KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA DR.

ESNAWAN ANTARIKSA

Presentasi Kasus

Nama : Felicia Ferdinand U. Pati Nim : 11 2010 209 11 2010 210 Dr. Pembimbing/Penguji:

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Tanggal masuk : Ny. S : 55 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Swasta : Jl. Harvard No.13 RT 12/ 04 Skadron Halim PK : 09-75-59 : 31 Oktober 2011 Jam : 10.00 WIB

PASIEN DATANG KE RS : *Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / / tidak tidak / dengan alat bantu

*Dibawa oleh keluarga: ya *Dibawa oleh orang lain ya (coret yang tak perlu & isi )

II.

SUBJEKTIF Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 31 Oktober pkl. 14.30 WIB 1. Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS
1

wheezing (-/-) ronchi (-/-) : supel. ikterik -/-. OBJEKTIF 1. Asma (-) 3. murmur (-). Status Generalis tanggal 31 oktober 2011 Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Alat kelamin : compos mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36. Diabetes (-).Namun saat malam hari nyeri dirasakan semakin bertambah hebat pada pinggangnya dan menjalar hingga ke digerakkan. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari SMRS . Menurut os sebelumnya sempat terjatuh dalam posisi duduk saat bermain bersama cucunya pada sore hari . karena nyerinya tidak terlalu hebat. Karena merasa cemas os meminta keluarganya untuk mengantarkan os ke RSPAU agar segera mendapatkan perawatan. os merasakan nyeri pada pinggang belakang. nyeri tekan (-) : tidak dilakukan 2 GCS : E4V5M6 . Stroke (-) . : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid : Simetris pada keadaan statis dan dinamis : BJ 1 dan 2 reguler. ekonomi dan pribadi Os adalah seorang ibu rumah tangga dengan tingkat social ekonomi yang cukup. os mengabaikan nyeri pada pinggangnya . Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (+) .. 1 hari SMRS os mengeluhkan nyeri semakin bertambah hebat sehingga menyebabkan kaki kiri os sulit digerakan dan sama sekali tidak dapat digunakan untuk berjalan. anemis -/.20C : Normocephali. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+) 4. Riwayat sosial. kaki kirinya tetapi masih bisa III. Gallop (-) : suara nafas regular.Keluhan tambahan : 2.

2. Temporalis : baik : wajar : wajar : baik : Baik c. Status Psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan 3. Status neurologikus a. Urat Syaraf Kepala NI j Subjektif j Dengan bahan N II j Tajam penglihatan j Lapangan pandang j Melihat warna j Fundus okuli N III j Pergerakan bulbus j Strabismus j Nystagmus j Exopthalmus j Pupil Besar Bentuk Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat 3 kanan normosomia tidak dilakukan kiri normosomia tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan . Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi b. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : Tegak : Bebas : Tidak ada : Normocephali : Tidak ada : Simetris : Teraba pulsasi A.

j Refleks terhadap sinar j Refleks konversi j Refleks konsuil j Melihat kembar N IV j Pergerakan mata (ke bawah.keluar) j Sikap bulbus j Melihat kembar NV j Membuka mulut j Mengunyah j Menggigit j Refleks kornea j Sensibilitas N VI j Pergerakan mata ke lateral j Sikap bulbus j Melihat kembar N VII j Mengerutkan dahi j Menutup mata j Memperlihatkan gigi j Bersiul j Perasaan lidah di bagian muka N VIII j Detik arloji j Suara berisik j Weber j Rinne N IX j Perasaan bg belakang lidah Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Simetris Tidak ada Simetris Tidak ada baik Baik Baik baik Baik Baik Tidak dilakukan baik kanan Baik Simetris Tidak ada kanan Baik Baik Baik Tidak dilakukan Baik kanan Baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kanan tidak dilakukan baik kiri Baik simetris Tidak ada kiri Baik Baik Baik baik kiri baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan 4 .

Abdomen tengah Tidak dilakukan 5 Refleks kiri Tidak . Abdomen atas dilakukan R. Badan dan anggota gerak y Badan Motorik            Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis tidak dilakukan simetris kanan simetris Baik Baik Reguler kanan Baik baik kanan Baik tidak ada tidak ada tidak ada tidak dilakukan simetris kiri simetris Baik Baik Reguler kiri Baik Baik kiri Baik tidak ada tidak ada tidak ada : torako abdominal : tidak bisa : lurus : normal kiri ++ ++ Pergerakkan collumna vertebralis kanan + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kanan R.j Sensibilitas j Pharynx NX j Arcus pharynx j Bicara j Menelan j Nadi N XI j Mengangkat bahu j Memalingkan kepala N XII j Pergerakan lidah j Tremor Lidah j Artikulasi j Atrofi d.

Abdomen bawah Tidak dilakukan y Ekstremitas atas Motorik     Refleks         R. R. Trisep R. Achilles R. Hoffman Tromner Pergerakkan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kiri Terbatas 5 eutrofik Normotonus kiri + + kiri + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi y Ekstremitas bawah Motorik        Pergerakan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kiri tidak bebas 3 eutrofik Normotonus kiri + + Refleks R. Patologis  Babinski  Chaddock  Oppenheim  Gordon  Schaeffer - 6 . Bisep R. Patela R.

Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tes lasegue Tes Kernig Tes Patrick Tes contra Patrick + + + + + + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan + + Koordinasi y y y y y y Cara berjalan Romberg test Uji Disdiadokokinensia Dismetria Rebound phenomenon Ataksia Kanan Tidak bisa jalan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri - f. Tes tambahan : Baik : Baik : - : salivasi dalam batas normal. Alat vegetatif y Miksi y Defekasi y Ereksi h.    Sensibilitas      e. keringat 7 . Gerakan involunter y y y y y y y y Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetosis Distonia Spasmus Susunan saraf otonom dalam batas normal g.

KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5.y y Tes nafziger : tidak dilakukan Tes valsava : tidak dilakukan IV. tipe demyelinating. Os tidak bisa duduk dengan tegak.20C Status neurologis Pupil Ekstremitas atas Ektremitas bawah : isokor.7 -GDS : 138 V. -Ureum : 28 -Creatinin : 0.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : -Hb : 10.Tidak tampak SA lumbalis. RINGKASAN  Subjektif: Wanita 55 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar hingga ke kaki sebelah kiri sejak 2 hari SMRS. Sacroiliac joint bilateral baik.7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201. diameter 4mm : Kekuatan motorik 5/5 : Kekuatan motorik 5/3 8 .  Objektif Status generalis Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu : Compos Mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36. Underlying neuropati sensoris. kaki sebelah kiri sangat sulit di gerakkan.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan.

5x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ + -/+ -/+ 9 pkl 08.00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri sudah mulai berkurang. Meloxicam : 1 x 15 mg 3.VI. PROGNOSIS   Ad vitam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam  Ad fungsionam Ad Sanationam Follow up 1 November 2011 S: dapat berjalan kembali. PENATALAKSANAAN  Medika mentosa 1. DIAGNOSIS y Diagnosa klinik : Ischialgia sinistra y Diagnosa topik : Iritasi Radix L3-4-5. Ganin 2 x 150 mg 5.5 mg  Non medika mentosa Fisioterapi Tidur di alas yang keras VIII. Infus RA + 1amp torasik/ 12jam 2. OS sudah mulai . Nerfeco 2 x 500 mg 6. O: KU/kes : baik /composmentis TD :120/80 N : 76x /menit S : 36. Sirdalut 2 x 1 4.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) y Diagnosa etiologik: Ischialgia sinistra post trauma VII. Captopril 1 x 12.

Nerfeco 2 X500 mg 2 November 2011 S: O: pkl 07.Ganin 2 X 150 mg .A : Ischialgia P:Infus RA + 1amp torasik/ 12jam .Ganin 2 X 150 mg .Pasien boleh pulang.Nerfeco 2 X500 mg .00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri tidak dirasakan lagi KU/kes : baik /composmentis TD :130/80 N : 80x /menit S : 36.Meloxicam 1X 15 mg . 10 .7x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ -/-/- A : Ischialgia P:Infus RA .Sirdalut 2 X1 .Sirdalut 2 X1 .

sedangkan ekstremitas kanan baik.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) c. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5. Underlying neuropati sensoris.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan. Pemeriksaan fisik dan neurologi Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah yang tinggi (150/100 mmHg) yang diukur saat dibawa ke IGD. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : -Hb : 10. Diagnosis etiologi : Ischialgia sinistra post trauma Anamnesis OS mengeluh nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS. Ditemukan refleks patologis pada ekstremitas bawah kiri pasien.7 -GDS : 138 Pada kasus ini. Tidak ditemukan kelainan pada proses mendengar. melihat. tipe demyelinating. memahami dan member respon pada pembicaraan.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). langkah awal adalah menentukan apakah ada trauma sehingga menyebabkan pasien tersebut tidak dapat berjalan.ANALISA KASUS Pasien perempuan umur 55 tahun datang dengan diagnosis: a. didapatkan kelemahan di ekstremitas kiri. -Ureum : 28 -Creatinin : 0. Sacroiliac joint bilateral baik. Diagnosis klinik b. Diagnosis topik : Ischialgia sinistra : Iritasi Radix L3-4-5. 11 . Pada penilaian kekuatan motorik pada ekstremitas kanan dan kiri. Tidak tampak SA lumbalis.7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah.Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.ISCHIALGIA Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Nyeri daerah bokong. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. tergantung bagian saraf mana yang terjepit. karsinoma uteri dan ovarii. antara lain : (1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial. adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). trochantor mayor. (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. betis bahkan sampai kaki. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis). Ketiga sebab diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia. Menurut Sidharta (1984) Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah kiri. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor yaitu antara lain: kontraksi / radang otot-otot daerah bokong. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Ischiadikus terperangkap. yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha. Rasa kaku/ terik pada punggung bawah. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis. piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii. tuber ischii dan spina ischiadika. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul. Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. 12 . (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum. (4) Bursitis m.

masuk angin. peroneus communis dan n.b. (6) Nyeri tekan pada lamina L4. c. Neuritis ischiadikus primer timbul akut. flu. Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP). (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). Ischiadikus dan lanjutannya pada n. m. Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul. seperti : batuk. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis dan radikulopati. peroneus longus. herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal. peroneus communis dan n. sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. 13 . dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain). Ischiadikus. sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. (4) lordosis lumbosakral mendatar. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. tibialis. tibialis. tibialis anterior dan m. tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. osteofit. bersin dan mengejan. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer. L5 dan S1. Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat. (7) Tes laseque selalu positif. Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati. (3) Faktor trauma. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM).

6. 4. untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal. tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. 14 . Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang. Lakukan Back Exercise secara rutin. 2. muscle relaxan. Obat-obatan: analgetik. Jika hendak mengambil barang dilantai. 7.Ischialgia / Sciatica Penatalaksanaan untuk Ischialgia yaitu: 1. 2. 3. Program Rehabilitasi Medik terapi fisik 3. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. Tips untuk penderita Ischialgia: 1. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu. 5. sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. obat pemulihan saraf. NSAID. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. usahakan punggung tetap lurus. Hindari banyak membungkukkan badan.

15 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful