Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Laporan Kasus Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

EPISODE DEPRESIF

oleh:

MELISA SINTYAWATI
NIM. 01.30278.00026.09 Pembimbing dr. Denny Jeffry Rotinsulu, Sp.KJ

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

2010
LAPORAN KASUS

Dipresentasikan Kedokteran Jiwa.

pada

kegiatan

Kepaniteraan

Klinik

Madya,

Lab

Pemeriksaan dilakukan pada hari Sabtu 23 Oktober 2010 pukul 10.00 WITA, di Poliklinik RSUD AW. Sjahranie Samarinda, sumber autoanamnesis. Identitas Pasien Nama Umur Agama/Suku Status Pekerjaan Alamat : Ny. M : 42 tahun : : wanita Islam/Bugis

Jenis Kelamin

: menikah : Ibu Rumah Tangga : Jl. Gunung Lingai Gg. Sepakat RT 04 / No.52, Samarinda

Pendidikan : tidak lulus SD

Status Praesens Status internus Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 180/130 mmHg : 96x/menit : 20x/menit : 36,7C : baik : compos mentis, GCS E4 V5 M6

Sistem kardiovaskuler : tidak didapatkan kelainan Sistem respiratorik : tidak didapatkan kelainan

Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Kelainan khusus Status Neurologikus Panca indera

tidak didapatkan kelainan

: tidak didapatkan kelainan : tidak didapatkan kelainan

: tidak didapatkan kelainan tidak dilakukan pemeriksaan

Tanda meningeal : tidak didapatkan kelainan Tekanan intrakranial : Mata Gerakan Pupil Visus : normal : isokor, midriasis : tidak dilakukan pemeriksaan

Diplopia : tidak ditemukan

Status Pskiatrikus Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. Sebab utama pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD AW. Sjahranie Samarinda adalah pasien sering merasa mudah cemas. Riwayat perjalanan penyakit sekarang Autoanamnesis Menurut pengakuan pasien, keadaan ini dialami oleh pasien sudah sejak 17 tahun yang lalu hingga sekarang. Kecemasan tersebut segera timbul apabila pasien sedang berada di keramaian atau berkumpul dengan orang banyak, apabila melihat suami dan anaknya (terutama anak sulung) saling bertengkar, dan apabila ada orang yang hendak menginap di rumah pasien dan orang tersebut tidak ada hubungan keluarga sama sekali dengan keluarga pasien, apakah itu teman dari suami pasien atau teman dari anak pasien. Kecemasan tersebut disertai dengan perasaan berupa jantung terasa berdebar-debar, seluruh tubuh terasa dingin, kepala terasa berat, dan kedua telapak tangan menjadi basah. Pada saat tidur pun, pasien tetap merasakan kecemasan tersebut sehingga pasien hampir selalu tidak pernah merasakan ketenangan apabila tidur. Pasien mengatakan 3

bahwa matanya memang terpejam namun perasaannya selalu tidak tenang dan sebentar-sebentar pasien selalu membolak-balikan badannya bila tidur. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya sering tidak bisa fokus/berkonsentrasi terhadap pekerjaan yang ia lakukan karena selalu merasa tidak tenang dan gelisah. Pasien juga merasakan bahwa hati, pikiran, dan fisiknya sering merasa lelah. Pasien sebenarnya juga mengalami penurunan nafsu makan, namun untuk mengatasi hal tersebut, pasien selalu mengkonsumsi obat untuk meningkatkan nafsu makan sudah sejak 4 bulan terakhir ini. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya tidak pernah merasakan ketenangan dan kebahagiaan dalam hidup sehingga sering terlintas dipikirannya untuk meninggalkan suami dan anak-anaknya dan berpikir agar Tuhan dapat segera mengambil nyawanya. Pada awalnya, pernikahan pasien dengan suaminya tersebut adalah pernikahan yang dilakukan atas dasar perjodohan oleh orang tua dari kedua belah pihak keluarga. Pada saat itu sebenarnya pasien telah menaruh simpati pada laki-laki pilihannya dan begitu juga sebaliknya, namun karena pasien adalah tipikal anak yang berbakti pada orang tuanya, pasien hanya menurut saja apa yang menjadi perintah dan kehendak dari kedua orang tuanya, walaupun pada saat menjalani salah satu prosesi pernikahan tersebut, pasien sempat mengutarakan penolakan terhadap pernikahan tersebut kepada kedua orang tuanya dan pernah mencoba menceburkan dirinya ke laut namun berhasil dicegah oleh orang-orang disekitarnya pada waktu itu. Dari situlah awalnya pasien merasakan kekecewaan untuk yang pertama kali dalam hidupnya. Pada saat masih menjadi pengantin baru, pasien sering ditinggal pergi keluar kota, bahkan sampai keluar pulau oleh suaminya untuk mencari nafkah dalam jangka waktu yang cukup lama, sementara pasien sendiri sebenarnya menginginkan agar suaminya tidak usah jauh-jauh dan tidak terlalu lama meninggalkan dirinya dalam mencari nafkah. Pasien juga pernah mengalami kejadian berupa percobaan perkosaan terhadap dirinya yang dilakukan oleh sepupu dari suaminya pada saat suaminya sedang tidak ada diluar rumah namun tidak berhasil. Percobaan perkosaan itu dilakukan dengan alasan karena 4

sepupunya sehingga

tersebut sepupunya

sering

dimarah-marahi ingin

oleh

suami

pasien kepada

tersebut

membalas

dendam

suaminya dengan cara seperti itu. Dalam menjalani kehidupan rumah tangganya, pasien menginginkan sosok figur seorang suami yang dapat membimbing dirinya dan anak-anaknya terutama dalam hal agama, sosok yang penyabar dan lemah lembut dalam hal tutur kata dan perbuatan, namun ternyata watak/sifat dari suaminya adalah sosok suami yang keras, mudah cepat marah, kurang bisa membimbing pasien dan anak-anaknya, dan cukup sering memukul anak jika anak berbuat salah sehingga tugas dalam hal mendidik anakanak semuanya dikerjakan sendiri oleh pasien tanpa dibantu sedikitpun oleh suami. Latar belakang pendidikan suami sendiri yaitu bersekolah hanya sampai kelas 3 SD (tidak lulus SD). Pasien juga pernah mempunyai niatan untuk menjual anak yang terakhir kepada orang lain karena pada saat itu dirinya merasa tidak sanggup lagi untuk mengurus suami dan anak-anaknya ditambah dengan permasalahan kesulitan ekonomi yang melanda keluarganya pada saat itu. Pasien mengaku bahwa ia merasa sebenarnya selama ini hubungannya bersama suaminya tidak harmonis karena pasien tidak ada perasaan cinta sedikitpun terhadap suaminya dari awal menikah hingga sekarang, yang ada hanya perasaan kasihan dan segala hal yang ia lakukan di dalam berumah tangga adalah semata-mata karena tugas kewajiban dari seorang istri sekaligus orang tua, dan baginya, hal ini sering menimbulkan perasaan bersalah dan berdosa. Karena kekecewaan-kekecewaan tersebut, pasien pernah beberapa kali mempunyai pikiran untuk meninggalkan suami dan anak-anaknya. Namun karena salah satu sifat baik dari suaminya yang sangat bertanggung jawab terhadap keluarga, terutama dalam hal mencari nafkah dan selalu berusaha memenuhi kebutuhan hidup keluarga dan jika suami sedang marah kepada si pasien, tidak pernah sampai memukul pasien. Disamping itu juga, suami pasien juga merupakan sosok yang cukup penurut dan dapat menjadi pendengar yang cukup baik terhadap pasien, maka hal tersebutlah yang kadang membuat si pasien bertahan dan berusaha melawan keinginannya untuk meninggalkan keluarganya, tetapi walaupun begitu pasien tetap tidak 5

dapat merasakan ketenangan hidup bersama suaminya dan selalu timbul rasa penyesalan karena kekecewaan-kekecewaan yang telah dialaminya tersebut. Pada saat pasien masih memiliki dua anak ( sekitar 13 tahun yang lalu), perasaan cemas tersebut dirasakan pasien semakin parah. Jika pasien mulai merasa cemas karena memikirkan sesuatu, hal tersebut disertai dengan keadaan-keadaan berupa dada kiri terasa seperti ditekan hingga tembus ke belakang, jantung terasa berdebardebar kencang, pasien juga merasakan kepalanya keras seperti batu dan jika berbaring kepala terasa nyeri seolah-olah pasien merasakan benda keras (kepalanya) seperti dibentur dengan benda keras juga, sering mengalami mual dan muntah-muntah baik sebelum maupun sesudah makan dan muntahannya sering berupa cairan yang berbusa. Keadaan-keadaan penyerta tersebut berangsur-angsur hilang sudah sejak 1 tahun yang lalu semenjak pasien membeli alat terapi yang terbuat dari batu giok yang dipijatkan di seluruh anggota-anggota tubuh. Pasien juga mengeluhkan mengenai perilaku dan watak dari anak sulungnya yang keras dan kasar, selalu ingin menang sendiri, tidak menurut pada orang tua dan selalu melawan jika dinasehati, serta sering mengeluarkan kata-kata yang menyakitkan hati pasien, bahkan pernah juga pasien diancam dan digeretak hendak dipukul tetapi tidak sampai memukul. Mengenai hal-hal tersebut, pasien selalu terbuka dan langsung menceritakannya kepada suaminya apa yang ia rasakan pada saat itu dan tidak ada satu hal pun yang tidak diceritakannya. Sudah berulangulang kali juga pasien selalu mengingatkan dan meminta agar suami maupun anak sulungnya dapat mengubah perilakunya namun tetap juga tidak bisa berubah. Pasien sering menangis sendiri jika menghadapi permasalahan-permasalahan tersebut dan terkadang suami dan anak-anaknya yang lain juga mengetahui bahwa dirinya sedang menangis. Pasien merasa sedikit tenang apabila dirinya menangis. Pasien hanya menginginkan agar suami maupun anak sulungnya dapat berinisiatif sendiri untuk bisa merubah perilaku

mereka menjadi lebih baik tanpa harus selalu diminta dan diingatkan berulang kali. Riwayat penyakit dahulu Tidak ada riwayat trauma pada kepala Tidak ada riwayat konsumsi alkohol, narkoba, atau rokok

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala / gangguan yang sama dengan pasien Gambaran kepribadian dan Premorbid Pasien merupakan pribadi yang senang bergaul, dan mudah sekali berteman. Jika ada permasalahan-permasalahan, pasien selalu menceritakannya kepada suami dan terkadang kepada anak-anaknya. Tidak ada satu permasalahan pun yang tidak ia ceritakan kepada suaminya. Faktor pencetus Diduga berawal dari kekecewaan, rasa sakit hati, dan penyesalan yang mendalam terhadap kedua orang tuanya yang menikahkan dirinya melalui perjodohan dan ternyata laki-laki yang dinikahinya tidak sesuai dengan karakter seorang laki-laki yang diinginkannya sehingga pasien tidak merasakan suatu keharmonisan hidup bersama dengan laki-laki yang menjadi suaminya tersebut. Kekecewaan, trauma, dan sakit hati terhadap kejadian percobaan perkosaan yang dilakukan oleh sepupu suaminya sendiri terhadap dirinya. Kekecewaan terhadap watak/perilaku dari anak sulungnya.

Riwayat sosial ekonomi Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah

Genogram Pasien merupakan anak bungsu dari empat bersaudara.

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : pasien Ikhtisar Pemeriksaan Kesan umum : rambut warna hitam, kulit kuning langsat, penampilan rapi, gelisah, sedih dan menangis, sangat kooperatif Kontak Kesadaran : verbal baik, visual baik : orientasi waktu baik, tempat baik, orang baik; atensi baik Emosi Afek Proses pikir : labil : sesuai, sedih dan menangis : arus pikiran cepat; koherensi; waham : halusinasi & ilusi : normal : ADL mandiri : baik

Intelegensia : cukup Persepsi Psikomotor Kemauan Insight

Usulan pemeriksaan penunjang Elektrokardiogram Diagnosis

Formulasi Diagnosis Seorang wanita usia 42 tahun, beragama Islam, status menikah, tidak lulus SD, bekerja sebagai ibu rumah tangga, tinggal di Samarinda. Datang berobat ke Poliklinik Psikiatri RSUD A.W. Sjahranie Samarinda pada hari Sabtu, 23 Oktober 2010 pukul 10.00 WITA. Pasien mudah mengalami kecemasan. Keluhan ini disertai perubahan perilaku pasien dimana pasien mengeluh gelisah bila tidur, sering merasa hati, pikiran, dan fisiknya kelelahan, kurang konsentrasi jika mengerjakan sesuatu, menangis. Rasa takut dan cemas timbul jika berada di keramaian dan bila dia berada di suatu tempat yang banyak orang, serta bila melihat suami dan anak sulungnya bertengkar. Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dan tidak pernah bermasalah dalam kehidupan sosialnya. Pasien merupakan pribadi yang selalu terbuka dengan suami dan terkadang dengan anakanaknya dan tidak ada satu permasalahan pun yang tidak diceritakan kepada suaminya. Pasien pernah mengalami rasa kekecewaan, sakit hati, dan penyesalan yang mendalam terhadap orang tua, suami, dan anak sulungnya. Tidak ada kesulitan dalam bersosialisasi pada kehidupan pasien sehari-hari. Dalam hal ADL, pasien dapat melakukannya secara mandiri. Tidak Pada terdapat hendaya yang cukup berarti dalam kehidupan sehari-hari pasien. pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tekanan darah cukup tinggi yaitu 180/130 mmHg, nadi 96 x/menit, frekuensi nafas = 20 x/menit, suhu =36,7 0C. Pada pemeriksaan kardiovaskular, respiratorik, gastrointestinal, urogenital dan neurologis tidak didapatkan kelainan. Dari pemeriksaan psikiatri, didapatkan penampilan rapi, gelisah, sedih dan menangis, sangat kooperatif, kontak verbal & visual yang baik, emosi labil, afek sesuai (sedih dan menangis), orientasi baik, baik, arus pikiran cepat, koheren, waham , halusinasi & ilusi 9

, intelegensia cukup, ADL mandiri, psikomotor normal, tidak ada gangguan pada insight. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II : F32 Episode Depresif F34.1 Distimia : Z03.2 tidak ada diagnosis pada aksis ini Aksis III : I00-199 Penyakit sistem sirkulasi Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga) Aksis V : GAF 70-61

10

Penatalaksanaan Psikofarmakologis Fridep tab 1 x 50mg Stelosi 5mg tab 2 x 2.5mg Hexymer tab 2 x 2mg Clofritis tab 2 x 15mg

Psikoterapi Psikoterapi yang diberikan secara individu, kelompok, atau pasangan sesuai dengan gangguan psikologik yang mendasarinya (dapat berupa psikoterapi suportif, psikodinamik, psikodinamik terapi singkat, dan terapi perkawinan yang disesuaikan. Terapi ini dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan profesional antara terapis dengan pasien. Tujuan psikoterapi disini adalah untuk menghilangkan keluhankeluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku maladaptif. Prognosis Dubia ad Bonam

11

PEMBAHASAN Diagnosis Diagnosis F32.0 Episode Depresif Ringan dan F34.1 Distimia pada pasien wanita , usia 42 tahun ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan psikiatri. Dari hasil autoanamnesis, diketahui bahwa pasien datang untuk memeriksakan dirinya ke Poliklinik Psikiatri RSUD A.W. Sjahranie Samarinda dengan keluhan utama mudah cemas, dan keadaan ini sebenarnya sudah dialami oleh pasien sejak 17 tahun yang lalu. Pasien mengaku rasa cemasnya tersebut biasanya timbul jika berada di keramaian/bila disekitarnya terlalu banyak orang, bila melihat suami dan anak sulungnya bertengkar, dan bila ada orang lain yang dianggap baru olehnya (teman suami atau anak) menumpang untuk menginap di rumah. Bila perasaan cemasnya tersebut timbul, seketika itu juga pasien merasa tubuhnya terasa dingin dan kedua telapak tangan menjadi basah. Keadaan ini juga disertai dengan keluhan-keluhan berupa tidak dapat tidur dengan nyenyak karena gelisah, merasa mudah lelah, sering merasa tertekan karena mempunyai perasaan bersalah/berdosa sehingga terkadang memiliki perasaan agar Tuhan dapat segera mengakhiri hidupnya, konsentrasi dan perhatian kurang maksimal terhadap sesuatu hal, nafsu makan berkurang, namun pasien masih mampu melakukan pekerjaan biasa dan kegiatan untuk bersosialisasi. Pasien memiliki pengalaman terhadap kejadian yang menyedihkan di masa lalunya, berkaitan dengan permasalahan dalam keluarga sehingga menyebabkan dirinya mengalami kekecewaan, sakit hati, dan penyesalan yang mendalam yang tidak dapat ia lupakan hingga sekarang. Pada kasus ini, penegakkan diagnosis disesuaikan dengan literatur menurut kriteria PPDGJ III dan DSM-IV-TR. Kriteria PPDGJ III untuk Episode Depresif dan Distimia adalah sebagai berikut : 12

F.32 Episode Depresif Individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat menuju dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang meningkatnya keadaan

mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah : a) Konsentrasi dan perhatian berkurang b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekalipun) d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f) Tidur terganggu g) Nafsu makan berkurang Suasana perasaan (mood) yang menurun itu berubah sedikit dari hari ke hari dan sering kali tak terpengaruh oleh keadaan sekitarnya, namun dapat memperlihatkan variasi diurnal yang khas seiring berlalunya waktu. Pada beberapa kasus, anxietas, kegelisahan dan agitasi motorik mungkin pada waktu-waktu tertentu lebih menonjol daripada depresinya, dan perubahan suasana perasaan (mood) mungkin juga terselubung oleh ciri tambahan seperti iritabilitas, minum alkohol berlebih, perilaku histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau obsesif yang sudah ada sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik. Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Beberapa diantara gejala tersebut diatas mungkin mencolok dan memperkembangkan ciri khas yang dipandang secara luas mempunyai makna klinis khusus. Contoh paling khas dari gejala somatik ini ialah ; kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang biasanya dapat dinikmati, 13

tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang biasanya menyenangkan, bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih daripada biasanya, depresi yang lebih parah pada pagi hari, bukti objektif dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata (disebutkan atau dilaporkan oleh orang lain), kehilangan nafsu makan secara mencolok, penurunan berat badan (sering ditentukan sebagai 5% atau lebih dari berat badan bulan terakhir), kehilangan libido secara mencolok. Biasanya sindrom somatik ini hanya dianggap ada apabila sekitar empat dari gejala itu pasti dijumpai. Perbedaan antara episode depresif ringan, sedang, berat terletak pada penilaian klinis yang kompleks yang meliputi jumlah, bentuk dan keparahan yang gejala yang biasa ditemukan. dan sosial Seringkali merupakan luasnya petunjuk aktivitas pekerjaan berguna

untuk

memperkirakan

derajat keparahan suatu episode, akan tetapi ada pengaruh individual, sosial, dan budaya yang cukup umum dan cukup kuat yang mengganggu hubungan selaras antara keparahan gejala dan kinerja sosial. F34.1 Distimia Gangguan suasana perasaan (mood) yang menetap dan biasanya berfluktuasi namun masing-masing episodenya jarang atau tidak pernah cukup parah untuk disebut sebagai episode hipomanik ataupun depresif ringan. Karena masing-masing berlangsung bertahun-tahun lamanya, bahkan kadang-kadang selama sebagian besar masa hidup dewasa seseorang, maka gangguan subjektif ini dan sungguh-sungguh ketidakmampuan. menyebabkan Tetapi penderitaan diatas adakalanya

gangguan afektif menetap dapat tertumpuk episode gangguan manik tunggal atau berulang, atau gangguan depresif ringan atau berat. Distimia merupakan suatu depresi kronis dari suasana perasaan (mood) yang pada saat sekarang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresif berulang, ringan atau sedang menurut keparahannya atau 14 lamanya berlangsung setiap

episode,

meskipun

kriteria

untuk

episode

depresif

ringan

mungkin pernah terpenuhi di masa lampau, terutama pada onset gangguan ini. Proporsi antara masing-masing fase depresi ringan dan masa-masa yang agak normal dibanding dengan depresi yang menyelanginya adalah sangat bervariasi. Biasanya, penderita mengalami periode berhari-hari atau bermingguminggu yang dilaporkan sebagai sehat, akan tetapi kebanyakan (seringkali selama berbulan-bulan berturut-turut) mereka merasa lelah dan tertekan. Segala pengalaman hidupnya merupakan upaya yang berat dan tak ada yang dinikmati. Mereka memikirkan dan mengeluh, tidak dapat tidur nyenyak dan merasa kurang mampu namun biasanya masih sanggup mengurus keperluannya hidupnya sehari-hari. Karena itu, ada banyak kesamaan antara distimia dan konsep neurosis depresif dan depresi neurotik. Jika dikehendaki, usia onset dapat ditentukan sebagai dini (usia akhir belasan tahun dan dua puluhan) atau lanjut. Pedoman Diagnostik Ciri esensial adalah depresi suasana perasaan (mood) yang berlangsung sangat lama yang tak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang. Biasanya mulai dini dalam kehidupan terbatas. Sedangkan kriteria DSM-IV-TR untuk Episode Depresif dan Distimia, yaitu : Ciri pokok dari Major Depresive Episode A. Suasana hati yang depresi atau hilangnya minat atau kegembiraan di semua kegiatan minimal selama dua minggu dan hampir setiap hari. Setidaknya minimal 5 dewasa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak

15

dari

gejala

di

bawah

ini

terjadi

secara

bersamaan

selama masa 2 minggu tersebut, diantaranya : 1) Suasana hati yang depresif (bisa berupa perasaan mudah marah), misalnya perasaan sedih, kehilangan harapan, kecil hati, dll. 2) Menghilangnya minat atau kegembiraan pada semua atau hamper di semua kegiatan secara mencolok, misalnya (tidak peduli lagi). 3) Secara mencolok hilang berat badan atau tambah berat badan, (lebih dari 5% berat badan dalam satu bulan). 4) Gangguan tidur : insomnia atau hypersomnia. 5) Agitasi psikomotoris (misalnya tidak bisa duduk tenang, menggosok-gosok rambut atau kulit), atau retardasi (misalnya bicara lambat atau bersuara pelan, gerak tubuh lambat). 6) Kelelahan atau hilangnya tenaga. 7) Merasa tidak berharga atau merasa sangat bersalah. 8) Hilangnya kemampuan berpikir, konsentrasi, ketidakmampuan membuat keputusan. 9) Sering munculnya pikiran mengenai kematian atau bunuh diri. B. Gejala-gejala yang tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran. C. Gejala-gejala klinis yang signifikan menyebabkan distres atau gangguan yang berkaitan dengan hubungan sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. D. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat, efek obat) atau kondisi medis umum (misalnya, hipotiroidisme). E. Gejala tersebut tidak termasuk setelah sesaat seseorang sedang mengalami peristiwa duka, misalnya setelah kehilangan orang yang dicintai, namun gejala yang menetap selama lebih dari 2 bulan atau ditandai dengan gangguan fungsional , preokupasi

16

morbid dan merasa tidak berharga, adanya keinginan bunuh diri, gejala-gejala psikotik, atau retardasi psikomotor . Kriteria Diagnostik pada Distimia A. Adanya gangguan pada suasana hati yang depresi hampir sepanjang hari, berhari-hari bahkan lebih, baik oleh akun subjektif atau pengamatan oleh orang lain setidaknya selama 2 tahun. Catatan : Pada anak-anak dan remaja, gangguan mood bisa berupa menjadi pemarah dan durasi harus minimal 1 tahun. B. Disertai dengan gejala-gejala dari dua (atau lebih) yaitu sebagai berikut : 1) Adanya penurunan nafsu makan atau makan berlebihan 2) Insomnia atau hipersomnia 3) Kelelahan 4) Perasaan rendah diri 5) Kurang konsentrasi dan mengalami kesulitan dalam membuat keputusan 6) Perasaan putus asa C. Gangguan dialami selama periode 2 tahun lamanya (1 tahun untuk anak-anak atau remaja) dan tidak pernah terdapat gejala yang termasuk dalam kriteria A dan B secara bersamaan dalam kurun waktu lebih dari 2 bulan. D. Gangguan tidak disertai dengan adanya episode major depressive pada 2 tahun pertama (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), gangguan tersebut tidak termasuk adanya gejala major chronic depressive, atau gangguan major depressive pada remisi parsial. E. Tidak pernah ada episode mania, episode campuran, atau episode hipomania, dan gejala-gejala yang termasuk pada gangguan siklotimia. F. Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan psikotik kronis, seperti skizofrenia atau gangguan delusional.

17

G. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat, efek obat) atau kondisi medis umum (misalnya, hipotiroidisme). H. Gejala-gejala klinis yang signifikan menyebabkan distres atau gangguan yang berkaitan dengan hubungan sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

Penatalaksanaan Farmakoterapi Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa aminergic neurotransmitter (noradrenalie, serotonine, dopamine) pada sinaps neuron di SSP (khususnya pada sistem limbik). Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah : Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter Menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oksidase

Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP. Efek samping obat anti depresi dapat berupa : Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll) Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dll) Efek anti-adrenergik (perubahan EKG, hipotensi) Efek neurotoksis (tremor halus, agitasi, insomnia)

Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama. Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekuivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping). Pemilihan obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaia efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi)

18

Jenis-jenis obat anti-depresi yang biasa digunakan adalah : Trisiklik/Tricyclic Antidepressants (TCA) Golongan obat : amitriptyline, imipramine, clomipramine, tianeptine, opipramol Obat-obatan ini memiliki efek samping berupa efek sedasi otonomik, dan kardiologik yang relatif besar sehingga pemberiannya dianjurkan pada pasien usia muda dimana toleransinya lebih besar terhadap efek samping tersebut dan bermanfaat untuk meredakan agitated depressive Tetrasiklik Golongan obat : maprotiline, mianserin, amoxapine Obat-obatan ini memiliki efek samping pada otonomik dan kardiologik yang relatif kecil namun efek sedasinya lebih kuat. Pemberiannya diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (pasien usia lanjut) dan juga pada pasien dengan sindrom depresi yang disertai dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol. Atypical Golongan obat : trazodone, tianeptine, mirtazapine Efek samping dan pemberian obat sama seperti pada obat golongan tetrasiklik SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor ) Golongan obat : sertraline, fluvoxamine, fluoxetine, citalopram Obat-obatan ini memiliki efek samping berupa efek sedasi, otonomik, dan hipotensi yang sangat minimal dan biasanya digunakan pada pasien dengan retarded deppresive pada usia dewasa atau lanjut, atau yang memiliki riwayat penyakit jantung, berat badan berlebih dan keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut. MAOI-Reversible (Reversible Inhibitor of Monoamine Oxydase A (RIMA)) Golongan obat : moclobemide Obat golongan ini memiliki efek samping berupa hipotensi orthostatik (relatif sering) sehingga dalam penggunaannya harus

19

dijelaskan pada pasien atau keluarga pasien, terutama pada pasien usia lanjut. Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care) : Step 1: Golongan SSRI (fluoxetine, sertraline, dll) Step 2: Golongan Trisiklik (amitriptyline, dll) Step 3: Golongan Tetrasiklik (maprotiline,dll) Golongan atypical (trazodone, dll) Golongan MAOI Reversible (moclobemide) Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spektrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000mg) sehingga relatif aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua yaitu golongan trisiklik, yang spektrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat. Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI reversibel. Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonine malignant syndrome. Psikoterapi Psikoterapi yaitu terapi yang digunakan untuk menghilangkan keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku maladaptif. Terapi ini dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan profesional antara terapis dengan pasien. Psikoterapi untuk pasien dengan depresi dapat diberikan secara individu, kelompok, atau pasangan sesuai dengan gangguan psikologik

20

yang mendasarinya. Beberapa pasien dan klinisi sangat meyakini manfaat intervensi psikoterapi tetapi ada pula yang sebaliknya yaitu tidak percaya. Berdasarkan hal ini, keputusan untuk melakukan psikoterapi sangat dipengaruhi oleh penilaian dokter atau pasiennya. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini hampir selalu diindikasikan. Memberikan kehangatan, empati, pengertian dan optimisme. Bantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya dan bantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor-faktor presipitasi dan membantu mengoreksi. Bantu memecahkan problem eksternal (misalnya masalah pekerjaan, rumah tangga). Latih pasien untuk mengenal tanda-tanda dekompensasi yang akan datang. Temui pasien sesering mungkin (mula-mula 1-3 kali per minggu) dan secara teratur, tetapi jangan sampai tidak berakhir atau selamanya. Kenalilah bahwa beberapa pasien depresi dapat memprovokasi kemarahan terapis (melalui kemarahan, hostilitas, tuntutan yang tak masuk akal, dan lain-lain). Psikoterapi psikodinamik Dasar terapi ini adalah teori psikodinamik yaitu kerentanan psikologik terjadi akibat konflik perkembangan yang tak selesai. Terapi ini dilakukan dalam periode jangka panjang. Perhatian pada terapi ini adalah defisit psikologik yang menyeluruh yang diduga mendasari gangguan depresi. Misal- nya, problem yang berkaitan dengan rasa bersalah, rasa rendah diri, berkaitan dengan pengalaman yang memalukan, peng- aturan emosi yang buruk, defisit interpersonal akibat tak adekuatnya hubungan dengan keluarga. Psikoterapi dinamik singkat (Brief Dynamic Psychotherapy ) Sesinya lebih pendek. Tujuannya menciptakan lingkungan yang aman buat pasien. Pasien dapat mengenal materi konfliknya dan dapat mengekspresikannya. Terapi perkawinan Problem perkawinan dan keluarga sering menyertai depresi dan dapat mempengaruhi penyembuhan fisik. Oleh karena itu,

21

perbaikan hubungan perkawinan merupakan hal penting dalam terapi ini. Prognosis Prognosis pada pasien yang mengalami depresi pada umummnya baik apabila : Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik Selama masa remaja, pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik Tidak ada gangguan psikiatri komorbiditas Tidak ada gangguan kepribadian

22