KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA DR.

ESNAWAN ANTARIKSA

Presentasi Kasus

Nama : Felicia Ferdinand U. Pati Nim : 11 2010 209 11 2010 210 Dr. Pembimbing/Penguji:

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Tanggal masuk : Ny. S : 55 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Swasta : Jl. Harvard No.13 RT 12/ 04 Skadron Halim PK : 09-75-59 : 31 Oktober 2011 Jam : 10.00 WIB

PASIEN DATANG KE RS : *Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / / tidak tidak / dengan alat bantu

*Dibawa oleh keluarga: ya *Dibawa oleh orang lain ya (coret yang tak perlu & isi )

II.

SUBJEKTIF Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 31 Oktober pkl. 14.30 WIB 1. Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS
1

Gallop (-) : suara nafas regular. murmur (-). os merasakan nyeri pada pinggang belakang.20C : Normocephali. OBJEKTIF 1. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari SMRS .Keluhan tambahan : 2. Asma (-) 3. nyeri tekan (-) : tidak dilakukan 2 GCS : E4V5M6 . Riwayat sosial. kaki kirinya tetapi masih bisa III.. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+) 4. Diabetes (-). Menurut os sebelumnya sempat terjatuh dalam posisi duduk saat bermain bersama cucunya pada sore hari . : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid : Simetris pada keadaan statis dan dinamis : BJ 1 dan 2 reguler. os mengabaikan nyeri pada pinggangnya .Namun saat malam hari nyeri dirasakan semakin bertambah hebat pada pinggangnya dan menjalar hingga ke digerakkan. ikterik -/-. 1 hari SMRS os mengeluhkan nyeri semakin bertambah hebat sehingga menyebabkan kaki kiri os sulit digerakan dan sama sekali tidak dapat digunakan untuk berjalan. Status Generalis tanggal 31 oktober 2011 Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Alat kelamin : compos mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (+) . wheezing (-/-) ronchi (-/-) : supel. ekonomi dan pribadi Os adalah seorang ibu rumah tangga dengan tingkat social ekonomi yang cukup. Stroke (-) . karena nyerinya tidak terlalu hebat. anemis -/. Karena merasa cemas os meminta keluarganya untuk mengantarkan os ke RSPAU agar segera mendapatkan perawatan.

2. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi b. Status Psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan 3. Temporalis : baik : wajar : wajar : baik : Baik c. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : Tegak : Bebas : Tidak ada : Normocephali : Tidak ada : Simetris : Teraba pulsasi A. Status neurologikus a. Urat Syaraf Kepala NI j Subjektif j Dengan bahan N II j Tajam penglihatan j Lapangan pandang j Melihat warna j Fundus okuli N III j Pergerakan bulbus j Strabismus j Nystagmus j Exopthalmus j Pupil Besar Bentuk Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat 3 kanan normosomia tidak dilakukan kiri normosomia tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan .

keluar) j Sikap bulbus j Melihat kembar NV j Membuka mulut j Mengunyah j Menggigit j Refleks kornea j Sensibilitas N VI j Pergerakan mata ke lateral j Sikap bulbus j Melihat kembar N VII j Mengerutkan dahi j Menutup mata j Memperlihatkan gigi j Bersiul j Perasaan lidah di bagian muka N VIII j Detik arloji j Suara berisik j Weber j Rinne N IX j Perasaan bg belakang lidah Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Simetris Tidak ada Simetris Tidak ada baik Baik Baik baik Baik Baik Tidak dilakukan baik kanan Baik Simetris Tidak ada kanan Baik Baik Baik Tidak dilakukan Baik kanan Baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kanan tidak dilakukan baik kiri Baik simetris Tidak ada kiri Baik Baik Baik baik kiri baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan 4 .j Refleks terhadap sinar j Refleks konversi j Refleks konsuil j Melihat kembar N IV j Pergerakan mata (ke bawah.

Abdomen atas dilakukan R. Abdomen tengah Tidak dilakukan 5 Refleks kiri Tidak . Badan dan anggota gerak y Badan Motorik            Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis tidak dilakukan simetris kanan simetris Baik Baik Reguler kanan Baik baik kanan Baik tidak ada tidak ada tidak ada tidak dilakukan simetris kiri simetris Baik Baik Reguler kiri Baik Baik kiri Baik tidak ada tidak ada tidak ada : torako abdominal : tidak bisa : lurus : normal kiri ++ ++ Pergerakkan collumna vertebralis kanan + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kanan R.j Sensibilitas j Pharynx NX j Arcus pharynx j Bicara j Menelan j Nadi N XI j Mengangkat bahu j Memalingkan kepala N XII j Pergerakan lidah j Tremor Lidah j Artikulasi j Atrofi d.

Trisep R. Bisep R. Hoffman Tromner Pergerakkan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kiri Terbatas 5 eutrofik Normotonus kiri + + kiri + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi y Ekstremitas bawah Motorik        Pergerakan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kiri tidak bebas 3 eutrofik Normotonus kiri + + Refleks R. Patologis  Babinski  Chaddock  Oppenheim  Gordon  Schaeffer - 6 . Achilles R. Abdomen bawah Tidak dilakukan y Ekstremitas atas Motorik     Refleks         R. R. Patela R.

keringat 7 .    Sensibilitas      e. Alat vegetatif y Miksi y Defekasi y Ereksi h. Tes tambahan : Baik : Baik : - : salivasi dalam batas normal. Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tes lasegue Tes Kernig Tes Patrick Tes contra Patrick + + + + + + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan + + Koordinasi y y y y y y Cara berjalan Romberg test Uji Disdiadokokinensia Dismetria Rebound phenomenon Ataksia Kanan Tidak bisa jalan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri - f. Gerakan involunter y y y y y y y y Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetosis Distonia Spasmus Susunan saraf otonom dalam batas normal g.

7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201.  Objektif Status generalis Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu : Compos Mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36. tipe demyelinating.Tidak tampak SA lumbalis. Sacroiliac joint bilateral baik.20C Status neurologis Pupil Ekstremitas atas Ektremitas bawah : isokor. diameter 4mm : Kekuatan motorik 5/5 : Kekuatan motorik 5/3 8 . kaki sebelah kiri sangat sulit di gerakkan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : -Hb : 10.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan. RINGKASAN  Subjektif: Wanita 55 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar hingga ke kaki sebelah kiri sejak 2 hari SMRS.7 -GDS : 138 V. Underlying neuropati sensoris.y y Tes nafziger : tidak dilakukan Tes valsava : tidak dilakukan IV. -Ureum : 28 -Creatinin : 0.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). Os tidak bisa duduk dengan tegak. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5.

O: KU/kes : baik /composmentis TD :120/80 N : 76x /menit S : 36.00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri sudah mulai berkurang. OS sudah mulai . Meloxicam : 1 x 15 mg 3. Captopril 1 x 12. Sirdalut 2 x 1 4. Infus RA + 1amp torasik/ 12jam 2. PENATALAKSANAAN  Medika mentosa 1.5 mg  Non medika mentosa Fisioterapi Tidur di alas yang keras VIII. Nerfeco 2 x 500 mg 6.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) y Diagnosa etiologik: Ischialgia sinistra post trauma VII.5x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ + -/+ -/+ 9 pkl 08.VI. DIAGNOSIS y Diagnosa klinik : Ischialgia sinistra y Diagnosa topik : Iritasi Radix L3-4-5. Ganin 2 x 150 mg 5. PROGNOSIS   Ad vitam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam  Ad fungsionam Ad Sanationam Follow up 1 November 2011 S: dapat berjalan kembali.

Ganin 2 X 150 mg .A : Ischialgia P:Infus RA + 1amp torasik/ 12jam .00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri tidak dirasakan lagi KU/kes : baik /composmentis TD :130/80 N : 80x /menit S : 36.Sirdalut 2 X1 .7x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ -/-/- A : Ischialgia P:Infus RA .Meloxicam 1X 15 mg .Nerfeco 2 X500 mg 2 November 2011 S: O: pkl 07.Pasien boleh pulang. 10 .Nerfeco 2 X500 mg .Ganin 2 X 150 mg .Sirdalut 2 X1 .

melihat. sedangkan ekstremitas kanan baik. Diagnosis etiologi : Ischialgia sinistra post trauma Anamnesis OS mengeluh nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS. Tidak tampak SA lumbalis. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : -Hb : 10. memahami dan member respon pada pembicaraan. didapatkan kelemahan di ekstremitas kiri. Diagnosis klinik b. Pemeriksaan fisik dan neurologi Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah yang tinggi (150/100 mmHg) yang diukur saat dibawa ke IGD. langkah awal adalah menentukan apakah ada trauma sehingga menyebabkan pasien tersebut tidak dapat berjalan.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) c. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5. Sacroiliac joint bilateral baik. Pada penilaian kekuatan motorik pada ekstremitas kanan dan kiri. tipe demyelinating. Underlying neuropati sensoris. Ditemukan refleks patologis pada ekstremitas bawah kiri pasien. Tidak ditemukan kelainan pada proses mendengar. -Ureum : 28 -Creatinin : 0.7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201.7 -GDS : 138 Pada kasus ini. 11 .S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM).000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan.ANALISA KASUS Pasien perempuan umur 55 tahun datang dengan diagnosis: a. Diagnosis topik : Ischialgia sinistra : Iritasi Radix L3-4-5.

Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor yaitu antara lain: kontraksi / radang otot-otot daerah bokong. Rasa kaku/ terik pada punggung bawah. trochantor mayor.Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris. Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. Ischiadikus terperangkap. (4) Bursitis m. Ketiga sebab diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul. Nyeri daerah bokong. Menurut Sidharta (1984) Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP).ISCHIALGIA Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. antara lain : (1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial. tuber ischii dan spina ischiadika. (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis. dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah kiri. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis). 12 . tergantung bagian saraf mana yang terjepit. karsinoma uteri dan ovarii. betis bahkan sampai kaki.

b. 13 . Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis dan radikulopati. (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral. tibialis anterior dan m. Neuritis ischiadikus primer timbul akut. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. tibialis. (3) Faktor trauma. herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer. L5 dan S1. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. peroneus longus. seperti : batuk. m. Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM). Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat. antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain). Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. (6) Nyeri tekan pada lamina L4. osteofit. flu. Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. masuk angin. dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. (4) lordosis lumbosakral mendatar. c. peroneus communis dan n. (7) Tes laseque selalu positif. tibialis. Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP). tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Ischiadikus. peroneus communis dan n. bersin dan mengejan.

5. usahakan punggung tetap lurus. Obat-obatan: analgetik. NSAID. Hindari banyak membungkukkan badan. 14 . 4. Program Rehabilitasi Medik terapi fisik 3.Ischialgia / Sciatica Penatalaksanaan untuk Ischialgia yaitu: 1. 2. tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. Jika hendak mengambil barang dilantai. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang. untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal. obat pemulihan saraf. 3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. 6. 7. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. Lakukan Back Exercise secara rutin. 2. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu. Tips untuk penderita Ischialgia: 1. sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. muscle relaxan.

15 .