PROSES KEPERAWATAN SEBAGAI KERANGKA KERJA DOKUMENTASI

H. Zaenal Arifin Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Banjarmasin

Makna Dokumentasi
Pernyataan kejadian /aktivitas otentik dari aktivitas asuhan yang dituangkan dalam pernyataan Tertulis Wahana komunikasi antar Profesional tentang status kesehatan klien. Wahana komunikasi antar perawat tentang data klien Data Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi & Evaluasi

 Wahana komunikasi antara perawat dengan Tenaga Kesehatan yang mengasuh klien Kontennya data tentang asuhan klien Dokumentasi Proses catat mencatat/ merekap data data/ rekording baik tradisional maupun modern Dokumentasi Askep Catatan tentang asuhan keperawatan yang direkap oleh Perawat Tulisan perawat tentang proses pelaksanaan asuhan keperawatan

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Bukti tindakan Keperawatan mandiri & kolaboratif

Diimplementasikan oleh Perawat,

Respons klien terhadap tindakan keperawatan atau perubahan kondisi klien akibat dari Asuhan

DOKUMENTASI
Memberikan Gambaran Status kesehatan Klien, Kualitas asuhan keperawatan, Standar keperawatan Kualiats layanan rumah sakit

PERAWAT Harus bertanggung jawab terhadap keberadaan dokumentasi Asuhan keperawatan

PERAWAT Bertanggung gugat atas praktek keperawatan yang dilaksanakannya

TANGGUNG GUGAT Tampak pada dokumentasi & Syah secara hukum

Metode Pemecahan masalah keperawatan

Metode pemecahan masalah keperawatan Proses Keperawatan Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi,Evaluasi Proses Keperawatan Konten, Inti, Kerangka kerja dari dokumentasi Langkah langkah proses Harus tampak Jelas pada Dokumentasi asuhan keperawatan

 Proses pemecahan masalah Proses berfikir kritis /dilandasi oleh sains dengan menggunakan metode tertentu (Proses keperawatan) dengan langkah langkah yang Sistematis Proses pemecahan masalah Tergambar secara faktual dalam dokumentasi asuhan keperawatan Pemecahan masalah & Dokumentasi asuhan keperawatan Tanggung Jawab Perawat

Lingkup Praktek Keperawatan

Lingkup Praktek Keperawatan Luas Dilihat dari sasaran praktek Individu, keluarga, Kelompok dan Komunitas Dilihat dari konteksnya Biopsikososial spiritual Dilihat dari Lingkupnya Preventif, Promotif, Kuratif, Rehabilitasi

DOKUMENTASI PRAKTEK KEPERAWATAN

TERGAMBARNYA SASARAN, KONTEKS,LINGKUP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGETAHUAN YANG DIPERLUKAN PROSES KEPERAWATAN Ilmu biomedik dasar Anatomi fisiolgi, Patofisiologi, Biokimia, Fisika medik, Farmakologi Ilmu Psikologi terapan, Sosiologi terapan, Antropologi terapan Ilmu keperawatan Dasar, Ilmu keperawatan Profesional, Ilmu keperawatan lanjut, Manajemen keperawatan

KETERAMPILAN YANG DIPERLUKAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

Keterampilan berkomunikasi Keterampilan dalam proses keperawatan Keterampilan memenuhi kebutuhan dasar Keterampilan memenuhi kebutuhan dasar yang komplek Keterampilan penyelamatan hidup dasar Keterampilan penyelamatan hidup lanjut Keterampilan mengelola klien

KETERAMPILAN DALAM DOKUMENTASI Keterampilan dalam menyampaikan informasi dalam bentuk tulisan Keterampilan dalam teknologi sistem informasi Keterampilan berkomunikasi secara efektif Keterampilan dalam proses keperawatan

Kerangka kerja Dokumentasi & Proses Kep

KOMUNIKASI

Model & Stdr Dokumentasi

Proses Keperawatan

KERANGKA KERJA DOKUMENTASI Dokumentasi berwaktu Pasien yang memerlukan monitoring yang ketat (Emergensi,ICU/ICCU,Kamarbedah,HD) Penulisan ringkasan Diatur dalam institusi setempat Internasional (sistem pengkodean) Peran Perawat Sentral dalam dokumentasi Semua profesi akan merujuk pada dokumen keperawatan

 Metode Penulisan Standar ICN Dokumen Pengkajian, Diagnosa Kep, Rencana Kep, Implementasi dan Evaluasi Dokumen Pesanan & Kolaborasi Belum ada standar Perlu dibuat kebijakan dalam institusi pelayanan

WASSALAM