KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA DR.

ESNAWAN ANTARIKSA

Presentasi Kasus

Nama : Felicia Ferdinand U. Pati Nim : 11 2010 209 11 2010 210 Dr. Pembimbing/Penguji:

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Tanggal masuk : Ny. S : 55 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Swasta : Jl. Harvard No.13 RT 12/ 04 Skadron Halim PK : 09-75-59 : 31 Oktober 2011 Jam : 10.00 WIB

PASIEN DATANG KE RS : *Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / / tidak tidak / dengan alat bantu

*Dibawa oleh keluarga: ya *Dibawa oleh orang lain ya (coret yang tak perlu & isi )

II.

SUBJEKTIF Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 31 Oktober pkl. 14.30 WIB 1. Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS
1

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari SMRS . murmur (-). nyeri tekan (-) : tidak dilakukan 2 GCS : E4V5M6 . Stroke (-) . anemis -/.. 1 hari SMRS os mengeluhkan nyeri semakin bertambah hebat sehingga menyebabkan kaki kiri os sulit digerakan dan sama sekali tidak dapat digunakan untuk berjalan. ekonomi dan pribadi Os adalah seorang ibu rumah tangga dengan tingkat social ekonomi yang cukup. os mengabaikan nyeri pada pinggangnya . Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (+) . OBJEKTIF 1. Status Generalis tanggal 31 oktober 2011 Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Leher Thorax Jantung Paru Abdomen Alat kelamin : compos mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36. wheezing (-/-) ronchi (-/-) : supel. ikterik -/-. Diabetes (-).20C : Normocephali. Riwayat sosial. kaki kirinya tetapi masih bisa III. : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid : Simetris pada keadaan statis dan dinamis : BJ 1 dan 2 reguler. os merasakan nyeri pada pinggang belakang. Menurut os sebelumnya sempat terjatuh dalam posisi duduk saat bermain bersama cucunya pada sore hari . karena nyerinya tidak terlalu hebat. Gallop (-) : suara nafas regular.Namun saat malam hari nyeri dirasakan semakin bertambah hebat pada pinggangnya dan menjalar hingga ke digerakkan. Karena merasa cemas os meminta keluarganya untuk mengantarkan os ke RSPAU agar segera mendapatkan perawatan. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+) 4. Asma (-) 3.Keluhan tambahan : 2.

Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : Tegak : Bebas : Tidak ada : Normocephali : Tidak ada : Simetris : Teraba pulsasi A. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi b. Temporalis : baik : wajar : wajar : baik : Baik c.2. Urat Syaraf Kepala NI j Subjektif j Dengan bahan N II j Tajam penglihatan j Lapangan pandang j Melihat warna j Fundus okuli N III j Pergerakan bulbus j Strabismus j Nystagmus j Exopthalmus j Pupil Besar Bentuk Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 4mm Bulat 3 kanan normosomia tidak dilakukan kiri normosomia tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan > 3/60 Normal Normal tidak dilakukan . Status neurologikus a. Status Psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan 3.

j Refleks terhadap sinar j Refleks konversi j Refleks konsuil j Melihat kembar N IV j Pergerakan mata (ke bawah.keluar) j Sikap bulbus j Melihat kembar NV j Membuka mulut j Mengunyah j Menggigit j Refleks kornea j Sensibilitas N VI j Pergerakan mata ke lateral j Sikap bulbus j Melihat kembar N VII j Mengerutkan dahi j Menutup mata j Memperlihatkan gigi j Bersiul j Perasaan lidah di bagian muka N VIII j Detik arloji j Suara berisik j Weber j Rinne N IX j Perasaan bg belakang lidah Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Baik Tidak ada Baik Baik Simetris Tidak ada Simetris Tidak ada baik Baik Baik baik Baik Baik Tidak dilakukan baik kanan Baik Simetris Tidak ada kanan Baik Baik Baik Tidak dilakukan Baik kanan Baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kanan tidak dilakukan baik kiri Baik simetris Tidak ada kiri Baik Baik Baik baik kiri baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan kiri tidak dilakukan 4 .

j Sensibilitas j Pharynx NX j Arcus pharynx j Bicara j Menelan j Nadi N XI j Mengangkat bahu j Memalingkan kepala N XII j Pergerakan lidah j Tremor Lidah j Artikulasi j Atrofi d. Abdomen tengah Tidak dilakukan 5 Refleks kiri Tidak . Abdomen atas dilakukan R. Badan dan anggota gerak y Badan Motorik            Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis tidak dilakukan simetris kanan simetris Baik Baik Reguler kanan Baik baik kanan Baik tidak ada tidak ada tidak ada tidak dilakukan simetris kiri simetris Baik Baik Reguler kiri Baik Baik kiri Baik tidak ada tidak ada tidak ada : torako abdominal : tidak bisa : lurus : normal kiri ++ ++ Pergerakkan collumna vertebralis kanan + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kanan R.

Trisep R. Patologis  Babinski  Chaddock  Oppenheim  Gordon  Schaeffer - 6 . R. Abdomen bawah Tidak dilakukan y Ekstremitas atas Motorik     Refleks         R. Patela R. Bisep R. Achilles R. Hoffman Tromner Pergerakkan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan kiri Terbatas 5 eutrofik Normotonus kiri + + kiri + + Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi y Ekstremitas bawah Motorik        Pergerakan Kekuatan Trofik Tonus kanan Bebas 5 eutrofik Normotonus kanan + + kiri tidak bebas 3 eutrofik Normotonus kiri + + Refleks R.

keringat 7 . Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Tes lasegue Tes Kernig Tes Patrick Tes contra Patrick + + + + + + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan + + Koordinasi y y y y y y Cara berjalan Romberg test Uji Disdiadokokinensia Dismetria Rebound phenomenon Ataksia Kanan Tidak bisa jalan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri - f. Gerakan involunter y y y y y y y y Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetosis Distonia Spasmus Susunan saraf otonom dalam batas normal g.    Sensibilitas      e. Alat vegetatif y Miksi y Defekasi y Ereksi h. Tes tambahan : Baik : Baik : - : salivasi dalam batas normal.

Os tidak bisa duduk dengan tegak. RINGKASAN  Subjektif: Wanita 55 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar hingga ke kaki sebelah kiri sejak 2 hari SMRS. -Ureum : 28 -Creatinin : 0. kaki sebelah kiri sangat sulit di gerakkan.Tidak tampak SA lumbalis.7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5. diameter 4mm : Kekuatan motorik 5/5 : Kekuatan motorik 5/3 8 .7 -GDS : 138 V. Sacroiliac joint bilateral baik.y y Tes nafziger : tidak dilakukan Tes valsava : tidak dilakukan IV.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : -Hb : 10.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM).  Objektif Status generalis Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu : Compos Mentis : 150/100 mmHg : 80x/menit : 18 x/menit : 36. Underlying neuropati sensoris. tipe demyelinating.20C Status neurologis Pupil Ekstremitas atas Ektremitas bawah : isokor.

PENATALAKSANAAN  Medika mentosa 1.VI. Meloxicam : 1 x 15 mg 3. Nerfeco 2 x 500 mg 6.5 mg  Non medika mentosa Fisioterapi Tidur di alas yang keras VIII.5x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ + -/+ -/+ 9 pkl 08. Ganin 2 x 150 mg 5.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) y Diagnosa etiologik: Ischialgia sinistra post trauma VII. Captopril 1 x 12.00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri sudah mulai berkurang. O: KU/kes : baik /composmentis TD :120/80 N : 76x /menit S : 36. OS sudah mulai . Infus RA + 1amp torasik/ 12jam 2. Sirdalut 2 x 1 4. DIAGNOSIS y Diagnosa klinik : Ischialgia sinistra y Diagnosa topik : Iritasi Radix L3-4-5. PROGNOSIS   Ad vitam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam  Ad fungsionam Ad Sanationam Follow up 1 November 2011 S: dapat berjalan kembali.

Sirdalut 2 X1 .Nerfeco 2 X500 mg 2 November 2011 S: O: pkl 07.Nerfeco 2 X500 mg .Sirdalut 2 X1 .Ganin 2 X 150 mg .Ganin 2 X 150 mg .7x/menit Pemeriksaan fisik : Tes lasegue Tes Patrick Tes contra Patrick -/ -/-/- A : Ischialgia P:Infus RA . 10 .Meloxicam 1X 15 mg .A : Ischialgia P:Infus RA + 1amp torasik/ 12jam .Pasien boleh pulang.00 WIB Nyeri pada pinggang belakang dan kaki kiri tidak dirasakan lagi KU/kes : baik /composmentis TD :130/80 N : 80x /menit S : 36.

tipe demyelinating.7 -Leukosit : 14600 -Trombosit :201. Pada penilaian kekuatan motorik pada ekstremitas kanan dan kiri. Pemeriksaan fisik dan neurologi Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah yang tinggi (150/100 mmHg) yang diukur saat dibawa ke IGD. didapatkan kelemahan di ekstremitas kiri.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM) c. Diagnosis etiologi : Ischialgia sinistra post trauma Anamnesis OS mengeluh nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri sejak 2 hari SMRS. 11 . Tidak ditemukan kelainan pada proses mendengar. sedangkan ekstremitas kanan baik. memahami dan member respon pada pembicaraan.000 -Hematokrit : 32 Radiologi Foto Lumbal : AP/Lat /Obliq dextra dan sinistra Kesan : minimal osteofit anterior ringan. Diagnosis klinik b. -Ureum : 28 -Creatinin : 0.S1 kanan terutama L4-5-S1 kiri (intermediet IM). melihat. Underlying neuropati sensoris. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : -Hb : 10. langkah awal adalah menentukan apakah ada trauma sehingga menyebabkan pasien tersebut tidak dapat berjalan. Tidak tampak SA lumbalis.ANALISA KASUS Pasien perempuan umur 55 tahun datang dengan diagnosis: a. Sacroiliac joint bilateral baik. Diagnosis topik : Ischialgia sinistra : Iritasi Radix L3-4-5. Ditemukan refleks patologis pada ekstremitas bawah kiri pasien. KHS dan EMG Kesan: Iritasi Radix L3-4-5.7 -GDS : 138 Pada kasus ini.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut. Menurut Sidharta (1984) Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii. trochantor mayor. Ischiadikus terperangkap. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis). Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan. dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah kiri. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n.ISCHIALGIA Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit.Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum. yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen. tuber ischii dan spina ischiadika. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor yaitu antara lain: kontraksi / radang otot-otot daerah bokong. karsinoma uteri dan ovarii. tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah. Rasa kaku/ terik pada punggung bawah. (4) Bursitis m. Ketiga sebab diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis. 12 . adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. antara lain : (1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial. (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul. (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. betis bahkan sampai kaki. Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Nyeri daerah bokong.

m. osteofit. (4) lordosis lumbosakral mendatar. (3) Faktor trauma. 13 . Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat. L5 dan S1. (7) Tes laseque selalu positif. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis dan radikulopati. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. tibialis anterior dan m. tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. peroneus communis dan n. Ischiadikus. bersin dan mengejan. antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain). seperti : batuk. (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer. masuk angin. sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian.b. peroneus communis dan n. flu. c. sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Neuritis ischiadikus primer timbul akut. Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul. herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal. tibialis. Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). (6) Nyeri tekan pada lamina L4. tibialis. Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM). peroneus longus. Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP). Ischiadikus dan lanjutannya pada n.

muscle relaxan. sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. NSAID. 7. Hindari banyak membungkukkan badan. 2. 14 . tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. Tips untuk penderita Ischialgia: 1. 3. obat pemulihan saraf. 4. Lakukan Back Exercise secara rutin. 5. 6. 2. Jika hendak mengambil barang dilantai. untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal. Program Rehabilitasi Medik terapi fisik 3. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. Obat-obatan: analgetik. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. usahakan punggung tetap lurus. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang.Ischialgia / Sciatica Penatalaksanaan untuk Ischialgia yaitu: 1.

15 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful