LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN: DIABETES MELLITUS

DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Diajukan guna memenuhi laporan praktik klinik: Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pembimbing : Widya Sepalanita, S.Kep, Ners, M.Kep, Sp.Kep.MB

Disusun oleh :
Yuliana
P27906120038

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Ketoasidosis diabetikum (KAD) tidak memiliki suatu definisi
yang disetujui secara universal dan beberapa usaha telah dilakukan
untuk mengatasi permasalahan ini dengan menggunakan kriteria kadar
betahidroksibutirat plasma. Definisi kerja KAD sebagai keadaan
diabetes tidak terkontrol berat disertai dengan konsentrasi keton tubuh
>5 mmol/L yang membutuhkan penanganan darurat menggunakan
insulin dan cairan intravena (English and Williams, 2003 dalam Nurul
Hidayati, 2015).
Keterbatasan dalam ketersediaan pemeriksaan kadar keton darah
membuat American Diabetes Association (ADA) menyarankan
penggunaan pendekatan yang lebih pragmatis, yakni KAD dicirikan
dengan asidosis metabolik dengan pH 250 mg/dL dan hasil carik celup
plasma positif atau urin positif. KAD sebagai suatu trias yang terdiri
dari ketonemia, hiperglikemia dan asidosis (Kitabchi, et al., 2004
dalam Nurul Hidayati, 2015).
2. Etiologi
Infeksi tetap merupakan faktor pencetus paling sering untuk
KAD, namun beberapa penelitian terbaru menunjukkan penghentian
atau kurangnya dosis insulin dapat menjadi faktor penyebab penting.
Patut diperhatikan bahwa terdapat sekitar 10-22% pasien yang datang
dengan diabetes awitan baru. Infeksi yang paling sering diketemukan
adalah pneumonia dan infeksi saluran kemih yang mencakup antara
30% sampai 50% kasus. Penyakit medis lainnya yang dapat
mencetuskan KAD adalah penyalahgunaan alkohol, trauma, emboli
pulmonal dan infark miokard.
 Beberapa obat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat
juga dapat menyebabkan KAD diantaranya adalah kortikosteroid,
pentamidine, zat simpatomimetik, penyekat alpha dan beta serta
penggunaan diuretik berlebihan pada pasien lansia (Kitabchi, et al.,
2004 dalam Nurul Hidayati, 2015)). Kondisi pencetus terjadinya KAD
yaitu:
a. Infeksi
b. Penyakit kardiovaskular
c. Insulin inadekuat/stop
d. Diabetes awitan baru
e. Penyakit medis lainnya
3. Manifestasi Klinik
Ketoasidosis diabetikum (KAD) dan keadaan hiperglikemik
hiperosmolar (KHH) merupakan suatu keadaan kegawatdaruratan,
sehingga membutuhkan pengenalan dan penatalaksanaan segera.
Pendekatan pertama pada pasien-pasien ini terdiri dari anamnesa yang
cepat namun fokus dan hati-hati serta pemeriksaan fisik dengan
perhatian khusus seperti (Newton and Phillip. 2004 dalam Nurul
Hidayati, 2015):
a. Patensi jalan napas
b. Status mental
c. Status kardiovaskular dan renal
d. Sumber infeksi
e. Status hidrasi
Langkah-langkah ini harus mempertimbangkan penentuan derajat
urgensi dan prioritas dari pemeriksaan laboratorium yang harus
diutamakan sehingga terapi dapat dilaksanakan tanpa penundaan.
Ketoasidosis diabetikum biasanya timbul dengan cepat, biasanya
dalam rentang waktu <24 jam (Wallace and Matthews. 2004 dalam
Nurul Hidayati, 2015). Manifestasi klinis pasien dengan KAD seperti:
a. Pada pasien dengan KAD, nausea vomitus merupakan salah satu
 tanda dan gejala yang sering ditemukan.

b. Nyeri abdominal terkadang dapat diketemukan pada pasien dewasa

(lebih sering pada anak-anak) dan dapat menyerupai akut

abdomen. Meskipun penyebabnya belum dapat dipastikan,

dehidrasi jaringan otot, penundaan pengosongan lambung dan

ileus oleh karena gangguan elektrolit serta asidosis metabolik

telah diimplikasikan sebagai penyebab dari nyeri abdominal.

c. Asidosis, yang dapat merangsang pusat pernapasan medular, dapat

menyebabkan pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul).

d. Gejala-gejala seperti poliuria, polidipsia dan polifagia yang khas

sebagai bagian dari diabetes tak terkontrol nampaknya sudah

timbul selama tiga sampai empat minggu sebelumnya.

e. Penurunan berat badan timbul tiga sampai enam bulan sebelum

dengan rata-rata penurunan 13 kilogram.

f. Pemeriksaan fisis dapat menunjukkan temuan-temuan lain seperti

bau napas seperti buah atau pembersih kuteks (aseton) sebagai

akibat dari ekskresi aseton melalui sistem respirasi.

g. Tanda-tanda dehidrasi seperti kehilangan turgor kulit, mukosa

membran yang kering, takikardia dan hipotensi.

h. Status mental dapat bervariasi mulai dari kesadaran penuh sampai

letargi yang berat; meskipun demikian kurang dari 20% pasien

KAD yang diperawatan dengan penurunan kesadaran (Charles and

Goh, 2007 dalam Nurul Hidayati, 2015).

4. Patofisiologi dan pathway
KAD ditandai oleh adanya hiperglikemia, asidosis metabolik,
dan peningkatan konsentrasi keton yang beredar dalam sirkulasi.
Ketoasidosi merupakan akibat dari kekurangan atau inefektifitas
insulin yang terjadi bersamaan dengan peningkatan hormon
kontraregulator (glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormon).
Kedua hal tersebut mengakibatkan perubahan produksi dan pengeluaran
glukosa dan meningkatkan lipolisis dan produksi benda keton.
Hiperglikemia terjadi akibat peningkatan produksi glukosa hepar dan
ginjal (glukoneogenesis dan glikogenolisis) dan penurunan utilisasi
glukosa pada jaringan perifer.
Peningkatan glukoneogenesis akibat dari tingginya kadar
substrat nonkarbohidrat (alanin, laktat, dan gliserol pada hepar, dan
glutamin pada ginjal) dan dari peningkatan aktivitas enzim
glukoneogenik (fosfoenol piruvat karboksilase/ PEPCK, fruktose 1,6
bifosfat, dan piruvat karboksilase). Peningkatan produksi glukosa
hepar menunjukkan patogenesis utama yang bertanggung jawab
terhadap keadaan hiperglikemia pada pasien dengan KAD.
Selanjutnya, keadaan hiperglikemia dan kadar keton yang tinggi
menyebabkan diuresis osmotik yang akan mengakibatkan hipovolemia
dan penurunan glomerular infiltration rate.
Keadaan yang terakhir akan memperburuk hiperglikemia.
Mekanisme yang mendasari peningkatan produksi benda keton telah
dipelajari selama ini. Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan
konsentrasi hormon kontraregulator menyebabkan aktivasi hormon
lipase yang sensitif pada jaringan lemak. Peningkatan aktivitas ini
akan memecah trigliserid menjadi gliserol dan asam lemak bebas
(free fatty acid/FFA). Diketahui bahwa gliserol merupakan substrat
penting untuk glukoneogenesis pada hepar, sedangkan pengeluaran
asam lemak bebas yang berlebihan diasumsikan sebagai prekursor
utama dari ketoasid.
 Pada hepar, asam lemak bebas dioksidasi menjadi benda keton
yang prosesnya distimulasi terutama oleh glukagon. Peningkatan
konsentrasi glukagon menurunkan kadar malonyl coenzyme A (CoA)
dengan cara menghambat konversi piruvat menjadi acetyl CoA
melalui inhibisi acetyl CoA carboxylase, enzim pertama yang
dihambat pada sintesis asam lemak bebas. Malonyl CoA menghambat
camitine palmitoyl- transferase I (CPT I), enzim untuk transesterilasi
dari fatty acyl Co A menjadi fatty acyl camitine, yang mengakibatkan
oksidasi asam lemak menjadi benda keton.
CPT I diperlukan untuk perpindahan asam lemak bebas ke
mitokondria tempat dimana asam lemak teroksidasi. Peningkatan
aktivitas fatty acyl CoA dan CPT I pada KAD mengakibatkan
peningkatan ketongenesis (Katabchi, et.al., 2001 dalam Nurul
Hidayati 2015).

Sel kelaparan

Hilan prot. tubuh

Respon perd darah

lambat

Resiko Infeksi
5. Pemeriksaan penunjang
a. Kadar glukosa darah: > 300 mg /dl tetapi tidak > 800 mg/dl.
b. Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum.
c. Analisis gas darah, BUN dan kreatinin.
d. Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis),
HbA1c, urinalisis dan kultur urine (bila ada indikasi).
e. Foto polos dada.
f. Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria).
g. Aseton plasma (keton): positif secara mencolok.
h. Osmolalitas serum: meningkat tetapi biasanya kurang dari
330mOsm/l.
i. Pemeriksaan Osmolalitas.
j. Hemoglobin glikosilat: kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal
yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir.
k. Gas darah arteri biasanya menunjukkan pH < 7,3 dan penurunan pada
HCO3 250mg/dl.
6. Penatalaksanaan medis dan keperawatan
Fase I/Gawat :
a. Rehidrasi  
1) Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam
2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm
selama 18 jam (4-6L/24jam)
2) Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)
3) Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi
4) Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi
batang otak (24 – 48 jam).
5) Bila Gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%
6) Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam)
7) Monitor keseimbangan cairan
b. Insulin
1) Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc)
 2) Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan
isotonic
3) Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya
tiap 4 jam sekali
4) Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD <  15
mEq/L ³250mg%, Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3
Fase II/Maintenance:
a. Cairan maintenance
1) Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
2) Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4IU
b. Kalium
Perenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
c. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila
tidak nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori
lain.
d. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.
7. Komplikasi
a. ARDS (adult respiratory distress syndrome)
b. Patogenesis terjadinya hal ini belum jelas, kemungkinan akibat
rehidrasi yang berlebihan, gagal jantung kiri atau perubahan
permeabilitas kapiler paru.
c. DIC (disseminated intravascular coagulation)
d. Edema otak
e. Adanya kesadaran menurun disertai dengan kejang yang terjadi
terus menerus akan beresiko terjadinya edema otak
f. Gagal ginjal akut
g. Dehidrasi berat dengan syok dapat mengakibatkan gagal ginjal
akut.
h. Hipoglikemia dan hiperkalemia
i. Terjadi akibat pemberian insulin dan cairan yang berlebihan dan
tanpa pengontrolan.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Survey Primer
1) Airway dan Breathing
Oksigenasi / ventilasi.
Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas utama. Jika
pasien dengan kesadaran / koma (GCS <8)
mempertimbangkan intubasi dan ventilasi. Pada pasien tsb
sementara saluran napas dapat dipertahankan oleh penyisipan
Guedel’s saluran napas. Pasang oksigen melalui masker
Hudson atau non-rebreather masker jika
ditunjukkan. Masukkan tabung nasogastrik dan biarkan
drainase jika pasien muntah atau jika pasien telah muntah
berulang. Airway, pernafasan dan tingkat kesadaran harus
dimonitor di semua treatment DKA
2) Circulation
Penggantian cairan
Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA pada pasien yang
menderita dehidrasi berat bisa berlanjut pada shock
hipovolemik. Oleh sebab itu, cairan pengganti harus dimulai
segera. Cairan resusitasi bertujuan untuk mengurangi
hiperglikemia, hyperosmolality, dan counterregulatory
hormon, terutama dalam beberapa jam pertama, sehingga
mengurangi resistensi terhadap insulin. Terapi Insulin paling
efektif jika didahului dengan cairan awal dan penggantian
elektrolit.
Defisit cairan tubuh 10% dari berat badan total maka
lebih dari 6 liter cairan mungkin harus diganti. Resusitasi
cairan segera bertujuan untuk mengembalikan volume
intravaskular dan memperbaiki perfusi ginjal dengan solusi
kristaloid, koloid dan bisa digunakan jika pasien dalam syok
 hipovolemik. Normal saline (NaCl 0,9%) yang paling sesuai.
Idealnya 50% dari total defisit air tubuh harus diganti dalam
8 jam pertama  dan 50% lain dalam 24 jam berikutnya.  Hati-
hati pemantauan status hemodinamik secara teliti (pada
pasien yang tidak stabil setiap 15 menit), fungsi ginjal, status
mental dan keseimbangan cairan diperlukan untuk
menghindari overload cairan.
b. Survey Sekunder
1) Aktivitas / Istirahat
Gejala :  Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, Kram otot,
tonus otot menurun, gangguan istirahat/tidur
Tanda :  Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau
aktifitas, Letargi/disorientasi, koma. Penurunan kekuatan otot
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, Klaudikasi,
kebas dan kesemutan pada ekstremitas, Ulkus pada kaki,
penyembuhan yang lama, Takikardia
Tanda :  Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, Nadi
yang menurun/tidak ada, Disritmia, Krekels, Distensi vena
jugularis, Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata
cekung
3) Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial
yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4) Eliminasi
Gejala :   Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, Rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK
baru/berulang, Nyeri tekan abdomen, Diare.
Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri (dapat berkembang
menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), Urin
 berkabut, bau busuk (infeksi), Abdomen keras, adanya asites,
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5) Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, Mual/muntah, Tidak mematuhi
diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat, Penurunan
berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, Haus,
penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, Kekakuan/distensi
abdomen, muntah, Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan
metabolik dengan peningkatan gula darah), bau
halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6) Neurosensori
Gejala :   Pusing/pening, sakit kepala, Kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesia, Gangguan penglihatan
Tanda :    Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma
(tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau
mental, Refleks tendon dalam menurun (koma), Aktifitas
kejang (tahap lanjut dari DKA)
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat
berhati-hati
8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa
sputum purulen (tergantung   adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen,
Frekuensi pernapasan meningkat
9) Keamanan
Gejala :   Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda :   Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesi/ulserasi,
Menurunnya kekuatan umum/rentang erak,
 Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika
kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
10) Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), Masalah impoten
pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke,
hipertensi. Penyembuhan yang, Lambat, penggunaan obat
sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital
(dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau
tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam
pengatuan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan
terhadap glukosa darah.
12) Pemeriksaan Laboratorium
a). Glukosa.
b). Natrium.
c). Kalium.
d). Bikarbonat.
e). Sel darah lengkap (CBC).
f). Gas darah arteri (ABG).
g). Keton.
h). β-hidroksibutirat.
i). Urinalisis (UA)
j). Osmolalitas
k). Fosfor
l). Tingkat BUN meningkat.
m). Kadar kreatinin

-
 2. Diagnosa Keperawatan
Batasan
N Masalah Faktor yang berhubungan/
Pengertian karakteristik/ gejala
o Keperawatan faktor resiko
dan tanda
1 (D.0023) Penurunan Mayor  Kehilangan cairan aktif
Hipovolemia volume  Subjektif :  Kegagalan mekanisme
b.d kehilangan cairan (tidak tersedia) regulasi
cairan aktif intravaskuler  Objektif :  Peningkatan permeabilitas
, interstisiel, - Frekuensi nadi kapiler
dan/atau meningkat  Kekurangan intake cairan
intraseluler - Nadi teraba lemah  Evaporasi
- Tekanan darah
menurun
- Tekanan nadi
menyempit
- Turgor kulit
menurun
- Membran mukosa
kering
- Volume urine
menurun
- Hematokrit
meningkat

Minor
 Subjektif :
- Merasa lemah
- Mengeluh haus
 Objektif :
- Pengisian vena
menurun
- Status mental
berubah
- Suhu tubuh
meningkat
- Konsentrasi urin
meningkat
- Berat badan turun
tiba-tiba
2 (D.0005) Inspirasi Mayor  Depresi pusat pernapasan
Pola nafas tidak dan/atau  Subjektif :  Hambatan upaya napas
efektif b.d ekspirasi - Dispnea (misal nyeri saat bernapas,
hambatan upaya yang tidak  Objektif : kelemahan otot pernapasan)
napas memberikan - Penggunaan otot  Deformitas dinding dada
(kelemahan otot ventilasi bantu pernapasan  Defotmitas tulang dada
pernapasan) adekuat. - Fase ekspirasi  Gangguan neuromuskular
memanjang  Gangguan neurologis (mis.
- Pola napas
Eletroensefalogram [EEG]
abnormal (misl positif, cedera kepala,
takipnea, gangguan kejang)
bradipnea,
 Imaturitas neurologis
hiperventilasi)
 Penurunan energi
 Obesitas
Minor
 Subjektif :
 Posisi tubuh yang
- Ortopnea
menghambat ekspansi paru
 Objektif :  Sindrom hipoventilasi
- Pernapasan  Kerusakan inervasi
pursed-lip diafragma (kerusakan saraf
- Pernapasan cuping C5 keatas)
hidung  Cedera pada medula
- Diameter thoraks spinalis
anterior-posterior  Efek agen farmakologis
meningkat  kecemasan
- Ventilasi semenit
menurun
- Tekanan ekspirasi
menurun
- Tekanan inspirasi
menurun
- Ekskursi dada
meningkat
3 (D.0142) Beresiko -  Penyakit kronis (mis.
Resiko infeksi mengalami Diabetes melitus)
peningkatan  Efek prosedur invasif
b.d penyakit
terserang  Malnutrisi
kronis (diabetes organisme  Peningkatan paparan
mellitus) patogenik organisme patogen
lingkungan
  Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer:
- Gangguan peristaltik
- Kerusakan integritas
kulit
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Keruban pecah lama
- Ketuban percah
sebelum waktunya
- Merokok
- Status cairan tubuh
 Ketidakadekuatan pertahan
tubuh sekunder:
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi
- Leukopenia
- Supresi respon
inflamasi
- Vaksinasi tidak adekuat
4 (D.0019) Asupan Mayor  Kurangnya asupan makanan
Defisit nutrisi nutrisi tidak  Subjektif :  Ketidakmampuan menelan
cukup untuk (tidak tersedia) makanan
b.d peningkatan
memenuhi  Objektif :  Ketidakmampuan mencerna
kebutuhan kebutuhan - Berat badan makanan
metabolisme. metabolisme menurun minimal  Ketidakmampuan
10% dibawah mengabsorbsi nutrien
rentang ideal  Peningkatan kebutuhan
metabolisme
Minor  Faktor ekonomi (mis.
 Subjektif : Finansial tidak cukup)
- Cepat kenyang
 Faktor psikologis (mis.
setelah makan
Stres, keenganan untuk
- Kram/nyeri
makan)
abdomen
- Nafsu makan
menurun
 Objektif :
- Bising usus
hiperaktif
 - Otot pengunyah
lemah
- Otot menelan
lemah
- Membran mukosa
pucat
- Sariawan
- Serum albumin
turun
- Rambut rontok
berlebihan
- Diare
5 (D.0111) Ketiadaan Mayor  Perubahan sirkulasi
Defisit atau  Subjektif  Perubahan status nutrisi
kurangnya - Menanyakan  Kekurangan.kelebihan
pengetahuan
informasi masalah yang volume cairan
b.d kurang kognitif dihadapi  Penurunan mobilitas
terpapar yang  Objektif :  Bahan kimia iritatif
berkaitan - Menunjukan
informasi.  Suhu lingkungan yang
dengan topik perilaku tidak ekstrem
tertentu. sesuai anjuran
 Faktor mekanis (mis.
- Menunjukan
Penekanan pada tonjolan
persepsi yang
tulang, gesekan) atau faktor
keliru terhadap
elektris (elektrodiatermi,
masalah
energi listrik bertegangan
Minor
tinggi)
 Subjektif :
 Efek samping radiasi
(tidak tersedia)
 Kelembapan
 Objektif :
 Proses penuaan
- Menjalani
pemeriksaan yang  Neuropati perifer
tidak tepat  Perubahan pigmentasi
- Menunjukan  Perubahan hormonal
perilaku  Kurang terpapar informasi
berlebihan tentang upaya
(mis.apatis, mempertahankan/melindun
bermusuhan, gi integritas jaringan
agitasi, histeria)
 3. Intervensi Keperawatan
No. SDKI SLKI SIKI
1 (D.0023) L.03028 Status Cairan I.03116 Manajemen Hipovolemia
Hipovolemia Setalah dilakukan Observasi
b.d kehilangan tindakan keperawatan
cairan aktif selama ... x ... jam  Periksa tanda dan gejala
diharapkan kondisi hipovolemia (mis. Frekuensi
volume cairan nadi meningkat, nadi teraba
intravaskuler, interstisiel,
lemah, tekanan darah menurun,
dan/atau intraseluler
membaik ditandai tekanan nadi menyempit, turgor
dengan kriteria hasil: kulit menurun, membran
a. Turgor kulit
mukosa kering, volume urin
meningkat (5)
b. Kekuatan nadi menurun, hematokrit
meningkat (5) meningkat, haus, lemah)
c. Frekuensi nadi
 Monitor intake dan output
membaik (5)
d. Tekanan darah cairan
membaik (5) Terapeutik
e. Membran mukosa
 Hitung kebutuhan cairam
membaik (5)
f. Kadar Ht membaik  Berikan posisi modified
(5) Trendelenburg
g. Jugular Venous
 Berikan asupan cairan oral
Pressure (JVP)
membaik (5) Edukasi
h. intake cairan  Anjurkan memperbanyak
membaik (5)
asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,
 NaCl 0.4%)
 Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. Albumin,
plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk
darah
2 (D.0005) L.01004 Pola Napas I.01011 Manajemen Jalan Napas
Pola nafas Setelah dilakukan Observasi
tidak efektif tindakan keperawatan
b.d hambatan selama ... x ... jam  Monitor pola napas
upaya napas diharapkan inspirasi  Monitor bunyi napas tambahan
(kelemahan otot dan.atau ekspirasi yang
 Monitor sputum
pernapasan) memberikan ventilasi
adekuat membaik Terapeutik
ditandai dengan kriteria  Posisikan semi fowler atau
hasil:
fowler
i. Dispnea menurun
(5)  Berikan oksigen, jika perlu
j. Penggunaan oto Edukasi
bantu napas
 Ajarkan teknik batuk efektif
menurun (5)
k. Pemanjangan fase  Anjurkan asupan cairan 200
kespirasi menurun ml/hari, jika tidak
(5)
kontraindikasi
l. Frekuensi napas
membaik (5)
m. Kedalaman napas
membaik (5)

3 (D.0142) L.14137 Tingkat Infeksi I.14539 Pencegahan Infeksi

Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi
b.d penyakit tindakan keperawatan
kronis (diabetes selama ... x ... jam  Monitor tanda dan gejala
mellitus) diharapkan derajat infeksi lokal dan sistemik
. infeksi berdasarkan Terapeutik
observasi atau sumber
informasi menurun  Batasi jumlah pengunjung
 ditandai dengan kriteria  Mempertahankan teknik aseptik
hasil:
Edukasi
a. Demam menurun
(5)  Jelaskan tanda dan gejala
b. Kemerahan infeksi
menurun (5)
 Ajarkan cara mencuci tangan
c. Nyeri menurun
(5) dengan benar
d. Bengkak
menurun (5)
4 D.0019 L.03030 Status Nutrisi I.03119 Manajemen Nutrisi
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi
b.d peningkatan tindakan keperawatan
kebutuhan selama ... x ... jam  Identifikasi status nutrisi
metabolisme. diharapkan keadekuatan  Identifikasi alergi dan
asupan nutrisi untuk intoleransi makanan
memenuhi kebutuhan
metabolisme membaik  Identifikasi makanan yang
ditandai dengan kriteria disukai
hasil:
 Monitor asupan makanan
a. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat  Monitor berat badan
(5)  Monitor hasil pemeriksaan
b. Perasaan cepat
laboratorium
kenyang menurun (5)
c. Berat badan membaik Terapeutik
(5)  Lakukan oral hygiene sebelum
d. Indeks Masa Tubuh
makan
(IMT) membaik (5)
e. Nafsu makan  Berikan makan tinggi serat
membaik (5) untuk mencegah konstipasi
f. Bising usu membaik
 Berikan makanan tinggi kalori
(5)
g. Membran mukosa dan tinggi protein
membaik (5) Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
Kolaborasi
  Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
5 (D.0111) L.12111 Tingkat I.12383 Edukasi Kesehatan
Defisit Pengetahuan Observasi
pengetahuan Setelah dilakukan
 Identifikasi kesiapan dan
b.d kurang tindakan keperawatan
terpapar selama 3 x 4 jam kemampuan menerima
informasi. kecukupan informasi informasi
kognitif yang
 Identifikasi faktor-faktor
berkaitan dengan
topik tertentu yang dpat meningkatkan
meningkat dengan dan menurunkan motivasi
kriteria hasil:
perilaku hidup bersih dan
 Perilaku
sesuai sehat
anjuran Terapeutik
meningkat  Sediakan materi dan media
(5)
pendidikan kesehatan
 Verbalisasi
minat dalam  Jadwalkan pendidikan
belajar kesehatan sesuai kesepakatan
meningkat
 Berikan kesempatan untuk
(5)
 Kemampuan bertanya
menjelaskan Edukasi
pengetahuan  Jelaskan faktor resiko
tentang suatu
yang dapat
topik
meningkat mempengaruhi
(5) kesehatan
 Kemampuan
 Ajarkan perilaku hidup
menggambar
kan bersih dan sehat
pengalaman  Ajarkan strategi yang
sebelumnya dapat digunakan untuk
yang sesuai
dengan topik meningkatkan perilku
 meningkat hidup bersih dan sehat
(5)
 Perilaku
sesuai
pengetahuan
meningkat
(5)
 Pertanyaan
tentang
masalah
yang
dihadapi
menurun (5)
 Persepsi
yang keliru
terhadap
masalah
menurun (5)

4. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan. Dalam dokumentasi dikenal 2 cara yaitu secara sumatif
dan formatif. Biasanya evaluasi menggunakan acuan SOAP atau
SOAPIER sebagai tolak ukur pencapaian implementasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Asep Triana. Laporan Pendahuluan KAD. Diakses pada tanggal 15 Januari 2021:
https://www.academia.edu/30961756/LAPORAN_PENDAHULUAN_KA
D

Nurul Hidayati. 2015. ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PADA

PASIEN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) DI RUANG ICU
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA. Diakses pada tanggal
15 Januari 2021: https://dspace.umkt.ac.id//handle/463.2017/1135

Restu Diana. 2016. Laporan Pendahuluan dan Kasus Askep Gawat Darurat
Ketoasidosi Diabetikum. Diakses pada tanggal 15 Januari 2021:
https://www.academia.edu/13796218/laporan_pendahuluan_dan_kasus_as
kep_gawat_darurat_ketoasidosis_diabetikum

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatam Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I Cetakan III (Revisi).Jakarta:
DPP PNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatam Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Cetakan II.Jakarta: DPP PNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatam Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Cetakan II.Jakarta: DPP PNI
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN GANGGUAN
SISTEM ENDOKRIN: DIABETES MELITUS DENGAN
KETOASIDOSIS (KAD)

I. BIODATA
Identitas pasien
Initial pasien : .TN.A
Pekerjaan : Buruh
Usia : 47 tahun
No. RM :
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl pengkajian : 15 Januari 2021
Agama : Islam
Status pernikahan: Menikah

Penanggung jawab
Initial : Ny.S
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub dg pasien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan dirinya lemas.

III. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak 2 bulan yang
lalu. Keluarga pasien mengatakan terdapat luka dikaki sudah lama tidak
sembuh. Tampak ulkus DM pedis sinistra ukuran 5 x 8 cm, eksudat
seropurulenta, kedalaman luka kehilangan ketebalan parsial, jaringan nelrotik
 berawarna kuning, jaringan granulasi tidak ada, ada kallus, luka bersih dan
tidak berbau, Ankle Brachial Index (ABI): 0,9/0,9. Pasien juga mengeluh
lemas. Tampak pucat akral teraba dingin. Keadaan compos mentis, TD:
122/91 mmHg, N: 133 x/mnt, S; 36 ℃, RR: 28 x/mnt, GDS 677 mg/dl.

Riwayat kesehatan dahulu

Pasien menderita penyakit DM sejak tahun 2007. Biasanya pasien
mengkonsumsi obat glibenclamid.

Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan ada keluarga yang juga mengalami penyakit yang sama
(faktor keturunan) yaitu orang tua pasien. Pasien mengatakan mendapatkan
DM karena gaya hidup yang tidak sehat dan jarang berolahraga.

IV. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)
Pasien adalah seorang buruh. Aktivitas setiap hari mandiri terkadang dibantu
oleh istrinya. Hobi pasien memancing. Pada saat waktu luang pasien
menonton tv bersama istrinya. Jika bosan pasien akan mengobrol dengan
istrinya. Pasien tidak memiliki keterbatasan tertentu. Pasien tidur kurang lebih
5 jam pada malam hari, dan kurang lebih 1 jam pada siang hari. Pasien
mengatakan memiliki kesulitan tidur pada malam hari.

Tanda (Objektif)

Tidak ada kelainan pada sistem kardiovaskuler. Pasien sangat ramah kepada
orang-orang sekitar dan perawat. Postur tubuh baik. Tidak ada tremor. Pasien
tampak lemah. Tampak ulkus DM pedis sinistra ukuran 5 x 8 cm

V. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
 Kardiovaskuler masih dalam batas normal. Terdapat ulkus DM pedis sinistra
ukuran 5 x 8 cm sejak 2 bulan yang lalu.

Tanda (Objektif)

Tekanan darah 122/91 mmHg. Nadi 133 x/mnt. CRT < 2 detik. Bunyi jantung
S1 S2 normal lup dup. Bunyi napas normal vesikuler. Suhu 36 ℃. Kuku
tidak sianosis. Rambut hitam tebal pendek. Membran mukosa kering. Warna
bibir tampak merah muda kehitaman. Bola mata cekung

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)
Pasien mengatakan setelah kakinya tertusuk paku pasien memiliki
keterbatasan dalam aktivitasnya sehingga istrinya membantu. Cara
menangani hal tersebut pasien selalu diberikan motivasi oleh istrinya. Pasien
beragama Islam. Pasien selalu melaksanakan ibadahnya. Gaya hidup sehari-
hari sederhana. Istri pasien percaya suaminya dapat sembuh.

Tanda (Obyektif)
Status emosional: pasien tampak cemas

ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB sebelum MRS 1 x/hari. Feses padat. Sesudah MRS 1 x/hari kadang
1 x/2 hari. Feses padat.
Pola BAK sebelum MRS 5 x/hari. Urine berwarna kuning. Setelah MRS
pasien 3 x/hari.

Tanda (Objektif)
Abdomen : dalam batas normal, tidak ada nyeri tekan. bising usus 10 x/menit
MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, jika diberikan makan hanya mau
sedikit tidak dihabiskan. Pasien merasakan haus. Tidak ada nyeri pada ulu
hati. Tidak ada alergi makanan. Tidak ada masalah pada saat
mengunyah/menelan. Gigi terdapat caries.

Tanda (Objektif)
Turgor kulit menurun. Membran mukosa tampak kering. Tidak ada
pembesaran tiroid. Terdapat caries pada gigi. Lidah bersih. Bising usus 12
x/mnt.

HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari, mobilitas, makan, hygiene, toileting: sebelum mrs
pasien melakukan secara mandiri terkadang dibantu oleh istrinya. Setelah mrs
pasien selalu dibantu oleh kedua oarng tuanya.

Tanda (Objektif)
Penampilan umum baik. Cara berpakaian baik. Kebiasaan pribadi baik. Tidak
ada bau badan. Kulit kepala bersih. Tidak ada kutu dan ketombe.

NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Pasien mengatakan merasa lemas.

Tanda (Objektif)
Status mental tampak cemas. Kesadaran compos mentis. Memori dapat
mengingat dengan baik. Tidak menggunakan kacamata. Tidak menggunakan
alat bantu dengar. Pupil mengecil ketika diberikan reflek cahaya. Tampak
lelah dan pucat
NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Terdapat ulkus pada kaki kiri.
Cara menghilangkan rasa nyeri pasien biasanya beristighfar.

Tanda (Objektif)
Pasien tampak meringis.

PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit pada penafasan. Pasien tidak
merokok. Pasien mengatakan sesak

Tanda (Objektif)
Pernapasan 28 x/mnt, tampak penggunaan oto bantu pernapasan. Terdapat
pernapasan cuping hidung. Pola napas abnormal (takipnea). Pasien tampak
cemas.

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Pasien tidak memiliki alergi. Pasien belum pernah menjalani transfusi darah.

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36 ℃
Integritas kulit: Turgor kulit menurun. Akral teraba dingin Terdapat ulkus
DM pedis sinistra ukuran 5 x 8 cm. Tidak terdapat luka bakar. Cara berjalan
pasien dibantu oleh istrinya karena adanya ulkus pada kaki kiri.
INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
Status perkawinan menikah. Hidup dengan istri dan anak-anaknya. Tidak ada
masalah dalam berbicara.

Tanda (Objektif)
Bicara jelas. Pola berbicara baik. Tidak menggunakan alat bantu bicara. Pola
interaksi keluarga (perilaku) baik.

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN
Pasien berbicara menggunakan bahasa indonesia. Tingkat pendidikan SLTA.
Tidak ada keterbatasan kognitif. Istri pasien percaya anaknya dapat sembuh
kembali.
Pasien biasanya mengkonsumsi obat glibenclamid

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Hasil Normal Ket
Pemeriksaan
laboratorium
HEMATOLOGI
HB 13,1 g/dL 13,0 – 16,0 g/dL
Leukosit 39,4 mmᶾ 4000 - 11000 /mmᶾ Low
Trombosit 572 10ᶾ/µL 150 – 400 10ᶾ/µL High

KIMIA DARAH
GDS 677 mg/dl 70 – 115 mg/dl High

Keton Darah 2,7 mmol/L 0,03 – 0,5 mmol/L

 Analisa Data
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1. DS: Hiperglikemi Hipovolemia
Pasien mengatakan lemas
Glukosari

DO: Diuresis osmotik

 TD: 122/91 mmHg
 N: 133 x/mnt Poliuri
 RR: 28 x/mnt
 S: 36 ℃ Dehidrasi

 Turgor kulit menurun

 Membran mukosa
kering
 Status mental tampak
cemas
2. DS: Ketoasidosis Pola nafas tidak efektif
Pasien mengatakan sesak
Asidosis metabolik

DO:
CO2 meningkat
 RR 28 x/mnt,

 tampak penggunaan PCO2 meningkat

oto bantu pernapasan
 Terdapat pernapasan Napas cepat dan dalam
cuping hidung
 Pola napas abnormal
(takipnea)
3. DS: Hiperglikemi Resiko Infeksi
Keluarga pasien
mengatakan terdapat luka Sel kelaparan
dikaki sudah lama tidak
sembuh Hilang prot. Tubuh

DO: Respon perd. darah lambat

 Tampak ulkus DM
pedis sinistra ukuran 5
x 8 cm
 eksudat seropurulenta
 kedalaman luka
kehilangan ketebalan
parsial
 jaringan nekrotik
berawarna kuning

 jaringan granulasi
tidak ada
 ada kallus
 luka bersih dan tidak
berbau
 Ankle Brachial Index
(ABI): 0,9/0,9

Diagnosa Keperawatan
1) (D.0023) Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif
2) (D.0005) Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernapasan)
3) (D.0142) Resiko infeksi b.d penyakit kronis (diabetes mellitus)
4)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. A Nama Mahasiswa : Yuliana

Ruang : NPM : P27906120038
No. M.R. :
No. SDKI SLKI SIKI
1 (D.0023) L.03028 Status I.03116 Manajemen
Hipovolemia b.d Cairan Hipovolemia
kehilangan Setalah dilakukan Observasi
cairan aktif tindakan keperawatan  Periksa tanda dan gejala
selama 1 x 24 jam hipovolemia (mis. Frekuensi
diharapkan kondisi nadi meningkat, nadi teraba
volume cairan lemah, tekanan darah
intravaskuler, menurun, tekanan nadi
interstisiel, dan/atau menyempit, turgor kulit
intraseluler membaik menurun, membran mukosa
ditandai dengan kriteria kering, volume urin
hasil: menurun, hematokrit
a. Turgor kulit meningkat, haus, lemah)
meningkat (5)  Monitor intake dan output
b. Frekuensi nadi cairan
membaik (5) Terapeutik
c. Membran mukosa  Berikan posisi modified
membaik (5) Trendelenburg
d. intake cairan  Berikan asupan cairan oral
membaik (5) Edukasi
e. status mental  Anjurkan memperbanyak
membaik (5) asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (mis. NaCl, RL)
2 (D.0005) L.01004 Pola Napas I.01011 Manajemen Jalan
Pola nafas tidak Setelah dilakukan Napas
efektif b.d tindakan keperawatan Observasi
hambatan upaya selama 1 x 24 jam  Monitor pola napas
napas diharapkan inspirasi  Monitor bunyi napas
 (kelemahan otot dan.atau ekspirasi yang tambahan
pernapasan) memberikan ventilasi  Monitor sputum
adekuat membaik Terapeutik
ditandai dengan kriteria  Posisikan semi fowler atau
hasil: fowler
a. Dispnea menurun  Berikan oksigen, jika perlu
(5) Edukasi
b. Penggunaan oto  Ajarkan teknik batuk efektif
bantu napas  Anjurkan asupan cairan 200
menurun (5) ml/hari, jika tidak
c. Pemanjangan fase kontraindikasi
kespirasi menurun
(5)
d. Frekuensi napas
membaik (5)
e. Kedalaman napas
membaik (5)
3 (D.0142) L.14137 Tingkat I.14539 Pencegahan Infeksi
Resiko infeksi Infeksi Observasi
b.d penyakit Setelah dilakukan  Monitor tanda dan gejala
kronis (diabetes tindakan keperawatan infeksi lokal dan sistemik
mellitus) selama 1 x 24 jam Terapeutik
. diharapkan derajat  Batasi jumlah pengunjung
infeksi berdasarkan  Mempertahankan teknik
observasi atau sumber aseptik
informasi menurun Edukasi
ditandai dengan kriteria  Jelaskan tanda dan gejala
hasil: infeksi
a. Kemerahan  Ajarkan cara mencuci tangan
menurun (5) dengan benar
 TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Respons Tanda
Keperawatan tangan
1 (D.0023) 16 Januari 2021 S: Yuliana
Hipovolemia  Memeriksa tanda dan Pasien mengatakan masih lemas. Pasien
b.d kehilangan gejala hipovolemia mengatakan sudah minum kurang lebih
cairan aktif (mis. Frekuensi nadi 600 ml/hari
meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan O:
darah menurun, Pasien tampak lemah berbaring
tekanan nadi ditempat tidur,
menyempit, turgor Keadaan compos mentis,
kulit menurun, TD: 110/80 mmHg,
membran mukosa N: 92 x/mnt,
kering, lemah)  RR: 22 x/mnt,
 Memberikan posisi Turgor kulit sedikit membaik,
modified
 Membran mukosa tampak kering,
Trendelenburg
 Status mental tampak cemas,
 Memberikan asupan
 Pasien tampak nyaman dengan posisi
cairan oral
yang diberikan,
 Menganjurkan
 Telah diberikan cairan IV RL 500
memperbanyak asupan
ml/8jam.
cairan oral
 Menganjurkan
menghindari
perubahan posisi
mendadak
 Berkolaborasi dalam
pemberian cairan IV
isotonis (RL)
2 (D.0005) 16 Januari 2021 S: Yuliana
 Pola nafas
tidak efektif  Memonitor pola napas Pasien mengatakan sudah tidak begitu
b.d hambatan  Monitor bunyi napas sesak
upaya napas tambahan O:
(kelemahan  Monitor sputum RR 22 x/mnt,
otot  Memposisikan semi Tampak penggunaan oto bantu
pernapasan) fowler pernapasan

 Memberikan oksigen Terdapat pernapasan cuping hidung

Pola napas normal
Tidak ada bunyi napas tambahan,
Tidak terdaoat sputum.
Pasien telah diberikan posisi semi
fowler,
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
3 (D.0142) 16 Januari 2021 S: Yuliana
Resiko infeksi  Memonitor tanda dan Pasien mengatakan hari ini lukanya
b.d penyakit gejala infeksi lokal dan sudah dibersihkan.
kronis sistemik O:
(diabetes  Membatasi jumlah Tampak ulkus DM pedis sinistra
mellitus) pengunjung (sesuai ukuran 5 x 8 cm,
dengan jam kunjungan Kedalaman luka kehilangan ketebalan
yang telah di tetapkan) parsial,
 Mempertahankan Jaringan nekrotik berawarna kuning,
teknik aseptik Jaringan granulasi tidak ada,

 Menjelaskan tanda Luka bersih dan tidak berbau,

dan gejala infeksi Keluarga pasien tampak mendengarkan

 Mengajarkan cara penjelasan yang diberikan,

mencuci tangan Pasien dan keluarga pasien dapat

dengan benar mempraktikan cara mencuci tangan

dengan benar,
Ankle Brachial Index (ABI): 0,9/0,9
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien: Tn. A
Diagnosis medis: KAD Ruang Rawat:

Tgl Diagnosa SOAP Tanda

Keperawatan Tangan
16/01/2 (D.0023) S: Yuliana
1 Hipovolemia Pasien mengatakan masih lemas. Pasien
b.d mengatakan sudah minum kurang lebih
kehilangan 600 ml/hari
cairan aktif O:
 Pasien tampak lemah berbaring
ditempat tidur
 Keadaan compos mentis
 TD: 110/80 mmHg
 RR: 22 x/mnt
 Frekuensi nadi membaik (5) N: 92
x/mnt
 Membran mukosa tampak kering
 Pasien tampak nyaman dengan posisi
yang diberikan
 Telah diberikan cairan IV RL 500
ml/8jam
 Status mental sedang (3)
 Turgor kulit sedang (3)
 Membran mukosa sedang (3)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua intervensi
16/01/2 (D.0005) S: Yuliana
1 Pola nafas Pasien mengatakan sudah tidak begitu
tidak efektif sesak
b.d hambatan O:
upaya napas - RR 22 x/mnt,
(kelemahan - tampak penggunaan oto bantu
otot pernapasan
pernapasan) - Terdapat pernapasan cuping hidung
- Pola napas normal
- Tidak ada bunyi napas tambahan,
- Pasien telah diberikan posisi semi
fowler,
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm,
- Tidak terdapat sputum,
- Dispnea cukup menurun (4)
- Penggunaan oto bantu napas cukup
menurun (4)
- Pemanjangan fase ekspirasi cukup
menurun (4)
- Frekuensi napas cukup membaik (4
- Kedalaman napas cukup membaik (4)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi keperawatan
16/01/2 (D.0142) S: Yuliana
1 Resiko  Tampak ulkus DM pedis sinistra
infeksi b.d ukuran 5 x 8 cm,
penyakit
 kedalaman luka kehilangan ketebalan
kronis
parsial,
(diabetes
 jaringan nekrotik berawarna kuning,
mellitus)
 jaringan granulasi tidak ada,
 luka bersih dan tidak berbau,
 keluarga pasien tampak
mendengarkan penjelasan yang
diberikan
 pasien dan keluarga pasien dapat
mempraktikan cara mencuci tangan
dengan benar
 Ankle Brachial Index (ABI): 0,9/0,9
 Kemerahan sedang (3)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan semua intervensi