DOKUMENTASI PASIEN DENGAN KELUHAN ANGINA PEKTORIS (18 MEI 2010) PENGKAJIAN

1. Masalahutama : Nyeri paha kiri 2. Masalah yang perlu di kaji : Frekuensinyeri : P Q R S T P : pro o!atepemi!unyeri : jatuh saat "ermain "ola Q : Quality nyeri "erat R : Region# Radiasi paha kiri S : S!ale $ T : Time sejak 12 jam yang lalu ketika kaki kiri digerakkan.

Ri%ayatpenyakit : Aktivitassehari-hari : di kantor, di rumah &denti'ikasikoping (arapanpaisen Frekuensi dan skala nyeri "erkurang )apat istirahat * tidur +

Pengkajian'isik yang perlu di lakukan TT, * tekanandarah : 12-#.- mm(g/ nadi : 0.1 # menit/ 'rekuensina'as12 3 # menit/ 4..+ 5agiankepalatidakada Tenggorokan Thora3 dan dada Sirkulasi 6apillary re'ill

 7da tidaknyapem"engkakan : 7da 7da tidaknyaraasa"aal * tidakdapatmerasakansesuatu + : ada Peru"ahan%arnatu"uh memar pada paha kiri 6lu""ing 8eadaan ekstremitas dis'ungsi ekstremitas "a%ah *paha kiri + 6,P * tekanan ena pusat + &ntake !airan terdapat edema pada paha kiri

)ata la"oratorium 9uladarah :emakdarah (ormone Rongent (asiltesurin (asil 6,P

Terapi Pem"eriannitrogliserin )iet rendahkolesterol ;. Masalah yang mungkintim"ul Nyeri8arena kurang suplai oksigen 9angguan akti'itas * intoleransiakti'itas + 9elisah <. Tindakan yang perlu di lakukan Pem"eriannitrogliserin

 Pem"erianposisi yang nnyamanpadapasien Pem"erianpenkestentang diet rendahkolesterol/ penye"a"nyeri dada/ apa yang perlu di lakukansaatseranganterjadi Pem"erianmakanan"ernutrisi yang sesuaigi=i/ juga di sesuaikandenganseleraklien Pem"erianlatihan # olahragaringan # R>M

TABEL DIAGNOSA KEPERAWATAN

No 1. Symptom )s: pasien mengatakan nyeri pada paha kiri "ika digerakkan )o: @pasien tampak meringis. Skala nyeri $ TT, : normal Suhu: ;06 Tensi : 12-#.Respirasi : 121#s Nadi : 0.1#s 2. ;. )s: pasien menyatakan lemah pada paha kiri )o: lemah pada paha kiri )s: pasien menyatakan tidak "isa tidur. )o: Pasien tampak gelisah 8urangnya suplai oksigen pada paha se"elah kiri Nyeri akut pada paha kiri :emah pada paha kiri 9angguan pola tidur ?tiologi 8urang suplay oksigen Pro"lem Nyeri pada paha kiri

TABEL RENCANA KEPERAWATAN

)3 1.Nyeri pada paha kiri TABA7Ndan 8R&T?R&7 (7S&: *8(+ Nyeri pada &NT?R,?NS& 8?P?R7C7T7N 8aji ulang skala Rasional Mengetahui

)S: Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri )>: pasien tampak meringis/ skala nyeri $ @pasien tampak meringis. Skala nyeri $ TT, : normal Suhu: ;06 Tensi : 12-#.Respirasi : 121#s Nadi : 0.1#s 2.&ntoleransi akti'itas "erhu"ungan dengan kelemahan pada paha kiri: )S: Pasien mengatakan kelemahan pada paha kiri )> :kekuatan otot pada paha kiri skalanya 2 dan ada ketegangan otot.

klien dapat teratasi atau men!apai kenyamanan maksimal Tingkat nyeri nya D$ atau tidak nyeri sama sekali

nyeri 7njurkan untuk relaksasi: tarik napas dalam@ dalam untuk mengalihkan perhatian pasien pada nyeri 8ola"orasi dalam pem"erian analgetik *o"at penghilang rasa nyeri+danpem"e rian >2.

tingkat skala nyeri Mem"erikan kenyamanan pada klien. Terpenuhnya suplai >2. Mengurangi rasa nyeri klien

8elemahan pada paha kiri dapat teratasi 8lien dapat "erakti'itas seperti "iasanya

5erkola"orasi dengan klien dalam pelatihan 'isik seperti R>M akti' assisti' se!ara rutin pada pagi dan sore. 5eri penjelasan tentang akti'itas yang tepat.

Melatih pergerakan sendi dan pasien mampu melakukan latihan R>M dengan sendirinya. Menam"ah pengetahuan pada klien tentang akti itas apa saja yang tepat sesuai dengan penyakitnya

;. 9angguan pola tidur "erhu"ungan dengan nyeri ditandai dengan tidak "isa tidur: )S : Pasien mengatakan tidak "isa tidur )> : Pasien tampak gelisah

Nyeri pada klien dapat teratasi atau men!apai kenyamanan maksimal Tingkat nyeri nya D$ atau tidak nyeri sama sekali 8lien dapat tidur dengan nyaman

5eri penjelasan tentang hasil pemeriksaan dan penyakitnya. 5eriteknikdistra ksipadaklien.

7gar pasienmemper olehin'ormasi yang adekuattentan gpenyakitnya. Mengurangians ietasklien. 7gar pasiendapatme ngurangikam" uhnyapenyakit Mengurangike! emasandanme mperolehketen angan.

TABEL IMPLEMENTASI
Caktu dan tanggal 10 mei 2-1-$:-Nomo r d3 1 &MP:?M?NT7S& 8?P?R7C7T7N mengkaji ulang skala nyeri pasien dengan menggunakan skala numeri! -@ 1- yang di"edakan menjadi E/yaitu: -: tidak nyeri 1@;: nyeri ringan <@2: nyeri sedang 0@$: nyeri "erat terkontrol 1-: nyeri "erat tidak terkontrol mem"erikan peru"ahan posisi F>C:?R. 8asur harus padat dan disangga dengan papan tempat tidur agar kesejajaran posisi. Menganjurkan pasien untuk relaksasi: tarik na'asmelaluihidung/laluhem"uskanmelal uimulutuntuk mengalihkan perhatian Para' dan nama

-$:@@

@@:@@ @@:@@

@@:@@ @@:@@

pasien pada nyeri. monitor ritme jantungdengan ?89 "erkola"orasidengandokteruntuk mem"erikan terapioksigense"anyak ; liter#menit mem"erikan o"at analgetik aspirin E-gr * dosis ;3E-- gr+

1. mei 2-1-

mem"erikan pelatihan R>M akti' asisti' yaitu: 'leksi@ekstensi/sirkumduksi/rotasi internal@eksternal dalam %aktu sehari 2 kali yaitu: Pagi: jam -.:-Sore:jam 12:- mem"erikan penjelasan tentang akti'itas yang tepat pada saat kondisi pasien telah mem"aik dan pasien diper"olehkan untuk pulang/yaitu: olah raga teratur dan tidak melakukan akti'itas yang "erat. Mem"erikan penjelasan tentang hasil pemeriksaan dan penyakitnya. menganjurkan untuk "eri"adah sesuai dengan keyakinannya.

1$ mei 2-1-