KETOACIDOSIS DIABETIKUM

dr Saiful Muluk Sp PD

Pelatihan Penanganan kegawatan pada pasien dewasa RS Honoris 2002

26/06/2013 1

KETOACIDOSIS DIABETIK(KAD)

KAD Merupakan defesiensi insulin berat dan akut dari penyakit diabetes militus,dengan gambaran klinis :
Hiperglikemia,Ketosis,Asidosis metabolik

Mortalitas : Di negara maju kematian antara 4,7s.d. 10% Di Klinik Jhonson(NED Hospital)
Th 1956-1966 angka kematian 1,1% Th 1972-1980 angka kematian 0,5% Di RSCM Jakarta 1984-1988 angka kematian 40% (55 Kasus) 1998-1999 angka kematian 51 % (37 kasus)

26/06/2013 2

Di Indonesia faktor yang mempengaruhi angka kematian tersebut adalah:

Terlambat Diagnosa,pasien dibawa setelah koma Pasien belum tahu mengidap Diabetes Sering bersama sama komplikasi lain yang berat ; Sepsis,Shock,Infark miocard,CVD Kurang fasilitas laboratorium yang menunjang suksesnya penatalaksanaan KAD Kurang ketrampilan menangani kasus KAD karena belum ada protokol yang baik.
26/06/2013 3

NORMAL
insulin hati glikogen insulin Pagi hari Acth

glikogenolisis

Gula darah

Otot jaringan lemak

cortisol

kortek adrenal
26/06/2013 4

PENGARUH PENURUNAN INSULIN PD METABOLISME KARBOHIDRAT

2 phosporilase hati 1 Up take Otot Jaringan lemak

glikogenolisis
3 glukoneogenesis 4

Gula darah

ren

Asam amino Glycerol Lactat Pyruvat Hormon :

jaringan tepi

26/06/2013

Glukagon GH Thyriod Triiodo thyroxin

Normal
makanan usus

CHO
AA FA Pembuluh darah hati Gula darah Reseptor Otot Jaringan lemak insulin

Pankreas
A
26/06/2013

Insulin Glukagon
6

Faktor pencetus :

Ada 20% pasein KAD baru diketahui menderita DM 80% pasien KAD sudah diketahui DM dapat dikenal adanya faktor pencetus :

Infeksi IMA Pancreatitis Akut Penggunaan obat golongan steroid Menghentikan /mengurangi dosis insulin

PATOFISIOLOGI :
KAD keadaan terdapat defisiensi insulin sehingga sel tubuh tidak dapat manggunakan glukosa. Gejala dan tanda klinik KAD : Akibat Hiperglikemia 26/06/2013 Akibat Ketosis

glukagon insulin
Jaringan lemak
Lipolisis

Hati
Ketogenesis

Hati
Glukogenesis

Jaringan tepi
Penggunaan glukosa

Asidosis(ketosis)

Hyperglikemia Diuresis Osmotik Hipovolemia Dehidrasi

26/06/2013

PATOFISIOLOGI KAD
Insulin
Penggunaan glukosa Otot, liver Glukoneogenesis Liver Hiperglikemia Osmotik Diuresis H+ Glukagon Ketogenesis Glicerol Lipolysis(jar Lemak) C AMP FFA AACoA,ACoA Liver FFA Fatty Liver

Fatty Acid Oxidation

Kehilangan:H20,Na,K,PO4
Dehidrasi (Hipovolemia) Hemokonsentrasi Prerenal Azotemia Hiperviskosity

Ketonemia,Keton uria
Ketoacidosis Shock

Blood lipds(trigliseriada) VLDLipoprotein

NADH/NAD BHB/AcAc L/P

Trombosis 26/06/2013

Lactic asidosis 9

Lipid metabolisme pada defisiensi insulin

Insulin Metabolik asidosis

Aktifasi Hormon lipase Di Jaringan lemak

penurunan Trigliserida jar. Lemak Glicerol & FFA plasma

Aceto acetat B-OH Butyrateplasma

Ketogenesis (Mengaktifkan penggunaan AACoA & ACoA)

dioksidasi di hati Aceto-acetyl CoA+acetyl CoA

Glukoneogenesis Substrat di hati 26/06/2013

10

PENGARUH PENURUNAN INSULIN DAN PENINGKATAN GLUKAGON KARBOHIDRAT PROTEIN LEMAK

Glukosa Up take Glukosa Production Hyperglikemia Aminoacid uptake in muscle Protein break down Urine Exretion Nitrogen Lipolysis

Free Fatty Acid

Osmotic Diuretic Electrolyte Loss

Negative Nitrogen Balance Ketogenesis Ketonemia Dehydration Metabolik Acidosis

26/06/2013

11

PROSES KETOGENESIS DI HATI

VLDL

trigliserida
Glikogen carnitin Fatty Acid asam lemak Malonyl-CoA Glukagon Acetyl-CoA Sitrat

Glukosa-6-PO4
Glukagon

Fatty Acid Carnitin Acetyl-CoA

26/06/2013

Piruvat

12

PERAN INSULIN

Menginduksi transport glukosa ke dalam sel memberi signal untuk proses:

Perubahan glukosa

Glukagon Menghambat lipolisis pada sel lemak( FFA) Menghambat glukoneogenesis di sel hati Mendorong proses oxidasi via siklus krebs dalam mitokondria sel sumber energi ATP

PERAN GLUKAGON Menghambat proses glukolisis Menghambat pembentukan malonyl CoA

26/06/2013 13

TANDA KLINIK & BIOKIMIA PADA DM

Metabolik defeks CHO Metabolism

Clinical Abnormalities

Clinical corelates polydipsi

Polydipsi polyphagi fatigeu muscle weakness Pruritus blurred vision mental alleretnes

Glukosa Uptake (-) Hiperglikemia by muscle,adiposa,liver Glukosa production (Glycogenolisis glyconeogenesis by liver

Protein metabolism AA uptake _(-) negative nitrogen Loss of Muscle mass synthesis protein (-) balance Weakness BCCA,BUN 26/06/2013 14 Proteinolysis K

Fat Metabolism Lipolysis Plasma FFA loss of adipose tissue Plasma Glycerol nausea&vomiting
Lipogenesis

Plasma keton

abdominal pain

aceton on breath

Trigliserida Production

Removal of trigliserida
26/06/2013

Hypertrigliseridemia exudative Xantoma (Skin lession) Lipemia retinals Pancreatitis (abdominal pain) Metabolik acidosis Hiperventilasi Rapid breating
15

Poliuria Berat badan menurun Kelemahan umum Mata kabur Nyeri perut Mual,muntah Kesadaran menurun

GEJALA

Koma

26/06/2013

16

Physic
Dehidrasi

Tensi
Heart

rate Asidosis (pernafasan kusmaull)

Laboratorium
Gula

darah >250 mg% PH darah <7,35 Anion GAP Keton serum

26/06/2013 17

PENGOBATAN KAD

Penggantian cairan & garam yang hilang Menekan lipolisis sel lemak & menekan glukogenolisis sel hati dengan pemberian insulin Mengatasi stress sebagai pencetus KAD Mengembalikan keadaan fisiologis normal & perlu pemantauan serta penyesuaian pengobatan
26/06/2013 18

Ada 6 hal yang perlu diperhatikan

Cairan Garam Insulin Kalium Glukosa Asuhan keperawatan ;

Kecermatan & evaluasi sampai keadaan KAD teratasi

& stabil
26/06/2013 19

Pengobatan umum

Anti biotik yang adekwat O2 jika P02 < 80 mmHg Heparin bila DIC/ Hiperosmolar (>380mOsm/l)

26/06/2013

20

Periksa : Gula darah tiap jam Elektrolit tiap 6 jam selanjutnya tergantung keadaan AGD : bila PH <7 waktu masuk periksa tiap 6 jam sampai PH >7,1 setiap hari sampai stabil Tensi,nadi,RR.temp tiap jam Keadaan Hidrasi, balance cairan Waspada kemungkinan DIC Gunakan lembaran evaluasi KAD yang baku
26/06/2013 21

PEMANTAUAN

Edema paru TGL meningkat IMA Komplikasi Iatrogenik :

Hipoglikemia Hipokalemia Hiperkloremia Edema Otak HipocalcemiaTopic One
26/06/2013

komplikasi

22

TERIMA KASIH

26/06/2013

23