KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA DR.

ESNAWAN ANTARIKSA

Presentasi Kasus

Nama : Felicia Ferdinand U. Pati Nim : 11 2010 209 11 2010 210 Dr. Pembimbing/Penguji:

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Tanggal masuk : Ny. S : 55 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Swasta : Jl. Harvard No.13 RT 12/ 04 Skadron Halim PK : 09-75-59 : 31 Oktober 2011 Jam : 10.00 WIB

PASIEN DATANG KE RS : *Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / / tidak tidak / dengan alat bantu

*Dibawa oleh keluarga: ya *Dibawa oleh orang lain ya (coret yang tak perlu & isi )

II.

SUBJEKTIF Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 31 Oktober pkl. 14.30 WIB 1. Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS
1

os merasakan nyeri pada pinggang belakang. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+) 4. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari SMRS . : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid : Simetris pada keadaan statis dan dinamis : BJ 1 dan 2 reguler. 1 hari SMRS os mengeluhkan nyeri semakin bertambah hebat sehingga menyebabkan kaki kiri os sulit digerakan dan sama sekali tidak dapat digunakan untuk berjalan. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (+) . ekonomi dan pribadi Os adalah seorang ibu rumah tangga dengan tingkat social ekonomi yang cukup. karena nyerinya tidak terlalu hebat. kaki kirinya tetapi masih bisa III. Menurut os sebelumnya sempat terjatuh dalam posisi duduk saat bermain bersama cucunya pada sore hari . Diabetes (-). nyeri tekan (-) : tidak dilakukan 2 GCS : E4V5M6 . Gallop (-) : suara nafas regular.Keluhan tambahan : 2.20C : Normocephali. Asma (-) 3. ikterik -/-. murmur (-). OBJEKTIF 1. Status Generalis tanggal 31 oktober 2011 Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Alat kelamin : compos mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36.. Riwayat sosial. Karena merasa cemas os meminta keluarganya untuk mengantarkan os ke RSPAU agar segera mendapatkan perawatan.Namun saat malam hari nyeri dirasakan semakin bertambah hebat pada pinggangnya dan menjalar hingga ke digerakkan. os mengabaikan nyeri pada pinggangnya . wheezing (-/-) ronchi (-/-) : supel. anemis -/. Stroke (-) .

Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : Tegak : Bebas : Tidak ada : Normocephali : Tidak ada : Simetris : Teraba pulsasi A. Status neurologikus a.2. Status Psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan 3. Urat Syaraf Kepala NI j Subjektif j Dengan bahan N II j Tajam penglihatan j Lapangan pandang j Melihat warna j Fundus okuli N III j Pergerakan bulbus j Strabismus j Nystagmus j Exopthalmus j Pupil Besar Bentuk Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat 3 kanan normosomia tidak dilakukan kiri normosomia tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan . Temporalis : baik : wajar : wajar : baik : Baik c. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi b.

keluar) j Sikap bulbus j Melihat kembar NV j Membuka mulut j Mengunyah j Menggigit j Refleks kornea j Sensibilitas N VI j Pergerakan mata ke lateral j Sikap bulbus j Melihat kembar N VII j Mengerutkan dahi j Menutup mata j Memperlihatkan gigi j Bersiul j Perasaan lidah di bagian muka N VIII j Detik arloji j Suara berisik j Weber j Rinne N IX j Perasaan bg belakang lidah Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Simetris Tidak ada Simetris Tidak ada baik Baik Baik baik Baik Baik Tidak dilakukan baik kanan Baik Simetris Tidak ada kanan Baik Baik Baik Tidak dilakukan Baik kanan Baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kanan tidak dilakukan baik kiri Baik simetris Tidak ada kiri Baik Baik Baik baik kiri baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan 4 .j Refleks terhadap sinar j Refleks konversi j Refleks konsuil j Melihat kembar N IV j Pergerakan mata (ke bawah.

Abdomen atas dilakukan R. Badan dan anggota gerak y Badan Motorik            Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis tidak dilakukan simetris kanan simetris Baik Baik Reguler kanan Baik baik kanan Baik tidak ada tidak ada tidak ada tidak dilakukan simetris kiri simetris Baik Baik Reguler kiri Baik Baik kiri Baik tidak ada tidak ada tidak ada : torako abdominal : tidak bisa : lurus : normal kiri ++ ++ Pergerakkan collumna vertebralis kanan + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kanan R.j Sensibilitas j Pharynx NX j Arcus pharynx j Bicara j Menelan j Nadi N XI j Mengangkat bahu j Memalingkan kepala N XII j Pergerakan lidah j Tremor Lidah j Artikulasi j Atrofi d. Abdomen tengah Tidak dilakukan 5 Refleks kiri Tidak .

Hoffman Tromner Pergerakkan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kiri Terbatas 5 eutrofik Normotonus kiri + + kiri + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi y Ekstremitas bawah Motorik        Pergerakan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kiri tidak bebas 3 eutrofik Normotonus kiri + + Refleks R. Abdomen bawah Tidak dilakukan y Ekstremitas atas Motorik     Refleks         R. Patologis  Babinski  Chaddock  Oppenheim  Gordon  Schaeffer - 6 . Bisep R. Trisep R. R. Achilles R. Patela R.

Alat vegetatif y Miksi y Defekasi y Ereksi h.    Sensibilitas      e. Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tes lasegue Tes Kernig Tes Patrick Tes contra Patrick + + + + + + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan + + Koordinasi y y y y y y Cara berjalan Romberg test Uji Disdiadokokinensia Dismetria Rebound phenomenon Ataksia Kanan Tidak bisa jalan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri - f. Gerakan involunter y y y y y y y y Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetosis Distonia Spasmus Susunan saraf otonom dalam batas normal g. keringat 7 . Tes tambahan : Baik : Baik : - : salivasi dalam batas normal.

diameter 4mm : Kekuatan motorik 5/5 : Kekuatan motorik 5/3 8 . kaki sebelah kiri sangat sulit di gerakkan.7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201.  Objektif Status generalis Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu : Compos Mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36.7 -GDS : 138 V.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan. tipe demyelinating. Os tidak bisa duduk dengan tegak. Underlying neuropati sensoris.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : -Hb : 10.20C Status neurologis Pupil Ekstremitas atas Ektremitas bawah : isokor.y y Tes nafziger : tidak dilakukan Tes valsava : tidak dilakukan IV. Sacroiliac joint bilateral baik. -Ureum : 28 -Creatinin : 0. RINGKASAN  Subjektif: Wanita 55 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar hingga ke kaki sebelah kiri sejak 2 hari SMRS.Tidak tampak SA lumbalis.

5 mg  Non medika mentosa Fisioterapi Tidur di alas yang keras VIII.5x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ + -/+ -/+ 9 pkl 08. OS sudah mulai . Captopril 1 x 12. O: KU/kes : baik /composmentis TD :120/80 N : 76x /menit S : 36. Infus RA + 1amp torasik/ 12jam 2. Ganin 2 x 150 mg 5.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) y Diagnosa etiologik: Ischialgia sinistra post trauma VII. DIAGNOSIS y Diagnosa klinik : Ischialgia sinistra y Diagnosa topik : Iritasi Radix L3-4-5. Sirdalut 2 x 1 4. PENATALAKSANAAN  Medika mentosa 1. Nerfeco 2 x 500 mg 6. Meloxicam : 1 x 15 mg 3.VI.00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri sudah mulai berkurang. PROGNOSIS   Ad vitam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam  Ad fungsionam Ad Sanationam Follow up 1 November 2011 S: dapat berjalan kembali.

10 .Pasien boleh pulang.Ganin 2 X 150 mg .Sirdalut 2 X1 .Nerfeco 2 X500 mg .Nerfeco 2 X500 mg 2 November 2011 S: O: pkl 07.A : Ischialgia P:Infus RA + 1amp torasik/ 12jam .Meloxicam 1X 15 mg .Ganin 2 X 150 mg .7x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ -/-/- A : Ischialgia P:Infus RA .00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri tidak dirasakan lagi KU/kes : baik /composmentis TD :130/80 N : 80x /menit S : 36.Sirdalut 2 X1 .

Underlying neuropati sensoris. didapatkan kelemahan di ekstremitas kiri. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5. Diagnosis topik : Ischialgia sinistra : Iritasi Radix L3-4-5.7 -GDS : 138 Pada kasus ini.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) c. melihat. 11 . Pada penilaian kekuatan motorik pada ekstremitas kanan dan kiri. Pemeriksaan fisik dan neurologi Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah yang tinggi (150/100 mmHg) yang diukur saat dibawa ke IGD. -Ureum : 28 -Creatinin : 0. Tidak ditemukan kelainan pada proses mendengar. Diagnosis klinik b.ANALISA KASUS Pasien perempuan umur 55 tahun datang dengan diagnosis: a. Tidak tampak SA lumbalis. memahami dan member respon pada pembicaraan. tipe demyelinating. Ditemukan refleks patologis pada ekstremitas bawah kiri pasien.7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201. Diagnosis etiologi : Ischialgia sinistra post trauma Anamnesis OS mengeluh nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : -Hb : 10. sedangkan ekstremitas kanan baik.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). Sacroiliac joint bilateral baik.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan. langkah awal adalah menentukan apakah ada trauma sehingga menyebabkan pasien tersebut tidak dapat berjalan.

Rasa kaku/ terik pada punggung bawah.Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. (4) Bursitis m. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan. Ketiga sebab diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia. tuber ischii dan spina ischiadika. piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii. trochantor mayor. (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. tergantung bagian saraf mana yang terjepit. terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor yaitu antara lain: kontraksi / radang otot-otot daerah bokong. (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris. antara lain : (1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial. Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah kiri. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen.ISCHIALGIA Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. betis bahkan sampai kaki. 12 . adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul. Ischiadikus terperangkap. Nyeri daerah bokong. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. karsinoma uteri dan ovarii. Menurut Sidharta (1984) Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis).

sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Ischiadikus. herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. tibialis. tibialis. (4) lordosis lumbosakral mendatar. (3) Faktor trauma. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM). 13 . c. Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati. (6) Nyeri tekan pada lamina L4. sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. bersin dan mengejan. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. L5 dan S1. peroneus communis dan n. peroneus longus. osteofit. tibialis anterior dan m. seperti : batuk. (7) Tes laseque selalu positif. Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat. (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral. tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul. Neuritis ischiadikus primer timbul akut. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal. antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain). m. masuk angin. peroneus communis dan n.b. Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP). Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis dan radikulopati. flu.

5. 2. 3. 2. muscle relaxan. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang. NSAID. 7. 14 . Obat-obatan: analgetik. Lakukan Back Exercise secara rutin. Hindari banyak membungkukkan badan. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. usahakan punggung tetap lurus. 6.Ischialgia / Sciatica Penatalaksanaan untuk Ischialgia yaitu: 1. tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. 4. Tips untuk penderita Ischialgia: 1. obat pemulihan saraf. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu. Jika hendak mengambil barang dilantai. Program Rehabilitasi Medik terapi fisik 3.

15 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful