PERBADANAN PUTRAJAYA

KOMPLEKS PERBADANAN PUTRAJAYA

24, PERSIARAN PERDANA, PRESINT 3
62675 PUTRAJAYA
TEL: 03-88877000 FAX: 03-88875021

BORANG PERMOHONAN LESEN PENJAJA

Jenis Perniagaan

Bil.

Dipatuhi

Statik

Bergerak

Tidak Berkenaan

Dokumen

1.

Berumur > 18 tahun.

2.

1 salinan Pendaftaran Syarikat (ROC)/ Perniagaan (ROB)/

Pertubuhan (Borang 9 dan 49 atau Borang D beserta maklumat
perniagaan dan pemilik)

3.

Sijil/Surat pemeriksaan doktor termasuk Typhim VI bagi

pemohon dan pekerja

4.

2 keping gambar pemohon berukuran pasport.

5.

1 keping salinan kad pengenalan pemohon dan pekerja.

6.

Surat perjanjian/kebenaran tuan tanah punya (jika gerai/tapak

perniagaan bukan di tanah sendiri).

7.

Lakaran pelan lokasi tapak yang dipohon bagi permohonan

lesen penjaja tetap.

8.

Saiz gerai (2mx1m) bagi penjaja tetap. (persendirian)

9.

Senarai jualan (lampirkan jika perlu).

Untuk kegunaan Pejabat Sahaja

Ulasan.

Nama Pegawai Penerima

Tandatangan

No. Rujukan.
Tarikh.

GAMBAR

A.

BUTIR-BUTIR PEMOHON
(Sila isi dengan huruf besar dan tandakan (X) di petak yang berkaitan)

1. NAMA PEMOHON

2. No. KAD PENGENALAN

-

3. ALAMAT SURAT-MENYURAT

4. POSKOD

B.

5.

NO. TEL

BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN

1. LOKASI BERNIAGA

2. JENIS JUALAN
MAKANAN/MINUMAN
BARANGAN KERING
LAIN-LAIN (NYATAKAN ..................................................................................)

3. SENARAI JUALAN
i)

.............................................................................................................

ii)

.............................................................................................................

iii) .............................................................................................................
iv) .............................................................................................................
v) .............................................................................................................
vi) .............................................................................................................
vii) .............................................................................................................
viii) .............................................................................................................
ix) .............................................................................................................
x) .............................................................................................................
(lampirkan jika perlu)
4. CARA PENJAJAAN
TETAP
BERGERAK

5. JENIS KENDERAAN (jika bergerak)

MOTOSIKAL
KERETA
VAN
LORI

6. NO. PENDAFTARAN KENDERAAN

7. LAKARAN PELAN LOKASI PENJAJAAN

TANDATANGAN PEMOHON................................................................ TARIKH.....................................