IDENTITAS Nama Usia Alamat Pekerjaan No. RM MRS Tanggal periksa : Aq.

H : 48 tahun : Bonder : Petani : 268072 : 23 Juli 2012 : 25 Juli 2012

ANAMNESIS Keluhan utama RPS : badan terasa lemah. : badan terasa lemah sejak sekitar 1 bulan yang lalu, sehingga os tidak dapat beraktifitas. Os merasa keluhannya tidak berkurang sama sekali sehingga ia memutuskan untuk datang ke UGD pada tanggal 23 Juli 2012. Keluhan lemah ini disertai pula dengan frekuensi BAK yang meningkat, sekitar 2x setiap jamnya, dengan volume yang tergantung jumlah air yang os minum. Os juga mengaku sejak beberapa bulan terakhir nafsu makannya meningkat, namun berat badannya justru menurun. Dalam 1 minggu terakhir os mengeluhkan BAB yang jarang, terakhir adalah 4 hari SMRS. Feses yang keluar berwarna kehitaman dengan konsistensi yang keras, tidak disertai darah. Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien. Os juga mengeluhkan adanya batuk berdahak sejak sekitar 1 bulan yang lalu. Dahak berwarna kekuningan. Oos juga merasa badannya sering demam, terutama di malam hari. Os mengaku sempat merasa gatal-gatal di

kaki dan bagian pantatnya, namun sekarang sudah berkurang. Os menyangkal adanya keluhan mual dan muntah, serta riwayat pingsan selama keluhannya dirasakan. RPD : os mengaku pernah didiagnosis menderita kencing manis, dan sempat mendapat OHO (glibenklamid) dan insulin (Novorapid), namun sekarang tidak sedang mendapat pengobatan apapun. Riwayat HT (-), gastritis (-), asma (-) Os menyangkal pernah mendapat terapi OAT. :

Riwayat sosial -

Riwayat merokok (+) Os mengaku dulu pernah memiliki berat badan > 70 kg Os mengaku lebih banyak mengonsumsi daging-dagingan daripada sayur dan buah dalam makanannya sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Keasadaran Tanda vital TD : 110/70 mmHg HR : 95 RR : 23 T : 36,8 : lemah : komposmentis

Status Gizi BB : 45 kg TB : 165 cm BMI : 16,52 underweight

Kepala Leher Mata :

Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, xanthelasma -/-, exoftalmos -/-, katarak +/+, refleks pupil +/+ isokor. THT : epistaksis (-), lainnya dbn.

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), JVP = R + 0 cm

Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Sonor di seluruh lapang paru Batas jantung kanan ICS II linea parasternal dextra, batas kiri ICS V linea midklavikula sinistra Batas hepar ICS VI linea midklavikula dextra (ekspirasi) dan ICS VII linea midklavikula dextra (inspirasi) Auskultasi Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi +/+ (ronkhi basah kasar, terutama di daerah apeks), wheezing -/Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Pergerakan dinding dada simetris Massa (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), thrill (-) Vocal fremitus (+) simetris Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula (teraba lemah) Bentuk dan ukuran dada normal, simetris Permukaan scar (-), massa (-), spider naevi (-) Iga dan ICS simetris Gerak dinding napas simetris Otot bantu napas tidak aktif Ictus cordis tidak terlihat

Abdomen

Inspeksi

: distensi (-), massa (-), vena kolateral (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, bising aorta (-) Perkusi Palpasi : timpani (+), shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA (-) : nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien/renal tidak teraba.

Ekstremitas Hangat (+) atas bawah, edema (-) atas bawah.

Genitourinari Tidak dievaluasi.

Rectal Toucher Inspeksi : lesi kulit yang mengelupas, warna keputihan.

Tonus sfingter ani (+) normal, mukosa rektum teraba licin, massa (-). Feses (+) warna kekuningan, lendir (-), darah (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Juli 2012 WBC RBC Hb Hct MCV MCH Plt SGOT SGPT Ureum 4,83 4,2 11 33,2 79,2 26,1 421 8,5 7,3 0,79

Kreatinin 0,79 GDS 598

Rontgen thoraks tanggal 24 Juli 2012: Pulmo Cor Tak nampak kelainan, CTR = 48% Kesan : KP duplex aktif Nampak bayangan berawan (infiltrat) di kedua lapang paru. Iga dan sela iga tak ada kelainan, simetris. Ukuran kavum toraks nampak normal.

GDS tanggal 26 Juli 2012 : 500 mg/dl

ASSESSMENT: 1. DM tipe 2 2. Suspect TB paru 3. Katarak matur (dextra) dan katarak imatur (sinistra)

PLANNING Diagnostik o GDS, GDP, GDPP, HbA1c o Tes sputum BTA SPS o Profil lipid o ABI (ankle-brachial index) o EKG Terapi o Infus RL o Injeksi novorapid o Injeksi Levemir o Injeksi Cefotaxim o Tab Ambroxol o Tab Paracetamol (pro renata)

o Lain-lain tunggu hasil SPS TAPI KALO DR.WINDU BILANGNYA MESKIPUN BTA (-), TETAP DIKASI TERAPI OAT KATEGORI 1 dok o Non medikamentosa: Diet sesuai kebutuhan kalori (kemarin itung-itungan tt salah dok, hehe) Olahraga ringan 30 menit per hari setelah pulang Injeksi insulin secara rutin dan tetap kontrol untuk periksa gula darah Konsul katarak ke Sp.M

CUMA ADA INI DOK.. UTK YG PLANNING DIAGNOSTIK SUDAH TT SESUAIKAN SAMA TAMBAHAN DR DR.WINDU.. TERAPI YANG DIKASI SELAMA DI BANGSAL TT NDK CATAT, KRN YG QT LAPORIN PLANNING QT SENDIRI