BAB I PENDAHULUAN

Diabetes Melitus (DM) atau penyakit kencing manis sudah dikenal sejak lebih kurang dua ribu tahun yang lalu. Pada waktu itu, dua ahli kesehatan Yunani yaitu Cecus dan Areteus, memberikan nama atau sebutan diabetes pada orang yang menderita banyak minum dan banyak kencing. Dalam dunia kedokteran, dikenal dengan istilah Diabetes Melitus (bahasa latin: diabetes = penerusan; mellitus = manis).1 Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.2,3 Prevalensi diabetes melitus di dunia mengalami peningkatan yang cukup besar. Data statistik organisasi kesehatan dunia (WHO) membuat perkiraan bahwa pada tahun 2000 jumlah penderita diabetes diatas umur 20 tahun berjumlah 150 juta orang dan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian, jumlah itu akan mencapai menjadi 300 juta orang.4 Hiperglikemia kronik pada dibetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi, atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah.2 Jika tidak ditangani dengan baik tentu saja angka kejadian komplikasi akut maupun kronik dari DM juga akan meningkat, termasuk komplikasi hipoglikemia. Pada laporan kasus ini, akan dibahas mengenai komplikasi akut dari diabetes mellitus, yaitu hipoglikemia. Sangat penting bagi kita untuk mengetahui bagaimana perjalanan penyakit diabetes bisa menyebabkan komplikasi tersebut, serta tanda dan manifestasi klinisnya karena berpengaruh dalam tatalaksana yang diberikan pada setiap kondisi.

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Agama Alamat MRS : Ny. RSM : 57 tahun : IRT : Islam : RT.9 Kel. Budiman Jambi Timur : 22 April 2013

2.2 Anamnesa (Alloanamnesa dan autoanamnesa, 23 April 2013) 1. Keluhan Utama Penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk via IGD dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. Menurut keterangan keluarga, sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien mengeluh badannya terasa lemas, keringat dingin, jantungnya berdebar-debar, tangan gemetar dan kepala terasa berat. Sebelumnya pasien meminum obat hiperglikemi oral dan tidak makan setelahnya. Selama beberapa tahun ini pasien merasakan berat badannya semakin menurun, dan badan terasa lemas, nafsu makan kadang menurun dan kadang meningkat. Pasien sering merasa cepat lapar dan haus, dan sering BAK terutama pada malam hari. Pasien juga merasakan kakinya sering merasakan kesemutan atau rasa baal. Tidak ada keluhan dalam BAB selama ini. Keluhan sekarang yang dirasakan pasien saat ini adalah lemas, nafsu makan menurun, mual(+), muntah (-), pusing (-) dan rasa tidak nyaman pada kakinya.
2

3. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit dengan keluhan yang sama disangkal Riwayat kencing manis (+), pasien sudah menderita kencing manis selama 4 tahun, dan selama ini meminum obat hiperglikemi oral glibenklamid, namun tidak diminum teratur dan tidak sesuai dengan anjuran dokter, pasien juga tidak makan setelah meminum obat hiperlikemi oral. Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat malaria disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal riwayat penyakit kuning disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga disangkal Riwayat penyakit kencing manis: ibu menderita kencing manis Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik (23 April 2013) 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : Tampak sakit berat : Composmentis, GCS: 15 Di IGD Somnolen, GCS: 10 3. Tanda Vital : TD = 150/100 mmHg RR = 20 x/I 4. Status Gizi: BB TB BBI : 45 kg : 150 cm : (TB-100cm) kg 10% : (150-100) kg 10% : (505) (50+5) = 45kg 55 kg IMT : 45/(1,5)2 = 20 BB Normal N= 75 x/i T = 36,5C

5. Kulit Warna Eflorensensi Pigmentasi : sawo matang : (-) : hiperpigmentasi (+) di lengan kiri, hipopigmentasi (-). Jaringan parut/ koloid Pertumbuhan rambut Lembab kering Turgor : (-) : normal : keringat (+) : < 2 detik (baik)

6. Kepala dan leher Rambut : Warna hitam keputihan, ikal, tidak mudah dicabut, alopesia (-) Kepala : Bentuk simetris, tidak ada trauma maupun memar
4

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Skera ikterik (-/-), edema pelpebra (-/-), Pupil Isokhor : 2,5mm

Hidung Mulut

: Nafas cuping hidung (-), Epistaksis (-), sekret (-) : Bentuk normal, bibir sianosis (-), Mukosa anemis (-)

Tenggorokan : Faring dan tonsil hiperemis (-), Tonsil T1-T1 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kel.Tyroid (-), JVP (5 2) cmH2O, Kaku kuduk (-), Pulsasi vena jugularis (-).

7. Thoraks Paru Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, thoracoabdominal, sela iga melebar (-), sela iga menyempit (-) Palpasi Perkusi : Vocal Fremitus sama kanan dan kiri : Sonor, batas paru hati ICS VI linea midclavikularis dekstra, Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba di sela iga V di linea midklavikula sinistra sekitar 1 jari kearah medial, tidak kuat angkat. Perkusi : o Batas atas jantung ICS II linea parasternal sinistra o Batas jantung kanan linea parasternal dekstra o Batas jantung kiri ICS V sekitar 1 jari kearah medial o Pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : BJ1-BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen Inspeksi Palpasi : Datar, jaringan parut (-), kaput medusa (-), striae (-) : supel, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium dan hipochondrium sinistra , asites (-), defans muskuler (-), hepatomegali (-), Splenomegali (-), Ballotement (-) Perkusi Auskultasi : Timpani, Shifting dullness (-). : Bising usus normal

9. Genitalia dan anus : Tidak diperiksa secara langsung 10. Ekstremitas Superior : Akral hangat, edema (-/-), capillary refill time (N), Clubbing finger (-/-), Palmar eritem (-/-), hiperpigmentasi di antebrachii sinistra Inferior : Akral hangat, Pitting edema pretibial (-/-) Dextra: Tes sensibilitas (-), Refleks fisiologis (-), pemeriksaan arteri dorsalis pedis pulsasi menurun. Sinistra: Tes sensibilitas (-), refeks fisiologis (-), pemeriksaan arteri dorsalis pedis menurun.

2.4 Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Darah rutin (Tanggal 22 April 2013) WBC RBC HGB HCT PLT PCT MCV MCH RDW MPV PDW Diff: % LYM : 20,0 % % MON : 13,8 % % GRA : 66,2% # LYM : 1,4 103/mm3 # MON : 0,9 103/mm3 # GRA : 4,8 103/mm3 (17,0-48,0 %) (4,0-10,0 %) (43,0-76,0 %) (1,2-3,2 103/mm3) (0,3-0,8 103/mm3) (1,2-6,8 103/mm3) : 7,1 103/mm3 : 3,49 106/mm3 : 9,6 g/dl : 30,0 % : 226 103/mm3 : .169% : 86 m3 : 27,4 pg (3,5-10,0 103/mm3) (3,80-5,80 106/mm3) (11,0-16,5 g/dl) (35,0-50%) (150-390 103/mm3) (0,100-0,500 %) (80-97 m3) (26,5-33,5 pg) (31,5-35,0 g/dl) (10,0-15,0 %) (6,5-11,0 m3) (10,0-18,0 %)

MCHC : 31,8 g/dl : 13,3% : 7,5 m3 : 14,9%

GDS (jam 12.37 WIB, 23 April 2013) 46 mg/dl dan 52 mg/dl (2x pemeriksaan)

2. EKG (Tanggal: 22 April 2013)

HR: 75/min, Interval: RR (797 ms), P (48), PR (168), QRS(82 ms), QT (450 ms), QTC (506ms) Axis: P (-), QRS (12), T (28), P (II) (0,03 mV), S (V1) (-1,22 mV), R (V5) (1,91 mV), Sokol (3,34 mV) Kesan: Sinus Rhythm, axis ke kiri, QRS (T) contour abnormality

Pemeriksaan yang dianjurkan untuk pasien ini: GDP, GD2PP/TTGO Cek darah rutin (WBC, RBC, Hb, Ht, Trombosit) Cek Faal hati (SGOT, SGPT) Cek Faal ginjal (Ureum, Kreatinin) EKG

2.5 Diagnosis Kerja Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia e.c diabetes mellitus tipe II normoweight tidak terkontrol

2.6 Diagnosis Banding Hipoglikemi e.c Diabetes Melitus tipe I Koma Hiperglikemi

2.7 Tatalaksana Tatalaksana awal di IGD: O2 4l nasal canul IVFD D10%, 20 gtt/i Infus D40% 2 flash Inj. Ranitidine 2x1 amp Cek GDS tiap 1 jam

Tatalaksana di ruangan: IVFD Dextrose 10 % 20 gtt/i Inj. Ranitidine 2x1 amp

9

Cek GDS tiap 6 jam

Tatalaksana tambahan/disarankan: Bed rest tidak total Edukasi

2.8 Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

2.9 Follow Up Tanggal 22 April 2013 S : Badan terasa lemas, mual (+), muntah (-), pusing (+), nyeri ulu hati O : TD = 150/100 mmHg, N = 75x/mnt, RR = 22 x/mnt, T = 36,5C GDS = 12.30 : 52 mg/dl 18.30 : 91 mg/dl 24.30 : 45 mg/dl A: Penurunan kesadaran e.c hipoglikemi e.c diabetes mellitus Tipe II normoweight tidak terkontrol P: IVFD Dextrose 10% 20 gtt/i - Inj. Ranitidine 2x1 amp

Saran Pemeriksaan: Cek GDS tiap 6 jam Cek Faal hati Cek Faal ginjal

10

Tanggal 23 April 2013 S : Badan terasa lemas, mual (+), muntah (-), pusing (-), nyeri ulu hati O : TD = 200/100 mmHg, N = 82x/mnt, RR = 22 x/mnt, T = 36,5C GDS = 06.30 : 27 mg/dl 08.15 : 82 mg/dl 11.30 : 111 mg/dl A: Hipoglikemi e.c diabetes mellitus Tipe II normoweight tidak terkontrol P: IVFD Dextrose 10% 20 gtt/i - Inj. Ranitidine 2x1 amp - Inj. Amlodipin 10 mg 1x1

Hasil Pemeriksaan: Faal Hati SGOT : 24 U/L SGPT : 12 U/L Faal Ginjal Ureum : 81,1 mg/dl (15-39 mg/dl) (0,6-1,1 mg/dl) (<40 U/L) (<41 U/L)

Kreatinin : 5,3 mg/dl

Tanggal 24 April 2013 S : Badan terasa lemas, mual (+), nyeri ulu hati O : TD = 160/100 mmHg, N = 70x/mnt, RR = 17 x/mnt, T = 36,6C GDS = 117 mg/dl A: Hipoglikemi e.c diabetes mellitus Tipe II normoweight tidak terkontrol dan suspect Gagal Ginjal Kronik P: IVFD Dextrose 10% 20 gtt/i - Inj. Ranitidine 2x1 amp - Inj. Amlodipin 10 mg 1x1

11

Saran Pemeriksaan: - USG Abdomen

Tanggal 25 April 2013 S : mual (+), nyeri ulu hati O : TD = 160/100 mmHg, N = 80x/mnt, RR = 18 x/mnt, T = 36C GDS = 143 mg/dl A: Hipoglikemi e.c diabetes mellitus Tipe II normoweight tidak terkontrol dan suspect Gagal Ginjal Kronik P: IVFD Dextrose 10% 20 gtt/i - Inj. Ranitidine 2x1 amp - Inj. Amlodipin 10 mg 1x1

12

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Pankreas Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan 12,5 cm dan tebal 2,5 cm. Pankreas terbentang dari atas sampai kelengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus 12 jari) organ ini dapat diklasifikasikan ke dalam dua bagian yaitu kelenjar endokrin dan eksokrin.6 a. Struktur Pankreas terdiri dari : 1) Caput pankreas Merupakan bagian yang paling lebar, terletak disebelah kanan rongga abdomen dan di dalam lekukan duodenum dan yang praktis melingkarinya. 2) Corpus pankreas Merupakan bagian utama pada organ itu dan letaknya di belakang lambung dan di depan vertebra lumbalis pertama. 3) Ekor pankreas Merupakan bagian yang runcing di sebelah kiri dan yang sebenarnya menyentuh limfa. b. Saluran Pankreas Pada pankreas terdapat dua saluran yang mengalirkan hasil sekresi pankreas ke dalam duodenum : 1) Ductus Wirsung, yang bersatu dengan ductus chole dukus, kemudian masuk ke dalam duodenum melalui sphincter oddi 2) Ductus Sartonni, yang lebih kecil langsung masuk ke dalam duodenum di sebelah atas sphincter oddi. c. Jaringan pankreas Ada 2 jaringan utama yang menyusun pankreas : 1) Asini berfungsi untuk mensekresi getah pencernaan dalam duodenum 2) Pulau langerhans
13

d. Pulau-pulau langerhans 1) Hormon-hormon yang dihasilkan a) Insulin Adalah suatu poliptida mengandung dua rantai asam amino yang dihubungkan oleh gambaran disulfide. b) Enzim utama yang berperan adalah insulin protease, suatu enzim dimembran sel yang mengalami internalisasi bersama insulin c) Efek faali insulin yang bersifat luas dan kompleks 2) Efek-efek tersebut biasanya dibagi: a) Efek cepat (detik) Peningkatan transport glukosa, asam amino dan k+ ke dalam sel peka insulin. b) Efek menengah (menit) Stimulasi sintesis protein, penghambatan pemecahan protein,

pengaktifan glikogen sintesa dan enzim-enzim glikolitik. c) Efek lambat (jam) 3) Peningkatan Massenger Ribonucleic Acid (MRNA) enzim lipogenik dan enzim lain Pengaturan fisiologi kadar glukosa darah sebagian besar tergantung dari: a) Ekstraksi glukosa b) Sintesis glikogen c) Glikogenesis 4) Glukogen Molekul glukogen adalah polipeptida rantai lurus yang mengandung 29 n residu asam amino dan memiliki 3485 glukogen merupakan hasil dari selsel alfa, yang mempunyai prinsip aktivitas fisiologi meningkatkan kadar glukosa darah.

14

a) Somatostatin Somatostatin menghambat sekresi insulin, glukogen dan polipeptida pankreas dan mungkin bekerja di dalam pulau-pulau pankreas, b) Polipeptida pankreas Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang dibentuk oleh sel pulau langerhans.

Gambar 3.1. Anatomi Pankreas7

15

3.2 Diabetes Melitus 3.2.1 Definisi Diabetes mellitus adalah salah satu penyakit metabolik berupa gangguan metabolisme karbohidrat, yakni penurunan penggunaan glukosa yang rendah sehingga mengkibatkan adanya penumpukan glukosa di dalam darah (hiperglikemia).1 Adapun penyebab terjadinya penimbunan kadar glukosa di dalam darah tersebut ialah adanya gangguan berupa kurangnya sekresi enzim insulin pada pancreas (DM tipe 1), atau terjadin gangguan fungsi pada enzim insulin tersebut dalam metabolisme glukosa (DM tipe 2).

3.2.2 Epidemiologi Prevalensi diabetes melitus di dunia mengalami peningkatan yang cukup besar. Data statistik organisasi kesehatan dunia (WHO) pada tahun 2000 menunjukkan jumlah penderita diabetes di dunia sekitar 171 juta dan diprediksikan akan mencapai 366 juta jiwa tahun 2030. Di Asia tenggara terdapat 46 juta dan diperkirakan meningkat hingga 119 juta jiwa. Di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 diperkirakan menjadi 21,3 juta pada tahun 2030. Indonesia merupakan urutan keenam di dunia sebagai negara dengan jumlah penderita diabetes terbanyak setelah India, Cina, Uni Soviet, Jepang, Brazil.1,4

3.2.3 Etiologi dan Faktor Resiko 3.2.3.1 Etiologi3,8 1. Diabetes Melitus Tipe 1 a) Melalui proses imunologik b) Idiopatik 2. Diabetes Melitus Tipe 2 (bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin).

16

3. Diabetes Melitus Tipe Lain a) Defek genetik funsi sel-: Kromosom 12, HNF-1 alfa (dahulu MODY 3) Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2) Kromosom 20, HNF-4 alfa (dahulu MODY 1) DNA mitokondria Insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY 4) HNF-1 (MODY 5) NeuroD1 (MODY 6) Subunits of ATP-sensitive potassium channel Proinsulin or insulin conversion

b) Defek genetik kerja insulin: Type A insulin resistance Sindrom Rabson-Mendenhall Sindrom Lipodystrophy

c) Penyakit eksokrin pankreas: Pankreatitis Trauma/pankreatektomi Neoplasma Kista fibrosis Hemokromatosis Pankreatopati fibro kalkulus

d) Endokrinopati: Akromegali Sindrom cushing Feokromositoma Hipertiroidisme

e) Karena obat/zat kimia:

17

Vancor, interferon Pentamidin, tiazin, dilatin Asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid

f) Infeksi : rubella kongenital dan CMV g) Imunologi (jarang) : antibodi anti reseptor insulin h) Sindroma genetik lain : Sindrom Down, Kliniferter, Turner, Huntington Chorea, Sindrom Prader Willi. 4. Diabetes Melitus Gestasional (Kehamilan)

3.2.3.2 Faktor Resiko Sudah lama diketahui bahwa diabetes merupakan penyakit keturunan. Artinya bila orang tuanya menderita diabetes, anak-anaknya akan menderita diabetes juga. Hal itu memang benar. Tetapi faktor keturunan saja tidak cukup. Diperlukan faktor lain yang disebut faktor resiko atau faktor pencetus misalnya:1 Adanya infeksi virus (pada DM tipe 1) Obesitas (terutama yang bersifat sentral) Pola makan yang salah Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat Proses penuaan Hipertensi (TD 140/90 mm Hg)2 Dyslipidemia HDL kolesterol < 40 mg/dL atau TG > 150 mg/dL Stress

3.2.4 Klasifikasi 3.2.4.1 Diabetes Melitus Tipe I / Juvenile Diabetes tipe 1 dulu dikenal sebagai tipe juvenile-onset dan tipe dependen insulin; namun, kedua tipe ini dapat muncul pada sembarang usia. Insidens diabetes tipe 1 sebanyak 30.000 kasus baru setiap tahunnya dan dapat dibagi dalam dua

18

subtipe: (a) autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta; dan (b) idiopatik, tanpa bukti adanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya.3

3.2.4.2 Diabetes Melitus Tipe II / Onset maturitas Diabetes tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe dewasa atau tipe onset maturitas dan tipe nondependen insulin.Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini.3 Tabel 3.1 Perbedaan antara DM tipe 1 dengan DM tipe 2.1 Type 1 (insulin dependent) Nama lama Epidemiologi DM Juvenil Anak-anak/remaja(biasanya berumur < 30 tahun) Berat badan Heredity Patogenesis Biasanya kurus HLA-DR3 or DR4 in > 90% Penyakit Autoimmune : Type 2 (non-insulin dependent) DM Dewasa Orang tua (biasanya berumur > 30 tahun) Sering obesitas Tidak ada hubungan HLA Tidak berhubungan dengan autoimun Islet cell autoantibodies Insulitis Klinikal Defisiensi Insulin Berhungan dengan ketoacidosis Defisiensi Partial insulin Berhubungan dengan hyperosmolar Pengobatan Biochemical Insulin, diet, olah raga Diet, olah raga, tablet, insulin Insulin resistance

Kemungkinan kehilanganpeptida-C Persisten peptida-C

3.2.4.3 Diabetes Gestasional (GDM) Diabetes gestasional (GDM) dikenali pertama kah selama kehamilan dan memengaruhi 4% dari semua kehamilan. Faktor risiko terjadinya GDM adalah usia tua, etnik, obesitas, multiparitas, riwayat keluarga, dan riwayat diabetes gestasional

19

terdahulu. Karena terjadi peningkatan sekresi berbagai hormon yang mempunyai efek metabolik terhadap toleransi glukosa, maka kehamilan adalah suatu keadaan diabetogenik. Pasien-pasien yang mempunyai predisposisi diabetes secara genetik mungkin akan memerlihatkan intoleransi glukosa atau manifestasi klinis diabetes pada kehamilan.3 Kriteria diagnosis biokimia diabetes kehamilan yang dianjurkan adalah kriteria yang diusulkan oleh O'Sullivan dan Mahan (1973). Menurut kriteria ini, GDM terjadi apabila dua atau lebih dari nilai berikut ini ditemukan atau dilampaui sesudah pemberian 75 g glukosa oral: puasa, 105 mg/dl; I jam, 190 mg/dl; 2 jam, 165 mg/dl; 3 jam, 145 mg/dl. Pengenalan diabetes seperti ini penting karena penderita berisiko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas perinatal dan mempunyai frekuensi kematian janin viabel yang lebih tinggi. kematian janin viabel yang lebih tinggi. Kebanyakan perempuan hamil harus menjalani penapisan untuk diabetes selama usia kehamilan 24 hingga 28 minggu.3

3.2.5 Patofisiologi 3.2.5.1 Diabetes Melitus Tipe 1 Pada diabetes tipe 1 timbul karena adanya reaksi autoimin yang disebabkan adanya peradangan pada sel- insulinitis. Ini menyebabkan timbulnya anti bodi terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody). Reaksi antigen (sel beta) dengan antibodi (ICA) yang ditimbulkannya menyebabkan hancurnya sel-. Insulinitis bisa disebabkan macam-macam diantaranya virus, seperti virus cocksakie, rubella, CMV, herpes dan lain-lain. Yang diserang pada insulinitis itu hanya sel-, biasanya sel- dan delta tetap utuh.3,9,10

20

Peradangan pd sel- (Insulinitis)

Terbentuknya Antibodi trhdp sel- / ICA

Cocksakie Rubella, CMV Herpes

Insulin

Rx. Antigenantibodi

Rusak sel-

Gambar 3.2 Skema proses perjalanan DM tipe 1.

3.2.5.2 Diabetes Melitus Tipe 2 Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin normal, malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, sehingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan glukosa dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan pada DM tipe 1. Peebedaannya adalah DM tipe 2 di samping kadar glukosa tinggi, kadar insulin juga tinggi atau normal keadaan ini disebut resistensi insulin.3,9,10

Gambar 3.3: Mekanisme skeresi insulin pada sel- pankreas.10,11

21

Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah sel- berkurang sampai 50-60% dari normal. Jumlah sel- meningkat. Yang menyolok adalah adanya peningkatan jumlah jaringan amiloid pada sel- yang disebut amilin.

Gambar 3.4. Mekanisme signal transduksi insulin normal, berbeda pada orang penderita DM jumlah reseptor insulin menurun sehungga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga glukosa darah meningkat.6,11

3.2.5.3 Diabetes Gestational Diabetes gestasional (GDM) dikenali pertama kali selama kehamilan dan memengaruhi 4% dari semua kehamilan. Faktor risiko terjadinya GDM adalah usia tua, etnik, obesitas, multiparitas, riwayat keluarga, dan riwayat diabetes gestasional terdahulu. Karena terjadi peningkatan sekresi berbagai hormon yang mempunyai efek metabolik terhadap toleransi glukosa, maka kehamilan adalah suatu keadaan diabetogenik. Pasien-pasien yang mempunyai predisposisi diabetes secara genetik mungkin akan memerlihatkan intoleransi glukosa atau manifestasi klinis diabetes pada kehamilan.3

22

Gambar 3.5 Skema pada diabetes gestasional6

3.2.6 Manifestasi dan Gejala Klinis 3.2.6.1 Gejala Khas1,3,12 1. Banyak kencing (poliuria) Karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam jumlah banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama pada waktu malam. Untuk mekanisme lihat gambar 05 dibawah ini. 2. Banyak minum (polidipsia) Rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalahtafsirkan. Dikiranya sebab rasa haus ialah udara yang panas atau beban kerja yang berat. Untuk menghilangkan rasa haus itu penderita minum banyak. Untuk lebih jelanya lihat gambar 05 dibawah ini.

23

3. Banyak makan (polifagia) Kalori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolisasikan menjadi glukosa dalam darah tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan, oleh karena itu penderita selalu merasa lapar. 4. Penurunan berat badan dan rasa lemah Penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif singkat harus menimbulkan kecurigaan. Rasa lemah hebat yang menyebabkan penurunan prestasi di sekolah dan lapangan olah raga juga mencolok. Hal ini disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi kurus. 3.2.6.2 Gejala Tidak Khas1,3,12 1. Gangguan saraf tepi/kesemutan Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki di waktu malam, sehingga mengganggu tidur. 2. Gangguan penglihatan Pada fase awal penyakit diabetes sering dijumpai gangguan penglihatan yang mendorong penderita untuk mengganti kacamatanya berulang kali agar ia tetap dapat melihat dengan baik. 3. Gatal/bisul Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah kemaluan atau daerah lipatan kulit seperti ketiak dan di bawah payudara. Sering pula dikeluhkan timbulnya bisul dan luka yang lama sembuhnya. Luka ini dapat timbul akibat hal yang sepele seperti luka lecet karena sepatu atau tertusuk peniti.

24

4. Gangguan ereksi Gangguan ereksi ini menjadi masalah tersembunyi karena sering tidak secara terus terang dikemukakan penderitanya. Hal ini terkait dengan budaya masyarakat yang masih merasa tabu membicarakan masalah seks, apalagi menyangkut kemampuan atau kejantanan seseorang. 5. Keputihan Pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering ditemukan dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan.

3.2.7 Diagnosis Diagnosis Diabetes Melitus dapat ditegakkan berdasarkan: a. Anamnesis b. Pemeriksaan Fisik c. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.3,12

25

Gambar 3.6 Langkah-Langkah Diagnostik DM dan Toleransi Glukosa Terganggu3

Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dl pada hari lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan 200 mg/dl.3,12

26

Gambar 3.7 Langkah Diagnostik DM dan TGT dari TTGO3

Cara pelaksanaan TTGO:3,12 3 hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat cukup) Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air putih diperbolehkan Diperiksa kadar glukosa darah puasa Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anakanak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5 menit. Diperiksa glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa Selama proses pemeriksaan subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

Langkah diagnostik Diabetes Mellitus Kriteria diagnostik diabetes mellitus * dan gangguan toleransi glukosa 1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 200 mg/dl atau 2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) 126 mg/dl atau 3. Kadar glukosa plasma 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO**

27

Kriteria

diagnostik keadaan

tersebut khas

harus dikonfirmasi hiperglikemia

ulang pada hari lain, dekompensasi

kecuali untuk metabolik

dengan

berat, seperti

ketoasidosis,

gejala klasik : poliuri, polidipsi,

polifagi dan berat badan menurun cepat. ** Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin diklinik. Untuk

penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakai kriteria diagnostik kadar glukosa darah puasa dan 2 jam pasca pembebanan. Untuk DM gestasional juga dianjurkan kriteria diagnostik yang sama.3,12

Pemeriksaan Penunjang lain: Pemeriksaan penunjang yang digunakan pada pasien DM selain kadar glukosa darah puasa, 2 jam PP, yaitu pemeriksaan glycated hemoglobin, khususnya HbA1C, serta pemeriksaan fruktosamine. Pemeriksaan lain yang digunakan yaitu urine rutin. Pemeriksaan untuk diagnosis banding:13 1. Kadar C peptida darah Pemeriksaan ini dapat menggambarkan potensi sel untuk memproduksi insulin dan dapat dipakai sebagai pegangan dalam penentuan terapi insulin.Pada semua tipe DM kadarnya lebih rendah dibandingkan orang normal. Makin lemah respon C peptida terhadap rangsang glukosa berarti makin tinggi ketergantungan terhadap insulin. Pemeriksaan C peptida dilakukan dengan metoda RIA (Radio Immuno Assay). 2. Kadar insulin darah NIDDM dijumpai dalam kadar rendah, normal, atau bahkan tinggi. 3. Pemeriksaan HLA Pemeriksaan HLA DR dan B dilakukan untuk memperjelas tipe DM, karena IDDM berkaitan dengan HLA DR 3, DR 4, Bb, B15.

28

3.2.8 Tatalaksana Pengobatan bertujuan untuk mengurangi gejala-gejala, mengusahakan keadaan gizi dimana berat badan ideal dan mencegah terjadinya komplikasi.5,13,14,15 Secara garis besar pengobatannya dilakukan dengan: 1. Diet5 Prinsip umum : diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari penatalaksanaan diabetes. Penatalaksanaan nutrisi pada penderita diabetes diarahkan untuk mencapai tujuan berikut ini: a. Memberikan semua unsur makanan esensial (misal : vitamin dan mineral) b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai c. Memenuhi kebutuhan energi d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis e. Menurunkan makan pada penderita DM Pencernaan makan pada penderita DM 1) Kebutuhan kalori Tujuan yang paling penting adalah pengendalian asupan kalori total untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah. Rencana makan bagi penyandang diabetes juga memfokuskan presentase kalori yang berasal dari karbohidrat, protein dan lemak Ada 2 tipe karbohidrat yang utama, yaitu : a) Karbohidrat kompleks (seperti : roti, sereal, nasi dan pasta) b) Karbohidrat sederhana (seperti : buah yang manis dan gula) Jumlah kalori diperhitungkan sebagai berikut : a) BB ideal = (TB cm 100) kg 10 % . pada waktu istirahat, diperlukan 25 kkal/kg BB ideal b) Kemudian diperhitungkan pula
29

Aktivitas, kerja ringan : ditambah 20 30 %)

ditambah 10 20 %, kerja sedang

ditambah 30 %, kerja berat ditambah 50 % dan kerja berat sekali Stress : ditambah 20 30 %, hamil trimester 2 3 ditambah 400 kal dan laktasi ditambah 600 kal 2) Karbohidrat Tujuan diet ini adalah meningkatkan konsumsi karbohidrat kompleks (khususnya yang berserat tinggi) seperti roti, gandum utuh, nasi beras tumbuk, sereal dan pasta / mie yang berasal dari gandum yang masih mengandung bekatul. Karbohidrat sederhana tetap harus dikonsumsi dalam jumlah yang tidak berlebihan dan lebih baik jika dicampur ke dalam sayuran atau makanan lain daripada dikonsumsi secara terpisah 3) Lemak Pembatasan asupan total kolesterol dari makanan hingga < 300 mg / hr untuk membantu mengurangi faktor resiko, seperti kenaikan kadar kolesterol serum yang berhubungan dengan proses terjadinya penyakit koroner yang menyebabkan kematian pada penderita diabetes 4) Protein Makanan sumber protein nabati (misal : kacang-kacangan dan bijibijian yang utuh) dapat membantu mengurangi asupan kolesterol serta lemak jenuh. (Brunner & Suddarth, 2002)

2. Olah raga / latihan Sangat penting dalam penatalaksanaan DM karena afeknya dapat menurunkan kadar glukosa darah dan mengurangi faktor resiko

kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin, sirkulasi darah dan tonus otot.
30

Latihan ini sangat bermanfaat pada pendrita diabetes karena dapat menurunkan BB, mengurangi rasa stress dan mempertahankan kesegaran tubuh. Mengubah kadar lemak darah yaitu meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL)-kolesterol dan menurunkan kadar kolesterol total serta trigliserida. Meskipun demikian penderita diabetes dengan kadar glukosa >250 mg/dl (14 mmol/dL) dan menunjukkan adanya keton dalam urine tidak boleh melakukan latihan sebelum pemeriksaan keton urine memperlihatkan hasil negatif dan kadar glukosa darah telah mendekati normal. Latihan dengan kadar glukosa darah yang tinggi akan meningkatkan sekresi glukogen, Growth Hormone (GH) dan katekolamin. Peningkatan hormon ini membuat hati melepas lebih banyak glukosa sehingga terjadi kenaikan kadar glukosa darah 3. Obat-obatan13,14,15 Pada umumnya dalam menggunakan obat hipoglikemik oral, baik golongan sulfonilurea, metformin maupun inhibitor glukosidase alfa, harus diperhatikan benar fungsi hati dan ginjal. Tidak dianjurkan untuk memberikan obat-obat tersebut pada pasien dengan gangguan fungsi hati atau ginjal Klasifikasi Obat Hiperglikemik Oral: Golongan Insulin Sensitizing Golongan insulin sensitizing terdiri dari: Biguanid dan Glitazone Golongan Sekretagok Insulin Golongan sekretagok insulin terdiri dari: Sulfonil Urea dan Glinid Penghambat Alfa glukosidase

31

a. Golongan biguanid Tidak sama dengan sulfonilurea, karena tidak merangsang sekresi insulin. 1) Menurunkan kadar GD menjadi normal dan istimewanya tidak menyebabkan hipoglikemia 2) Cara kerja belum diketahui secara pasti, tetapi jelas terdapat: a) Gangguan absorbsi glukosa dalam usus b) Peningkatan kecepatan ambalan glukosa dalam otot b. Golongan sulfonilurea 1) Cara kerja : a) Merangsang sel beta pancreas untuk mengeluarkan insulin, jadi hanya bekerja bila sel-sel beta utuh b) Menghalangi pengikatan insulin c) Mempertinggi kepekaan jaringan terhadap insulin d) Menekan pengeluaran glukogen 2) Indikasi a) Bila BB ideal 10% dan BB ideal b) Bila kebutuhan insulin < 40 u/hr c) Bila tidak ada stress akut, misal: infeksi berat / operasi d) Dipakai pada diabetes dewasa, baru dan tidak pernah ketoasidosis sebelumnya 3) Efek samping a) Mual, muntah, sakit kepala, vertigo dan demam b) Dermatitis, pruritus c) Lekopeni, trombositopeni, anemia 4) Kontra indikasi Penyakit hati, ginjal dan thyroid

32

c. Inhibitor Glukosidase Alfa (Acarbose) Obat golongan ini mempunyai efek utama menurunkan puncak glikemik sesudah makanTerutama bermanfaat untuk pasien dengan kadar glukosa darah puasa yang masih normal. Biasanya dimulai dengan dosis 2 kali 50 mg setelah suapan pertama waktu makan. Jika tidak didapati keluhan gastrointestinal, dosis dapat dinaikkan menjadi 3 kali 100 mg. Pada pasien yang menggunakan acarbose jangka panjang perlu pemantauan faal hati dan ginjal secara serial, terutama pasien yang sudah mengalami gangguan faal hati dan ginjal

d. Insulin 1) Indikasi a) Semua penderita DM dari setiap umur (baik IDDM / NIDDM) dalam keadaan ketoasidosis b) Diabetes yang masuk dalam klasifikasi diabetes c) Penderita yang kurus d) Bila dengan obat oral tidak berhasil e) Kehamilan f) Bila ada komplikasi mikroangiopati, misal: retinopati / nefropati g) ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat h) stres berat (infeksi sistemik, operasi berat) i) berat badan yang menurun dengan cepat j) kehamilan/DM gestasional yang tidak terkendali dengan IDDM yaitu juvenile

perencanaan makan. 2) Efek samping a) Lipodistrofi : atrofi jaringan subkutan pada tempat penyuntikan b) Hipoglikemia : dosis insulin berlebih atau kebutuhan insulin yang berkurang
33

c) Reaksi alergi d) Resistensi terhadap insulin 3) Jenis Insulin Jenis Awitan Puncak kerja Lama (jam) 58 8 24 18 36 8 24 kerja

kerja (jam) (jam) Insulin kerja pendek 0,5 - 1 24 4 12 6 20 2 - 4 dan 6 -12

Insulin kerja menengah 1 2 Insulin kerja panjang Insulin campuran 2 0,5 - 1

Pada umumnya pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan kadar glukosa darah pasien. Kalau dengan sulfonilurea atau metformin sampai dosis maksimal ternyata sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, perlu dipikirkan kombinasi 2 kelompok obat hipoglikemik oral yang berbeda (sulfonilurea + metformin atau metformin + sulfonilurea, acarbose + metformin atau sulfonilurea). Ada berbagai cara kombinasi OHO dan insulin (OHO + insulin kerja cepat 3 kali sehari, OHO + insulin kerja sedang pagi hari, OHO + insulin kerja sedang malam hari). Yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin malam hari mengingat walaupun dapat diperoleh keadaan kendali glukosa darah yang sama, tetapi jumlah insulin yang diperlukan paling sedikit pada kombinasi OHO dan insulin kerja sedang malam hari.

34

3.2.9 Komplikasi DM16,17 Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi komplikasi akut dan kronik. a. Komplikasi akut : - ketoasidosis diabetik - hiperosmolar non ketotik - hipoglikemia b. Komplikasi kronik 1. Makroangiopati: - Pembuluh darah jantung (penyakit jantung kororner) - Pembuluh darah tepi - Pembuluh darah otak (stroke) 2. Mikroangiopati: - retinopati diabetik - nefropati diabetik 3. Neuropati 4. Rentan infeksi, seperti misalnya tuberkulosis paru, ginggivitis, dan infeksi saluran kemih 5. Kaki diabetik/Ulkus Diabetik (gabungan 1 sampai dengan 4)

35

Gambar 3.8 Komplikasi Kronis Diabetes Melitus

36

3.3 Hipoglikemia 3.3.1 Definisi Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obatan hipoglikemik oral golongan sulfonilurea, khususnya glibenklamid.16

3.3.2 Epidemiologi Hasil penelitian di RSCM 1990-1991 yang dilakukan Karsono dkk, memperllihatkan kekerapan episode hipoglikemia sebanyak 15,5 kasus pertahun, dengan wanita lebih besar daripada pria, dan sebesar 65% berlatar belakang DM. meskipun hipoglikemia sering pula terjadi pada pengobatan dengan insulin, tetapi biasanya ringan. Kejadian ini sering timbul karena pasien tidak memperlihatkan atau belum mengetahui pengaruh beberapa perubahan pada tubuhnya18

3.3.3 Faktor Predisposisi Hipoglikemia Berbagai faktor yang merupakan predisposisi atau mempresipitasi hipoglikemia adalah:18 1. Kadar insulin berlebihan Dosis berlebihan Peningkatan bioavaibilitas insulin

2. Peningkatan sensitivitas insulin Defisiensi hormone counter-regulatory: penyakit Addison, hipopituitarism Penurunan berat badan Latihan jasmani, postpartum

3. Asupan kabohidrat kurang Makan tertunda atau lupa, porsi makan berkurang Diet Muntah
37

Menyusui

4. Lain-lain Absorbsi yang cepat, pemulihan glikogen otot Alklohol, penggunaan obat (salisilat, sulfonamide, dll)

3.3.4 Tanda Hipoglikemia19 1) Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun. 2) Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitug sederhana. 3) Stadium simpatik: keringat dingin pada muka terutama di hidung, bibir atau tangan, berdebar-debar. 4) Stadium gangguan otak berat: koma dengan atau tanpa kejang.

Gambar 3.9 Respon Fisiologis Hipoglikemia18

38

3.3.5 Diagnosis Diagnosis hipoglikemia relaif mudah, yaitu dengan pemeriksaan gula darah. Trias Whipple: Keluhan dan gejala hipoglikemia s/d kesadaran menurun, Kadar Glukosa < 45 mg/dL (pada wanita dapat < 30 mg/dL), Bangun kembali setelah diberikan glukosa

3.3.4 Tatalaksana Hipoglikemia Terapi hipoglikemia pada penderita diabetes:18 Glukosa Oral Sesudah diagnose hipoglikemia ditegakkan, 10-20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly, atau 150-200ml minuman yang mengandung glukosa. Glukagon Intramuskular Glucagon 1mg intramuscular dpat diberikan dalm 10 mwnit. Kecepatan kerja glucagon sama dengan pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar, pemberian glucagon harus diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 g dan dilanjutkan dengan pemberian 40 g kabohidrat. Glukosa Intravena Glukosa intravena harus diberikan dengan hati-hati. Pemberian glukosa dengan konsentrasi 50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100ml glukosa 20% atau 150-200ml glukosa 10% dianggap lebih aman. Ekstravasasi glukosa 50% dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan amputasi.

39

Gambar 3.10 Alur tatalaksana hipoglikemia pada diabetes16

40

3.3 Gagal Ginjal Kronik 3.3.1 Definisi Gagal ginjal kronik pada diabetes mellitus biasa disebut nefropati diabetic, yang didefiniskan dengan sindrom klinis pada pasien diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200 lg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan, penurunan kecepatan filtrasi glomerulus yang tidak fleksibel dan peningkatan tekanan darah arterial tetapi tanpa penyakit ginjal lainnya atau penyakit kardiovaskuler.4

3.3.2 Epidemiologi Angka kejadian pada diabetes mellitus tipe 1 dan 2 sebanding, tetapi insiden pada tipe 2 sering lebih besar daripada tipe 1 karena jumlah pasien diabetes mellitus tipe 2 lebih banyak daripada tipe 1. Ras kulit hitam 3-6 kali lipat lebih banyak dari ras kulit putih. Faktor Resiko4 Hipertensi dan Predisposisi Genetik Kepekaan Nefropati Diabetik Tidak semua orang dengan diabetes akan mengalami nefropati diabetik, duduga karena setiap orang memiliki kepekaan yang berbeda-beda terhadap nefropati, yang diduga memegang peranan dalam dal ini adalah antigen HLA dan GLUT. Hiperglikemia Tidak Terkendali Konsumsi Protein Hewani Umur dan Obesitas Merupakan faktor resiko untuk DM tibe 2 juga, karena pada umumnya DM tipe 2 menyerang usia dewasa dan berat badang yang berlebih. Faktor Resiko Progresi Nefropati pada DM II

41

3.3.3 Klasifikasi Tabel 3.2 Klasifikasi Nefropati Diabetik4

Perjalanan penyakit nefropati diabetic dibagi menjadi 5 tahapan oleh mogensen4, yaitu: Tahap 1 (Stadium Hiperfiltrasi) Terjadi hiperfiltrasi dan hipertrofi glomerulotubulus pada saat diagnosis ditegakkan. Laju filtrasi glomerulus dan laju ekskresi albumin dalam urin meningkat, disertai pembesaran ukuran ginjal. Tekanan darah biasanya normal. Tahap ini reversible dan berlangsung 0-5 tahun sejak awal didiagnosis diabetes mellitus. Dengan pengendalian glukosa darah yang ketat, kelainan fungsi maupun struktur ginjal kembali normal. Tahap 2 (Stadium Silent) Secara klinis belum ada kelainan yang berarti, laju filtrasi glomeroulus meningkat, ekskresi albumin dalam urin dan tekanan darah normal. Terdapat perubahan histologis awal berupa penebalan membrane basalis yang tidak spesifik. Terjadi 5-10 tahun setelah didiagnosis diabetes mellitus. Keadaan ini dapat berlangsung lama dan hanya sedikit yang akan berlanjut ke tahap berikutnya. Tahap 3 (Stadium Mikroalbuminuria / Nefropati Insipient) Merupakan tahap awal dari nefropati. Tekanan darah mulai meningkat. Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria atau nefropati insipient, laju filtrasi glomerulusnya meningkat atau dapat menurun sampai derajat normal. Laju ekskresi albumin dalam urin adalah 20-200 ig/ menit (30-300 mg/ 24 jam). Secara histologis, didapatkan

42

peningkatan ketebalan membrane basalis dan volume mesangium fraksional dalam glomerulus. Tahap ini biasanya terjadi setelah 10-15 tahun didiagnosis diabetes mellitus. Tahap 4 (Stadium Makroalbuminuria / Nefropati Lanjut) Perubahan histologis lebih jelas, juga timbul hipertensi pada sebagian besar pasien. Sindroma nefrotik dan retinopati sering ditemukan pada tahap ini. Laju filtrasi glomerulus menurun, sekitar 10 ml/menit/tahun. Terjadi setelah 15-20 tahun didiagnosis diabetes mellitus. Progresivitas mengarah ke gagal ginjal hanya dapat diperlambat dengan pengendalian glukosa darah, lemak darah, dan tekanan darah. Tahap 5 (Stadium Uremia / Gagal Ginjal Terminal) Memerlukan tindakan khusus yaitu terapi pengganti, dialisis, maupun cangkok ginjal. Rata-rata dibutuhkan waktu 15-17 tahun untuk sampai pada stadium 4 dan 5-7 tahun kemudian akan sampai stadium 5. Ada perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi Nefropati Diabetika antara diabetes mellitus tipe I (IDDM) dan tipe II (NIDDM). Mikroalbuminuria seringkali dijumpai pada NIDDM saat diagnosis ditegakkan dan keadaan ini serigkali reversibel dengan perbaikan status metaboliknya. Adanya mikroalbuminuria pada DM tipe II merupakan prognosis yang buruk.

43

3.3.4

Patofisiologi

Gambar 3.11 Patofisiologi Nefropati Diabetik4

Berbagai teori tentang patogenesis nefropati diabetik adalah peningkatan produk glikosilasi dengan proses non enzimatik yang disebut AGEs (Advanced

44

Glicosylation End Products), peningkatan reaksi jalur poliol (polyol pathway), glukotoksisitas (oto-oksidasi), dan protein kinase-C memberikan kontribusi pada kerusakan ginjal. Kelainan glomerulus disebabkan oleh denaturasi protein karena hiperglikemia dan hipertensi intraglomerulus. Kelainan atau perubahan terjadi pada membran basalis glomerulus dengan proliferasi dari sel-sel mesangium. Keadaan ini akan menyebabkan glomerulosklerosis dan berkurangnya aliran darah, sehingga terjadi perubahan-perubahan pada permeabilitas membran basalis glomerulus yang ditandai dengan timbulnya albuminuria. 4,10,11 Hiperfiltrasi dianggap sebagai awal dari mekanisme patogenik dalam laju kerusakan ginjal, dimana saat jumlah nefron mengalami pengurangan progresif, glomerulus akan melakukan kompensasi dengan meningkatkan filtrasi nefron yang masih sehat dan pada akhirnya nefron yang sehat menjadi sklerosis. Peningkatan laju filtrasi glomerulus pada nefropati diabetikum kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung glukosa, yang diperantarai hormon vasoaktif, IGF-1, Nitric Oxide, prostaglandin, dan glukagon. Efek langsung dari hiperglikemia adalah perangsangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi Transforming growth factor-beta (TGF-) yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase-C (PKC) yang termasuk dalam serine-threonin kinase yang memiliki fungsi pada vaskuler seperti kontraktilitas, aliran darah, proliferasi sel dan permeabilitas kapiler. TGF-beta menyebabkan peregangan mesangial dan fibrosis melalui stimulasi kolagen dan fibronectin.4,17,20 Hiperglikemia kronik menyebabkan terjadinya glikasi nonenzimatik asam amino dan protein (reaksi mallard dan Browning). Pada awalnya, glukosa akan mengikat residu amino secara nonenzimatik menjadi basa Schiff glikasi, lalu terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi masih reversible dan disebut sebagai produk amadori. Jika proses ini berlanjut terus, akan terbentuk Advanced Glycation End-Products (AGEs) yang irreversible. AGEs diperkirakan menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti ekspresi molekul adhesi yang berperan dalam penarikan sel-sel mononuklear, juga pada terjadinya hipertrofi
45

sel, sintesa matriks ekstraseluler serta inhibisi sintesis Nitric Oxide. Proses ini akan terus berlanjut sampai terjadi ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta fibrosis tubulointerstitialis sesuai dengan tahap-tahap dari Mogensen. Akibat kelainan rennin-angiotensin system, Angiotensin II (ATII) meningkat pada nefropati diabetikum, sehingga menyebabkan konstriksi arteriola efferentia di glomerulus, menyebabkan peningkatan tekanan kapiler glomerulus dan hipertensi, serta menstimulasi fibrosis dan inflamasi pada glomerulus.4,10,11 Patogenesis dari nefropati diabetikum sejalan dengan patogenesis diabetes mellitus pada umumnya, dan mikroangiopati pada khususnya. Progresivitas nefropati diabetikum ditandai dengan adanya proteinuria yang merupakan penanda penurunan fungsi ginjal, peningkatan creatinine clearance (crcl), glomerulosklerosis, dan fibrosis interstitial. Saat ini diketahui bahwa connective tissue growth factor (CTGF) merupakan faktor penting pada nefropati diabetikum. Pada sel ginjal, CTGF diinduksi oleh kadar glukosa darah yang tinggi dan berkaitan dengan perubahan sintesis matriks ekstraselular, migrasi sel, serta transisi epitel menjadi mesenkim. CTGF merupakan protein yang disekresi dan dapat dideteksi di cairan biologis. CTGF plasma pada pasien dengan nefropati diabetikum lebih tinggi daripada pasien dengan normoalbuminuria. Pada pasien dengan nefropati diabetikum, peningkatan CTGF di atas nilai batas 413 pmol/l plasma merupakan prediktor independen terhadap ESRD dan berkaitan dengan penurunan LFG. Selain itu hal tersebut juga dikaitkan dengan penurunan LFG yang lebih tinggi pada pasien dengan nefropati diabetikum dibandingkan normoalbuminuria, yaitu berturut-turut 5,4 dan 3,3ml/menit/1,73 m2 per tahun.4,10,17 Pada pasien dengan nefrotik albuminuria >3 g/hari, CTGF plasma hanya sebagai predictor ESRD. Kadar CTGF plasma juga merupakan prediktor independen terhadap mortalitas secara keseluruhan. Namun, CTGF plasma pada pasien normoalbuminuria tidak berkorelasi dengan parameter klinis serta tidak memprediksi hasil. Beberapa kejadian memegang peranan penting, yaitu kelainan pada endotel,

46

membrane basalis glomerulus dan mesangium, serta meningkatnya kompleks imun pada penderita diabetes mellitus.4,17,20 1. Endotel Hiperglikemia pada diabetes mellitus akan menyebabkan pembengkakan endotel akibat timbunan sorbitol dan fruktosa, sehingga faal endotel terganggu yang mengakibatkan celah endotel bertambah luas dan timbulnya proteinuria. Kerentanan terjadinya agregasi trombosit akibat sintesis Faktor VIII meningkat, phosphoglucoisomerase (PGI) sebagai anti agregan menurun dan activator plasminogen yang menurun. 2. Membrana basalis glomerulus Diabetes mellitus dan hiperglikemia juga menyebabkan terjadinya penebalan membrane basalis glomerulus sebagai akibat dari deposisi kolagen tipe I, III, IV dan glikoprotein, serta menurunnya kadar glikoaminoglikans dan sistein, sehingga menyebabkan hilangnya sifat anionik dari membrane basalis glomerulus yang mengakibatkan permeabilititasnya meningkat dan terjadi albuminuria.

Albuminuria akan meningkat bila tekanan intraglomeruler meningkat, misalnya pada latihan dan hipertensi. Setelah 2 tahun mengidap diabetes mellitus, membrane basalis glomerulus menebal kurang lebih 15%, sesudah 5 tahun 30%, dan setelah 20 tahun penebalan menjadi dua kali lipat. 3. Mesangium Pada diabetes mellitus dan hiperglikemia, produksi matriks mesangium meningkat, sehingga pelebaran mesangium terjadi dengan akibat permukaan filtrasi efektif mengecil. Pada diabetes mellitus dengan gangguan faal ginjal yang lanjut, maka permukaan tersebut semakin mengecil dan akhirnya glomerulus tidak berfungsi lagi. 4. Kompleks imun Kompleks imun (Ag-Ab) pada diabetes mellitus meningkat, dan endapan kompleks Ag-Ab banyak didapatkan pada membrane basalis glomerulus dan mesangium. Dalam keadaan normal, kompleks ini dibersihkan oleh fagosit (RES)
47

dan sel-sel mesangium, sedangkan pada diabetes mellitus dengan kendali glukosa yang rendah, fagosit RES dan sel mesangium kurang mampu membersihkannya, sehingga matriks mesangium bertambah lebar dan permukaan filtrasi efektif bertambah sedikit. Kelebihan kompleks imun di dalam darah juga akan merangsang sistem komplemen dan faktor koagulasi, sehingga memacu terjadinya mikroangiopati diabetes mellitus dengan akibat munculnya dan bertambah beratnya nefropati diabetikum. Kompleks imun yang berlebihan pada diabetes mellitus juga akan merangsang sintesis Tromboksan A di trombosit, sehingga mudah terjadi agregasi trombosit. Seperti diketahui, agregasi trombosit adalah bahan dasar untuk terbentuknya mikrotrombus. Penegakan Diagnosis4 Diagnosis nefropati diabetikum dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti dibawah ini: 1. Diabetes Mellitus 2. Retinopati Diabetika 3. Albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200 lg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan tanpa penyebab proteinuria yang lain.

3.3.5

Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada: 1. Anamnesis Dari anamnesis kita dapatkan gejala-gejala khas maupun keluhan tidak khas dari gejala penyakit diabetes. Keluhan khas berupa poliuri, polidipsi, polifagi, penurunan berat badan. Keluhan tidak khas berupa: kesemutan, luka sukar sembuh, gatal-gatal pada kulit, ginekomastia, impotensi.

48

2. Pemeriksaan Fisik Pada nefropati diabetikum didapatkan kelainan pada retina yang merupakan tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan Funduskopi, berupa (1) obstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam kapiler retina, (2) mikroaneurisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama daerah kapiler vena, (3) Eksudat berupa Hard exudates (berwarna kuning, karena eksudasi plasma yang lama), Cotton wool patches (berwarna putih, tak berbatas tegas, dihubungkan dengan iskhemia retina), (4) Shunt arteri-vena, akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kapiler, (5) Perdarahan bintik atau perdarahan bercak, akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma atau pecahnya kapiler, (6) Neovaskularisasi. Bila penderita jatuh pada stadium end stage (stadium IV-V) atau CRF end stage, didapatkan perubahan seperti pembesaran jantung dan edema paru. 3. Pemeriksaan Laboratorium Albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200 lg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan, penurunan kecepatan filtrasi glomerulus yang tidak fleksibel dan peningkatan tekanan darah arterial tetapi tanpa penyakit ginjal lainnya atau penyakit kardiovaskuler.

Mikroalbuminuria dianggap sebagai prediktor penting untuk timbulnya nefropati diabetikum. Tabel 3.2 Laju ekskresi albuminurin4

49

Gambar 3.12 Penapisan Mikroalbuminuria4

3.3.6

Penatalaksanaan4 Penatalaksanaan nefropati diabetic adalah dengan melakukan evaluasi terlebih

dahulu, melihat kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal. Menurut American Diabetes Association (ADA) evaluasi dilakukan dengan melakukan pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria dan penurunan kreatinin serum dan klirens kreatinin. Terapi pada kasus nefropati diabetic tergantung tahapannya, namun prinsip utamanya adalah: 1. Pengendalian gula darah

50

2. Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat anti hipertensi), targetnya adalah <130/80 mmHg, dengan pemberian ACE-I/ ARB, kemudian diuretika dan Beta Blocker/ Calccium Channel Blocker. 3. Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian ACE-I dan atau ARB) 4. Pengendalian faktor risiko lain jika ada.

Pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal yang laju filtrasinya mencapai 10-12 ml/menit (kliren kratinin <15 ml/menit atau serum kreatinin > 6 mg/dl) dianjurkan untuk melakukan dialisis.

51

BAB IV PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini, pasien Ny. RSM (57 tahhun) didiagnosa dengan Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia e.c diabetes mellitus Tipe II Normoweight tidak terkontrol + Gagal Ginjal Kronik. Dasar diagnosa pada pasien ini adalah sebagai berikut:

4.1 Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia Hal ini didapatkan pada saat keterangan di IGD bahwa pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. Menurut keterangan keluarga, sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien mengeluh badannya terasa lemas, keringat dingin, jantungnya berdebar-debar, tangan gemetar dan kepala terasa berat. Sebelumnya pasien meminum obat hiperglikemi oral dan tidak makan setelahnya. Dari hasil pemeriksaan fisik di IGD, didapatkan: TD 150/100 mmHg, N 75 x/i, RR 20 x/i, T 36,5C. Dari hasil pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan GDS, didapatkan: hasil darah rutin normal dan GDS 46 mg/dl dan 52 mg/dl (dilakukan dua kali pemeriksaan). Maka dapat disimpulkan pasien ini mengalami penurunan kesadaran yang disebabkan hipoglikemia.

Kemungkinan mekanisme penurunan kesadaran pada pasien ini: Asupan glukosa yang berkurang (keterangan: pasien belum makan malam) Glukosa merupakan bahan metabolik dasar dari otak. Otak dapat menggunakan glikogen namun dalam jumlah terbatas, contohnya glikogen yang bersumber dari otot, akibat keterbatasan glikogen di otot dan keterbatasan otak untuk menggunakan glikogen sebagai sumber energi, akhirnya otak kehilangan sumber energinya, maka terjadilah syok hipoglikemik yang ditandai dengan adanya iritabilitas saraf progresif yang
52

menyebabkan pasien menjadi pingsan, dapat juga kejang, yang lebih fatal adalah koma Karena penggunaan obat hiperglikemi oral yang tidak terkontrol Kemungkinan pasien ini mendapatkan obat dari Puskesmas yaitu obat sulfonylurea. Obat ini dapat merangsang sekresi insulin dari granul granul sel pankreas, melalui ATP-sensitive K channel sehingga kanal Ca depolarisasi yang mengakibatkan insulinnya keluar. Namun apabila faktor resiko penggunaan obat (dosis berlebih, pemakaian tidak teratur, dan tidak ada kontrol dari dokter) dapat menyebabkan ambilan glukosa juga berlebih, sehingga gula darah menjadi turun dan menyebabkan hipoglikemi

Tatalaksana awal pada pasien ini, yaitu: Pasien diberikan terapi bolus glukosa 40% (dekstose 40%) IV dilakukan karena terjadinya syok hipoglikemik, diberikan D40% IV agar keadaan glukosa dalam darah lebih cepat meningkat. Selama pemantauan pasien mengalami peningkatan kadar gula darah. Kemudaian diberikan infus glukosa maintanance 10% untuk mempertahankan glukosa serum. Glukosa serum diukur setiap 6 jam setelah terapi dimulai sampai pengukuran berada diatas 40mg/dL. Selanjutnya, kadar harus diperikasa setiap 4-6 jam dan pengobatan secara bertahap dikurangi dan akhirnya dihentikan bila kadar glukosa serum telah berada pada kisaran normal.

4.2 Diabetes mellitus tipe II normoweight, tidak terkontrol Hal ini didapatkan dari hasil anamnesis bahwa selama beberapa tahun ini pasien merasakan berat badannya semakin menurun, dan badan terasa lemas, nafsu makan kadang menurun dan kadang meningkat. Pasien sering merasa cepat lapar dan haus, dan sering BAK terutama pada malam hari. Pasien juga merasakan kakinya sering merasakan kesemutan atau rasa baal. Tidak ada keluhan dalam BAB selama ini.

53

Dari keterangan diatas, dapat disimpulkan bahwa selama ini pasien mengalami diabetes mellitus tipe II normoweight, tidak terkontrol. Sesuai dengan gejala dari diabetes, yaitu: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

4.3 Gagal Ginjal Kronik Hal ini didapatkan dari pemeriksaan faal ginjal bahwa terdapat peningkatan ureum dan kreatini serum. Gagal ginjal terjadi karena adanya defisiensi insulin atau resistensi sel terhadap insulin pada penderita diabetes mellitus akan menyebabkan ginjal bekerja hiperfungsi. Hiperfungsi ini menyebabkan ginjal menjadi hipertropi dan terjadi peningkatan tekanan intrakapiler glomerulus. Peningkatan tekanan intra kapiler menyebabkan kerusakan glomerulus sehingga terjadi glomerulosklerosis. Namun, ketika terjadi glomerulosklerosis arteriol afferen vasodilatasi dan kerusakan ini menginduksi vasokonstriksi pembuluh darah arteri sistemik sehingga terjadi peningkatan

tekanan darah sistemik. Hal ini terjadi karena arteriol afferen yang secara patobiologi hipokontraktil memiliki sedikit autoregulasi. Sehingga peningkatan tekanan intraglomerulus menyebabkan peningkatan tekanan darah sistemik dan variasi ini menghasilkan gangguan hemodinamik.

54

BAB V KESIMPULAN

Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. Hiperglikemia kronik pada dibetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi, atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Jika tidak ditangani dengan baik tentu saja angka kejadian komplikasi akut maupun kronik DM juga akan meningkat, termasuk komplikasi hipoglikemia dan ulkus diabetic. Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obatan hipoglikemik oral golongan sulfonilurea, khususnya glibenklamid. Gagal ginjal kronik atau pada penderita diabetes mellitus disebut nefropati diabetik merupakan sindrom klinis pada pasien diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200 lg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan, penurunan kecepatan filtrasi glomerulus yang tidak fleksibel dan peningkatan tekanan darah arterial tetapi tanpa penyakit ginjal lainnya atau penyakit kardiovaskuler.

55