KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA DR.

ESNAWAN ANTARIKSA

Presentasi Kasus

Nama : Felicia Ferdinand U. Pati Nim : 11 2010 209 11 2010 210 Dr. Pembimbing/Penguji:

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Tanggal masuk : Ny. S : 55 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Swasta : Jl. Harvard No.13 RT 12/ 04 Skadron Halim PK : 09-75-59 : 31 Oktober 2011 Jam : 10.00 WIB

PASIEN DATANG KE RS : *Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / / tidak tidak / dengan alat bantu

*Dibawa oleh keluarga: ya *Dibawa oleh orang lain ya (coret yang tak perlu & isi )

II.

SUBJEKTIF Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 31 Oktober pkl. 14.30 WIB 1. Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS
1

Status Generalis tanggal 31 oktober 2011 Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Alat kelamin : compos mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (+) . Diabetes (-).. ekonomi dan pribadi Os adalah seorang ibu rumah tangga dengan tingkat social ekonomi yang cukup. wheezing (-/-) ronchi (-/-) : supel. OBJEKTIF 1.20C : Normocephali. murmur (-). Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari SMRS . os mengabaikan nyeri pada pinggangnya . Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+) 4. anemis -/. Asma (-) 3. Gallop (-) : suara nafas regular.Namun saat malam hari nyeri dirasakan semakin bertambah hebat pada pinggangnya dan menjalar hingga ke digerakkan. ikterik -/-. kaki kirinya tetapi masih bisa III. Stroke (-) . Menurut os sebelumnya sempat terjatuh dalam posisi duduk saat bermain bersama cucunya pada sore hari . nyeri tekan (-) : tidak dilakukan 2 GCS : E4V5M6 . 1 hari SMRS os mengeluhkan nyeri semakin bertambah hebat sehingga menyebabkan kaki kiri os sulit digerakan dan sama sekali tidak dapat digunakan untuk berjalan. Riwayat sosial. karena nyerinya tidak terlalu hebat. os merasakan nyeri pada pinggang belakang. : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid : Simetris pada keadaan statis dan dinamis : BJ 1 dan 2 reguler.Keluhan tambahan : 2. Karena merasa cemas os meminta keluarganya untuk mengantarkan os ke RSPAU agar segera mendapatkan perawatan.

Status Psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan 3.2. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : Tegak : Bebas : Tidak ada : Normocephali : Tidak ada : Simetris : Teraba pulsasi A. Urat Syaraf Kepala NI j Subjektif j Dengan bahan N II j Tajam penglihatan j Lapangan pandang j Melihat warna j Fundus okuli N III j Pergerakan bulbus j Strabismus j Nystagmus j Exopthalmus j Pupil Besar Bentuk Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat 3 kanan normosomia tidak dilakukan kiri normosomia tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan . Status neurologikus a. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi b. Temporalis : baik : wajar : wajar : baik : Baik c.

keluar) j Sikap bulbus j Melihat kembar NV j Membuka mulut j Mengunyah j Menggigit j Refleks kornea j Sensibilitas N VI j Pergerakan mata ke lateral j Sikap bulbus j Melihat kembar N VII j Mengerutkan dahi j Menutup mata j Memperlihatkan gigi j Bersiul j Perasaan lidah di bagian muka N VIII j Detik arloji j Suara berisik j Weber j Rinne N IX j Perasaan bg belakang lidah Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Simetris Tidak ada Simetris Tidak ada baik Baik Baik baik Baik Baik Tidak dilakukan baik kanan Baik Simetris Tidak ada kanan Baik Baik Baik Tidak dilakukan Baik kanan Baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kanan tidak dilakukan baik kiri Baik simetris Tidak ada kiri Baik Baik Baik baik kiri baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan 4 .j Refleks terhadap sinar j Refleks konversi j Refleks konsuil j Melihat kembar N IV j Pergerakan mata (ke bawah.

Abdomen atas dilakukan R. Badan dan anggota gerak y Badan Motorik            Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis tidak dilakukan simetris kanan simetris Baik Baik Reguler kanan Baik baik kanan Baik tidak ada tidak ada tidak ada tidak dilakukan simetris kiri simetris Baik Baik Reguler kiri Baik Baik kiri Baik tidak ada tidak ada tidak ada : torako abdominal : tidak bisa : lurus : normal kiri ++ ++ Pergerakkan collumna vertebralis kanan + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kanan R.j Sensibilitas j Pharynx NX j Arcus pharynx j Bicara j Menelan j Nadi N XI j Mengangkat bahu j Memalingkan kepala N XII j Pergerakan lidah j Tremor Lidah j Artikulasi j Atrofi d. Abdomen tengah Tidak dilakukan 5 Refleks kiri Tidak .

 R. Hoffman Tromner Pergerakkan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kiri Terbatas 5 eutrofik Normotonus kiri + + kiri + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi y Ekstremitas bawah Motorik        Pergerakan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kiri tidak bebas 3 eutrofik Normotonus kiri + + Refleks R. Trisep R. Patologis  Babinski  Chaddock  Oppenheim  Gordon  Schaeffer - 6 . Abdomen bawah Tidak dilakukan y Ekstremitas atas Motorik     Refleks         R. Achilles R. Bisep R. Patela R.

    Sensibilitas      e. Tes tambahan : Baik : Baik : - : salivasi dalam batas normal. keringat 7 . Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tes lasegue Tes Kernig Tes Patrick Tes contra Patrick + + + + + + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan + + Koordinasi y y y y y y Cara berjalan Romberg test Uji Disdiadokokinensia Dismetria Rebound phenomenon Ataksia Kanan Tidak bisa jalan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri - f. Gerakan involunter y y y y y y y y Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetosis Distonia Spasmus Susunan saraf otonom dalam batas normal g. Alat vegetatif y Miksi y Defekasi y Ereksi h.

tipe demyelinating. diameter 4mm : Kekuatan motorik 5/5 : Kekuatan motorik 5/3 8 . PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : -Hb : 10. Sacroiliac joint bilateral baik.y y Tes nafziger : tidak dilakukan Tes valsava : tidak dilakukan IV. Os tidak bisa duduk dengan tegak. RINGKASAN  Subjektif: Wanita 55 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar hingga ke kaki sebelah kiri sejak 2 hari SMRS.7 -GDS : 138 V.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). kaki sebelah kiri sangat sulit di gerakkan.7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201.  Objektif Status generalis Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu : Compos Mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36.Tidak tampak SA lumbalis. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan. -Ureum : 28 -Creatinin : 0. Underlying neuropati sensoris.20C Status neurologis Pupil Ekstremitas atas Ektremitas bawah : isokor.

00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri sudah mulai berkurang. Infus RA + 1amp torasik/ 12jam 2. Ganin 2 x 150 mg 5. Meloxicam : 1 x 15 mg 3.5x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ + -/+ -/+ 9 pkl 08. Nerfeco 2 x 500 mg 6. PROGNOSIS   Ad vitam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam  Ad fungsionam Ad Sanationam Follow up 1 November 2011 S: dapat berjalan kembali. PENATALAKSANAAN  Medika mentosa 1. O: KU/kes : baik /composmentis TD :120/80 N : 76x /menit S : 36. Sirdalut 2 x 1 4.5 mg  Non medika mentosa Fisioterapi Tidur di alas yang keras VIII. OS sudah mulai . DIAGNOSIS y Diagnosa klinik : Ischialgia sinistra y Diagnosa topik : Iritasi Radix L3-4-5.VI.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) y Diagnosa etiologik: Ischialgia sinistra post trauma VII. Captopril 1 x 12.

10 .Sirdalut 2 X1 .Nerfeco 2 X500 mg .Ganin 2 X 150 mg .Ganin 2 X 150 mg .Nerfeco 2 X500 mg 2 November 2011 S: O: pkl 07.7x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ -/-/- A : Ischialgia P:Infus RA .Sirdalut 2 X1 .Pasien boleh pulang.A : Ischialgia P:Infus RA + 1amp torasik/ 12jam .Meloxicam 1X 15 mg .00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri tidak dirasakan lagi KU/kes : baik /composmentis TD :130/80 N : 80x /menit S : 36.

Diagnosis klinik b. Diagnosis etiologi : Ischialgia sinistra post trauma Anamnesis OS mengeluh nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS. -Ureum : 28 -Creatinin : 0. Tidak ditemukan kelainan pada proses mendengar. sedangkan ekstremitas kanan baik. Underlying neuropati sensoris. Ditemukan refleks patologis pada ekstremitas bawah kiri pasien. didapatkan kelemahan di ekstremitas kiri. memahami dan member respon pada pembicaraan.ANALISA KASUS Pasien perempuan umur 55 tahun datang dengan diagnosis: a. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : -Hb : 10. Sacroiliac joint bilateral baik.7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201. 11 . Tidak tampak SA lumbalis.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) c. langkah awal adalah menentukan apakah ada trauma sehingga menyebabkan pasien tersebut tidak dapat berjalan. Pada penilaian kekuatan motorik pada ekstremitas kanan dan kiri.7 -GDS : 138 Pada kasus ini. tipe demyelinating. Pemeriksaan fisik dan neurologi Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah yang tinggi (150/100 mmHg) yang diukur saat dibawa ke IGD. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan. melihat.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). Diagnosis topik : Ischialgia sinistra : Iritasi Radix L3-4-5.

Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. antara lain : (1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial.Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri daerah bokong. Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum. karsinoma uteri dan ovarii. (4) Bursitis m. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor yaitu antara lain: kontraksi / radang otot-otot daerah bokong. piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii. Menurut Sidharta (1984) Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut. 12 . Rasa kaku/ terik pada punggung bawah. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis). yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha. Ketiga sebab diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia. terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.ISCHIALGIA Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. trochantor mayor. (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen. dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah kiri. tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. betis bahkan sampai kaki. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah. tuber ischii dan spina ischiadika. (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris. Ischiadikus terperangkap. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan.

Neuritis ischiadikus primer timbul akut. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. (4) lordosis lumbosakral mendatar. m. 13 . Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis dan radikulopati. antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain). Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM). (3) Faktor trauma. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer. tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul. peroneus communis dan n. L5 dan S1. seperti : batuk. flu. Ischiadikus. sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. masuk angin. tibialis.b. bersin dan mengejan. peroneus communis dan n. (6) Nyeri tekan pada lamina L4. osteofit. dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). (7) Tes laseque selalu positif. Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati. peroneus longus. sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. tibialis. c. Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP). (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal. Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. tibialis anterior dan m. herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis.

Lakukan Back Exercise secara rutin. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. Tips untuk penderita Ischialgia: 1. 5. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. usahakan punggung tetap lurus. untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal. Obat-obatan: analgetik. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang. Program Rehabilitasi Medik terapi fisik 3. 7.Ischialgia / Sciatica Penatalaksanaan untuk Ischialgia yaitu: 1. tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. 3. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. 6. sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. Jika hendak mengambil barang dilantai. 2. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu. NSAID. Hindari banyak membungkukkan badan. 2. obat pemulihan saraf. 14 . muscle relaxan. 4.

15 .