POMR (problem Oriented Medical Record) Identitas Pasien : Nama Usia Jenis kelamin Status Alamat Rumah

DATA BASE Perempuan, 57 Tahun Kel. Utama : nyeri saat kencing RPS: - penderita datang dengan keluhan nyeri saat kencing sejak 2 hari terakhir. Pasien merasa anyanganyangan (sering pengen kencing tapi wktu kencing yang kluar cman sedikit). - Lokasinya : nyeri pada suprapubic - Nyerinya seperti ditusuk2. - Nyeri semakin bertambah jika pasien ngeden - Selain nyeri pasien juga merasa panas saat kencing. - Sejak 2 hari yang lalu juga pasien demam. - Warna kencing keruh, dan banyak kristal. - Darah di urin - Mual + muntah - Selain itu pasien mngeluh tdak bisa buang air besar sejak hari sabtu perut pasien membesar RPD: - pasien menderita diabet sejak 15 tahun yang lalu. pasien mengkonsumsi obat glibenclamide (1

: Ny. Srijani : 57 tahun : perempuan : menikah : Jl. Panjang Jiwo 5 no. 16

CLUE AND CUE - wanita 57 tahun - mual + - disuria - polakisuria - urgensi - kencing keruh - kristal + - nyeri tekan suprapubic + - demam + PROBLEM LIST 1. ISK DD : INITIAL DX DIAGNOSIS - urinalisis - kultur urin -

Suku bangsa Agama Pendidikan

: Jawa : Islam : SMP

urethritis sistitis pielonepritis

PLANNING THERAPY MONITORING Non-drug : Vital sign - >>makan makanan GCS berserat Keluhan (banyak makan buah) tidak memakai pempers tpi klo terpaksa jaga kebersihan diet Terapi drug : - parasetamol 3 x 1 - inj. TMP-SMX 2x1 - infus RL 20 tts

EDUCATION Memberitahukan ke pasien dan keluarga tentang penyakit yang di derita dan bagaimana prognosisnya

- DM +

2. DM T II

Penyakit ginjal diabet stad ? -ileus paralitik - ileus obstruksi

HBA1c GDP GD2pp

-obstipasi

3.ileus

- foto polos abdomen (BOF)

x 2) + insulin 3 x 1 (suntikan) stelah makan. 1 tahun terakhir pasien tidak pernah memakai suntikan insulin lagi. pasien sering lupa, lemes, mata mulai kabur ( sejak 5 tahun yang lalu), giginya sering tanggal, Hilang rasa pada telapak kaki. 1 thun pasien sering merasa mual, kembung dan mules akibat tidak bisa BAB. pasien baru bisa BAB jika mengkonsumsi vegeta herbal mencret. Jika tidak mengkonsumsi vegeta herbal pasien hanya bisa BAB 3-4 hari sekali. 3 hari yang lalu pasien datang ke UGD RS. Haji dengan keluhan tidak bisa BAB + kentut selama 4 hari dan perut membesar. Pasien tidak bisa jalan malam hari pakai pempers

RPK : Rpsos : PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : CM, GCS 4 5 6 Vital Sign TD : 130/90 N : 88 S : 38 RR : 18 K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax: Pulmo I: normochest, simetris, retraksi -, gerak nafas simetris

P: gerak napas simetris P: sonor +/+ A: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Cor I: Ictus cordis tampak P: ictus tak kuat angkat P: batas jantung dbn A:S1S2 tunggal, murmur -, gallop Abdomen: I: cembung, peristaltik tidak tampak A: BU menurun P: nyeri tekan suprapubic +, nyeri ketuk costovertebrae -, distended, lien tidak teraba, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba P: hiper tymphani Extremitas: Akral hangat +/+/+/+, edema -/-/-/denyut arteri: - dorsalis pedis + + - tibialis posterior + + Hasil Lab : - GDA stik 237 - Bun 54 - Creatinine serum 3,9 - Hb 7,4 - Hct 22,8