Citra Ananta Avis, S.Ked 54061001048 Pembimbing : dr. H.M. Hasnawi Haddani, Sp.

IDENTIFIKASI
Nama
Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal

: Tn.T : 39 tahun : Laki-laki : Banyuasin : Islam : 12 Agustus 2010

ANAMNESA (Autoanamnesa)
Penderita dirawat dibagian syaraf RSMH dikarenakan sakit kepala yang bertambah hebat. Sejak 1 tahun yang lalu penderita sering mengeluh sakit kepala, hilang timbul, dipengaruhi aktifitas berat, sakit kepala hilang dengan diminumkan obat nyeri dari warung. Sejak 4 hari yang lalu sakit kepala dirasakan terus menerus, rasa sakit berdenyut-denyut pada bagian kanan atas kepala dan menjalar ke dahi, sakit kepala dirasakan tidak hilang meskipun sudah minum obat nyeri dari mantri, bertambah sakit apabila melakukan aktifitas rutin, mual dan muntah ada, rasa tegang pada leher tidak ada, pandangan kabur tidak ada, pandangan gelap tidak ada, pandangan ganda tidak ada, telinga berdengung tidak ada, kejang tidak ada, kelemahan separuh badan tidak ada, mulut mengot tidak ada, bicara pelo tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat infeksi telinga tidak ada, riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Penyakit ini diderita sejak 1 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN
Status Generalis Kesadaran:GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi: cukup
Suhu Badan: 36,7 C Nadi: 84 x/m

Pernapasan: 20 x/m
Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg

Klarifikasi Istilah
Sakit kepala : rasa nyeri atau rasa tidak enak pada

bagian atas kepala dari orbita sampai daerah oksiput Berdenyut-denyut : nyeri pegal atau perasaan tidak enak seperti berdenyit atau kencang mengikat kepala. Obat nyeri : obat yang di gunakan untuk menghilangkan rasa nyeri atau obat analgesik Muntah : keluarnya isi lambung melewati tenggorokan ke mulut Trauma kepala : Cedera pada kepala baik ekstrakranial maupun intrakranial yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi otak

Identifikasi Masalah
Penderita dirawat dibagian syaraf RSMH dikarenakan

sakit kepala yang bertambah hebat. 1 tahun yang lalu penderita sering mengeluh sakit kepala, hilang timbul, dipengaruhi aktifitas berat, sakit kepala hilang dengan diminumkan obat nyeri dari warung. 4 hari yang lalu sakit kepala dirasakan terus menerus, rasa sakit berdenyut-denyut pada bagian atas kepala dan menjalar ke dahi, sakit kepala dirasakan tidak hilang meskipun sudah minum obat nyeri dari mantri.

Analisa Masalah
Struktur kranium nyeri kepala ? Nyeri kepala atau sefalgia

Apakah etiologi atau penyebab nyeri kepala ?

Bagaimana menilai penderita dengan nyeri kepala ? Bagaimana klasifikasi nyeri kepala ?

Bagaimana patofisiologi atau mekanisme nyeri kepala ?

Apakah differensial diagnosis dari nyeri kepala ? Bagaimana menegakkan diagnosis nyeri kepala pada

pasien? Bagaimana penatalaksanaan pasien tersebut ? Pemeriksaan penunjuang apa saja yang diperlukan pada pasien ? Bagaimana prognosis tersebut ?

Hipotesis
Tuan T, 39 tahun menderita sakit kepala atau sefalgia

yang kemungkinan disebabkan oleh gangguan vaskularisasi.

Pemeriksaan
Status Generalis Kesadaran:GCS = 14 (E:4, M:6, V:5) Gizi: cukup Suhu Badan: 36,7 C Nadi: 84 x/m Pernapasan: 20 x/m Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg

Status Neurologi

N. Cranialis : tidak ada kelainan Motorik :

Fungsi motorik
Kanan Gerakan C

Lengan
Kiri C Kanan C

Tungkai
Kiri C

Kekuatan
Tonus Klonus Ref. fisiologis Ref. Patologis

5
N

5
N

5
N -

5
N N -

N -

N -

N -

 Fungsi Sensorik

: tidak ada kelainan Fungsi Luhur : tidak ada kelainan Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan GRM : tidak ada kelainan Gerakan abnormal : tidak ada kelainan Gait dan Keseimbangan: tidak ada kelainan

Diagnosis
DIAGNOSA KLINIK

: Observasi Cephalgia kronis DIAGNOSA TOPIK : Supratentorium DIAGNOSA ETIOLOGI : Vascular headache Susp. SOL

Pengobatan
Bed rest
IVFD RL gtt xx/m Tramadol tab. 2 x 50 mg Injeksi Ranitidin 2 x1 iv Vit B1,B6,B12 3 x 1 tab

Rencana pemeriksaan penunjang : EEG CT-scan kepala

PROGNOSA

Quo ad Vitam Quo ad Functionam

: dubia ad bonam : bonam