PROSES KEPERAWATAN SEBAGAI KERANGKA KERJA DOKUMENTASI

H. Zaenal Arifin Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Banjarmasin

Implementasi & Evaluasi . Wahana komunikasi  antar perawat tentang data klien  Data Pengkajian.Makna Dokumentasi • Pernyataan kejadian /aktivitas otentik dari aktivitas asuhan yang dituangkan dalam pernyataan “ Tertulis” • Wahana komunikasi antar “Profesional” tentang status kesehatan klien. Diagnosa. Intervensi.

• Wahana komunikasi  antara perawat dengan Tenaga Kesehatan yang mengasuh klien  Kontennya data tentang asuhan klien • Dokumentasi  Proses catat mencatat/ merekap data data/ rekording  baik tradisional maupun modern • Dokumentasi Askep  Catatan tentang asuhan keperawatan yang direkap oleh “Perawat”  Tulisan perawat tentang proses pelaksanaan asuhan keperawatan .

DOKUMENTASI KEPERAWATAN  Bukti tindakan Keperawatan mandiri & kolaboratif  Diimplementasikan oleh “Perawat”.  Respons klien terhadap tindakan keperawatan atau perubahan kondisi klien akibat dari Asuhan .

Kualitas asuhan keperawatan.DOKUMENTASI Memberikan Gambaran  Status kesehatan Klien. Standar keperawatan  Kualiats layanan rumah sakit PERAWAT  Harus bertanggung jawab terhadap keberadaan dokumentasi Asuhan keperawatan .

PERAWAT  Bertanggung gugat atas praktek keperawatan yang dilaksanakannya TANGGUNG GUGAT  Tampak pada dokumentasi & Syah secara hukum .

Kerangka kerja dari dokumentasi • Langkah langkah proses  Harus tampak Jelas pada Dokumentasi asuhan keperawatan . Implementasi. Diagnosa.Metode Pemecahan masalah keperawatan • Metode pemecahan masalah keperawatan  “Proses Keperawatan”  Pengkajian. Intervensi. Inti.Evaluasi • Proses Keperawatan  Konten.

• Proses pemecahan masalah  Proses berfikir kritis /dilandasi oleh sains dengan menggunakan metode tertentu (Proses keperawatan) dengan langkah langkah yang “Sistematis” • Proses pemecahan masalah  Tergambar secara faktual dalam dokumentasi asuhan keperawatan • Pemecahan masalah & Dokumentasi asuhan keperawatan  “ Tanggung Jawab Perawat ” .

Rehabilitasi . Promotif. Kuratif. keluarga.Lingkup Praktek Keperawatan • Lingkup Praktek Keperawatan Luas • Dilihat dari sasaran praktek  Individu. Kelompok dan Komunitas • Dilihat dari konteksnya  “Biopsikososial spiritual” • Dilihat dari Lingkupnya  Preventif.

DOKUMENTASI PRAKTEK KEPERAWATAN TERGAMBARNYA SASARAN. KONTEKS.LINGKUP ASUHAN KEPERAWATAN .

Farmakologi • Ilmu Psikologi terapan.PENGETAHUAN YANG DIPERLUKAN PROSES KEPERAWATAN • Ilmu biomedik dasar  Anatomi fisiolgi. Sosiologi terapan. Fisika medik. Antropologi terapan • Ilmu keperawatan Dasar. Biokimia. Patofisiologi. Manajemen keperawatan . Ilmu keperawatan lanjut. Ilmu keperawatan Profesional.

KETERAMPILAN YANG DIPERLUKAN DALAM PROSES KEPERAWATAN • • • • Keterampilan berkomunikasi Keterampilan dalam proses keperawatan Keterampilan memenuhi kebutuhan dasar Keterampilan memenuhi kebutuhan dasar yang komplek • Keterampilan penyelamatan hidup dasar • Keterampilan penyelamatan hidup lanjut • Keterampilan mengelola klien .

KETERAMPILAN DALAM DOKUMENTASI • Keterampilan dalam menyampaikan informasi dalam bentuk tulisan • Keterampilan dalam teknologi sistem informasi • Keterampilan berkomunikasi secara efektif • Keterampilan dalam proses keperawatan .

Kerangka kerja Dokumentasi & Proses Kep KOMUNIKASI Model & Stdr Dokumentasi Proses Keperawatan .

HD) • Penulisan ringkasan  Diatur dalam institusi setempat  Internasional (sistem pengkodean) • Peran Perawat  Sentral dalam dokumentasi  Semua profesi akan merujuk pada dokumen keperawatan .Kamarbedah.KERANGKA KERJA DOKUMENTASI • Dokumentasi berwaktu  Pasien yang memerlukan monitoring yang ketat (Emergensi.ICU/ICCU.

• Metode Penulisan  Standar ICN  Dokumen  Pengkajian. Rencana Kep. Implementasi dan Evaluasi • Dokumen Pesanan & Kolaborasi  Belum ada standar  Perlu dibuat kebijakan dalam institusi pelayanan . Diagnosa Kep.

WASSALAM .