SKENARIO

Seorang pemuda umur 22 tahun, namanya Pardi, SP. Dibawa berobat oleh orangtuanya ke UGD Psikiatri. Keluhan utama dari orangtuanya bahwa pada 10 hari yang lalu terjadi perubahan perilaku pada Pardi, dimana dia bersembunyi dalam kamar, tidak mau berbicara, makan seadanya saja, dan malam tidurnya terganggu. Kadang-kadang terlihat mulutnya seperti berbicara sendiri. Dua hari belakangan ini tampak mulai marah dan melempar rumah dan kamarnya, mulai melawan kepada ayah dan ibunya.

Kesimpulan dari Alloanamnesa kedua orangtuanya didapati riwayat Pardi adalah sebagai berikut : Pardi anak ketiga dari 4 bersaudara, nomor satu perempuan 26 thn sudah kawin, nomor dua perempuan 25 thn sudah kawin, nomor empat laki-laki 25 thn masih kuliah. Hubungan mereka bersaudara akur dan baik-baik saja, semua saling menyayangi. Semua saudaranya sehat, begitu juga dari aluran keluarga ayah dan ibu, tidak ada perilaku seperti dia sekarang. Masa sekolah tidak pernah tinggal kelas dan nilai rapor bagus. Tidak merokok, dan tidak memakai narkoba, serta tidak pernah pulang malam dalam keadaan mabuk atau mulutnya bau alkohol. Dari kecil tidak pernah sakit fisik yang berat, hanya pilek-pilek saja. Tidak pernah kejang waktu kecil. Masa remaja bergaul baik dengan teman. Teman tidak banyak, agak pendiam, pemalu, tidak pemarah, aktivitas olahraga suka bermain catur, teman dekat tidak ada, hobi hanya baca buku dan nonton tv, belum punya pacar. Setelah tamat pendidikan sarjana klien menganggur satu tahun, dan baru-baru ini diterima disuatu perkebunan.

Waktu melakukan testing selama 2 hari baik-baik saja, kemudian 2 hari berikutnya dilakukan training di perkebunan itu. Pada hari pertama dia menelpon ibunya agar dia dijemput. Setelah di rumah Pardi ditanya oleh ayahnya kenapa Pardi pulang ke rumah, tidak mengikuti training sampai selesai. Pardi menjawab bahwa dia merasa semua temannya itu mengejek dan mencemooh dia. Di sini ayah Pardi sangat marah dengan segala macam kata-kata yang tidak mengenakkan dan menyudutkan Pardi sedangkan selama ini tidak pernah keluar kata-kata tersebut dari ayahnya. Ayah hanya tidak melakukan tindakan agresif dengan fisik. Ayahnya sangat kecewa sekali. Sebelum dibawa ke dokter telah dipanggil orang pandai. Tetapi tidak ada kemajuan melainkan bertambah berat. Selanjutnya pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan.

Terminologi
o Axis

: Diagnosis multiaksial o Psychiatry : Cabang ilmu kedokteran yang berhubungan dengan pemeriksaan, pengobatan dan pencegahan penyakit jiwa

Akut

Kronik

Gangguan psikis

Anamese : - mendengar suara yang mengganggu nya

Alloanamnesa : -Perubahan tingkah laku -Sewaktu masa sekolah Nilai raport bagus -Tidak mau berbicara

Pardi, 22 tahun

SKIZOFRENIA
Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang kronik, pada orang yang mengalaminya tidak dapat menilai realitas dengan baik dan pemahaman diri buruk. Gejalanya dibagi menjadi 2 kelompok yaitu : A. Gejala-gejala Primer : 1) Ganguan Proses pikiran ( bentuk, langkah dan isi pikiran). Pada skizofrenia, inti ganguan memang terdapat pada proses pikiran.

2) Ganguan afek dan emosi : Ganguan ini pada skizofrenia mungkin berupa : - Parathimi : apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan gembira, pada penderita timbul rasa sedih atau marah. - Paramimi : penderita merasa senang dan gembira, akan tetapi ia menangis. 3) Ganguan kemauan : Banyak penderita dengan skizofrenia mempunyai kelemahan kemauan. Mereka tidak mengambil keputusan, tidak dapat bertindak dalam suatu keadaan. - Negativisme : sikap atau perbuatan yang negatif atau berlawanan terhadap suatu permintaan. - Ambivalensi kemauan : menghendaki 2 hal yang berlawanan pada waktu yang sama. - Otomatisme : penderita merasa kemauannya dipengaruhi oleh orang lain atau oleh tenaga dari luar, sehingga ia melakukan sesuatu secara otomatis.

4) Gejala psikomotor : Disebut juga dengan gejala-gejala katatonik. Sebetulnya gejala katatonik sering mencerminkan ganguan kemauan. Bila gangguan hanya ringan saja, maka dapat dilihat gerakan-gerakan yang kurang luwes atau agak kaku.

B. Gejala-gejala Sekunder : 1. Waham : Pada skizofrenia waham sering tidak logis sama sekali dan sangat aneh. Tetapi penderita tidak menginsafi hal ini dan untuk dia wahamnya merupakan fakta dan tidak dapat diubah oleh siapapun. 2. Halusinasi : Pada skizofrenia, halusinasi timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini merupakan suatu gejala yang hampir tidak dijumpai pada keadaan lain.

Defenisi waham
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan ini tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya pasien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan penganiayaan.

Gejala dan tanda waham

Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi) Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri) Gangguan hubungan sosial (menarik diri) Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan) Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.

Klasifikasi waham
Waham agama : keyakinan seseorang bahwa ia dipilih oleh Yang Maha Kuasa atau menjadi utusan Yang Maha Kuasa. Waham somatik : keyakinan seseorang bahwa tubuh atau bagian tubuhnya sakit atau terganggu. Waham kebesaran : keyakinan seseorang bahwa ia memiliki kekuatan yang istimewa.

Waham paranoid : kecurigaan seseorang yang berlebihan atau tidak rasional dan tidak mempercayai orang lain, ditandai dengan waham yang sistematis bahwa orang lain ingin menangkap atau memata-matainya. Siar pikir ; waham tentang pikiran yang disiarkan ke dunia luar. Sisip pikir ; waham tentang pikiran yang ditempatkan ke dalam benak orang lain atau pengaruh luar.

Waham cemburu, yaitu misalnya cemburu terhadap pasanganya. Tipe ini jarang ditemukan (0,2%) dari pasien psikiatrik. Onset sering mendadak, dan hilang setelah perpisahan/ kematian pasangan. Tipe ini menyebapkan penyiksaan hebat dan fisik yang bermakna terhadap pasangan, dan kemungkinan dapat membunuh pasangan, oleh karena delusinya.

Perjalanan penyakit Skizofrenia dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu : 1. fase prodromal, biasanya timbul gejala gejala non spesifik yang lamanya bisa minggu, bulan ataupun lebih dari satu tahun sebelum onset psikotik menjadi jelas. Gejala tersebut meliputi : hendaya fungsi pekerjaan, fungsi sosial, fungsi penggunaan waktu luang dan fungsi perawatan diri. Perubahan-perubahan ini akan mengganggu individu serta membuat resah keluarga dan teman, mereka akan mengatakan orang ini tidak seperti yang dulu. Semakin lama fase prodromal semakin buruk prognosisnya.

2.fase aktif, gejala positif / psikotik menjadi jelas seperti tingkah laku katatonik, inkoherensi, waham, halusinasi disertai gangguan afek. Hampir semua individu datang berobat pada fase ini, bila tidak mendapat pengobatan gejala gejala tersebut dapat hilang spontan suatu saat mengalami eksaserbasi atau terus bertahan. Fase aktif akan diikuti oleh fase residual.

3.fase residual, dimana gejala-gejalanya sama dengan fase prodromal tetapi gejala positif / psikotiknya sudah berkurang. Disamping gejala gejala yang terjadi pada ketiga fase diatas, pendenta skizofrenia juga mengalami gangguan kognitif berupa gangguan berbicara spontan, mengurutkan peristiwa, kewaspadaan dan eksekutif (atensi, konsentrasi, hubungan sosial).

PEMBAGIAN SKIZOFRENIA
1. Skizofrenia simplex : sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala utamanya adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Ganguan proses berfikir biasanya ditemukan, waham dan halusinasinya jarang sekali ada. 2. Skizofrenia hebrefenik : Permulaannya perlahan-lahan atau sebakut dan sering timbul pada masa remaja atau antara 15-25 tahun. Gejala yang mencolok ialah: ganguan proses berfikir, gangguan kemauan dan adanya depersonalisasi.

3 Skizofrenia katatonik : Timbulnya pertama kali antara umur 15-30 tahun, biasanya akut serta diahului oleh stres emosional. Mungkin terjadi gaduh-gelisah katatonik atau stupor katatonik. a. Stupor Katatonik : Penderita tidak menunjukkan perhatian sama sekali pada lingkungannya. Gejala-gejalanya : - Mutisme, kadang-kadang dengan mata tertutup - Muka tanpa mimik - Negativisme : bila diganti posisinya penderita menentang. - Terdapat grimas dan katalepsi. b. Gaduh gelisah katatonik : Terdapat hiperaktivitas motorik, tetapi tidak disertai dengan emosi dan rangsangan dari luar.

4.Skizofrenia paranoid : Skizofrenia paranoid agak berlainan dari jenis-jenis yang lain dalam jalannya penyakit. Jenis ini sering mulai sesudah umur 30 tahun. Penderita mudah tersinggung, mudah menyendiri, agak congkak dan kurang percaya pada orang lain. 5. Skizofrenia akut : Timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan mimpi Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan seakan-akan dunia luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-akan punya suatu arti yang khusus baginya (disebut keadaan oneiroid).

6.Skizofrenia residual : Dengan gejalagajale Bleuler, tetapi tidak jelas adanya gejala-gejala sekunder. keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan skizofrenia. 7. Skizo-afektif : Disamping gejala-gejalanya yang menonjol secara bersamaan juga gejala-gejala depresi atau gejala-gejala mania. Jenis ini cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek tetapi mungkin juga timbul lagi sering

ETIOLOGI
Model diatesis -stress Menurut teori ini skizofrenia timbul akibat faktor psikososial dan lingkungan. Model ini berpendapat bahwa seseorang yang memiliki kerentanan (diatesis) jika dikenai stresor akan lebih mudah menjadi skizofrenia.

A. Faktor Biologi 1. Komplikasi kelahiran Bayi laki laki yang mengalami komplikasi saat dilahirkan sering mengalami skizofrenia, hipoksia perinatal akan meningkatkan kerentanan seseorang terhadap skizofrenia.
2. Infeksi Perubahan anatomi pada susunan syaraf pusat akibat infeksi virus pernah dilaporkan pada orang orang dengan skizofrenia. Penelitian mengatakan bahwa terpapar infeksi virus pada trimester kedua kehamilan akan meningkatkan seseorang menjadi skizofrenia.

3. Hipotesis Dopamin Dopamin merupakan neurotransmiter pertama yang berkontribusi terhadap gejala skizofrenia. Hampir semua obat antipsikotik baik tipikal maupun antipikal menyekat reseptor dopamin D2, dengan terhalangnya transmisi sinyal di sistem dopaminergik maka gejala psikotik diredakan.1 Berdasarkan pengamatan diatas dikemukakan bahwa gejala gejala skizofrenia disebabkan oleh hiperaktivitas sistem dopaminergik.57

4. Hipotesis Serotonin Gaddum, wooley dan show tahun 1954 mengobservasi efek lysergic acid diethylamide (LSD) yaitu suatu zat yang bersifat campuran agonis/antagonis reseptor 5-HT. Temyata zatini menyebabkan keadaan psikosis berat pada orang normal. Kemungkinan serotonin berperan pada skizofrenia kembali mengemuka karena penetitian obat antipsikotik atipikal clozapine yang temyata mempunyai afinitas terhadap reseptor serotonin 5-HT~ lebih tinggi dibandingkan reseptordopamin

5. Struktur Otak Daerah otak yang mendapatkan banyak perhatian adalah sistem limbik dan ganglia basalis. Otak pada pendenta skizofrenia terlihat sedikit berbeda dengan orang normal, ventrikel teilihat melebar, penurunan massa abu abu dan beberapa area terjadi peningkatan maupun penurunan aktifitas metabolik. Pemenksaaninikroskopis dan jaringan otak ditemukan sedikit perubahan dalam distnbusi sel otak yang timbul pada masa prenatal karena tidak ditemukannya sel glia, biasa timbul pada trauma otak setelah lahir.81

6. Genetika Para ilmuwan sudah lama mengetahui bahwa skizofrenia diturunkan, 1% dari populasi umum tetapi 10% pada masyarakat yang mempunyai hubungan derajat pertama seperti orang tua, kakak laki laki ataupun perempuan dengan skizofrenia. Masyarakat yang mempunyai hubungan derajat ke dua seperti paman, bibi, kakek / nenek dan sepupu dikatakan lebih sering dibandingkan populasi umum. Kembar identik 40% sampai 65% berpeluang menderita skizofrenia sedangkan kembar dizigotik 12%. Anak dan kedua orang tua yang skizofrenia berpeluang 40%, satu orang tua 12%.

B. Presipitasi Faktor ini dapat bersumber dari internal maupun eksternal. 1. Stresor sosiokultural Stres yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya

2. Stresor psikologis Intensitas kecemasan yang tinggi, perasaan bersalah dan berdosa, penghukuman diri, rasa tidak mampu, fantasi yang tak terkendali, serta dambaan-dambaan atau harapan yang tidak kunjung sampai, merupakan sumber dari waham. Waham dapat berkembang jika terjadi nafsu kemurkaan yang hebat, hinaan dan sakit hati yang mendalam

Diagnosa Medis
a. Penentuannya mengikuti diagnosa multiaksila yang terdiri dari 5 aksis Aksis I : gangguan klinis Aksis II : gangguan kepribadian Aksis III : kondisi medik umum Aksis IV : Masalah Psikososial dan lingkungan Aksis V : penilaian peran dan fungsi 1 tahun terakhir

Pedoman Diagnostik PPDGJ-lll

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): a) - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda ; atau

- thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan - thought broadcasting= isi pikiranya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;

b) - delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - delusion of passivitiy = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; - delusional perception = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

c) Halusinasi auditorik: - suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau - mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau - jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.

d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain)

 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: - halusinasi yang menetap - harus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; - perilaku katatonik, seperti keadaan gaduhgelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;

- gejala-gejala negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal)

 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (selfabsorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi Tatalaksana pengobatan skizofrenia paranoid mengacu pada penatalaksanaan skizofrenia secara umum menurut Townsend (1998), Kaplan dan Sadock (1998) antara lain : 1) Anti Psikotik Jenis- jenis obat antipsikotik antara lain : a. Chlorpromazine Untuk mengatasi psikosa, premidikasi dalam anestesi, dan mengurangi gejala emesis. Untuk gangguan jiwa, dosis awal : 325 mg, kemudian dapat ditingkatkan supaya optimal, dengan dosis tertinggi : 1000 mg/hari secara oral.

b. Trifluoperazine Untuk terapi gangguan jiwa organik, dan gangguan psikotik menarik diri. Dosis awal : 31 mg, dan bertahap dinaikkan sampai 50 mg/hari. C. Haloperidol Untuk keadaan ansietas, ketegangan, psikosomatik, psikosis,dan mania. Dosis awal : 30,5 mg sampai 3 mg.

Obat antipsikotik merupakan obat terpilih yang mengatasi gangguan waham. Pada kondisi gawat darurat, pasien yang teragitasi parah, harus diberikan obat antipsikotik secara intramuskular. Sedangkan jika pasien gagal berespon dengan obat pada dosis yang cukup dalam waktu 6 minggu, anti psikotik dari kelas lain harus diberikan. Penyebab kegagalan pengobatan yang paling sering adalah ketidakpatuhan pasien minum obat. Kondisi ini harus diperhitungkan oleh dokter dan perawat. Sedangkan terapi yang berhasil dapat ditandai adanya suatu penyesuaian sosial, dan bukan hilangnya waham pada klien.

2. Anti parkinson - Triheksipenydil (Artane) Untuk semua bentuk parkinsonisme, dan untuk menghilangkan reaksi ekstrapiramidal akibat obat. Dosis yang digunakan : 1-15 mg/hari - Difehidamin Dosis yang diberikan : 10- 400 mg/hari 3. Anti Depresan - Amitriptylin Untuk gejala depresi, depresi oleh karena ansietas, dan keluhan somatik. Dosis : 75-300 mg/hari. - Imipramin Untuk depresi dengan hambatan psikomotorik, dan depresi neurotik. Dosis awal : 25 mg/hari, dosis pemeliharaan : 50-75 mg/hari.

4. Anti Ansietas Anti ansietas digunakan untuk mengotrol ansietas, kelainan somatroform, kelainan disosiatif, kelainan kejang, dan untuk meringankan sementara gejala-gejala insomnia dan ansietas. Obat- obat yang termasuk anti ansietas antara lain: Fenobarbital : 16-320 mg/hari Meprobamat : 200-2400 mg/hari Klordiazepoksida : 15-100 mg/hari

b.

Psikoterapi Elemen penting dalam psikoterapi adalah menegakkan hubungan saling percaya. Terapi individu lebih efektif dari pada terapi kelompok.Terapis tidak boleh mendukung ataupun menentang waham, dan tidak boleh terus-menerus membicarakan tentang wahamnya. c.Terapi Keluarga Pemberian terapi perlu menemui atau mendapatkan keluarga pasien, sebagai pendukung dalam proses pengobatan. Keluarga akan memperoleh manfaat dalam membantu ahli terapi dan membantu perawatan pasien.

PROGNOSIS
Walaupun remisi penuh atau sembuh pada skizofrenia itu ada, kebanyakan orang mempunyai gejala sisa dengan keparahan yang bervariasi. Secara umum 25% individu sembuh sempurna, 40% mengalami kekambuhan dan 35% mengalami perburukan. Sampai saat ini belum ada metode yang dapat memprediksi siapa yang akan menjadi sembuh siapa yang tidak,

tetapi ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhinya seperti : usia tua, faktor pencetus jelas, onset akut, riwayat sosial / pekerjaan pramorbid baik, gejala depresi, menikah, riwayat keluarga gangguan mood, sistem pendukung baik dan gejala positif ini akan memberikan prognosis yang baik sedangkan onset muda, tidak ada faktor pencetus, onset tidak jelas, riwayat sosial buruk, autistik, tidak menikah/janda/duda, riwayat keluarga skizofrenia, sistem pendukung buruk, gejala negatif, riwayat trauma prenatal, tidak remisi dalam 3 tahun, sering relaps dan riwayat agresif akan memberikan prognosis yang buruk.

KESIMPULAN
Pada skizofrenia paranoid halusinasi dan/atau waham yang menonjol. Gangguan persepsi pada pasien psikiatrik sebab dari 5 indera dapat dipengaruhi oleh pengalaman halusinasi. Tetapi, halusinasi yang paling sering adalah halusinasi dengar. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau member perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit(whisting), mendengung(Humming), atau bunyi tawa (laughing).

Ilusi, berbeda dengan halusinasi, ilusi adalah suatu penyimpangan (distorsi) dari citra atau sensasi yang sesungguhnya, sedangkan halusinasi adalah tidak didasari pada citra atau sensasi yang nyata. Ilusi dapat terjadi pada pasien skizofrenia selama fase aktif gangguan, tetapi juga dapat terjadi selama fase prodromal dari gangguan dan selama periode remisi. gangguan isi pikiran mencerminkan gagasan, keyakinan, dan interpretasi pasien tentang stimuli. Waham adalah contoh yang paling jelas dari gangguan isi pikiran. Waham dapat bervariasi pada pasien skizofrenia, waham kejar, kebesaran, keagamaan, atau somatik.

DAFTAR PUSTAKA
Kamus DORLAN Edisi 29 DIKTAT PENGANTAR PSIKIATRI www.google.com