PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES HANG TUAH SURABAYA 2013

SURAT PERMINTAAN KONSULTASI : . :.. :. :. :. :.

Nama No. RM Umur

Tgl / Pukul Biasa / Cito Diagnosa

Kepada Yth. : Mohon bantuan sejawat atas pasien ini untuk konsul : Konsultasi saat ini / Alih Rawat / Rawat bersama *. Diagnosa kerja :

Keterangan Klinik terpenting adalah :

* Coret yang tidak perlu

BTK SS,

Wassalam, dr Spesialis .......

JAWABAN KONSULTASI Sesuai permohonan konsultasi, pada kasus ini dijumpai :

Saran tindak Medik / Pengobatan :

BTK SS, Wassalam, dr :

Tgl. / Pukul : ..