Asfiksia Asfiksia adalah kegagalan masuknya udara kedalam alveoli paru atau sebab-sebab lain yang mengakibatkan persediaan

oksigen dalam jaringan atau darah atau keduanya berkurang sampai suatu tingkat tertentu dimana kehidupan tidak mungkin berlanjut. Biasanya akan menyebabkan gagalnya kedua pilar kehidupan lain. Dalam pemeriksaan mayat medikolegal kematian karena asfiksia termasuk salah satu pemeriksaan yang sering dihadapi dokter seperti mati tergantung, penjeratan, tenggelam, dibekap, dan lain lain. Secara klinis, keadaan asfiksia disebut anoksia atau hipoksia. Fisiologi Secara fisiologi dapat dibedakan 4 bentuk anoksia yaitu : 1. Anoksia anoksik (anoxia anoxic) Pada tipe ini, oksigen tidak dapat masuk dalam paru-paru karena a. Tidak ada atau tidak cukup oksigen. Bernafas dalam ruangan tertutup, kepala ditutupi kantong plastik, udara yang kotor atau busuk, udara lembab, bernafas dalam selokan tertutup atau di pegunungan yang tinggi. Ini dikenal sebagai asfiksia murni atau sufokasi b. Hambatan mekanik dari luar maupun dari dalam jalan nafas seperti pembekapan, ganyung diri, penjeratan, pencekikan, pemitingan atau korpus alienum dalam tenggorokan. Ini dikenal sebagai asfiksia mekanik. Kedua keadaan diatas dapat diibaratkan dengan tidak atau kurang pemasokan oksigen untuk kebutuhan pabrik. 2. Anoksia anemia (anemic anoxia) Dimana tidak cukup hemoglobin untuk membawa oksigen. Ini didapati pada anemia berat dan perdarahan yang tiba-tiba. Keadaan ini diibaratkan dengan sedikitnya kenderaan yang membawa bahan bakar ke pabrik.

3. Anoksia hambatan (stagnant anoxia) Tidak lancarnya sirkulasi darah yang membawa oksigen. Ini bisa karena gagal jantung, syok dan sebagainya. Dalam keadaan ini tekanan oksigen

cukup tinggi, tetapi sirkulasi darah tidak lancar. Keadaan ini diibaratkan lalu lintas macet tersendat jalannnya.

4. Anoksia jaringan (hystoxic anoxia) Gangguan terjadi di dalam jaringan sendiri, sehinggga jaringan atau tubuhtidak dapat menggunakan oksigen secara efektif. Tipe ini dibedakan atas : a. Ekstraseluler Anoksia yang terjadi karena gangguan diluar sel. Pada keracunan sianida terjadi kerusakan pada enzim sitokrom oksidase, yang dapat menyebabkan kematian segera. Pada keracunan barbiturat dan hipnotik lainnya, sitokrom dihambat secara parsial sehingga kematian berlangsung perlahan.

b. Intraseluler Disini oksigen tidak dapat memasuki sel-sel tubuh karena penurun permeabilitas membran sel, misalnya pada keracunan zat anestetik yang larut dalam lemak seperti klorofom, eter dan sebagainya.

c. Metabolik Disini asfiksia terjadi karena hasil metabolik yang mengganggu pemakaian oksigen oleh jaringan seperti pada keadaan uremia.

d. Substrat Dalam hal ini makanan tidak mencukupi untuk metabolisme yang efisien, misalnya pada keadaan hipoglikemia. Patofisiologi Dari pandangan patologi, kematian akibat asfiksia dapat dibagi dalam dua golongan: 1. Primer (akibat langsung dari asfiksia) 2. Sekunder (berhubungan dengan penyebab dan usaha kompensasi dari tubuh)

1. Primer (akibat langsung dari asfiksia) Kekurangan oksigen ditemukan diseluruh tubuh, tidak tergantung dari tipe asfiksia. Sel-sel otak sangat sensitif terhadap kekurangan O2. Bagian-bagian otak tertentu membutuhkan lebih banyak O2, dengan demikian bagian tersebut lebih rentan terhadap kekurangan oksigen. Perubahan yang karateristik terlihat pada sel-sel serebrum, serebelum, dan bangsal ganglia. Disini sel-sel otak yang mati akan digantikan oleh jaringan glial, sedangkan pada organ tubuh yang lain yakni jantung, paru-paru, hati, ginjal dan yang lainnya perubahan akibat kekurangan O2 langsung atau primer tidak jelas. 2. Sekunder (berhubungan dengan penyebab dan usaha kompensasi dari tubuh) Jantung berusaha mengkompensasi keadaan tekanan oksigen yang rendah dengan mempertinggi outputnya, akibatnya tekanan arteri dan vena meninggi. Karena oksigen dalam darah berkurang terus dan tidak cukup untuk kerja jantung maka terjadi gagal jantung dan kematian berlangsung dengan cepat. Keadaan ini didapati pada: a. Penutupan mulut dan hidung (pembekapan) b. Obstruksi jalan nafas seperti pada mati gantung, penjeratan, pencekikan dan korpus alienum dalam saluran nafas atau pada tenggelam karena cairan menghalangi udara masuk ke dalam oaru-paru. c. Gangguan gerakan pernafasan karena terhimpit atau berdesakan (traumatik asfiksia). d. Penghentian primer dari pernafasan akibat kegagalan pada pusat pernafasan, misalnya pada luka listrik dan beberapa bentuk keracunan. Gejala-gejala Asfiksia Gejala-gejala asfiksia dapat dibagi atas beberapa stadium yaitu: 1. Stadium dipsneu 2. Stadium kejang 3. Stadium apneu 1. Stadium dipsneu terjadi karena kekurangan O2 disertai dengan meningkatnya kadar CO2 akan merangsang pernapasan, gerakan pernapasan (Inspirasi dan

Ekspirasi) bertambah dalam dan cepat disertai bekerjanya ototo-otot pernafasan tambahan. Wajah cemas, bibir mulai kebiruan, mata menonjol, denyut nadi dan tekanan darah meningkat. Bila keadaan ini berlanjut maka masuk ke stadium kejang. 2. Stadium Kejang Berupa gerakan klonik yang kuat pada hampir seluruh otot tubuh, kesadaran hilang dengan cepat, sfingter mengalami relaksasi sehingga feses dan urin dapat keluar cepat. Denyut nadi dan tekanan darah masih tinggi, sianosis semakin jelas. Bila kekurangan O2 ini terus berlanjut, maka penderita akan masuk ke stadium apneu. 3. Stadium Apneu Korban kehabisan nafas karena depresi pusat pernafasan, otot-otot menjadi lemah, hilangnya refleks, dilatasi pupil, tekanan darah turun, pernafasan dangkal dan semakin memanjang, akhirnya berhenti bersamaan dengan lumpuhnya pusat-pusat kehidupan. Walaupun nafas telah berhenti dan denyut nadi hampir tidak teraba, pada stadium ini bisa dijumpai jantung masih bisa berdenyut beberapa saat lagi. Ketiga stadium ini berakhir dalam 3 sampai 5 menit atau lebih lama 5 sampai 8 menit. Tanda-tanda Post-mortem Wajah bengkak dan biru (sianosis), bibir kebiruan dan mata menonjol, lidah sering bengkak dan menjulur, dan kadang-kadang tergigit, terlihat buih di rongga mulut dan hidung, bintik perdarahan (ptekie hemorrage) dimuka, kelopak mata dan konjungtiva. Tangan bisa dijumpai mencekam atau mengepal (kejang mayat, cadaveric spasme). Lebam mayat berwarna merah kebiruan jelas terlihat dan distribusi luas karena kadar CO2 tinggi dan darah menjadi lebih encer, sukar membeku akibat kerja fibrinolisin. Mukosa trakea dan Brongkus merah karena kongesti dan sering dijumpai buih bercampur darah. Paru-paru bengkak (kongestif) dan berwarna gelap, adanya bintik-bintik perdarahan dipermukaan paru, jantung, otak dan selaput otak yang dikenal dengan Tardeous spot. Bintik-bintik perdarahan ini terjadi karena permeabilitas kapiler meningkat dan kapiler mudah pecah. Selain dipermukaan

organ, sering didapati konjungtifa palpebra dan konjungtiva bulbi serta dikulit wajah. Organ-organ mengalami perbendungan, sering didapati jantung kanan masih terisi darah dan jantung kiri kosong. Tanda-tanda lain didapati sesuai dengan penyebab asfiksia, seperti di paru-paru pada tenggelam, leher pada penjeratan, pencekikan dan mati gantung, luka dimulut dan hidung pada pembekapan dan cedera dada pada traumatik asfiksia. Pada mati gantung proses hambatan terjadi serentak pada pembuluh darah arteri dan vena, maka wajah korban tampak pucat

Tenggelam (Drowning) Korban mati tenggelam hampir selalu didapati dari waktu-kewaktu. Ini tidak mengherankan karena disekeliling kita ada selokan, sumur, kolam, sungai, danau, atau laut, bahkan ember berisi air atau bak kamar mandi. Banjir bukan hal yang jarang terjadi. Baru saja kita menghadapi korban mati tenggelam dalam jumlah ratusan ribu orang akibat gelombang Tsunami. Bila itu berkaitan dengan kecelakaan tidaklah merupakan peristiwa kriminil yang memerlukan tindakan dokter untuk menentukan sebab dan cara kematian. Pemeriksaan yang diangkat dari air diluar musim banjir atau bencana adalah kematian yang diragukan sebagai peristiwa pembunuhan. Penting sekali penentuan apakah korban masih hidup saat masuk ke air atau sudah mati baru ditenggelamkan. Definisi Tenggelam adalah bentuk kematian akibat asfiksia karena terhalangnya udara masuk kedalam saluran pernafasan disebabkan tersumbat oleh cairan. Terhalangnya udara masuk ke paru-paru tidak perlu orang harus terbenam dalam air, tetapi tertutup saluran nafas atas oleh cairan cukup untuk membuatnya mati tenggelam.

Proses tenggelam Tenggelam dapat terjadi pada orang yang tidak bisa berenang maupun pandai berenang (bila ia sampai pada tingkat kehabisan tenaga atau keadaan lain). Proses tenggelam dimulai pada waktu orang masuk ke air karena panik atau kelelahan, maka sebagian air masuk ke mulut dan saluran pernafasan. Ini akan

menimbulkan reflek batuk yang menyebabkan korban perlu menghirup udara lagi dan berusaha menggapai kepermukaan namun akibatnya lebih banyak lagi air yang masuk menggantikan udara, ini terjadi berulang kali, akhirnya korban tenggelam. Setelah terjadi proses pembusukan, beberapa hari kemudian korban terapung kembali karna gas pembususkan yang berkumpul pada rongga perut dan dada, maka korban akan muncul ke permukaan air, kecuali korban tersanggkut dalam air atau dimakan binatang. Bila gas pembusukan ini akhirnya keluar dari tubuh maka korban akan kembali tenggelam. Proses ini perlu diketahui dalam pencarian korban tenggelam.

Beberapa Tipe Tenggelam Kematian karena tenggelam bisa melalui beberapa proses, maka tenggelam dibedakan atas beberapa tipe : 1. Dry drowning, mati tenggelam tanpa ada air di saluran pernafasan. Mungkin karena spasme laring atau inhibisi vagal yang mengakibatkan jantung berhenti berdenyut sebelum korban tenggelam. Ini dikenal sebagai drowning tipe I. 2. Wet drowning, tenggelam dalam pengertian sehari-hari baik di air tawar (drowning tipe II a) maupun air aisn (tipe II b). 3. Immersion syndrome, mati tenggelam karena masuk ke air dingin yang menyebabkan inhibisi vagal. 4. Secondary drowning, tidak sesungguhnya mati tenggelam, tetapi mati sesudah dirawat akibat tenggelam. Tetap ada hubungannnya dengan kelainan paru akibat tenggelam (infeksi atau udem). Wet Drowning (tenggelam basah) Perlu dikenal proses kematian karena tenggelam basah dalam pengertian seharihari : 1. Air tawar Air masuk ke paru-paru sampai alveol. Karena konsentrasi darah lebih tinggi dari air, maka cairan di paru-paru masuk ke dalam sirkulasi darah, terjadi hemodilusi yang diikuti dengan hemolisis, akibatnya kadar ion K

dalam serum darah meningkat dan kadar ion Na turun dan disertai peningkatan volum darah, beban jantung bertambah berat, terjadi keadaan hipoksia dan fibrilasi ventrikel, berakhir terjadi kematian akibat anoksia otak. Dalam penelitian didapati penambahan volum darah bisa sampai 72%. Darah ion Cl di jantung kiri turun hingga 50%.

2. Air laut Air laut yang masuk ke dalam paru lebih hipertonik sehingga dapat menarik air dari pembuluh darah. Akibatnya terjadi udem paru, darah menjadi hemokonsentrasi. Kadar ion Cl jantung kiri meningkat 30-40%, kadar ion Mg dalam darah meningkat, RBC meningkat dan dibawah mikroskop butir darah tambah mengkerut. Terjadi hipoksia. Kematian terjadi karena udem paru.

Sebab kematian Seperti dijelaskan ada berbagai tipe tenggelam, maka sebab kematian tenggelam juga terjadi karena berbagai bentuk : 1. Asfiksia, karena spasme laring 2. Fibrilasi, ventrikuler karena tenggelam di air tawar 3. Udem paru, karena tenggelam di air asin 4. Inhibisi vagal, karena refleks. Tanda post mortem a. Pemeriksaan Luar Tanda-tanda asfiksia seperti sianosis pada kuku, bibir, mata merah karena perdarahan subkonjungtiva, dari mulut dan hidung terdapat buih halus yang sukar pecah, kadang menjulur seperti lidah. Lebam mayat lebih banyak dibagian kepala, muka dan leher (karena posisi kepala di air lebih rendah). Bila didapati kejang mayat (cadaveric spasm) tangan

menggenggam rumput atau kayu merupakan bukti kuat korban masih hidup saat masuk ke air. Bila korban lama di dalam air bisa didapati telapak tangan dan kaki putih mengkerut seperti tukang cuci (washer womens hand). Kadang didapati kulit kasar seperti kulit bebek (cutis

anserine), tapi tidak patognomonis karena itu terbentuk akibat kontraksi m.errector pilli karena dingin atau proses kaku mayat. Adanya lumpur di badan, tangan korban, dibawah kuku atau pakaian penting diperhatikan. Pastikan juga adanya luka-luka post mortem apalagi bila korban terseret arus di sungai atau gigitan ikan dan binatang lainnya. Luka post mortem oleh batu-batuan di sungai didapati di tubuh bagian luar.

b. Pemeriksaan Dalam Penting memeriksa adanya lumpur, pasir halus dan benda asing lainnya dalam mulut dan saluran nafas, lumen laring, trakea dan bronkus sampai ke cabangcabangnya. Pada rongga mulut dan saluran pernafasan berisi buih halus yangmungkinn bercampur dengan lumpur. Paru-paru tampak lebih besar voluminous dan edematous apalagi tenggelam di air laut, dengan cetakan iga di permukaan paru. Pada perabaan kenyal ada pitting edema, bila dipotong dan diperas tampak banyak buih. Darah lebihh gelap dan encer. Jantung kanan berisii darah dan di bagian kiri kosong. Esofagus dan lambung bisa terisi cairan sesuai dengan tempat dimana korban tenggelam, mungkin mengandung lumpur, pasir dan lain-lain. Ini petunjuk penting karena korban menelan air waktu kelelap dalam air, apalagi bila didapati di duodenum yang menunjukkan ada passage melewati pylorus. Harus diingat bahwa pada dry drowning tidak didapati air atau kelainan di paru maupun di lambung. Pemeriksaan laboratorium untuk mendapatkan adanya diatome dapat dilakukan dengan test destruksi. Begitu juga bilas paru untuk mendapatkan adanya pasir atau telur cacing bila air kontaminasi dengan feses, ini dilakukan bila pembuktian secara makroskopis meragukan. Pemeriksaan kimia darah dapat dilakukan tetapi memerlukan fasilitas dann biaya.

Medikolegal Secara medikolegal kematian karena tenggelam umumnya karena kecelakaan apalagi di musim hujan dan banjir. Bunuh diri dengan tenggelam bukan hal yang jarang terjadi. Biasanya korban memilih tempat yang tinggi untuk

meloncat dan biasanya di tempat yang sering dilewati orang. Penting sekali menentukan apakah korban mati karena tenggelam atau sudah mati baru ditenggelamkan. Pemeriksaan menjadi sulit bila korban telah mengalami pembusukan atau pembusukan lanjut. Perlu diperhatikan bahwa korban yang diangkat dari air, mengalami pembusukan lebih cepat dari biasa. Oleh karena itu penundaan pemeriksaan akan mempersulit pemeriksaan, selain bau yang akan dihadapi pemeriksa.