specificity (95100%) Reduced sensitivity (65 85%) as compared with Test results available cytotoxin assay within 4 h Technically simple

Stool culture to isolate C. difficile with subsequent cytotoxin assay of isolate

Excellent sensitivity (> 90%) Results not available for at and specificity (> 98%) least 7296 h Enables typing of strain Labor-intensive for outbreak Requires tissue culture investigation facility

Reprinted from CMAJ 06-Jul-04; 171(1), Pages 5158 by permission of the publisher. 2004 CMA Media Inc. Clostridium difficile-Associated diarrhea in adults
Malabsorption Syndromes

Hasil malabsorpsi baik dari penyerapan mukosa memadai dari karbohidrat, protein, lemak vitamin atau mineral atau dari keberadaan zat dalam usus yang tidak dapat diserap, misalnya gula nonabsorbable seperti laktulosa dan sorbitol. Pencernaan hasil dari cacat intraluminal yang mengarah ke rincian lengkap nutrisi ke dalam substrat menyerap mereka. Hal ini dapat terjadi dengan insufisiensi pankreas dan hilangnya fungsi eksokrin. Penyerapan normal, karena itu, tidak dapat terjadi. Kondisi ini dapat mengakibatkan beban osmotik meningkat dari usus besar, menyebabkan diare. Selain itu, pasien dapat memiliki malabsorpsi selektif / pencernaan yang buruk dari nutrisi tertentu yang mengakibatkan gejala sisa klinis terkait. Hepatic pencernaan hasil dari gangguan atau halangan pada aliran empedu. Kehilangan garam empedu mengganggu lemak emulsifikasi, mengurangi luas permukaan yang tersedia untuk tindakan lipolitik. Selain itu, empedu garam aktivasi aktivitas lipase hilang. Pasien biasanya penyakit kuning, buang air kecil yang gelap, dan memiliki tanda-tanda lain dari penyakit hati. Steatorrhea hati dapat hidup berdampingan dengan steatorrhea pankreas, seperti pada pasien dengan neoplasma menghalangi ampula Vater. Malassimilation atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi lemak dan protein akibat pencernaan yang buruk juga terjadi pada pasien dengan vaskulitis, diabetes mellitus, sindrom karsinoid, hypogammaglobulinemia, dan vitamin B6 atau relatif kekurangan vitamin B12. Malabsorpsi enterik terdiri dari berbagai kondisi yang ada di pencernaan umum tetapi asimilasi bersih tidak memadai bahan makanan. Hal ini mungkin akibat dari persaingan dengan bakteri atau flora bakteri diubah, seperti dalam sindrom lingkaran buta atau diverticulosis dari usus kecil, dan dari obstruksi aliran getah bening, seperti dalam limfoma. Hal ini juga bisa terjadi akibat penyakit yang mempengaruhi mukosa usus kecil, seperti amiloidosis, peradangan iradiasi berikut (enteritis radiasi), berkurang luas permukaan mukosa seperti dalam gastroileostomy (bypass lambung), atau reseksi usus kecil. Tergantung pada lokasi dalam saluran usus dari kehilangan tersebut patologi, preferensial substrat yang spesifik mungkin terjadi. Salah satu skenario klinis yang paling umum ditemui adalah

enteritis regional diterjemahkan ke ileum distal, situs vitamin B12 dan penyerapan asam empedu, yang akan mengakibatkan defisiensi vitamin B12 serta kolam penurunan sirkulasi asam empedu untuk metabolisme. Sindrom malabsorpsi klasik, penyakit celiac dan penyakit Whipple, dijelaskan di bawah ini. Pasien dengan sindrom malabsorpsi mungkin tetap simtomatik. Jika gejala timbul, presentasi klinis mungkin khusus untuk substrat malabsorbed seperti dengan defisiensi laktase yang menyebabkan intoleransi laktosa, atau mungkin merupakan konsekuensi umum dari beban osmotik meningkat menjadi usus besar. Misalnya, steatorrhea merupakan ciri menemukan pada pasien dengan malabsorpsi, sehingga cairan, setengah cair, atau lembut dan pucat, pucat, besar dan tinja berbau busuk. Ini tinja mungkin berbusa karena kandungan lemak tinggi dan mungkin cenderung mengapung di atas air. Namun, yang terakhir mungkin terjadi dengan kotoran dari individu sehat dan karena itu, tanda nonspesifik malabsorpsi. Individu normal dengan asupan lemak normal mengeluarkan hingga 5 g lemak setiap hari. Steatorrhea dapat didefinisikan sebagai kehadiran lebih dari 5 g lipid (diukur sebagai asam lemak) dalam tinja setiap 24 jam. Meskipun sumber lipid tinja sebagian besar makanan, ekskresi gastrointestinal, deskuamasi seluler, dan metabolisme bakteri juga berkontribusi. Lipid biasanya hadir sebagai sabun dan trigliserida. Selain itu, lipoids hadir, termasuk alkohol yang lebih tinggi, parafin, dan karotenoid sayuran. Meskipun diet memiliki beberapa efek pada itu, pola lipid diekskresikan mungkin sangat berbeda dari lipid tertelan dalam makanan, dan jumlah lemak dicerna oleh individu normal memiliki efek yang relatif kecil pada output total lemak. Menurut sebuah penelitian, lipid tinja sama dengan sebuah konstanta (2,93 g) ditambah 2,1% dari asupan lemak dari makanan. Pada diet bebas lemak, output lemak biasanya bervariasi dari 1-4 g / hari. Lain presentasi klinis malabsorpsi adalah pengembangan yang larut dalam lemak vitamin (A, D, E, dan K) kekurangan. Perubahan primer dan sekunder mukosa usus juga dapat menyebabkan kekurangan vitamin yang larut air. Bukti lain dari kekurangan gizi, seperti hypoprothrombinemia, glositis, anemia, edema, asites, dan osteomalasia dapat terlihat pada individu-individu. Pasien-pasien ini juga bertanggung jawab untuk mengalami penurunan berat badan yang signifikan akibat diare yang disebabkan, kerugian kalori besar yang mengarah ke cachexia pada kasus berat. Klasik malabsorpsi lemak didiagnosis dengan mengungkapkan lemak tinja yang berlebihan. Spot spesimen tinja dapat diwarnai dengan Sudan noda untuk mendeteksi lemak tinja. Sensitivitas rendah dari tes ini membatasi aplikasi klinis. Namun, jika positif, maka mungkin akan meminta evaluasi lebih lanjut dengan koleksi tinja 72 jam (Romano, 1989). Tingkat negatif palsu setinggi 25% dapat mengakibatkan dengan penggunaan pewarnaan III kualitatif Sudan lemak jika steatorrhea kurang dari 10 g per 24 jam (Romano, 1989). Standar emas Namun, tetap mengukur jumlah lemak tinja per 24 jam dalam koleksi tinja 72 jam setelah konsumsi diet tinggi lemak. Penyerapan lemak normal memerlukan mukosa normal, enzim pankreas dan asam empedu. Cacat intraluminal seperti terjadi dengan pencernaan atau kelainan mukosa akan mengakibatkan ekskresi lemak yang abnormal, dapat ditemukan dalam spesimen tinja. Oleh karena itu, 72 jam tinja pengukuran lemak tinja merupakan tes diagnostik yang akurat untuk identifikasi pencernaan / malabsorpsi dengan sensitivitas tinggi dan spesifisitas. Evaluasi feses untuk kandungan lemak tinja tetap tes definitif untuk steatorrhea, indikator malabsorpsi. Namun, tes diagnostik lainnya termasuk penentuan tingkat karotenoid, prekursor utama vitamin A pada manusia, yang memerlukan penyerapan normal diet lemak untuk penyerapan yang tepat, serta tes napas dan metode titrimetri untuk

mendeteksi malabsorpsi, dan d -xylose tes untuk diferensiasi malabsorpsi pankreas dari malabsorpsi enterik. Tes ini akan dijelaskan secara rinci penuh di bagian akhir dari bab ini.
Celiac Sprue

Sariawan celiac adalah gangguan yang ditandai dengan malabsorpsi usus nutrisi karena kepekaan terhadap bagian alkohol-larut gluten dikenal sebagai gliadin. Gandum, rye, barley, dan, pada tingkat lebih rendah, oat mengandung zat ini protein dan dapat menyebabkan kerusakan mukosa dalam usus menyebabkan atrofi vili nonspesifik dari mukosa usus kecil. Prevalensi ini tidak jelas, tetapi diperkirakan antara 1:300 dan 1:1000 (Catassi, 1994; Tidak, 1998). Kebanyakan pasien dengan celiac sprue tidak menunjukkan gejala. Diagnosis sering dibuat oleh seorang dokter yang cerdik yang mencatat pasien dengan perawakan kurus, anemia defisiensi besi, penurunan berat badan, kembung kronis dan / atau diare. Penyakit ini memiliki manifestasi klinis yang bervariasi dan dapat menyebabkan gejala berat seperti malabsorpsi mendalam, steatorrhea, dan wasting. Ada hubungan antara celiac sprue dan diabetes mellitus tipe 1, sindrom Down, dermatitis herpetiformis, defisiensi IgA, penyakit tiroid autoimun, dan lain-lain (Barr, 1998). Sariawan celiac terkendali tampaknya mempengaruhi pasien untuk usus karsinoma dan limfoma (Nehra, 1998). Ada kecenderungan genetik dan itu adalah yang paling umum di Kaukasia keturunan Eropa Utara. Karena enteropati terkait dengan gangguan, kelainan hematologi dan biokimia beberapa dapat ditemukan pada orang dengan sariawan celiac tidak diobati, termasuk kekurangan zat besi, kekurangan folat, dan kekurangan vitamin D. Film darah perifer dapat mengungkapkan sel target spesifik, siderocytes, sel darah merah crenated, Howell-Jolly tubuh, dan tubuh Heinz. Demikian pula, usus kecil pengujian serap akan normal, termasuk mulut d-xylose pengujian dan evaluasi lemak tinja. Standar emas untuk diagnosis tetap biopsi pada mukosa usus kecil dan identifikasi perubahan histologis klasik (Trier, 1998). Hal ini dilakukan melalui endoskopi. Lesi mungkin tambal sulam, dan kesalahan pengambilan sampel dapat terjadi. Biopsi dicadangkan untuk pasien yang diagnosis dicurigai berdasarkan tanda-tanda atau gejala penyakit, terutama pada populasi berisiko tinggi. Karena fakta bahwa pasien harus menggunakan diet bebas gluten selama sisa hidup mereka dalam rangka untuk mengontrol gejala dan mengurangi risiko kanker, diagnosis histologis sangat penting. Dalam praktek klinis saat ini, ada empat penelitian serologis digunakan untuk membantu dalam diagnosis sariawan celiac (Tabel 22-5). Ini termasuk pengujian antibodi terhadap gliadin (AGA-IgA dan AGA-IgG), endomisium (EMA-IgA), reticulin (ARA-IgA), dan transglutaminase (TTG-IgA), yang semuanya tersedia secara komersial. Hasil pengujian serologis untuk penyakit celiac harus dianalisa dengan hati-hati karena penyakit ini dikaitkan dengan kekurangan IgA selektif yang akan menimbulkan negatif palsu tes antibodi IgA serum (Thomas, 2003). Oleh karena itu, IgG serologi atau IgA total tingkat harus diperiksa jika ada kecurigaan klinis tinggi penyakit celiac. Sensitivitas dan spesifisitas tes ini sangat tinggi bila dibandingkan dengan standar emas pipih vili usus kecil menanggapi perubahan pola makan (Farrell, 2001). Antibodi endomysial memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang terbaik, tetapi mereka saat ini terdeteksi melalui immunofluorescence bagian kerongkongan monyet atau tali pusat manusia dan mahal, rumit, dan tunduk pada variabilitas interobserver interpretatif.

Table 22-5 -- Ranges of Sensitivities and Specificities for Commercially Available Serologic Tests for Celiac Sprue Adults Children Sensitivity (%) Specificity (%) Sensitivity (%) Specificity (%) AGA-IgA 31100 AGA-IgG 4695 EMA-IgA 89100 85100 8798 95100 90100 91100 100100 86100 67100 100100

ARA-IgA 4192 95100 29100 98100 From Murray JA: Serodiagnosis of celiac disease. Clin Lab Med 1997; 17:452, with permission.

Gandum penyimpanan protein, gliadin, tersedia untuk digunakan sebagai antigen dalam ELISA. Meskipun serum IgA dan IgG AGA tingkat sering meningkat pada sariawan celiac tidak diobati, tes ini hanya sensitivitas moderat dan spesifisitas. Pengujian IgG AGA sangat berguna dalam 2% dari pasien dengan penyakit celiac yang tampaknya kekurangan IgA. Namun, tes ini sebagian besar telah digantikan oleh EMA. EMA mengikat jaringan ikat sekitarnya sel otot polos. Sebagian besar laboratorium menggunakan bagian dari tali pusat manusia. Serum IgA EMA mengikat endomisium untuk menghasilkan pola pewarnaan karakteristik terlihat pada imunofluoresensi tidak langsung. Antibodi ini sangat sensitif dan spesifik. Namun, setelah perawatan titer turun dengan cepat ke tingkat tidak terdeteksi (Volta, 1995). Epitop terhadap yang EMA diarahkan telah terbukti transglutaminase jaringan. Penggunaan IgA anti-TTG tes telah terbukti sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis sariawan celiac (Dieterich, 1998). Sebuah ELISA untuk IgA anti-TTG tersedia secara luas, lebih murah dan lebih mudah untuk melakukan daripada uji imunofluoresensi tua untuk IgA EMA. Meskipun IgG endomisium dan TTG antibodi IgG mungkin tidak cocok untuk diagnosis serologi penyakit celiac, mereka tidak dapat digunakan untuk memantau respon terhadap modifikasi diet. Endomisium IgA antibodi menghilang setelah pengobatan sariawan celiac dengan diet bebas gluten.
Whipple's Disease

Penyakit Whipple adalah penyakit multisistem yang sangat langka yang sering menyajikan dengan arthralgias, diare, dan penurunan berat badan. Hal ini disebabkan oleh Tropheryma Gram-positif batang whippelii, organisme belum dibudidayakan. Seperti penyakit ini dapat diobati dan tidak lagi seragam fatal, adalah penting untuk membuat diagnosis. Tes PCR dari jaringan yang terinfeksi atau cairan cerebrospinal (CSF) adalah cara optimal untuk mengkonfirmasi diagnosis dan memantau pengobatan (von Herbay, 1997). Biopsi duodenum dengan periodik acid-Schiff (PAS) pewarnaan telah dianggap patognomonik untuk penyakit Whipple. Sekarang diakui bahwa PAS-positif makrofag dapat dilihat pada pasien AIDS dengan Mycobacterium avium complex. Dengan demikian, PCR telah memperoleh lebih penting dalam pengelolaan entitas ini. Jangka panjang terapi antibiotik dengan sistem saraf pusat (SSP) penetrasi digunakan untuk mengobati pasien dengan penyakit Whipple (Singer, 1998; Ramzan, 1997).

Disaccharidase Deficiency

Banyak dari kondisi sebelumnya tercatat menyebabkan malabsorpsi j uga dapat dikaitkan dengan intoleransi terhadap disakarida. Penyerapan disakarida berkurang baik dari kekurangan disaccharidase primer seperti sukrase-isomaltase defisiensi, defisiensi laktase, primer alactasia, defisiensi trehalase primer, atau kekurangan disaccharidase sekunder akibat penyakit celiac, sariawan tropis, viral gastroenteritis akut, atau obat-obatan seperti neomisin oral, kanamisin, dan methotrexate. Kekurangan disaccharidase sekunder biasanya bersifat sementara dan melibatkan lebih dari satu enzim. Meskipun kejadian intoleransi laktosa karena kekurangan laktase bawaan rendah, prevalensi intoleransi laktosa pada orang dewasa cukup tinggi. Sekitar 10% dari Kaukasia, 70-80% dari Afrika Amerika, dan persentase yang lebih besar dari orang Asia memanifestasikan beberapa tingkat intoleransi laktosa meskipun mereka mampu mencerna laktosa serta bayi. Dalam gangguan ini, bakteri usus fermentasi karbohidrat unhydrolyzed dan tidak diserap, menghasilkan gas, asam laktat atau asam organik lainnya. Biasanya, penyerapan karbohidrat dicerna adalah cepat dan cukup lengkap dalam usus kecil proksimal. Disakarida Unhydrolyzed atau monosakarida tidak terserap karena kekurangan dalam transportasi osmotik aktif dan karenanya menyebabkan sekresi air dan elektrolit ke dalam usus kecil dan besar. Hal ini dapat mengakibatkan diare berkepanjangan serta keluhan kembung dan gas dalam perut.

Skrining tes untuk kekurangan disaccharidase termasuk tantangan oral disakarida diduga untuk mereproduksi simtomatologi perut, diikuti dengan analisis tinja. Bangku biasanya berair, asam, ledakan, dan fermentasi. Bangku pH kurang dari 5,5 yang sugestif, tetapi pengukuran pH tidak berlaku jika pasien mengambil antibiotik oral. PH yang tinggi tidak mengecualikan diagnosis. Bayi normal antara 3-7 hari dari usia umumnya memiliki pH bangku tinggi. Kotoran dapat dianalisis untuk gula dengan kromatografi atau oleh salah satu tes spesifik semikuantitatif untuk gula kemih diadaptasi untuk analisis feses. Tablet CLINITEST (Bayer Diagnostics, Australi a) cocok untuk tujuan ini. Kehadiran 0,25 g / dL mengurangi zat dianggap normal, 0,25 0,5 g / dL dianggap sebagai mencurigakan, lebih dari 0,5 g / dL dianggap abnormal. Pada pasien dengan intoleransi terhadap gula, jumlah bahan pereduksi total feses biasanya melebihi 0,25 g / dL kotoran.

Sebuah tes toleransi oral menggunakan gula tertentu seperti laktosa atau sukrosa dapat digunakan untuk membangun intoleransi karbohidrat tertentu. Meskipun tes toleransi oral cukup spesifik dan sensitif, dalam beberapa kasus, 23-30% hasil positif palsu yang dicatat setelah pemberian laktosa - yaitu, kurva toleransi datar dan kurang dari 20 mg / dL (1,1 mmol / L ) peningkatan gula darah (Krasilnikoff, 1975). Pengosongan lambung tertunda tampaknya menjadi penyebab hasil positif palsu, karena berangsurangsur duodenum laktosa menghilangkan kurva toleransi datar.

Diagnosis definitif kekurangan disaccharidase tergantung pada demonstrasi aktivitas enzim yang rendah tertentu dalam mukosa bahan biopsi usus kecil. Sebuah assay untuk disaccharidase telah diterbitkan (Dahlqvist, 1968).

Inflammatory Bowel Disease

Imunologi mekanisme dalam usus besar yang terlibat dalam patogenesis penyakit radang usus. Tantangan antigenik yang mendasari respon kekebalan tidak jelas dipahami. Selama dekade terakhir, dua tes antibodi telah tersedia yang membantu dalam evaluasi laboratorium dari pasien dengan penyakit inflamasi usus. Perinuklearantineutrophil antibodi sitoplasmik (p-ANCA) dan anti-Saccharomyces antibodi cerevisiae (ASCA) dapat digunakan untuk membedakan nyeri perut terlihat dalam sindrom iritasi usus dari penyakit radang usus, dan penyakit subtipe radang usus baik sebagai kolitis ulserativa atau penyakit Crohn (Sendid , 1998; Shanahan, 1994) (lihat Tabel 22-6). Tes ini memiliki keterbatasan, dan interpretasi membutuhkan pemahaman hati-hati tes. Sedangkan beberapa orang normal dengan sindrom iritasi usus besar akan memiliki ANCA, 70% dari orang dengan kolitis ulserativa dan 20% dari orang-orang dengan penyakit Crohn akan memiliki titer signifikan. Pada pasien dengan penyakit inflamasi usus, 65% dari pasien dengan penyakit Crohn akan memiliki ASCA, sedangkan hanya 20% pasien dengan kolitis ulserativa akan memiliki titer signifikan. Mengingat sensitivitas rendah dan spesifisitas, penggunaan tes ini harus tergantung pada keadaan klinis. Sebagai contoh, seseorang dengan diare dan samar-samar temuan biopsi ditemukan memiliki ANCA positif lebih mungkin memiliki penyakit radang usus dibandingkan sindrom iritasi usus besar. Demikian juga, jika seseorang dengan apa yang tampaknya menjadi kolitis ulserativa ditemukan memiliki ASCA positif, kolitis Crohn mungkin hadir.

Table 22-6 -- Markers for Inflammatory Bowel Disease Percent frequency p-ANCA ASCA Irritable bowel syndrome (normal patients) < 5 Ulcerative colitis Crohn's disease 70 20 <5 15 65

p-ANCA = perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody; ASCA: anti-Saccharomyces cerevisiae antibody.

Neuroendocrine Tumors

Tumor neuroendokrin pada saluran pencernaan adalah lesi neoplastik relatif jarang dengan manifestasi klinis protean (Tabel 22-7). Nyeri perut dan diare adalah dua gejala klinis biasa. Karena fakta bahwa mereka menunjukkan serapan prekursor amina dan dekarboksilasi (APUD) mereka juga dikenal sebagai APUDomas. Yang paling umum dari tumor ini adalah tumor karsinoid, yang merupakan 50% dari total. Gastrinomas terdiri dari 25% dari APUDomas, sedangkan 15% adalah insulinomas dan 6% adalah VIPomas. Glucagonomas cukup langka dan make up 2-5% dari seri. Jenis bahkan jarang lainnya, seperti somatostatinomas, telah diidentifikasi (Perry, 1996). Pengukuran kimia secretagogues tumor ini umumnya menunjukkan diagnosis dalam pengaturan klinis yang tepat. Melokalisir tumor bisa sangat menantang. Ultrasonografi, CT scan, magnetic resonance imaging (MRI) eksplorasi operatif,

endoskopi, angiografi, dan octreotide pemindaian semua memiliki keterbatasan teknis yang signifikan. Dengan pengecualian ultrasonografi dan MRI, bisa ada morbiditas potensial dari pengujian juga. Meskipun awalnya berharap bahwa pemindaian octreotide akan menggantikan mode lain dari lokalisasi, data terbaru menunjukkan bahwa itu berguna dalam menentukan sejauh mana carcinoids dan gastrinomas, sementara sedikit digunakan dalam mencari insulinomas atau tumor nonfunctional (Kisker, 1997). Tumor ini sering kecil, sering multifokal, dan dapat ditemukan dalam berbagai organ. Mereka bisa ganas atau jinak. Mereka adalah serupa pada pemeriksaan histologis, pewarnaan sehingga histologis digunakan untuk membedakan jenis (Perry, 1996). Seperti dalam semua lesi neoplastik, biopsi sangat penting untuk memastikan diagnosa. Tabel 22-7 menunjukkan ciri khas dari berbagai APUDomas.

Table 22-7 -- Neuroendocrine Tumors APUDoma Hormones Clinical sequelae Carcinoid Gastrinoma Insulinoma VIPomas Glucagonoma Serotonin (many others possible) Gastrin Insulin Vasoactive intestinal polypeptide Glucagon Abdominal pain, flushing, diarrhea, asthma, edema Ulcers, diarrhea Hypoglycemia Diarrhea, hypokalemia, acidosis, hypochlorhydria Necrolytic migratory erythema, weight loss, diabetes, depression, deep venous thromboses Gallstones, diabetes. diarrhea, hypochlorhydria

Somatostatinoma Somatostatin Email to Colleague Print Version

Copyright 2007 Elsevier Inc. All rights reserved. - www.mdconsult.com

McPherson & Pincus: Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21st ed.
Common Tests, Methods and Clinical Applications
Amylase (Total Serum and Urine)

Amilase adalah enzim yang stabil. Dalam serum dan urin yang stabil selama 1 minggu pada suhu kamar dan setidaknya 6 bulan di bawah pendinginan dalam wadah tertutup baik. Ini dapat disimpan dalam keadaan beku lebih lama tanpa kehilangan yang cukup dari aktivitas. Spesimen plasma yang telah antikoagulan dengan sitrat atau oksalat harus dihindari untuk penentuan amilase karena amilase merupakan enzim yang mengandung kalsium, dan aktivitas enzim palsu rendah diperoleh dari spesimen tersebut. Spesimen plasma heparinized tidak mengganggu uji amilase. Meskipun ada berbagai metode amilase yang tersedia, terlepas dari metode yang dipilih, hati-hati harus dilakukan untuk menghindari kontaminasi spesimen dengan air liur, karena kandungan amilase adalah sekitar 700 kali dari serum. Sel darah merah mengandung amilase, jadi hemolisis umumnya tidak menimbulkan masalah dengan sebagian besar metode kecuali ditambah-enzim metode di mana peroksida dirilis ditentukan oleh reaksi ditambah-peroksidase.
Interpretation

Ketinggian amilase serum dan urin yang diamati dalam berbagai macam gangguan. Sebagian besar peningkatan amilase serum adalah karena peningkatan tingkat amilase masuk ke dalam aliran darah, penurunan tingkat clearance, atau keduanya.

Aktivitas amilase serum naik dalam waktu 6-48 jam setelah onset dari pankreatitis akut pada sekitar 80% pasien, namun tidak sebanding dengan tingkat keparahan penyakit. Nilai lebih dari 600 unit Somogyi / dL, atau lebih dari empat kali batas atas normal, sangat sugestif dari diagnosis. Kegiatan biasanya kembali normal dalam 3 -5 hari pada pasien dengan bentuk pembengkakan ringan dari penyakit. Peningkatan nilai bertahan lebih lama dari ini menunjukkan nekrosis melanjutkan atau pembentukan pseudokista mungkin.

Kegiatan amilase urin meningkat segera, sering dalam beberapa jam dari peningkatan aktivitas serum, dan akan tetap meningkat setelah aktivitas serum telah kembali ke kisaran normal. Nilai lebih dari 1000 unit Somogyi / h terlihat hampir secara eksklusif pada pasien dengan pankreatitis akut. Hasil negatif palsu sering terlihat ketika spesimen urine diambil terlalu cepat atau terlalu terlambat atau pada pasien dengan nekrosis fulminan di mana produksi amilase menurun atau telah berhenti. Dalam mayoritas pasien dengan pankreatitis akut, aktivitas amilase serum meningkat dan ada peningkatan seiring aktivitas amilase urin. Mungkin ada kasus, bagaimanapun, di mana amilase urin tinggi tidak disertai dengan seiring bertambahnya amilase serum.

Pembersihan ginjal Peningkatan amilase dapat digunakan dalam diagnosis pankreatitis akut dan kambuhan, dan rasio amilase izin clearance kreatinin dinyatakan sebagai persentase telah digunakan diagnosa. Rasio (Cam / CCR) dapat dihitung dengan rumus berikut: Rata-rata rasio normal 1-4%, sementara untuk pasien dengan pankreatitis biasanya melebihi 4% dan sering di kisaran 7-15%. Sayangnya, sekitar sepertiga dari pasien dengan pankreatitis memiliki rasio normal, dan rasio tinggi dapat ditemukan pada pasien dengan luka bakar, ketoasidosis, insufisiensi ginjal, penyakit jantung, dan perforasi duodenum, serta mengikuti bedah dada. Dengan demikian, rasio menambahkan sedikit armamentarium diagnostik.

Sekitar 20% dari pasien dengan pankreatitis memiliki aktivitas amilase normal atau mendekati normal. Pada pasien dengan pankreatitis hyperlipemic, serum normal dan kadar urin amilase yang sering ditemui. Tingkat spuriously normal diyakini hasil dari penekanan aktivitas amilase dengan trigliserida atau inhibitor beredar dalam serum.

Lebih rendah dari aktivitas amilase yang normal serum dapat ditemukan pada pasien dengan pankreatitis kronis dan juga telah terlihat dalam kondisi yang beragam dan tak terduga seperti gagal jantung kongestif, kehamilan (selama trimester kedua dan ketiga), kanker pencernaan, patah tulang, dan radang selaput dada.

Amilase serum mungkin meningkat pada pasien dengan karsinoma pankreas, tapi terlalu terlambat untuk menjadi diagnosa berguna. Hal ini juga sering meningkat (di lebih dari 60% kasus) pada pasien dengan ketoasidosis diabetes. Poliakrilamida gel elektroforesis telah menunjukkan bahwa dalam kondisi ini, biasanya saliva daripada amilase pankreas yang ditinggikan. Aktivitas amilase serum juga dapat meningkat pada pasien dengan kolesistitis atau ulkus peptikum, atau mengikuti reseksi lambung, transplantasi ginjal, hepatitis virus, atau kehamilan ektopik pecah. Aktivitas yang sangat tinggi telah dilaporkan pada pasien dengan karsinoma paru-paru. Pasien hyperamylasemic sedikit dapat ditemukan memiliki obstruksi usus, trombosis mesenterika, dan peritonitis. Dalam beberapa pasien, sekresi pankreas menemukan jalan mereka ke dalam rongga peritoneal dan diserap ke dalam aliran darah. Di lain, mungkin ada peradangan yang melibatkan pankreas.

Peningkatan kadar cairan asites amilase telah terlihat pada pasien dengan pankreatitis, sebuah pseudokista pankreas bocor, pecah pankreas saluran, kanker pankreas, tumor perut yang mengeluarkan amilase, dan perforasi dari viskus berongga.
Lipase

Pankreas adalah sumber utama dan utama serum lipase. Lipase pankreas manusia adalah glikoprotein dengan berat molekul 45 000 Da. Berbeda dengan amilase, yang hadir baik dalam pankreas dan kelenjar ludah, lipase tidak hadir dalam kelenjar ludah. Lipase didefinisikan sebagai enzim yang menghidrolisis ester gliserol istimewa dari asam lemak rantai panjang pada obligasi ester karbon 1 dan 3, menghasilkan 2 mol

asam lemak dan 1 mol -monogliserida per mol trigliserida. Setelah isomerisasi, asam lemak ketiga dapat memisahkan diri pada tingkat yang lebih lambat. Lipolisis meningkat secara proporsional dengan luas permukaan tetesan lipid, dan tidak adanya garam empedu dalam cairan duodenum dengan kurangnya resultan emulsifikasi membuat lipase tidak efektif. Kehadiran garam colipase dan empedu yang diperlukan untuk aktivitas katalitik penuh dan spesifisitas terbesar dari lipase pankreas. Protein, asam empedu, dan fosfolipid menghambat lipase serum; colipase membalikkan penghambatan ini. Kedua lipase dan colipase disekresikan oleh pankreas dan, karena itu, hadir dalam serum. Colipase hadir dalam darah pasien dengan pankreatitis tetapi dalam konsentrasi variabel dan biasanya di bawah normal dan di bawah jumlah yang dibutuhkan untuk mengaktifkan lipase pankreas sepenuhnya. Untuk menentukan secara akurat dan penuh aktivitas lipase pankreas pada pasien dengan pankreatitis adalah penting untuk menambahkan colipase ke pak reagen. Lipase pankreas harus dibedakan dari lipoprotein lipase, aliesterase, dan arylester hidrolase, yang merupakan enzim yang terkait tetapi berbeda. Enzim kegiatan dapat dimasukkan dalam pengukuran aktivitas lipase kecuali kondisi uji yang cocok untuk 'pankreas' lipase disesuaikan. Lipase juga hadir dalam hati, usus lambung,, sel darah putih, sel-sel lemak, dan susu. Kalsium diperlukan untuk aktivitas lipase maksimal, tetapi pada konsentrasi yang lebih tinggi dari 5 10-3M, ia memiliki efek penghambatan. Hal ini berspekulasi bahwa efek penghambatan ini karena gangguan dengan aksi garam empedu pada antarmuka air-substrat. Seperti albumin serum, garam empedu mencegah denaturasi lipase pada antarmuka. Logam berat dan kina menghambat aktivitas lipase. Lipase disaring oleh glomeruli karena berat badan rendah molekul, maka biasanya benar-benar diserap oleh tubulus proksimal dan absen dari urin yang normal. Pada pasien dengan kegagalan ginjal tubular reabsorpsi disebabkan oleh gangguan ginjal, lipase ditemukan dalam urin. Urine aktivitas lipase dalam ketiadaan penyakit pankreas berhubungan terbalik dengan bersihan kreatinin. Serum lipase stabil sampai dengan 1 minggu pada suhu kamar dan dapat tetap stabil lagi jika didinginkan atau beku. Suhu reaksi yang optimal adalah sekitar 40 C. PH optimal adalah 8,8, namun nilai-nilai lain mulai 7,0-9,0 telah dilaporkan. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh efek dari perbedaan jenis substrat, buffer, suhu inkubasi, dan konsentrasi reagen yang digunakan. Serum adalah spesimen pilihan untuk tes darah lipase. Ikterus, lipemia, dan hemolisis tidak mengganggu tes lipase turbi dimetri. Pada pankreatitis akut serum aktivitas lipase cenderung menjadi meningkat pada sekitar waktu yang sama, jika tidak lebih awal dari, ketinggian amilase serum, dan tetap tinggi selama sekitar 7-10 hari. Aktivitas lipase meningkat jarang berlangsung lebih dari 14 hari, dan meningkat berkepanjangan menunjukkan prognosis yang buruk atau adanya kista. Penggunaan gabungan serum lipase dan serum amilase efektif dalam mengesampingkan pankreatitis akut. Meskipun penentuan serum lipase memiliki kelebihan diagnostik lebih amilase serum untuk pankreatitis akut, tidak spesifik untuk

pankreatitis akut. Serum lipase juga dapat meningkat pada pasien dengan pankreatitis kronis, obstruksi saluran pankreas, dan kondisi nonpancreatic termasuk penyakit ginjal, penyakit perut berbagai seperti kolesistitis akut, obstruksi usus atau infark, ulkus duodenum, dan penyakit hati, serta alkoholisme, dan ketoasidosis diabetes, dan pada pasien yang telah menjalani endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Pasien dengan trauma pada perut seragam mengalami peningkatan di kedua amilase serum dan lipase, sedangkan mereka yang terutama cedera kepala atau manipulasi kelenjar parotis selama operasi memiliki peningkatan signifikan dalam serum amilase saja. Peningkatan aktivitas lipase serum pada pasien dengan gondok sangat menunjukkan pankreas yang signifikan serta keterlibatan kelenjar ludah oleh penyakit. Serum lipase dan tes amilase telah dan terus secara luas digunakan dalam diagnosis pankreatitis akut. Kedua amilase serum dan serum lipase meningkat pada banyak pasien yang mengalami gangguan inflamasi atau organ dalam rongga perut tetapi tidak ada bukti pankreatitis. Disimpulkan bahwa pankreas adalah sangat peka terhadap gangguan inflamasi atau metabolisme dalam peritoneum dan organ terdekat.
Isoamylases

Kehadiran amilase dalam darah dan urin individu normal adalah sebagian dari pankreas dan asal saliva. Amilase pankreas dan asal saliva disingkat P -jenis dan Sjenis amilase (isoenzyme, isoamylase), masing-masing, setiap kali perbedaan itu diperlukan. Kedua jenis amilase yang erat terkait enzim, tetapi memiliki organ spesifik variasi. Mereka memiliki komposisi asam amino yang sama dan menghasilkan serupa tetapi tidak identik peta peptida. Masing-masing tampaknya terdiri dari rantai polipeptida tunggal tanpa subunit. Amilase pankreas memiliki berat molekul 54 000. Berat molekul yang lebih tinggi telah dilaporkan untuk amilase saliva. Kedua amilase mengandung gugus sulfhidril. Amilase adalah metalloenzymes mengandung setidaknya satu atom kalsium per molekul, mereka memerlukan logam ini untuk kegiatan katalitik mereka. PH untuk rentang aktivitas yang optimal 6,9 -7,0. The optimum pH saliva amilase untuk bervariasi dengan anion yang digunakan sebagai penggerak, dimana klorida adalah yang paling penting. Konsentrasi klorida optimal adalah 10 mmol / L, dan aktivasi adalah alosterik. Bromida dan iodida ion juga mengaktifkan amilase. Titik isoelektrik (pI) telah dilaporkan menjadi 7,6 dan 7,2 untuk P-jenis, dan 6,4 dan 5,8 untuk S-jenis isoamylases. Fraksionasi amilase dalam serum, urin, atau cairan tubuh lain dapat dicapai dengan sarana fisik, seperti elektroforesis, kromatografi, dan berfokus isoelektrik, dan isoenzyme setiap kemudian kuantitatif menilai baik oleh densitometri langsung a tau dengan teknik amyloclastic atau saccharogenic. A, sederhana mudah beradaptasi, metode kromatografi telah dijelaskan oleh Fridhandler (1980). Sebuah penghambatan kimia uji menggunakan inhibitor amilase saliva-protein spesifik juga digunakan untuk penentuan isoenzyme dan tersedia secara komersial. Penghambatan kimia penentuan isoamylase sederhana, cepat, dan cocok untuk situasi darurat. Sebuah metode immunoinhibition menggunakan antibodi monoklonal untuk menghambat amilase saliva dan kemudian quantitate yang amilase pankreas yang tersisa telah dilaporkan (Mifflin, 1985). Karena kesederhanaannya, presisi analitis diterima, dan korelasi yang baik dengan metode isoamylase elektroforesis, metode ini harus diteliti lebih lanjut untuk aplikasi klinis.

Sejumlah besar laporan telah mendukung temuan bahwa pada pankreatitis akut, P jenis amilase selalu meningkat baik dalam serum dan urin. Isoenzyme S -jenis, bagaimanapun, turun menjadi 0-15% dari total aktivitas hyperamylasemia serum pada pasien dengan pankreatitis akut, dengan 12-25% pada mereka dengan pankreatitis kronis kambuh, dan mendekati nol pada mereka dengan karsinoma kepala pankreas. Isoenzyme P-type juga meningkat pada kronis kambuh, Hipoparatiroidisme glomerulonefritis pankreatitis, dan. S-jenis amilase meningkat dalam serum pasien dengan pankreatitis kronis, gondok, insufisiensi pankreas, sindrom Sjgren, cholelithiasis, penyempitan saluran umum, konsumsi alkohol, gastroenteritis akut, insufisiensi pernapasan akut, gagal ginjal kronis, kanker paru -paru, dan kanker lainnya terkait hyperamylasemias. Isoenzyme studi pada serum, urin, dan cairan duodenum dari pasien dengan fibrosis kistik mengungkapkan bahwa dua pertiga dari pasien amilase pankreas tidak ada atau sedikit. Aktivitas relatif P-jenis isoamylase telah dilaporkan sangat berguna sebagai indeks diagnostik pseudocysts pankreas (Warshaw, 1980). The isoamylase P1 (yang bermigrasi paling lambat atau paling anodik) biasanya menyumbang 80-90% dari aktivitas amilase total: P2 dan P3 akun untuk 0-4% di kedua serum dan jus pankreas. Rasio rata-rata P2/P1 dan P3/P1 dalam jus pankreas segar, normal serum, serum pankreatitis akut, serum pankreatitis kronis, dan kanker pankreas serum yang selalu kurang dari 0,25 dan kurang dari 0,04, masing-masing. Rasio ini meningkat pada sekitar 90% dari sera dari pasien dengan pseudocysts terbukti tetapi bukan dari orang lain. Dalam beberapa kasus, ini analisis isoamylase dikesampingkan pseudokista dengan benar, sedangkan USG atau CT scan keliru menunjukkan adanya pseudokista.
Gastrin

Gastrin adalah hormon gastrointestinal primer, diproduksi terutama oleh sel G antral, yang mengatur sekresi asam lambung dan merangsang pertumbuhan mukosa lambung antara fungsi lainnya. Pada tingkat lebih rendah, gastrin diproduksi oleh sel G dari usus kecil proksimal dan sel delta pankreas. Gastrin bertindak pada sel parietal yang terletak di fundus lambung, merangsang sekresi asam lambung. Gastrin juga meningkatkan aliran darah ke perut dan bertanggung jawab untuk lambung meningkat dan motilitas usus. Fungsi lainnya termasuk stimulasi pepsinogens lambung dan sekresi faktor intrinsik, pelepasan secretin dari usus kecil dan sekresi enzim pankreas serta bikarbonat (Henderson, 1994). Hormon ini disekresikan terutama setelah deteksi produk protein dicerna serta dari distensi antral. Stimulasi maksimal sekresi gastrin terjadi dalam kisaran pH 5-7. Lingkungan asam berfungsi sebagai mekanisme umpan balik negatif-bagi pembebasan gastrin dengan pengurangan 80% dalam sekresi pada pH 2,5 (Henderson, 1994). Hal ini berfungsi untuk melindungi perut dari overacidification dari stimulasi kelebihan gastrin. Untuk alasan ini, individu pada terapi asam penekanan untuk penyakit ulkus peptikum mungkin memiliki tingkat gastrin tinggi.

Tiga bentuk utama dari gastrin ada di darah manusia dan jaringan:, G34 G17, G14 dan, yang dikenal sebagai gastrin besar, kecil gastrin dan mini gastrin masing. Semua gastrins berasal dari preprogastrin, prekursor tunggal yang dibelah oleh aksi tripsin. Preprogastrin hasil progastrin, yang kemudian diproses untuk menghasilkan glisindiperpanjang gastrin (G34 Gly dan G17 Gly) sebelum konversi ke bentuk diamidasi

G34 dan G17 (Wang, 1999). Menariknya, dalam kasus-kasus patologis produksi gastrin meningkat, seperti gastritis atau achlorhydric gast rinomas, bentuk molekul yang lebih besar dari gastrin dan prekursor tidak lengkap diproses hadir dan berada di luar cakupan deteksi oleh tes konvensional. Dalam kasus seperti itu hanya sedikit gastrin akan terdeteksi dalam serum (Goetze, 2003).

Laboratorium penentuan tingkat gastrin dengan RIA tersedia atau tes ELISA diindikasikan untuk konfirmasi diagnosis dicurigai gastrin-mensekresi tumor, yaitu, gastrinomas atau sindrom Zollinger-Ellison. Antibodi hadir dalam tes yang spesifik untuk terminal C-biologis aktif dari molekul gastrin dan mereka memiliki reaktivitas silang-minimal dengan peptida CCK. Sebelum penentuan tingkat gastrin, pasien harus berpuasa selama 12 jam karena konsentrasi G34 ganda dan konsentrasi G17 quadruples setelah makan, mengubah hasil dari pengujian tersebut. Spesimen harus dibekukan segera karena gastrin tidak stabil dalam serum. Karena tindakan enzim proteolitik, 50% dari immunoreactivity spesimen mungkin akan hilang dalam waktu 48 jam pada suhu 4 C. Disarankan bahwa spesimen harus disimpan dalam freezer pada suhu -70 C tanpa siklus diri defrosting, jika penyimpanan jangka panjang diperlukan. Spesimen harus dianalisis segera setelah pencairan, menghindari refreezing dan pencairan.

Yang normal gastrin tingkat referensi untuk berpuasa kisaran seseorang sampai 100 ng / L. Namun, perlu dicatat bahwa puasa kadar gastrin serum meningkat dengan bertambahnya usia, terutama pada pasien yang lebih tua dari 60 tahun, sebagian karena atrofi mukosa lambung belum diakui. Sekitar 15% dari orang yang lebih tua dari 60 tahun mungkin memiliki tingkat gastrin antara 100-800 ng / L (Henderson, 1994). Hal ini juga harus dicatat bahwa referensi interval untuk bayi dan anak -anak berbeda dengan orang dewasa, sehingga nilai-nilai harus dibandingkan dengan rentang usia-referensi khusus untuk akurasi. Konsentrasi gastrin lebih besar dari 1000 ng / L dengan hipersekresi asam lambung (asam sekresi basal> 15 mmol / h) adalah diagnostik gastrinomas. Pada pasien dengan sindrom Zollinger-Ellison (ZE) biasanya ada elevasi ditandai, hingga 2000 kali tingkat gastrin normal. Tes stimulasi secretin adalah tes biokimia provokatif yang dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis ZE dalam kasus dipertanyakan. Secretin Infused harus menyebabkan penurunan kadar gastrin, seperti yang terjadi pada pasien normal. Namun, pada pasien dengan ZE, ada peningkatan dramatis dalam tingkat gastrin, mengkonfirmasikan diagnosis. Mekanisme yang secretin merangsang peningkatan kadar gastrin pada pasien ini kurang dipahami, namun diperkirakan karena pengaruh lokal langsung pada aliran darah ke tumor (Ashley, 1999). Keterbatasan termasuk hasil diubah dari kondisi yang dapat menyebabkan kadar gastrin tinggi seperti penyakit tukak lambung, gagal ginjal kronis, hiperparatiroidisme, obstruksi pilorus, vagotomy, mempertahankan antrum lambung, sindrom usus pendek, dan anemia pernisiosa. Obat tertentu juga dapat meningkatkan pengukuran gastrin seperti antasida, H2-blocking agen dan inhibitor pompa proton, semua umum digunakan dalam pengobatan pasien dengan p enyakit ulkus peptikum. Namun, ketinggian moderat dan tentu saja tidak setinggi pada pasien dengan tumor mensekresi gastrin-.

Tes secara tradisional telah digunakan untuk mendeteksi kadar gastrin tinggi terkait dengan penyakit seperti ZE atau gastrinoma. Namun, manfaat jelas mapan cepat PTH tes intraoperatif (lihat Ch. 15) telah mendorong minat yang sama dalam gastrin sebagai panduan intraoperatif untuk manajemen terapi, baik untuk mengkonfirmasi penghapusan memadai gastrin-mensekresi jaringan atau untuk meminta diseksi lanjut dan mungkin lebih rumit prosedur. Intraoperatif pengujian adalah penggunaan potensial karena gastrinomas bisa ganda dan sering sulit untuk menemukan karena mereka dapat didistribusikan secara luas, antara misalnya, kelenjar getah beni ng perut, pankreas, dan duodenum atau periaortic. Gastrin adalah hormon yang tepat untuk pengujian intraoperatif cepat karena memiliki analit pendek setengah -hidup, sekitar 10 menit, sehingga perubahan dapat dideteksi segera setelah reseksi jaringan hypersecreting, analisis cepat yang dapat diselesaikan dalam jangka waktu prosedur operatif , dan utilitas klinis positif (Sokoll, 2004). Rincian katabolik hormon peptida yang paling mengikuti orde pertama peluruhan eksponensial. Oleh karena itu, jika jaringan hormon-mensekresi seluruh operasi resected, hanya sekitar 12,5% dari konsentrasi awal akan hadir dalam serum setelah tiga setengah-kehidupan (Sokoll, 2004). Dalam satu studi klinis, pasien dengan ZE atau gastrinomas dievaluasi dengan tes intraoperatif gastrin, dan penurunan tingkat gastrin ke dalam nilai acuan dalam waktu 20 menit dari reseksi adalah indikasi dari obat. Sensitivitas untuk tes intraoperatif gastrin telah diperkirakan 88%. Tes ini dapat membantu untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin manfaat dari pembedahan lebih luas atau prosedur operasi seperti duodenopancreatectomy, prosedur tidak dianjurkan pada semua pasien karena morbiditas dan mortalitas terkait (Sokoll, 2004). Namun, tes gastrin intraoperatively dapat membantu untuk mengidentifikasi pasien yang akan mendapat manfaat dari intervensi bedah, sebuah kemajuan yang luar biasa dalam pengelolaan pasien dengan gastrinomas.
Pepsin and Pepsinogen

Pepsinogens adalah proenzymes biologis aktif dari pepsins yang diproduksi oleh sel sel kepala dan sel-sel lainnya dalam mukosa lambung dan ditemukan dalam dua jenis yang berbeda, pepsinogen I (PGI), juga dikenal sebagai pepsinogen A, dan pepsinogen II (PGII), juga dikenal sebagai pepsinogen C. sekresi Pepsinogen dirangsang oleh saraf vagus, gastrin, secretin dan CCK, dan dihambat oleh peptida penghambatan lambung (GIP), antikolinergik, histamin H2-reseptor antagonis dan vagotomy (Henderson, 1994). PGI diproduksi dalam sel kepala dan sel -sel mukosa kelenjar oxyntic, PGII diproduksi dalam sel-sel mukosa di daerah oxyntic dan pilorus dan duodenum. Rasio konsentrasi pepsinogen I pepsinogen II dalam serum atau plasma dari orang yang sehat adalah sekitar 4:1 (Samloff, 1982). Pepsinogen diubah menjadi bentuk aktif, pepsin, asam lambung dengan yang dapat mengaktifkan pepsinogen tambahan autocatalytically. Kedua kelompok pepsinogen yang diaktifkan pada pH asam bawah 5 dan dihancurkan oleh pH basa. Kedua jenis dapat dideteksi dalam darah. Hanya tipe I pepsinogens hadir dalam urin, dan tipe II hadir dalam air mani (Henderson, 1994). Pepsins bertanggung jawab untuk hidrolisis protein untuk polipeptida. The pepsinogen dilepaskan dari mukosa lambung terutama disekresikan dan merupakan komponen utama dari cairan lambung. Hanya sekitar 1% masuk ke dalam darah perifer. Pepsin aktif dengan cepat tidak aktif dalam aliran darah, sedangkan pepsinogen stabil dalam darah. Pepsinogen ini kemudian disaring oleh ginjal dan diekskresikan dalam urin, dimana pH sedikit asam mengubah pepsinogen, sekarang disebut uropepsinogen ke uropepsin (Henderson, 1994). Immunoassay adalah

metode yang digunakan untuk mendeteksi pepsinogen serum. Namun, isoform PGI umumnya dianalisis di laboratorium klinis karena merupakan isoform umumnya terkait dengan penyakit.

Kadar serum pepsinogen I adalah perkiraan yang akurat massa parietal sel dan berkorelasi dengan asam-sekresi kapasitas lambung. Peningkatan kadar pepsinogen dan aktivitas terkait diamati pada pasien dengan kondisi penyakit yang menyebabkan produksi lambung meningkat atau dengan parietal massa sel meningkat, yaitu, gastrinomas, Zollinger-Ellison syndrome, penyakit ulkus duodenum dan gastritis akut dan kronis (Henderson, 1994). Penurunan tingkat pepsinogen berhubungan dengan kondisi penyakit yang ditandai dengan massa sel parietal menurun, gastr itis yaitu atrofi dan karsinoma lambung serta pada pasien dengan myxedema, penyakit Addison dan hypopituitarism (Henderson, 1994). Rasio PGI / PGII menurun secara linear dengan memburuknya gastritis atrofik. Tidak adanya pepsinogen dicatat pada pasien dengan achlorhydria. Hal ini harus diingat ketika menganalisis kadar pepsinogen serum, mungkin membatasi utilitas klinis dari uji serum. Pepsinogen I tingkat diukur dengan immunoassay biasanya berkisar 20-107 dan II pepsinogen tingkat biasanya berkisar 3-19 mg / L.

Tes Pepsinogen sedang dieksplorasi untuk utilitas mereka dalam identifikasi noninvasif pasien dengan gastritis atrofi kronis serta memberikan perkiraan tingkat gastritis atrofi, pendahulu dikenal karsinoma lambung. Gastritis atrofi tubuh yang parah menyebabkan empat sampai lima kali lipat peningkatan risiko karsinoma lambung dibandingkan dengan orang yang sehat (Sanduleanu, 2003). Ini diharapkan akan mengidentifikasi kelompok sub individu dengan gastritis atrofi kronis yang akan mendapat manfaat dari evaluasi endoskopi untuk mendeteksi stadium awal tumor lambung. Pengujian ini saat ini digunakan di Jepang, daerah yang ditandai dengan tingginya prevalensi kanker lambung, sebagai metode potensial untuk penyaringan dari individu yang berisiko tinggi (Miki, 2003). Miki merekomendasikan bahwa kriteria untuk mendiagnosis gastritis atrofi kronis menjadi orang dengan PGI <70 mg / liter dan PGI / PGII rasio <3.0. Semua pasien pas kriteria maka harus dirujuk ke pencernaan untuk evaluasi endoskopi lanjut. Di Jepang, tes skrining pepsinogen serum telah ditunjukkan untuk mendeteksi persentase yang lebih tinggi dari kanker -kanker dini dibandingkan dengan metode konvensional, dan sejumlah besar pasien lainnya kemudian kandidat untuk pengobatan dengan operasi endoskopi (Mikki, 2003). Tes yang paling sensitif untuk gastritis atrofi fundic dianggap PGI / II serum rasio, dengan sensitivitas 99% dan spesifisitas 94% (Henderson, 1994). Selanjutnya, pepsinogen II tingkat mungkin menjadi penanda yang berguna prognosis, melayani sebagai prediktor independen biologi tumor dan kelangsungan hidup pada pasien dengan karsinoma lambung. Tidak adanya produksi PGII telah dikaitkan dengan perilaku tumor agresif dan kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih pendek pada pasien kanker lam bung (Fernandez, 2000). Tes Pepsinogen Oleh karena itu mungkin terbukti menjadi metode skrining yang berguna serum untuk mendeteksi karsinoma lambung antara individu yang berisiko tinggi.

Trypsinogen

Tripsin diproduksi di pankreas eksokrin sebagai dua proenzymes, yang dikenal sebagai tripsinogen 1 dan 2 tripsinogen. Para proenzymes diaktifkan dalam duodenum oleh enterokinase yang menghasilkan tripsin 1 dan 2 masing-masing tripsin. Tripsin hadir dalam sirkulasi perifer tidak aktif oleh kompleks dengan baik alpha-2makroglobulin atau alpha-1-antitrypsin (AAT). Tripsin, seperti amilase, yang hanya diproduksi oleh sel-sel pankreas asinar dan karena itu merupakan indikator yang spesifik kerusakan pankreas. Prematur aktivasi proenzyme untuk tripsin aktif dal am parenkim pankreas dianggap mekanisme kunci dalam pengembangan pankreatitis akut (Andersen, 2001). Saat ini, tingkat semua bentuk tripsin ditentukan oleh immunoassays tertentu. Tes tripsin telah menemukan utilitas klinis dalam diagnosis pankreatitis aku t. Pankreatitis, dibahas secara rinci dalam bagian sebelumnya, seringkali merupakan hasil dari baik konsumsi alkohol yang berlebihan atau sequela penyakit batu empedu. Perbedaan antara kedua etiologi dibantu oleh sejarah yang cermat dan studi pencitraan, dalam ultrasonografi tertentu. Namun, dalam sekitar 5-10% kasus pankreatitis akut, etiologi spesifik tidak pernah ditentukan. Hal ini penting, karena meskipun manajemen awal dan resusitasi pasien dengan pankreatitis mengikuti logaritma manajemen yang sama untuk kedua etiologi, pasien dengan pankreatitis bilier, akibat batu empedu, dapat mengambil manfaat dari intervensi bedah. Kolesistektomi elektif harus dilakukan pada pasien setelah resolve pankreatitis, untuk menghindari episode berulang dari penyakit yang berpotensi fatal. Oleh karena itu, penanda biokimia untuk membedakan etiologi akan secara klinis berharga. Alanine aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (AST), amilase, lipase dan tingkat berguna dalam mendiagnosis pankreatitis akut, dan kadang-kadang sugestif dari satu etiologi dibandingkan yang lain. Namun, tes tripsin saat ini sedang digunakan untuk tujuan membedakan penyebab dari episode akut dari pankreatitis. Satu studi menunjukkan bahwa tripsinogen 2 dan tripsin-2-AAT meningkat dalam segala bentuk pankreatitis akut tetapi lebih tinggi dalam alkohol terkait pankreatitis daripada di pankreatitis bilier. Tripsinogen 1, amilase dan lipase yang ditemukan lebih tinggi pada pasien dengan pankreatitis bilier. Selain itu, rasio serum tripsin -2-AAT ke tripsinogen 1 bertekad untuk menjadi diskriminator terbaik antara pankreatitis bilier dan beralkohol (Andersen, 2001). Menariknya, penelitian lain mendukung penggunaan tes tripsin untuk diagnosis pankreatitis akut karena waktu yang ditentukan kursus p rofil tripsinogen 2 dan tripsin-2-AAT cocok untuk tujuan diagnostik. Enzim ini meningkat dalam beberapa jam setelah onset episode akut, dan karena itu sudah meningkat pada saat masuk, diikuti oleh kenaikan pesat. Kedua tingkat enzim tetap tinggi lebih lama dari amilase dan besarnya elevasi sesuai dengan tingkat keparahan peradangan pankreas, sangat berguna untuk mendiagnosis pankreatitis akut saat masuk, memprediksi keparahan penyakit dan perkembangan penyakit pemantauan (Kemppainen, 2000). Peningkatan tripsin-1-ATT juga telah ditunjukkan pada pasien dengan kanker saluran empedu (Andersen, 2001).
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP)

Peptida usus vasoaktif (VIP), neuropeptida, memiliki berat molekul 3381, terdiri dari 28 asam amino dan merupakan anggota dari keluarga secretin-glukagon (Radebold, 2003). Hal ini awalnya disintesis sebagai prekursor 170-asam amino pra-pro-VIP,

yang pasca-translationally, yang dimodifikasi untuk menghasilkan 28-asam amino VIP (Vinik, 2004). Peptida vasoaktif usus, dirilis dalam menanggapi usus distensi, merupakan vasodilator kuat dan bertanggung jawab untuk relaksasi otot polos pembuluh darah dan nonvascular dari saluran usus. Ini juga merupakan stimulator poten dari sekresi air dan elektrolit, bertindak melalui stimulasi siklik A MP (cAMP). Serupa dengan glucagons, VIP merangsang pemecahan glikogen dan lipid toko dan menghambat sekresi asam histamin-dirangsang dalam perut, sehingga hypochlorhydria atau achlorhydria.

Evaluasi laboratorium diagnostik untuk penentuan tingkat VIP seca ra klinis relevan untuk diagnosis VIPomas, VIP-mensekresi tumor, paling sering berasal dari pankreas, akuntansi untuk 10% dari tumor neuroendokrin pada saluran pencernaan. Sebagian besar tumor sporadis dan mungkin juga terjadi di kelenjar adrenal, mediasti num, retroperitoneum, paru-paru dan jejunum. Insiden tumor ini diperkirakan antara 0.050.2/million per tahun. Sekitar 60% dari VIPomas ganas dan 6% berhubungan dengan neoplasia endokrin multipel (MEN) tipe I. Sindrom ini pertama kali dijelaskan pada 1958 oleh Verner dan Morrison, ditandai dengan berair, hipokalemia diare dan achlorhydria (WDHA), dan kemudian ditemukan disebabkan oleh jumlah tumor mensekresi besar hormon peptida vasoaktif usus (Radebold, 2003). Pada bagian ini, kita akan fokus pada manifestasi dari GI VIPomas.

VIPomas menghasilkan diare, sekretorik parah yang telah disebut pankreas kolera. Diare dapat hadir selama beberapa tahun sebelum diagnosis VIPoma. Pasien biasanya menghasilkan lebih dari 3 L dari tinja berair per hari meskipun volume dapat setinggi 30 L / hari. Diare tidak membaik dengan puasa dan sekresi rata -rata 300 mmol kalium per 24 jam terjadi (Vinik, 2004). Bangku volume kurang dari 700 mL / hari tidak termasuk diagnosis VIPoma. Jika diagnosis yang tidak terjawab atau ditunda, s eperti yang sering terjadi, hasil diare kronis dalam cairan berat dan ketidakseimbangan elektrolit yang menghasilkan segudang gejala klinis, yang paling parah yang kematian mendadak akibat aritmia jantung akibat gangguan elektrolit, yaitu kalium deplesi da n asidosis. Profil metabolik hadir pada pasien ini biasanya hipokalemia, asidosis metabolik hiperkloremik. Diagnosis VIPomas dibuat dengan konfirmasi mengangkat puasa kadar VIP berkaitan dengan diare sekretorik dan kehadiran lesi, paling sering terletak di pankreas terkait dengan produksi VIP. Jika pasien memiliki gejala ringan atau intermiten, umum terjadi dalam tahap awal pertumbuhan tumor, tingkat VIP acak mungkin normal, menunda diagnosis. Dalam keadaan ini, tingkat VIP harus diperoleh selama diare ketika sekresi aktif VIP dapat dideteksi.

Meneguhkannya biokimia VIPoma melibatkan radioimmunoassay sangat sensitif dan spesifik untuk mendeteksi tingkat VIP dibangkitkan. Nilai normal untuk tingkat sirkulasi VIP kurang dari 170 pg / mL. Pasien dengan fungsional VIP -mensekresi tumor memiliki rentang 675-965 pg / mL (Thomas, 2003). Penting untuk dicatat bahwa penanganan yang tepat dari sampel serum sangat penting untuk keakuratan radioimmunoassay VIP VIP karena memiliki paruh 1 menit. Serum harus segera ditambahkan ke aprotinin, inhibitor protease yang mencegah kerusakan VIP. Selain itu, sampel harus dipisahkan dalam waktu 10 menit dan beku -20 C. Beberapa nonVIP produk dari molekul prekursor disekresikan pada tingkat lebih tinggi dari VIP,

namun, tes tersedia secara komersial tidak tersedia dan utilitas klinis belum ditetapkan. Positif palsu ketinggian VIP dapat diamati pada pasien dengan iskemia usus kecil atau berat aliran rendah negara akibat diare dan dehidrasi berikutnya tidak terkait dengan VIP penghasil lesi (Vinik, 2004). Selain itu, pankr eas kadar serum polipeptida harus ditentukan pada saat RIA VIP, nilai ini akan meningkat jika VIPoma ini terletak dalam pankreas.

CT scan, MRI dan USG perut modalitas pencitraan berguna untuk lokalisasi tumor VIPoma. Angiography dapat digunakan untuk melokalisasi tumor yang lebih kecil. Scan nuklir Berbagai telah digunakan untuk lokalisasi VIPomas, termasuk skintigrafi reseptor 123i VIP, yang saat ini sedang diselidiki.
Sweat Chloride

Pilocarpine dimasukkan ke dalam kulit dengan iontophoresis untuk merangsang sekresi kelenjar keringat secara lokal meningkat. Keringat yang dihasilkan diserap oleh kertas filter atau kasa, ditimbang, dilarutkan dengan air, dan dianalisis untuk konsentrasi natrium dan klorida. Metode ini tidak menimbulkan rasa sakit dan dapat diandalkan jika dilakukan dengan benar. Menggunakan Macroduct Wescor Keringat sistem pengumpulan (Wescor Inc, Logan, UT), volume keringat hingga 100 uL dapat diperoleh dan klorida dapat diukur secara langsung menggunakan 20 sampel uL dengan analisa klorida seperti Corning 925 (Chiron Diagnostics , Ltd, East Walpole, MA). Ini pengurangan langkah-langkah dalam prosedur menyebabkan reproduktifitas lebih besar. Total tubuh berkeringat pada pasien dengan fibrosis kistik berbahaya, dan jumlah kematian dari prosedur telah direkam.

Bila dilakukan dengan benar dalam rangkap dua, tes keringat memiliki sensitivitas 90 99%. Tingkat yang sangat tinggi dari hasil yang salah telah dikaitkan dengan masalah yang terkait dengan pengumpulan sampel keringat spesimen dan analis is uji. Tidak dapat diandalkan methodologic, kesalahan teknis, koleksi yang tidak memadai dan tidak pantas dari keringat, pengalaman dari para pekerja laboratorium, kurangnya kontrol kualitas yang tepat, dan salah tafsir dari hasil tes ditemukan menjadi su mber kesalahan (LeGrys, 1994). Untuk memberikan kualitas terbaik dari pengujian keringat, laboratorium yang disebut 'Pengujian Keringat: Pengumpulan Sampel dan Analisis Kualitatif: Pedoman Usulan' dokumen (dokumen C34-P, 1993), yang dikembangkan oleh Komite Nasional untuk Standar Laboratorium Klinik (NCCLS) (Villanova, PA) untuk meningkatkan kinerja tes keringat untuk diagnosis cystic fibrosis (LeGrys, 1994). Dokumen NCCLS termasuk diskusi stimulasi keringat, pengukuran kualitatif klorida keringat dan natrium, dan masalah kontrol kualitas. CAP dan Cystic Fibrosis Foundation telah bersama-sama mengembangkan Pengujian Survey Proficiency Eksternal untuk Analisis Keringat Test (Set SW) untuk laboratorium untuk lebih meningkatkan kualitas tes keringat. Cystic Fibrosis Foundation merekomendasikan bahwa laboratorium yang melakukan tes keringat saja per tahun harus merujuk pasien ke pusat cystic fibrosis (LeGrys, 1994).

Apt Test for Neonatal Bleeding

Ketika darah yang ditemukan di saluran pencernaan atau tinja neonatus, penentuan apakah darah ditelan darah asal ibu atau sekunder terhadap penyakit pada bayi baru lahir harus dilakukan (Guritzky, 1996). Tes Apt adalah tes kualitatif yang digunakan untuk membuat tekad dalam tinja berdarah atau terlalu hematemesis dari bayi yang baru lahir. Bayi menyusui dapat menelan darah ibu, juga, jika ada puting retak atau perdarahan. Sampel pertama dicampur dengan air dan disentrifugasi. Supernatan, yang harus menjadi merah muda, kemudian dicampur dengan natrium hidroksida 1% dalam rasio 5:1. Jika darah tersebut berasal dari ibu, campuran berubah menjadi kuningcoklat setelah beberapa menit. Darah janin tetap merah muda. Uji ini, didasarkan pada kenyataan bahwa HbF lebih tahan terhadap denaturasi alkali dari hemoglobin dewasa, memiliki sensitivitas yang relatif rendah dan hasilnya harus ditafsirkan dengan hatihati (McRury, 1994).
Tests for Steatorrhea
Screening Tests

Skrining tes untuk mendeteksi steatorrhea meliputi pemeriksaan mikroskopik tinja untuk tetesan lemak dan penentuan karotenoid serum. Karotenoid adalah kelompok senyawa yang merupakan prekursor utama vitamin A pada manusia. Penyerapan karotenoid dalam usus tergantung pada kehadiran lemak makanan dan penyerapan normal. Karena karotenoid tidak disimpan dalam tubuh ke tingkat yang cukup, kurangnya karotenoid dalam makanan atau gangguan dalam penyerapan lipid dari usus dapat mengakibatkan penurunan tingkat serum karotenoid. Ini adalah tes skrining yang sederhana dan berguna untuk steatorrhea. Selain steatorrhea dan asupan makanan yang buruk, penyakit hati dan demam tinggi juga dapat menyebabkan rendahnya tingkat karotenoid serum. Peningkatan kadar serum karotenoid terlihat pada pasien dengan hipotiroidisme, diabetes, hiperlipidemia, dan asupan berlebihan karoten.
Breath Test.

Tes ini didasarkan pada pengukuran 14CO2 di udara berakhir setelah menelan berbagai 14C-berlabel trigliserida (triolein, tripalmitin, dan trioctanoin). Steatorrhea baik dari insufisiensi pankreas atau menyebabkan hasil dalam penurunan penyerapan trigliserida oleh sistem pencernaan. Hal ini pada gilirannya menghasilkan penurunan CO2 kadaluarsa berasal dari metabolisme asam lemak trigliserida.
Procedure.

Setelah puasa semalam pasien mengkonsumsi trigliserida 14C-label. Secara berkala, napas CO2 yang dikumpulkan dalam larutan yang mengandung perangkap indikator yang berubah warna ketika jumlah yang telah ditetapkan CO2 dalam larutan. The radioaktivitas 14CO2 ini kemudian diukur dalam counter sintilasi cair, dan hasilnya dilaporkan sebagai persentase dari dosis diekskresikan 14CO2 per jam.
Comment.

Untuk membedakan insufisiensi pankreas dari penyebab lain dari steatorrhea beberapa peneliti telah mengembangkan tes dua tahap napas (Goff, 1982). Pada tahap pertama

tes pasien mengkonsumsi trigliserida 14C-label, dan 14CO2 diukur seperti telah dijelaskan sebelumnya. Tahap kedua dari tes dilakukan 5-7 hari kemudian dan sama dengan tahap pertama kecuali bahwa pasien diberikan dosis oral enzim pankreas bersama dengan dosis 14C-berlabel trigliserida. Pada pasien dengan steatorrhea karena insufisiensi pankreas jumlah 14CO2 berakhir harus meningkatkan relatif terhadap jumlah 14CO2 berakhir pada tahap pertama tes. Pasien dengan steatorrhea dari penyebab lain harus menunjukkan tidak ada perubahan yang signifikan dalam jumlah 14CO2 berakhir setelah pemberian oral dari enzim pankreas.
Definitive Test for Steatorrhea

Tes definitif untuk steatorrhea adalah penentuan lemak tinja. Jumlah lemak dalam tinja dapat ditentukan dan dinyatakan sebagai persentase berat tinja basah, persentase berat tinja kering, persentase lemak tertelan ditahan (diserap), atau jumlah kimia ditentukan lemak per 24 jam tinja koleksi. Karena variasi yang luas dalam kadar air tinja, konsentrasi berat basah adalah yang paling inform atif. Konsentrasi berat kering hanya sedikit kurang bervariasi karena efek dari diet pada massal. Total output lemak per 24 jam, berdasarkan analisis kimia setidaknya koleksi bangku 3 -hari, adalah pengukuran yang paling dapat diandalkan. Untuk tujuan ini, pasien ditempatkan pada diet standar yang mengandung 100 g lemak per hari. Pada bayi dan anak -anak, untuk siapa diet 100-g standar tidak dapat digunakan, adalah 'persen koefisien retensi lemak' ekspresi yang lebih berguna. Ini adalah perbedaan antara lemak dan lemak tertelan tinja dinyatakan sebagai persentase dari lemak tertelan: Koefisien retensi lemak pada anak-anak normal dan orang dewasa adalah 95% atau lebih tinggi, meskipun pada bayi prematur mungkin jauh lebih rendah daripada ini. Sebuah nilai yang rendah sebaliknya merupakan indikasi dari steatorrhea.

Kandungan lemak normal tinja terutama terdiri dari asam lemak, garam -garam asam lemak (sabun), dan lemak netral, dengan alkohol yang lebih tinggi, parafin, sterol, dan karotenoid sayuran hadir dalam jumlah yang jauh lebih kecil. Fraksinasi lipid total ke asam lemak bebas dan lemak netral dianggap sebelumnya untuk membantu dalam penilaian fungsi eksokrin pankreas. Namun, karena adanya enzim lipase bakteri dan hidrolisis spontan lemak netral, fraksinasi lipid total tidak memberikan informasi tambahan tentang penyebab steatorrhea.

Beberapa prosedur laboratorium yang tersedia untuk evaluasi malabsorpsi lemak. Metode titrimetri quantitate bentuk berbagai reaksi kimia asam lemak, sedangkan gravimetri dan mikroskopis prosedur mengevaluasi lemak tinja total. Metode titrimetri telah menjadi prosedur yang paling banyak digunakan untuk kuantisasi lemak tinja. Tes napas merupakan pendekatan yang lebih baru untuk diagnosis malabsorpsi lemak. Dalam tes ini radioaktivitas khusus 14CO2 diukur setelah mengkonsumsi makanan tes yang mengandung karbon-14 (14C)-berlabel trigliserida.
Titrimetric Method.

Metode titrimetri berfungsi sebagai prosedur laboratorium untuk diagnosis definitif steatorrhea. Dalam metode ini lemak dan asam lemak yang diubah menjadi sabun

(disaponifikasi) oleh tinja mendidih dengan kalium hidroksida alkohol, menghasilkan solusi yang berisi sabun berasal dari lemak netral dan asam lemak dan sabun awalnya hadir dalam tinja. Setelah pendinginan, asam klorida berlebih ditambahkan untuk mengubah sabun untuk asam lemak. Ini diekstraksi dengan petroleum eter. Sebuah alikuot diuapkan, diambil dalam alkohol netral, dan dititrasi dengan natrium hidroksida. Lemak dihitung sebagai asam lemak. Dalam beberapa kasus malabsorpsi, koefisien retensi lemak dapat ditingkatkan dengan menggantikan menengah-asam lemak rantai untuk rantai panjang asam lemak dalam diet. Metode titrimetri tidak kuantitatif pulih menengah-rantai asam lemak. Sebuah pemulihan peningkatan menengah-rantai asam lemak dari kotoran dapat diperoleh dengan sedikit memodifikasi prosedur titrimetri. Jumlah air yang digunakan selama saponifikasi dapat dikurangi dan alkohol berlebih distilasi sebelum ekstraksi, sehingga pemulihan lengkap rantai menengah dan panjang rantai asam lemak.
Tests for Malabsorption

Ketika diagnosis malabsorpsi sedang dihibur, maka menjadi penting untuk membedakan pencernaan pankreas dari malabsorpsi enterik. Pada anak-anak, penyebab utama malabsorpsi pankreas adalah cystic fibrosis, dan penentuan klorida keringat harus digunakan ketika waran bukti klinis itu. Skrining tes berdasarkan tripsin bangku absen juga telah digunakan. Salah satu tes diferensial yang paling berharga diagnostik, terutama pada orang dewasa, adalah tes penyerapan d-xylose. Namun, fungsi ginjal yang buruk juga dapat mengakibatkan ekskresi rendah, membuat tes sulit untuk menafsirkan pada pasien dengan penyakit ginjal. Jika tes dilakukan dalam keadaan, nilai darah juga harus diuji. Nilai darah tinggi ditambah dengan nilai urin rendah diharapkan pada penyakit ginjal. Karena referensi nilai dalam situasi ini tidak tersedia, tes ini lebih baik dihindari pada pasien dengan penyakit ginjal. The selobiosa-manitol gula permeabilitas uji dan laktulosa-manitol tes telah digunakan dalam diagnosis penyakit celiac. Evaluasi modern gangguan ini telah dijelaskan di atas. Teknik isotop dan tes toleransi pati telah digunakan sebagai alternatif untuk tes d-xylose. Tripsin tinja kuantitatif spesifik dan tes kimotripsin dapat membantu, yang mungkin tes Schilling untuk penyerapan vitamin B12, yang cenderung abnormal pada pasien dengan steatorrhea enterik dan di mana kelainan tidak diperbaiki dengan faktor intrinsik. Endoskopi, radiologis studi, dan biopsi telah menggantikan metode ini dalam banyak kasus.
D-Xylose

Test

Uji penyerapan d-xylose adalah ujian yang berharga untuk diagnosis diferensial dari malabsorpsi. Dalam prosedur ini dosis 25-g gula pentosa dalam air diberikan secara oral, dan jumlah diekskresikan selama 5 jam dalam urin ditentukan. Jika jumlah diekskresikan kurang dari 3 g, diagnosis sebagian besar malabsorpsi enterogenous mungkin karena enzim pankreas tidak diperlukan untuk penyerapan d-xylose. d-xilosa secara pasif diserap di usus kecil dan tidak dimetabolisme oleh hati, meskipun sebagian dari dosis oral atau intravena hancur. Keakuratan metode ini tidak hanya tergantung pada tingkat penyerapan d-xylose tetapi juga pada tingkat ekskresi oleh ginjal. Karena itu, disarankan pada pasien dengan penyakit ginjal untuk mengumpulkan sampel darah untuk kuantisasi xylose 2 jam setelah pemberian xylose.

Testing and Examination of Feces

Collection

Pasien uninstructed kadang menunjukkan cara-cara lain dalam mengumpulkan spesimen tinja, tetapi instruksi sederhana cenderung menghasilkan spesimen yang lebih memuaskan. A, menjelajahi baik dibilas pispot merupakan wadah koleksi nyaman. Jika pasien tidak memiliki satu, botol kaca dengan hati-hati dibersihkan, dibilas, dan direbus dengan ukuran yang cocok adalah alternatif yang memuaskan. Pasien harus diperingatkan lewat urin pada saat yang sama ke dalam pispot atau wadah karena, antara lain, urin memiliki efek yang merugikan pada protozoa. Stik atau potongan karton adalah instrumen cukup nyaman untuk mentransfer feses dari bejana sorong untuk mengangkut kapal, yang plastik, kardus, dan kaca wadah yang tersedia. Kami lebih memilih dua stoples salep 2-oz dengan topi sekrup untuk sampel tinja kecil karena mereka bebas bau, bukti kebocoran, dan mudah untu k transportasi. Pasien harus diinstruksikan untuk tidak mengotori bagian luar wadah dan tidak memenuhi sampai melimpahi wadah. Gas, yang sering menumpuk, harus dibebaskan secara bertahap dengan hati-hati melonggarkan topi. Kegagalan untuk mengamati tindakan pencegahan yang sederhana, terutama dalam kasus wadah overfilled, dapat mengakibatkan pelepasan eksplosif isinya. Tinja kiri di jari bersarung dengan dokter pada saat pemeriksaan dubur dapat ditransfer ke selembar kertas filter untuk inspeksi dan pengujian untuk darah yang tersembunyi. Karena variasi yang luas dalam kebiasaan buang air besar, waktu transit di usus, dan sebagian besar tinja, pertimbangan khusus harus diberikan kepada metode pengumpulan tinja waktunya. Untuk koleksi spesimen urin waktunya, kandung kemih dapat dikosongkan sebelum dan pada akhir periode penagihan. Saluran pencernaan, bagaimanapun, tidak dapat dikosongkan sepenuhnya sesuka hati. Oleh karena itu, jumlah tinja yang dikumpulkan dalam waktu 24 jam biasanya berkorelasi sangat buruk dengan jumlah makanan yang dicerna selama periode waktu yang sama. Untuk menentukan ekskresi 24 jam tinja dari substansi apapun, tinja harus dikumpulkan selama minimal 3 hari, dan perhitungan harus didasarkan pada spesimen seluruh dibagi dengan jumlah hari koleksi. Keakuratan metode ini dapat ditingkatkan sedikit dengan memiliki pasien menelan carmine dye (0,3 g) di awal dan arang (1 g) pada akhir periode pengumpulan, dan mengumpulkan kotoran dari awal penampilan pewarna ke awal penampilan arang. Namun, Salmonella cubana wabah di Massachusetts dan California telah ditelusuri ke carmine dye. Cara lain untuk menandakan periode penagihan melibatkan penggunaan inert, spidol tinja nonabsorbable. Ini diambil dalam dosis terbagi seragam selama beberapa hari sebelu m awal koleksi, terus berlanjut sampai periode penagihan. Konsentrasi bahan yang ditemukan dalam spesimen tinja ini kemudian digunakan untuk menentukan jumlah tinja yang mengandung konsumsi 1 hari bahan sebagai indikasi dari output 24 -jam. Untuk tujuan ini, kromium sesquioxide (Cr2O3) telah digunakan, dan konsentrasi dalam tinja ditentukan kimia. Penggantian kromium radioaktif atau isotop zirkonium telah memungkinkan untuk menentukan konsentrasi dengan mengukur radioaktivitas tinja, tetapi metode ini, seperti yang saat ini digunakan, terlalu memakan waktu untuk penentuan rutin. Spesimen koleksi sampel tinja di rumah tidak berarti sederhana dan mudah kecuali pasien telah diinstruksikan dengan baik. Hoffman (1973) menggambarkan suatu metode pengumpulan yang memiliki keuntungan dari kemudahan transportasi dan

penyimpanan, tidak adanya persyaratan untuk peralatan khusus, dan akseptabilitas untuk pasien dan staf laboratorium. Sebuah metode pediatrik digambarkan oleh Jelliffe (1973) termasuk penggunaan tabung gelas berdinding tebal, yang dilumasi dengan mencelupkan ke dalam air dan kemudian dimasukkan ke dalam anus anak muda. Dalam sekitar dua -pertiga kasus, inti dari tinja dapat diperoleh, yang bisa menusuk keluar dengan tongkat aplikator ke dalam wadah.
Macroscopic Examination of Feces

Pemeriksaan feses adalah penting karena dapat menyebabkan diagnosis infestasi parasit, ikterus obstruktif, diare, malabsorpsi, obstruksi rectosigmoidal, disentri, kolitis ulseratif, atau perdarahan saluran pencernaan.

Jumlah, bentuk, konsistensi, dan warna tinja harus dicatat. Biasanya, 100-200 g feses dilewatkan per hari. Bila diare hadir tinja berair. Passage jumlah besar lembek, tinja berbau busuk, abu-abu yang mengapung di atas air adalah karakteristik dari steatorrhea. Sembelit mungkin berhubungan dengan bagian kecil, perusahaan, massa bola tinja (scybala). Sembelit yang paling sering terjadi dari sindrom usus iritasi pada pasien dengan kecemasan atau dari terlalu sering menggunakan obat pencahar. Pada pasien semacam itu, tes berulang-ulang untuk darah yang tersembunyi dipanggil untuk mendeteksi lebih masalah organik serius seperti karsinoma, yang juga dapat menimpa pasien.

Sempit seperti pita tinja menunjukkan kemungkinan usus spastik atau penyempitan dubur atau striktur. Warna tanah liat menunjukkan penurunan atau tidak adanya empedu atau adanya barium sulfat. Darah, terutama darah yang berasal dari usus yang lebih rendah, dapat menyebabkan feses menjadi merah, bit dalam diet dapat meniru ini. Pendarahan dari saluran pencernaan bagian atas lebih mungkin menyebabkan tinja menjadi hitam dan memiliki konsistensi berlama-lama. Bismuth, besi, dan arang juga dapat menyebabkan warna hitam. Tinja yang dibiarkan di udara untuk waktu yang mungkin gelap di permukaan. Tinja hijau mungkin akibat dari konsumsi sayuran hijau bayam dan lainnya atau kalomel, atau mungkin akibat dari kehadiran biliverdin, terlihat pada pasien yang memakai antibiotik oral. Hal ini tidak biasa untuk melihat benih sayuran dan kulit. Parasit dianggap dalam Bab 61.
Mucus.

Adanya lendir dikenali dalam spesimen tinja tidak normal dan harus dilaporkan. Lendir agar-agar tembus menempel ke permukaan bangku terbentuk menunjukkan sembelit spastik atau kolitis mukosa. Hal ini terlihat pada kotoran pasien secara emosional terganggu dan dapat mengakibatkan dari mengedan yang berlebihan. Lendir berdarah menempel massa tinja menunjukkan proses neoplasma atau peradangan dari saluran dubur. Lendir yang berhubungan dengan nanah dan darah ditemukan dalam tinja pasien dengan kolitis ulseratif, disentri basiler, divertikulitis ulserasi, dan TBC usus. Pasien dengan adenoma vili dari usus besar dapat melewati jumlah berlebihan

lendir, sebesar 3-4 L dalam 24 jam. Mereka sering mengembangkan dehidrasi parah dan gangguan elektrolit, terutama hipokalemia.
Pus.

Pasien dengan kolitis ulseratif kronis dan disentri basiler kronis sering melewati jumlah besar nanah dengan tinja, pengakuan yang memerlukan pemeriksaan mikroskopis. Hal ini juga terjadi pada pasien dengan abses lokal atau fistula berkomunikasi dengan, rektum anus kolon sigmoid, atau. Sejumlah besar nanah jarang menemani kotoran pasien dengan kolitis amebic dan kehadirannya adalah bukti melawan diagnosis ini. Tidak ada eksudat inflamasi terlihat dalam tinja berair pasien dengan viral gastroenteritis.
Microscopic Examination of Feces Fat.

Teknik paling kejam adalah pemeriksaan mikroskopis menggunakan Sudan III, IV Sudan, atau Oil Red O noda. Prosedur telah banyak digunakan untuk skrining karena kesederhanaannya. Dalam pengalaman kami, hasilnya berkorelasi baik dengan pengukuran kuantitatif ketika aliquot dari bangku homogen yang sama telah dianalisis. Untuk tujuan ini, alikuot kecil suspensi feses ditempatkan pada slide dan dicampur dengan dua tetes etanol 95%, kemudian dua tetes larutan etanol jenuh Sudan III ditambahkan, dengan lebih lanjut pencampuran. Coverslip kemudian diterapkan. Dalam kondisi asam lemak yang hadir sebagai serpihan ringan bernoda atau sebagai jarum-seperti kristal yang tidak noda dan karenanya dapat terjawab. Sabun juga tidak stain tetapi muncul sebagai didefinisikan dengan baik serpih amorf atau massa yang bulat atau kristal kasar. Lemak netral, bagaimanapun, muncul sebagai jeruk besar atau tetesan merah. Ketika 60 atau lebih tetesan bernoda lemak netral per bidang daya tinggi (hpf) terlihat, seseorang mungkin cukup yakin bahwa pasien memiliki steatorrhea. Perhatian dianjurkan dalam interpretasi, namun, karena minyak mineral atau minyak jarak dapat meniru lemak netral. Prosedur ini kemudian diulang, menambahkan beberapa tetes 36% (v / v) asam asetat ke dalam campuran tinja dan pemanasan slide beberapa kali di atas api sampai mendidih sedikit terjadi. Ini mengubah lemak netral dan sabun untuk asam lemak dan asam lemak mencair, menyebabkan mereka untuk membentuk tetesan yang noda kuat dengan Sudan III. Slide tersebut kemudian diperiksa selagi hangat. Setelah prosedur ini, kehadiran hingga 100 tetesan bernoda per bidang daya tinggi dianggap normal. Pasien dengan steatorrhea asal pankreas cenderung memiliki peningkatan yang lebih besar dalam asam lemak dan sabun. Beberapa telah menganjurkan menggunakan Oil Red O karena memungkinkan substitusi isopropanol untuk etanol.
Meat Fiber.

Teknik pengambilan sampel adalah identik dengan yang digunakan untuk Sudan persiapan untuk mendeteksi lemak tinja. Tinja dicampur secara menyeluruh pada slide dengan larutan alkohol 10% dari eosin, diperbolehkan untuk noda selama 3 menit, dan kemudian diperiksa untuk serat otot. Seluruh daerah di bawah coverslip tersebut diperiksa, dan hanya serat persegi panjang dengan jelas terlihat pergoresan lintas dihitung. Tampaknya pemeriksaan untuk menghasilkan daging serat hasil yang berkorelasi baik dengan penentuan kimia ekskresi lemak.

Leukocytes.

Sebuah flek kecil lendir atau setetes feses cair ditempatkan pada slide kaca mikroskopis dengan tongkat kayu aplikator. Dua tetes metilen biru Loffler ditambahkan dan dicampur secara menyeluruh dan hati-hati. Coverslip A ditempatkan pada campuran, yang didiamkan selama 2-3 menit untuk pewarnaan nuklir yang baik. Menggunakan daya rendah pemindaian, jumlah kuantitatif kasar dibuat dengan mendekati rata-rata jumlah leukosit dan eritrosit. Semua jumlah diferensial harus dibuat di bawah daya tinggi, menghitung 200 sel bila memungkinkan. Hanya sel-sel dengan jelas diidentifikasi sebagai salah mononuklear atau polymorphonuclear termasuk dalam hitungan diferensial. Makrofag dan sel-sel epitel yang tidak dapat diidentifikasi secara jelas diabaikan. Para jumlah sel awal harus dilakukan pada saat presentasi spesimen.
Fecal Occult Blood Testing

Kanker usus besar adalah penyebab utama kematian terkait kanker di Amerika Serikat, terhitung sekitar 55 000 kematian setiap tahunnya. Menurut statistik kanker baru -baru ini, sekitar 150 000 kasus kanker usus besar baru didiagnosis pada tahun 2003. Bukti telah menunjukkan kegunaan klinis darah okultisme tes fecal (FOBT) untuk mendeteksi kanker pada tahap awal, berpotensi mengakibatkan kematian menurun. Tiga acak, percobaan terkontrol telah menunjukkan bahwa FOBT menurunkan angka kematian akibat kanker usus sebesar 15-35% (Pedoman Klinis, 1997). Karena biologi klinis umumnya menguntungkan dari tumor bila terdeteksi dini, dengan tingkat kelangsungan hidup 80-90% dengan penyakit terbatas lokal (Helm, 2003) dan sifat, relatif murah noninvasif FOBT, ini dapat berfungsi sebagai teknik skrining yang berguna. Organisasi profesi beberapa merekomendasikan tahunan FOBT dua tahunan tapi yang universal protokol skrining diterima belum ditetapkan. The American Cancer Society (ACS) pedoman untuk skrining kanker kolorektal, yang FOBT tahunan yang paling sering digunakan, merekomendasikan dan flexible sigmoidoscopy setiap 3-5 tahun dimulai pada usia 50 di asimtomatik, rata-rata risiko individu (Marshall, 1996). The College of Patolog Laboratorium Pengujian Strategi Angkatan Task Amerika juga merekomendasikan skrining darah feses tahunan sebagai standar praktek. Keterbatasan pengujian ini termasuk tingginya jumlah hasil positif palsu dan negatif palsu. Sensitivitas FOBT telah diperkirakan antara 30-50%. Sensitivitas sejati FOBT sulit untuk menentukan karena individu yang dites negatif, tidak mengalami evaluasi lebih lanjut untuk menentukan apakah colonoscopic FOBT adalah negatif sejati. Hanya sekitar 5-10% dari reaksi positif terbukti disebabkan oleh keganasan okultisme (Simon, 1998). Namun, setelah pendekatan bertahap untuk skrining kanker usus besar harus meminimalkan efek klinis sensitivitas terbatas dan spesifisitas dan menawarkan informasi berharga tetap.

Darah yang tersembunyi dapat dideteksi dengan kimia (guiac), hemoporphyrin atau metode imunologi. Darah yang tersembunyi mungkin timbul di mana saja di sepanjang saluran usus dan sering menjadi tanda peringatan pertama keganasan GI. Sumber potensial lainnya dari darah yang tersembunyi mungkin timbul dari pendarahan varises esofagus, polip, peradangan esofagus atau lambung, wasir atau celah, IBD, PUD atau angiodysplasias dari usus besar. Laboratorium diagnosis adanya darah tinja okultisme umumnya melibatkan tes guiac-smear (Hemoccult, Searcult, Coloscreen),

metode yang paling umum digunakan saat ini. Guiac adalah senyawa fenolik alami yang dioksidasi menjadi kuinon oleh peroksidase hidrogen, menghasilkan perubahan warna terdeteksi. Tes ini mendeteksi aktivitas pseudoperoxidase heme, baik sebagai hemoglobin utuh atau sebagai heme bebas (Allison, 1996). Tes ini tidak spesifik untuk hemoglobin manusia, dan hemoglobin dari daging merah, peroksidase dari buah buahan dan sayuran dan obat-obatan tertentu dapat menyebabkan hasil positif palsu. Kehadiran lebih dari 20 mL / hari darah dalam tinja pada hasil smear guiac positif. Spesimen tinja harus diterima dari tiga kursi berturut-turut. Dua slide harus siap untuk setiap sampel tinja. Penelitian telah menunjukkan bahwa slide tidak bol eh direhidrasi dan harus dikembangkan dalam waktu 7 hari dari koleksi. Ini adalah protokol standar untuk FOBT, direkomendasikan oleh uji klinis acak. Menariknya, lembaga medis sekarang mensyaratkan bahwa sampel tinja dikirim ke laboratorium untuk pengujian guiac daripada memiliki penduduk melakukan tes pada bangsal, untuk memastikan kepatuhan dengan protokol ini. Tes yang paling guiac dilakukan oleh warga selesai setelah pemeriksaan rektal digital single. Rehidrasi meningkatkan sensitivitas tes untuk mendeteksi kanker kolorektal tetapi menurunkan spesifisitas, menghasilkan peningkatan 10% atau lebih besar dalam hasil positif palsu. Hal ini mendorong lebih lanjut tidak diperlukan evaluasi colonoscopic invasif dan mahal, membuat skrining tidak praktis. Selain itu, tes harus dilakukan di bawah kondisi yang tepat yang berfungsi untuk membatasi sensitivitas dari tes ini. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan ketidakakuratan dalam hasil meliputi kehadiran gusi berdarah misalnya, atau menelan sejumlah besar daging merah sebelum pengujian. Selain itu, pasien mungkin menggunakan obat-obatan tertentu yang akan mempengaruhi hasil FOBT. Misalnya, obat-obatan yang dapat menyebabkan iritasi GI dan perdarahan selanjutnya seperti antikoagulan, aspirin, NSAID, colchicines atau suplemen zat besi dapat menyebabkan hasil positif palsu. Obat lain yang telah terlibat meliputi reserpin dan obat-obatan oksidasi seperti yodium. Sebaliknya, konsumsi dalam jumlah besar vitamin C dapat menyebabkan hasil negatif palsu. Oleh karena itu, pasi en harus diberitahu tentang efek ini dan idealnya harus menghindari obat -obatan atau produk makanan sebelum FOBT, jika tidak layak secara klinis, FOBT kemudian harus ditafsirkan dengan hati-hati, atau dihindari sama sekali sebagai modalitas skrining pada pasien ini.

Sebuah hasil positif pada FOBT harus didefinisikan sebagai positif dalam satu atau lebih jendela geser, memaksimalkan sensitivitas dari prosedur skrining. Sebuah FOBT positif kemudian meminta evaluasi lebih lanjut untuk neoplasia kolon dicuriga i. Seorang pasien setengah baya bertekad untuk memiliki FOBT positif, tanpa rehidrasi slide, memiliki probabilitas 7-14% diperkirakan memiliki tahap awal, Dukes A atau B kanker usus besar (Pedoman Klinis, 1997). Evaluasi lebih lanjut biasanya mencakup baik sigmoidoskopi dengan barium enema atau kolonoskopi penuh, yang terakhir merupakan modalitas pilihan. Sebuah FOBT negatif, bagaimanapun, tidak dapat secara pasti menyingkirkan adanya neoplasia kolon. Jika seorang pasien yang mengalami tanda-tanda dan gejala sugestif dari kanker usus besar, evaluasi lebih lanjut diperlukan, bahkan di hadapan FOBT negatif.

Pengujian immunochemical tinja untuk hemoglobin manusia, seperti HemeSelect atau InSure, telah dikembangkan untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisit as tes untuk mendeteksi guiac neoplasia kolon. HemeSelect pengujian didasarkan pada reaksi

antigen-antibodi yang melibatkan sel-sel darah merah tetap ayam dilapisi dengan antimanusia-hemoglobin antibodi (Allison, 1996). Sampel menunjukkan aglutinasi diinterpretasikan sebagai positif untuk darah manusia okultisme. InSure adalah tes yang menggunakan tikus antihuman antibodi monoklonal hemoglobin dengan deteksi kolorimetri berikutnya dan cukup sensitif untuk mendeteksi 50 gHb / g feses (Quest Diagnostics). Tes ini tidak bereaksi dengan hemoglobin bukan manusia atau peroksidase, sehingga pembatasan makanan yang tidak diperlukan. Immunochemical InSure tes menargetkan bagian globin dari hemoglobin, yang tidak bertahan hidup perjalanan melalui saluran pencernaan bagian atas. Oleh karena itu, tes ini lebih spesifik untuk lebih rendah perdarahan gastrointestinal, kolon (Quest Diagnostics).

Tes DNA tinja adalah teknik menjanjikan untuk mendeteksi darah yang tersembunyi, namun, digunakan secara luas bukanlah praktek saat ini. Tes ini melibatkan pengumpulan spesimen tinja tunggal yang kemudian disaring untuk penanda DNA yang berasal dari sel-sel kanker yang ada di saluran pencernaan yang ditumpahkan ke bangku (Helm, 2003). PCR digunakan untuk memperkuat DNA tinja untuk menghasilkan suatu tes yang sangat sensitif. Ini adalah tes yang berguna karena DNA neoplastik tetap stabil dalam tinja, sedangkan sel gudang dari epitel normal terdegradasi oleh enzim sebagai bagian dari kematian sel normal (Helm, 2003). APC dan p53 adalah contoh gen yang berfungsi sebagai penanda DNA dalam pengujian tinja karena mereka mengontrol pertumbuhan sel kolorektal dan sering dipengaruhi oleh neoplasia kolon. Studi klinis telah menunjukkan bahwa tes DNA tinja telah meningkatkan spesifisitas, mulai 93-100% dan sensitivitas berkisar 71-91% untuk deteksi kanker, jauh lebih dari pengujian guiac kimia, menjanjikan diagnosis laboratorium peningkatan keganasan kolorektal. Lihat Gambar 22 -1 untuk algoritma untuk darah yang tersembunyi tinja pengujian untuk deteksi dini kanker usus besar.

Fecal Elastase

Elastase 1 adalah enzim proteolitik, yang diproduksi oleh pankreas, dengan berat molekul 28kD, dan mewakili sekitar 6% dari sekresi enzim pankreas. Pada awalnya terisolasi pada tahun 1975 dan disebut protease E (Lankisch, 2004). Elastase pankreas bertahan transit usus utuh dan terkonsentrasi pada tinja, lima-enam kali lipat untuk konsentrasi hadir dalam jus pankreas (Lankisch, 2004). Elastase penentuan 1 tinja adalah tes enzim baru tinja, digunakan untuk penilaian langsung dari fungsi pankreas untuk membantu diagnosis insufisiensi pankreas eksokrin. Tes ini dapat mengganti tingkat chymotrypsin tinja. Menariknya, elastase 1 meningkat pada pankreatitis kronis akut dan kambuhan, lebih daripada serum amilase (Henderson, 1994). Selain itu, ketinggian elastase 1 berlangsung lebih lama dari serum amilase dan, karena itu, mungkin lebih spesifik untuk mendeteksi pankreatitis dan lebih akurat mengikuti perjalanan klinis penyakit (Henderson, 1994). Investigasi Lanjutan kemungkinan akan menentukan utilitas yang tepat untuk analisis elastase tinja dalam pengaturan klinis tertentu, sampai saat itu, perlu dicermati pula interpretasi hasil. Tes ELISA menggunakan antibodi monoklonal yang bereaksi dengan elastase pankreas manusia (PE) (Lankisch, 2004). Oleh karena itu, tidak terpengaruh oleh terapi penggantian enzim pankreas, sehingga tes diagnostik yang berguna. Tes ini sangat sensitif untuk

mendeteksi insufisiensi pankreas parah, namun tidak memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi bentuk yang lebih ringan, masalah umum untuk tes langsung fungsi pankreas. Elastase tinja memiliki keunggulan diagnostik atas tingkat chymotrypsin kotoran serta uji tua fungsi pankreas eksokrin, yaitu para-aminobenzoic acid (PABA) dan uji uji bentiromide pancreolauryl (Lankisch, 2004). Sebuah analisis tunggal dari sampel tinja 100-mg memadai untuk penentuan tingkat elastase tinja. Jika nilai-nilai batas terdeteksi, maka sampel ulangi mungkin berguna. Tes ini hanya boleh dilakukan di atas bangku terbentuk, penting dalam koleksi spesimen dan pengolahan. Berdasarkan pengujian sebelumnya, nilai lebih besar dari 200 gPE-1 / g dianggap normal, nilai berkisar 100-200 gPE-1 / g mengindikasikan ringan sampai sedang insufisiensi pankreas dan nilai-nilai di bawah 100 menunjukkan insufisiensi berat (Lankisch, 2004). Dengan menggunakan estimasi cutoff, tes elastase tinja enzim diperkirakan 57-90% spesifik. Sensitivitas tes ini didasarkan pada keparahan insufisiensi pankreas. Tes ini diperkirakan menjadi 100% sensitif untuk mendeteksi penyakit parah. Namun, hal ini menurun menjadi antara 33-89% untuk penyakit moderat dan antara 0-65% untuk insufisiensi pankreas ringan sesuai studi pendahuluan saat ini. Menggunakan cutoff dari 200 mg / g feses, nilai prediksi positif penentuan elastase tinja diperkirakan menjadi sekitar 50% (Luth, 2001). Penentuan elastase tinja mungkin lebih berguna daripada tingkat chymotrypsin tinja untuk diagnosis insufisiensi pankreas. Namun, tidak memiliki sensitivitas untuk mendeteksi penyakit ringan sampai sedang dan tidak dapat mendiagnosis pankreatitis kronis dengan pasti. Selain itu tidak dapat membedakan antara pankreas dan steatorrhea nonpancreatic, membatasi utilitas klinis. Lihat Tabel 22-8 untuk ringkasan dari aplikasi klinis dari estimasi fecal elastase-1 untuk mendiagnosis pankreatitis kronis dan insufisiensi pankreas eksokrin. Table 22-8 -- Value of Fecal Elastase-1 Estimation in Diagnosing Chronic Pancreatitis and Exocrine Pancreatic Insufficiency Fecal Morphologic elastase-1 procedures (US, estimation EUS, CT, ERCP) Interpretation of fecal elastase-1 estimation[*] Normal Abnormal Normal Normal Severe exocrine pancreatic insufficiency excluded; mild to moderate impairment possible Exocrine pancreatic insufficiency may or may not be present; test not helpful, especially in differentiating steatorrhea/diarrhea Test confirms chronic pancreatitis but does not indicate whether steatorrhea, and thus pancreatic enzyme substitution-requiring insufficiency, is present Two interpretations possible: The patient has chronic pancreatitis on the basis of morphological procedures, but mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency was not detected; fecal elastase-1 estimation falsely normal The abnormal morphologic examination is due to scars following acute pancreatitis; fecal elastase-

Abnormal

Abnormal

Normal

Abnormal

Fecal elastase-1 estimation

Morphologic procedures (US, EUS, CT, ERCP)

Interpretation of fecal elastase-1 estimation[*] 1 estimation is correctly normal

CT = computed tomography; EUS = endoscopic ultrasound; ERCP = endoscopic retrograde cholangiopancreatography; US = ultrasound. After Lankisch PG: Now that fecal elastase is available in the United States, should clinicians start using it? Curr Gastroenterol Rep 2004; 6:126131, with permission.
*

Interpretation based on suggestion that diagnosis of chronic pancreatitis should be made on a combination of abnormal results of morphologic examinations and abnormal exocrine pancreatic functions tests.

Lactose Tolerance Test

Setelah puasa semalam, mengelola secara lisan 50 g laktosa dilarutkan dalam 400 mL air. Mengambil darah puasa dan sampel darah pada 30, 60, dan 120 menit setelah konsumsi seperti untuk tes toleransi glukosa. Sebuah spesimen 5 jam tinja opsional dapat dikumpulkan, memeriksa dan merekam penampilan, konsistensi, dan pH.

Pasien dengan defisiensi laktase menunjukkan kenaikan puncak kurang dari 20 mg / dL dalam mengurangi zat dinyatakan sebagai glukosa. Dalam semua orang dengan kurva toleransi datar, tes harus diulang dalam waktu 2 hari dan kurang normal dari dua kurva yang digunakan untuk interpretasi. Sebuah tes kontrol dapat dilakukan, dengan menggunakan 25 g glukosa dan galaktosa 25 g jika tes menunjukkan laktosa malabsorpsi. Beberapa peneliti menggunakan dosis 100-g, yang telah dilaporkan oleh beberapa orang untuk menghasilkan hasil yang lebih pasti. Hal itu dapat menyebabkan gejala pada pasien dengan defisiensi laktase ringan. Pada anak-anak, dosis gula laktosa atau lainnya adalah 2 g / kg berat badan.
Genetic Markers for Gastrointestinal Disease

Cacat molekuler yang mendasari hasil fibrosis kistik pada perubahan dalam transportasi elektrolit sel epitel. Cacat adalah mutasi resesif autosomal pada gen CFTR terletak pada kromosom 7. Tingkat cacat tergantung pada sifat mutasi. Ada mutasi ditandai beberapa yang mengarah ke bentuk ringan dari penyakit. Mutasi delta klasik F508 menyebabkan fibrosis kistik ketika dua salinan gen yang diwariskan. Orang heterozigot untuk mutasi R117H dapat mengembangkan insufisiensi pankreas. Orang-orang ini dapat hadir sebagai pankreatitis kronis idiopatik (Durie, 2000). Enzim utama yang terlibat dalam aktivasi semua proenzymes pencernaan tripsin. Tripsin disintesis dan dipelihara sebagai tripsinogen aktif dalam granul sekresi dalam sel asinar pankreas. Tripsin distabilkan dalam asinus pankreas oleh inhibitor protease serin, SPINK1. Setelah rilis ke saluran pankreas, tripsinogen dibelah oleh enterokinase di perbatasan sikat dari duodenum untuk tripsin aktif. Beberapa mutasi pada tripsin dan ada SPINK1 yang baru-baru ini memperoleh penting dalam evaluasi pankreatitis dan kanker pankreas.

Kationik tripsinogen (PRSS1) mutasi yang melibatkan kodon 29 dan 122 menyebabkan bentuk dominan autosomal dari pankreatitis herediter (Whitcomb, 2000). Jumlah mutasi terbatas, dan jenis mutasi muncul untuk mengubah protein, menyebabkan penurunan kemampuan untuk mencegah inaktivasi. Dengan demikian serangkaian peristiwa yang menyebabkan aktif intra-asinar tripsin terjadi.

Mutasi pada molekul SPINK1 menyebabkan masalah yang sama, sebagai bentuk asli mengarah ke stabilisasi tripsin. Mutasi telah dijelaskan (N34S) yang mengurangi kemampuan untuk mempromosikan degradasi tripsin. Kehadiran tripsin asinar meningkat menyebabkan aktivasi proenzymes dan dengan demikian pankreatitis.

Pasien dengan gangguan ini biasanya memiliki pankreatitis akut berulang suatu waktu antara bayi dan 4 dekade. Pankreatitis kronis dan kanker pankreas berkembang pada usia yang relatif muda. Tidak ada pengobatan khusus untuk pencegahan atau pengobatan pankreatitis turun-temurun. Uji klinis tersedia untuk gangguan dijelaskan (Etemad, 2001). Ada peraturan yang dikembangkan oleh Food and Drug Administration untuk pengujian tersebut. Urutan pengujian genetik mensyaratkan bahwa dokter memahami dengan jelas bagaimana menginterpretasikan hasil dan mengantisipasi bagaimana hasil akan mempengaruhi manajemen pasien.

Meskipun tanda-tanda lain saat ini sedang dievaluasi, tidak ada yang dicapai digunakan secara luas saat ini. Sebuah diskusi yang lebih luas penanda tumor ditemukan dalam Bab 74. Email to Colleague Print Version Copyright 2007 Elsevier Inc. All rights reserved. - www.mdconsult.com