BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Di negara sedang berkembang maupun di negara maju, penyakit infeksi masih merupakan masalah medis yang sangat penting oleh karena angka kematiannya masih cukup tinggi. Diantara penyakit infeksi yang amat berbahaya adalah infeksi Susunan Saraf Pusat (SSP) termasuk ke dalamnya meningitis dan ensefalitis. Meningitis sinonim dengan leptomeningitis yang berarti adanya suatu infeksi selaput otak yang melibatkan arakhnoid dan piamater. Sedangkan ensefalitis adalah adanya infeksi pada jaringan parenkim otak1. Meningitis Viral merupakan inflamasi dari leptomeningen sebagai manifestasi dari infeksi Central Nervus System (CNS). Istilah viral digunakan karena merupakan agen penyebab, dan penggunaan meningitis mengimplikasikan tidak terlibatnya parenkim dan medula spinalis. Patogen virus dapat menyebabkan kombinasi infeksi yaitu meningoencephalitis atau meningomielitis. Pada meningitis viral, perjalanan klinis biasanya terbatas dan tidak ada pengobatan khusus serta kebanyakan pasien benar-benar sembuh sendiri dalam waktu 7 sampai 10 hari1. Lebih dari 85% kasus ini disebabkan oleh virus yang tergolong keluarga enterovirus sehingga karakteristik penyakit, manifestasi klinis, dan epidemiologi menunjukkan infeksi enteroviral. Anggotanya antara lain ialah virus poliomyelitis, virus coxsackie, dan virus-virus ECHO2. Campak, polio, dan limfositik choriomeningitis virus (LCMV) saat ini merupakan virus ancaman di negara berkembang. Polio tetap merupakan penyebab utama dari mielitis pada beberapa daerah di dunia. Selain virus, meningitis juga bisa disebabkan oleh faktor lain, seperti bakteri, jamur, iritasi kimia (meningitis kimia), neoplasma (carcinoma meningitis), kelainan granulomatous, dan kondisi inflamasi lainnya1,2.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI LAPISAN MENINGEA KRANIUM Otak mengatur dan mengkordinir sebagian besar gerakan, perilaku dan fungsi tubuh homeostasis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan tubuh dan suhu tubuh. Otak juga bertanggung jawab atas fungsi seperti pengenalan, emosi. ingatan, pembelajaran motorik dan segala bentuk

pembelajaran lainnya. Otak dilindungi oleh Kranium, Meningea/selaput otak dan LCS (Liquor Cerebro Spinal). Meningea terdiri atas 3 lapisan, yaitu1,3: 1) Duramater Luar : melapisi tengkorak

Gambar 1 Anatomi lapisan meningea kranium(4)

Dalam : membentuk falk serebri, falk serebelli, tentorium serebellin. Membentuk sinus sagitalis/longitudinalis superior dan inferior.

Gambar 2 Anatomi lapisan meningea kranium(5)

2) Arakhnoid : Terdapat granulasi arackhnoid, dilalui LCS 3) Piamater : Melekat pada otak / sumsum tulang.

Gambar 3 Anatomi lapisan meningea kranium(6)

Gambar 4 Meningea(7)

LCS (Liquor Cerebro Spinal) berada pada rongga-rongga otak (ventrikel) di dalam ruang subarakhnoid, diproduksi oleh plexus khoroid. Pada sumsum tulang berada di kanalis sentralis & ruang subarakhnoid. Sifat bening, alkali, tekanan 60 140 mm air. Berfungsi sebagai buffer, bantalan fisik, nutrisi jaringan syaraf. Pemeriksaan LCS dilakukan dengan punksi Lumbal (VL 1-2) dan punksi fontanel(3).

2.2 MENINGITIS VIRAL Meningitis merupakan peradangan dari meningen yang menyebabkan terjadinya gejala perangsangan meningen seperti sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia disertai peningkatan jumlah leukosit pada liquor cerebrospinal (LCS). Berdasarkan durasi dari gejalanya, meningitis dapat dibagi menjadi akut dan kronik. Meningitis akut memberikan manifestasi klinis dalam rentang jam hingga beberapa hari, sedangkan meningitis kronik memiliki onset dan durasi bermingguminggu hingga berbulan-bulan. Pada banyak kasus, gejala klinik meningitis saling tumpang tindih karena etiologinya sangat bervariasi1,2,8. Meningitis aseptik merupakan sebutan umum yang menunjukkan respon selular nonpiogenik yang disebabkan oleh agen etiologi yang berbeda-beda. 4

Penderita biasanya menunjukkan gejala meningeal akut, demam, pleositosis LCS yang didominasi oleh limfosit. Setelah beberapa pemeriksaan laboratorium, didapatkan peyebab dari meningitis aseptik ini kebanyakan berasal dari virus, di antaranya Enterovirus dan Herpes Simplex Virus (HSV). Meningitis viral merupakan inflamasi dari leptomeningen sebagai manifestasi dari infeksi SSP. Istilah viral digunakan karena merupakan agen penyebab, dan penggunaan meningitis saja mengimplikasikan tidak terlibatnya parenkim otak dan medula spinalis. Namun, patogen virus dapat menyebabkan kombinasi dari infeksi yaitu meningoencephalitis atau meningomielitis. Pada meningitis viral, perjalanan klinis biasanya terbatas, dengan pemulihan komplit pada 7-10 hari. Lebih dari 85% kasus disebabkan oleh enterovirus non polio; maka, karakteristik penyakit, manifestasi klinis, dan epidemiologi menunjukkan infeksi enteroviral. Campak, polio, dan limfositik choriomeningitis virus (LCMV) saat ini merupakan ancaman untuk negara berkembang. Polio tetap merupakan penyebab utama dari mielitis pada beberapa daerah di dunia1,8. 2.3 EPIDEMIOLOGI1 Di Amerika Serikat, lebih dari 10,000 kasus dilaporkan setiap tahunnya, tetapi insiden sesungguhnya dapat mencapai hingga 75,000. Kurangnya pelaporan dikarenakan tidak ada hasil klinis kebanyakan kasus dan ketidakmampuan dari beberapa agen viral untuk tumbuh dalam kultur. Menurut laporan CDC, perawatan pasien dalam rumah sakit dari meningitis virus bervariasi dari 25,00050,0000 setiap tahun. Dalam beberapa laporan insiden diperkirakan 11 per 100,000 populasi pertahun. Persebaran insiden dari klinis meningitis viral di dunia bervariasi. Penyebab meningitis viral di dunia termasuk enterovirus, virus campak, VZV, dan HIV. Gejala meningitis dapat timbul sedikit pada 1 dari 3000 kasus infeksi oleh agen ini. Studi dari Finlandia memperkirakan insiden 19 per 100,000 populasi pada anak usia 1-4 tahun. Hal ini merupakan contrast signifikan hingga 219 kasus per 100,000 yang diperkirakan untuk anak lebih muda dari 1 tahun. 5

2.4 FAKTOR RISIKO DAN ETIOLOGI 2.4.1 Faktor Risiko1 Meningitis dapat menyerang siapa saja. Tetapi lebih mudah menyerang pada bayi usia kurang dari 1 bulan dan orang-orang yang sistem kekebalan tubuh lemah. Orang-orang yang ada di sekitar seseorang dengan meningitis viral memiliki kesempatan untuk menjadi terinfeksi dengan virus yang membuat orang itu sakit, tetapi mereka tidak mungkin untuk mengembangkan meningitis sebagai komplikasi dari penyakit. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko meningitis viral meliputi:

Usia Neonatus berada pada resiko terbesar dan mempunyai resiko signifikan akan morbiditas dan mortalitas. Meningitis viral terjadi terutama pada usia di bawah 5 tahun.

Melemahkan sistem kekebalan tubuh. Ada penyakit tertentu, obat-obatan dan prosedur bedah yang dapat melemahkan sistem kekebalan tubuh dan meningkatkan risiko meningitis. Etiologi8 Enteroviruses menyebabkan lebih dari 85% semua kasus meningitis virus. Mereka merupakan keluarga dari Picornaviridae (pico untuk kecil, rna untuk asam ribonukleat), dan termasuk echovirus, coxsackie virus A dan B, poliovirus, dan sejumlah enterovirus. Nonpolio enterovirus merupakan virus yang sering, sama dekat ya dengan prevalensi rhinoviruses.

2.4.2

Cacar: sejumlah keluarga dari Paramyxovirus, virus cacar merupakan agen pertama dari meningitis dan meningoensefalitis. Virus keluarga herpes: HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, dan herpes virus manusia 6 secara kolektif menyebabkan sekitar 4% kasus meningitis viral, dengan HSV-2 menjadi penyerang terbanyak. 6

Lymphocytic choriomeningitis virus: LCMV masuk k edalam keluarga arenaviruses. Saat ini adalah jarang penyebab meningitis, virus ditransmisikan ke manusia melalui kontak dengan tikus atau ekskeresi mereka. Mereka berada pada resiko tinggi pada pekerja laboratorium, pemilik binatang peliharaan, atau orang yang hidup dia area non higienis.

Adenovirus: Adenovirus merupakan penyebab jarang dari meningitis pada individu immunocompeten tetapi merupakan penyebab utama pada pasien AIDS, Infeksi dapat timbul secara simultan dengan infeksi saluran nafas atas.

Campak: Morbili virus ini merupakan penyebab yang paling jarang saat ini. Karakteristik ruam makulopapular membantu dalam diagnosis. Kebanyakan kasus timbul pada orang usia muda di sekolah dan perkuliahan. Campak tetap merupakan ancaman kesehatan dunia dengan angka penyerangan tertinggi dari infeksi yang ada; eradikasi dari campak merupakan tujuan kesehatan masyarakat yang penting dari WHO.

2.5 PATOFISIOLOGI MENINGITIS VIRAL1,2 Patogen virus dapat mencapai akses SSP melalui 2 jalur utama: hematogen atau neural. Hematogen merupakan jalur tersering dari viral patogen yang diketahui. Penetrasi neural menunjukkan penyebaran disepanjang saraf dan biasanya terbatas pada herpes viruses (HSV-1, HSV-2, dan varicella zoster virus [VZV] B virus), dan kemungkinan beberapa enterovirus. Pertahanan tubuh multiple mencegah inokulum virus dari penyebab infeksi signifikan secara klinis. Hal ini termasuk respon imun sistemik dan local, barier mukosa dan kulit, dan blood-brain barrier (BBB). Virus bereplikasi pada system organ awal (ie, respiratory atau gastrointestinal mucosa) dan mencapai akses ke pembuluh darah. Viremia primer memperkenalkan virus ke organ

retikuloendotelial (hati, spleen dan nodus lymph) jika replikasinya timbul disamping pertahanan imunologis, viremia sekunder dapat timbul, dimana 7

dipikirkan untuk bertanggung jawab dalam CNS. Replikasi viral cepat tampaknya memainkan peranan dalam melawan pertahanan host. Mekanisme sebenarnya dari penetrasi viral kedalam CNS tidak sepenuhnya dimengerti. Virus dapat melewati sawar darah otak (Blood-brain barrier) secara langsung pada level endotel kapiler atau melalui defek natural (area posttrauma dan tempat lain yang kurang BBB). Respon inflamasi terlihat dalam bentuk pleocytosis; polymorphonuclear leukocytes (PMNs) menyebabkan perbedaan jumlah sel pada 24-48 jam pertama, diikuti kemudian dengan penambahan jumlah monosit dan limfosit. Limfosit CSF telah dikenali sebagai sel T, meskipun imunitas sel B juga merupakan pertahanan dalam melawan beberapa virus. Bukti menunjukkan bahwa beberapa virus dapat mencapai akses ke CNS dengan transport retrograde sepanjang akar saraf. Sebagai contoh, jalur ensefalitis HSV-1 adalah melalui akar saraf olfaktori atau trigeminal, dengan virus dibawa oleh serat olfaktori ke basal frontal dan lobus temporal anterior. 2.6 MANIFESTASI KLINIS1,2,3,8,9 A. Riwayat Penyakit Kebanyakan pasien melaporkan demam, sakit kepala, iritabilitasm nausea, muntah, kaku leher, atau kelelahan dalam 18-36 jam sebelumnya. Nyeri kepala hampir selalu ada dan seringkali dilaporkan dengan intensitas yang berat. Bagaimanapun, deskripsi klasik dari sakit kepala terburuk dari hidup saya, ditujukan kepada perdarahan sub arachnoid aneurisma, adalah tidak biasa Gejala konstitusional lain adalah muntah, diare, batuk dan mialgia yang timbul pada lebih 50% pasien. Riwayat kenaikan temperature timbul pada 76-100% pasien yang datang untuk mendapatkan perhatian medis. Pola yang sering adalah demam dengan derajat rendah pada tahap prodromal dan kenaikan temperature yang lebih tinggi pada saat terdapat tanda neurologis. Beberapa virus menyebabkan onset cepat dari gejala diatas, sementara lainnya bermanifestasi sebagai prodromal viral nonspesifik, seperti 8

mialgia, gejala seperti flu, dan demam derajat rendah yang timbul selama gejala neurologis sekitar 48 jam. Dengan onset kaku kuduk dan nyeri kepala, demam biasanya kembali. Pengambilan riwayat yang hati-hati dan harus termasuk evaluasi paparan kontak kesakitan, gigitan nyamuk, debu, aktivitas outdoor pada daerah endemis penyakit lyme, riwayat bepergian dengan kemungkinan terpapar terhadap tuberculosis, sama halnya dengan penggunaan medikasi, penggunaan obat intravena, dan resiko penyebaran penyakit menular seksual. Bagian yang penting dari riwayat adalah penggunaan antibiotic sebelumnya, dimana dapat mempengaruhi gambaran klinis meningitis bakterial. B. Fisik Penemuan fisik umum pada meningitis viral adalah sering untuk semua agen penyebab, tetapi beberapa virus mempunyai manifestasi klinis unik yang dapat membantu pendekatan diagnostic yang terfokus.

Pembelajaran klasik mengajarkan bahwa trias meningitis meliputi demam, rigiditas nuchal, dan perubahan status mental, meskipun tidak semua pasien mempunyai gejala ini, dan nyeri kepala hamper selalu timbul. Pemeriksaan menunjukkan tidak ada deficit neurologis fokal pada kebanyakan kasus. Demam lebih sering (80-100% cases) dan biasanya bervariasi antara 38C and 40C. Rigiditas nuchal atau tanda lain dari iritasi meningeal (tanda Brudzinski atau Kernig) dapat terlihat lebih pada setengah pasien tetapi secara umum kurang berat dibandingkan dengan meningitis bakterial.

Gambar 5 Tanda Brudzinski(10)

Gambar 6 Tanda Kernig(11)

Iritabilitas, disorientasi, dan perubahan status mental dapat terlihat. Nyeri kepala lebih sering dan berat. Photophobia secara ralatif adalah sering namun dapat ringan, Fonofobia juga dapat timbul. Kejang timbul pada keadaaan biasanya dari demam, meskipun keterlibatan dari parenkim otak (encephalitis) juga dipertimbangkan, Encephalopathy global dan deficit neurologis fokal adalah jarang tetapi dapat timbul. Refleks tendon dalam biasanya normal tetapi dapat berat. Tanda lain dari infeksi viral spesifik dapat membantu dalam diagnosis. Hal ini meliputi faringitis dan pleurodynia pada infeksi enteroviral, manifestasi kulit seperti erupsi zoster pada VZV, ruam maculopapular dari campak dan enterovirus, erupsi vesicular oleh herpes simpleks, dan herpangina pada infeksi coxsackie virus. Infeksi Epstein Bar virus didukung oleh faringitis, limfadenopati, cytomegalovirus, atau HLV sebagai agent penyebab. Parotitis dan orchitis dapat timbul dengan campak, sementara kebanyakan infeksi enteroviral dikaitkan dengan gastroenteritis dan ruam.

10

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG1,4,8 Studi Laboratorium Pemeriksaan hematologi dan kimia harus dilakukan Pemeriksaan CSF merupakan pemeriksaan yang penting dalam pemeriksaan penyebab meningitis. CT Scan harus dilakukan pada kasus yang berkaitan dengan tanda neurologis abnormal untuk menyingkirkan lesi intrakranial atau hidrosefalus obstruktif sebelum pungsi lumbal (LP). Kultur CSF tetap kriteria standar pada pemeriksaan bakteri atau piogen dari meningitis aseptic. Lagi-lagi, pasien yang tertangani sebagian dari meningitis bakteri dapat timbul dengan pewarnaan gram negative dan maka timbul aseptic. Hal berikut ini merupakan karakteristik CSF yang digunakan untuk mendukung diagnosis meningitis viral: o Sel: Pleocytosis dengan hitung WBC pada kisaran 50 hingga >1000 x 109/L darah telah dilaporkan pada meningitis virus, Sel mononuclear predominan merupakan aturannya, tetapi PMN dapat merupakan sel utama pada 12-24 jam pertama; hitung sel biasanya kemudian didominasi oleh limfosit pada pole CSF klasik meningitis viral. Hal ini menolong untuk membedakan meningitis bakterial dari viral, dimana mempunyai lebih tinggi hitung sel dan predominan PMN pada sel pada perbedaan sel; hal ini merupakan bukan merupakan atran yang absolute bagaimanapun. o Protein: Kadar protein CSF biasanya sedikit meningkat, tetapi dapat bervariasi dari normal hingga setinggi 200 mg/dL. 11

Studi Pencitraan o Pencitraan untuk kecurigaan meningitis viral dan ensefalitis dapat termasuk CT Scan kepala dengan dan tanpa kontras, atau MRI otak dengan gadolinium. o CT scan dengan contrast menolong dalam menyingkirkan patologi intrakranial. Scan contrast harus didapatkan untuk mengevaluasi untuk penambahan sepanjang mening dan untuk menyingkirkan cerebritis, abses intrakranial, empyema subdural, ataulesi lain. Secara alternative, dan jika tersedia, MRI otak dengan gadolinium dapat dilakukan. o MRI dengan contrast merupakan standar kriteria pada

memvisualisasikan patologi intrakranial pada encephalitis viral. HSV-1 lebih sering mempengaruhi basal frontal dan lobus temporal dengan gambaran sering lesi bilateral yang difus. Tes Lain o Semua pasien yang kondisinya tidak membaik secara klinis dalam 24-48 jam harus dilakukan rencana kerja untuk mengetahui penyebab meningitis. o Dalam kasus ensefalitis yang dicurigai, MRI dengan penambahan kontras dan visualisasi yang adekuat dari frontal basal dan area temporal adalah diperlukan. o EEG dapat dilakukan jika ensefalitis atau kejang subklinis dicurigai pada pasien yang terganggu, Periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDs) seringkali terlihat pada ensefalitis herpetic. Prosedur o Fungsi Lumbal merupakan prosedur penting yang digunakan dalam mendiagnosis meningitis viral. Prosedur potensial lain, tergantung pada indikasi individu dan keparahan penyakit, termasuk monitoring tekanan intrakranial, biopsi otak, dan drainase ventricular atau shunting. 12

Penemuan Histologis o Dikarenakan dari angka mortalitas rendah dengan meningitis viral akut, gambaran patologis lain dibandingkan dengan respon limfositik dalam CSF secara umum bukan merupakan bukti. Leptomeningea yang terdapat inflamasi dengan PMN dan sel mononuklear pada fase akut penyakit. neuronophagia, dan peningkatan jumlah sel mikroglia telah dicatat pada specimen dari sejumplah pasien yang meninggal karena enchepalitis virus.

2.8 DIAGNOSIS BANDING2,8 Acute Disseminated Encephalomyelitis Aseptic Meningitis Brucellosis Cytomegalovirus Encephalitis Herpes Simplex Encephalitis 2.9 PENATALAKSANAAN1,3,8 A. Perawatan Medis Terapi untuk meningitis viral kebanyakan suportif. Istirahat, hidrasi, antipiretik, dan medikasi nyeri atau anti inflamasi dapat diberikan jika diperlukan, Pasien dengan tanda dan gejala dari meningoensefalitis harus menerima asiklovir lebih awal untuk mencegah encephalitis HSV. Terapi dapat dimodifikasi sebagai hasil dari pewarnaan gram, kultur dan uji PCR ketika telah tersedia. Pasien dalam kondisi yang tidak stabil membutuhkan perawatan di critical care unit untuk menjaga saluran nafas, pemeriksaan neurologis, dan pencegahan dari komplikasi sekunder. Enterovirus dan HSV keduanya mampu menyebabkan septic shock viral pada bayi baru lahir dan bayi. Pada pasien muda ini, broad spectrum antibiotic dan asikloviar harus diberikan secepatnya ketika diagnosis dicurigai. Perhatian khusus harus 13 diberikan terhadap cairan dan

keseimbangan elektrolit (terutama natrum). Restriksi cairan, diuretic, dan

secara jarang infuse salin dapat digunakan untuk mengatasi hiponatremia. Pencegahan terhadap infeksi sekunder dari traktus urinarius dan system pulmoner juga penting untuk dilaksanakan

B. Medikasi Kontrol simptomatik dengan antipiretik, analgetik dan anti emetic biasanya itu semua yang dibutuhkan dalam management dari meningitis viral yang tidak komplikasi. Keputusan untuk memulai terapi antibakterial untuk kemungkinan meningitis bakteri adalah penting; terapi antebakterial empiris untuk kemungkinan patogen harus dipertimbangkan dalam konteks keadaan klinis. Asiklovir harus digunakan pada kasus dengan kecurigaan HSV (pasien dengan lesi herpetic), dan biasanya digunakan secara empiris pada kasus yang lebih berat yang komplikasinya encephalitis atau sepsis. Agen Antiemetik: Agen ini digunakan dengan luas untuk mencegah mual dan muntah. Ondansetron (Zofran) Antagonis selektif 5-HT3-receptor yang menghentikan serotonin di perifer dan sentral, Mempunyai efikasi pada pasien yang tidak berespon baikterhadap anti emetik lain. Dewasa: 4-8 mg IV q8h/q12h. Pediatrik: 0.1 mg/kg IV lambat maximum 4 mg/dosis; dapat diulang q12h Droperidol (Inapsine): Agen neuroleptik yang mengurangi muntah dengan menghentikan stimulasi dopamine dari zona pemicu kemoreseptor. Juga mempunyai kandungan antipsikotik dan sedative. Dewasa: 2.5-5 mg IV/IM q4-6 prn. Pediatrik: 6 bulan: 0.05-0.06 mg/kg/dose IV/IM q4-6 prn

Agen Antiviral: Terapi anti enteroviral masih dibawah investigasi untuk meningitis viral dan dapat segera tersedia. Regimen anti HIV dan anti tuberculosis tidak dibicarakan disini, tetapi sebaiknya digunakan jika infeksi ini dengan kuat mendukung secara klinis atau telah dikonfirmasi 14

dengan pengujian. BNTerapi empiris dapat dihentikan ketika penyebab meningitis viral telah tegak dan meningitis bakterial telah disingkirkan Acyclovir (Zovirax): Untuk diberikan secepatnya ketika diagnosis herpetic meningoencephalitis dicurigai. Menghambat aktivitas untuk kedua HSV-1 and HSV-2. Dewasa: 30 mg/kg/d IV dibagi q8h for 10-14 hari. Pediatrik: 30 mg/kg/d IV dibagi q8h untuk 10 hari. 2.10 PROGNOSIS11,3,8 Prognosis untuk meningitis viral adalah bonam karena kebanyakan orang bisa sembuh tanpa efek nyata, namun penelitian baru-baru ini telah menemukan bahwa beberapa pasien dengan meningitis viral dapat mengembangkan jangka pendek kehilangan memori dan defisit perhatian. Ada juga beberapa bukti bahwa anak-anak yang memiliki meningitis viral di bawah usia 1 tahun, dapat mengembangkan masalah neurologis halus di kemudian hari.

15

BAB III KESIMPULAN

Meningitis merupakan peradangan dari meningen yang menyebabkan terjadinya gejala perangsangan meningen seperti sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia disertai peningkatan jumlah leukosit pada liquor cerebrospinal (LCS). Infeksi Meningitis ditandai dengan demam mendadak, sakit kepala, dan leher kaku. Hal ini sering disertai dengan gejala lain, seperti mual, muntah, fotofobia (kepekaan terhadap cahaya), perubahan status mental. Tidak ada pengobatan khusus untuk virus meningitis. Antibiotik tidak membantu dalam mengobati infeksi virus, sehingga tidak berguna dalam pengobatan meningitis viral. Pengobatan biasanya terbatas pada meringankan gejala penyakit (untuk obat penghilang rasa sakit misalnya untuk sakit kepala atau anti-muntah untuk menghentikan muntah). Kebanyakan pasien benar-benar sembuh sendiri dalam waktu 7 sampai 10 hari.

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Centers For Disease Control. Meningitis Viral. [serial online] 2013 [cited 2013 March 29]; Available from: URL: http://www.cdc.gov/meningitis/viral.html. 2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Ed. 13. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat. 2008. 3. Departmen of Health New York. [serial online] 2006 [cited 2013 March 31]; Available from: URL:http://www.health.ny.gov/diseases/communicable/viral_meningitis/fact _sheet.htm 4. Gambar 1: http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSSKX55FlJ3HRfS9ybFK5mXx U_iPUZ05f4pszSV5f100NJilW_R 5. 6. Gambar 2: http://homepages.nyu.edu/~eh597/MeningesBlum.jpg Gambar 3: http://academic.kellogg.edu/herbrandsonc/bio201_mckinley/f154_cranial_meninges_c.jpg 7. Gambar 4: http://vanat.cvm.umn.edu/neurHistAtls/cataPages/cataImages/cataMen1.jpg 8. Meningitis Research Foundation. Meningitis Viral. [serial online] 2013 [cited 2013 April 2]; Available from: URL: http://www.meningitis.org/diseaseinfo/types-causes/viral-meningitis 9. Triant V.A. Meningitis Viral. [serial online] 2013 [cited 2013 April 4]; Available from: URL: http://www.bhchp.org/BHCHP%20Manual/pdf_files/Part1_PDF/ViralMenin gitis.pdf 10. Gambar 5: https://sites.google.com/site/medsurgnursjsmillerrn/_/rsrc/1289610063211/ne urological-unit-4/unit-4-study-guides/group-1/neck.jpg

17

11. Gambar 6: http://lh5.ggpht.com/_lo6dMUWpLMA/S0dP0C2l6UI/AAAAAAAAAMQ/P 31j7hX25AI/s320/kernigs%20sign.jpg

18