BAB I PENDAHULUAN 1.

1 LATAR BELAKANG Diare atau penyakit diare (diarrhel disease) berasal dari kata diarroia (bahasa Yunani) yang berarti mengalir terus (to flow through) dan merupakan keadaan abnormal kengeluaran tinja yang terlalu sering. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan-perubahan dalam transport air dan elektrolit dalam usus, terutama pada keadadaan-keadaan gangguan intestinal pada fungsi digesti, absorpsi dan sekresi. Diare sering didefinisikan sebagai berak lembek cair sebanyak tiga kali sehari. U bahkan cair. Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. %enyakit diare masih sering menimbulkan &' ( ejadian &uar 'iasa) dengan penderita yang banyak dalam (aktu yang singkat. Dinegara maju (alaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat tetapi insiden diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah kesehatan. Di )nggris * dari + orang menderita diare infeksi setiap tahunnya dan * dari , orang pasien yang berobat ke praktek umum menderita diare infeksi. -ingginya kejadian diare di negara 'arat ini oleh karena foodborne infections dan waterborne infections yang disebabkan bakteri Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Stafilococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens dan Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Di negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar . juta penduduk setiap tahun. Di /frika anak anak terserang diare infeksi 0 kali setiap tahunnya di banding di negara berkembang lainnya mengalami serangan diare . kali setiap tahun. Di )ndonesia dari ".1*" pasien diare yang disebabkan bakteri yang datang kerumah sakit dari beberapa pro2insi seperti 3akarta, %adang, 4edan, Denpasar, %ontianak, 4akasar dan 'atam yang dianalisa dari *$$+ s5d "##* penyebab terbanyak adalah ibrio cholerae !", diikuti dengan Shigella spp, Salmonella spp, . * !astro-hepatologi ("##$) mendefinisikan diare sebagai peningkatan frekuensi buang air besar dan berubahnya konsistensi menjadi lebih lunak atau

#arahaemoliticus, Salmonella typhi, Campylobacter $ejuni, . Cholera non%!", dan Salmonella paratyphi &. 1.2 TUJUAN 4ahasis(a mampu menjelaskan mengenai diare.

"

BAB II PEMBAHASAN A. SKENARIO Diare 6aat 4elancong 6kenario 6eorang laki-laki ke(arganegaraan australi "7 tahun yang sedang liburan ke gili tra(angan datang ke klinik pengobatan dengan keluhan mencret sejak "hari yang lalu. 4encret 18 sehari disertai darah dan lendir. 4encret juga di sertai dengan nyeri perut dan muntah-muntah yang berisikan cairan dan makanan, muntah terutama di perparah setelah masuk makanan sehingga pasien merasa malas untuk makan, hanya minum saja. 4untah mencapai .8 sehari, sekali muntah bisa mencapai setengah gelas. %asieen merasakan sangat lemas dan tidak bertenaga. -erkadang pasien merasakan badannya hangat, namun tidak begitu panas. 4ulut terasa haus, kepala pusing. pilek dan sesak di sangkal. 6ebelumnya pasien sempat mencoba makanan tradisional indonesia nasi goreng pedas, saat itu suasana (isata(an memang cukup ramai dan pasien ikut tertarik mencoba. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan -D *##50# mmhg, nadi 1785mnt, nafas "#85mnt, suhu .0,19, bibir dan mata tampak kering, bising usus meningkat, nyeri tekan abdomen di semua regio, tugor normal, akral hangat. B. PERMASALAHAN *. 4ekanisme gejala pada skenario a. 4encret %ada bakteri akan terjadi : 'akteri masuk melalui makanan atau minuman ke lambung sebagian ada yang mati karena asam lambung dan sebagian lolos bakteri yang lolos masuk ke duodenum bakteri berkembang biak (di duodenum) memproduksi en;im mucinase sehingga berhasil mencairkan lapisan lendir dengan menutupi permukaan sel epitel usus bakteri masuk ke dalam membrane dalam *+-.# menit . eluhan batuk,

bakteri mengeluarkan toksin (enterotoksin) peningkatan kerja nikotinamid adenin dinukleotid pada dinding usus mengeluarkan 9/4% (meningkatkannya), yang berfungsi untuk merangsang sekresi cairan usus dibagian kripta 2illi < menghambat cairan usus dibagian apikal 2illi terjadi rangsangan cairan yang berlebihan (sekresi aktif anion klorida, diikuti air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium) , 2olume cairan didalam lumen usus meningkat dinding usus berkontraksi terjadi hiperperistaltik mencret. %ada 2irus terjadi : =irus masuk melalui makanan dan minuman ke tubuh masuk ke sel epitel usus halus terjadi infeksi sel-sel epitel yang rusak digantikan oleh enterosit (tapi belum matang sehingga belum dapat menjalankan fungsinya dengan baik) 2illi mengalami atrofi tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik meningkatkan tekanan koloid osmotik usus hiperperistaltik usus cairan< makanan yang tidak terserap terdorong keluar diare. b. >yeri perut >yeri perut terjadi karena adanya kontraksi organ berongga. 6aat terjadi kontraksi maka rasa nyeri. >yeri hilang timbul karena kontraksi usus memiliki jeda. c. 4untah (2omitus) %eningkatan asam lambung tekanan intragastristik meningkat spinter esofagus ba(ah relaksasi refluks asam lambung ke eksofagus muntah. d. &emas %asien merasa lemas diakibatkan karena pasien mengalami dehidrasi dan pasien tidak nafsu makan yang mengakibatkan kebutuhan cairan pada pasien berkurang. e. Demam )nfeksi reaksi infeksi inflamasi fagositosis oleh leukosit, makrofage, dan limfosit pirogen endotel ()&-*) merangsang sel-sel 7

hipotalamus asam arakhidonat prostaglandin mempengaruhi termostart hipotalamus set point meningkat demam. f. Haus Dehidrasi penurunan 2olume plasma penurunan tekanan darah stimulasi sel juksta glomerulus di ginjal aktifasi mekanisme angiotensin sekresi angiotensin )) merangsang pusat halus di hipotalamus sensasi haus. g. ?eses berisikan darah dan lendir ?eses berisikan darah dan lendir diakibatkan bakteri yang menginfeksi bersifat in2asif. 'akteri ini menyebabkan terjadinya kerusakan dinding usus berupa nekrosis atau ulserasi. h. Hubungan gejala dengan makanan tra(angan. 4akanan pedas dapat memicu diare. Dimana makanan pedas menyebabkan usus teriritasi. 6aat teriritasi, maka tubuh akan mengirim lebih banyak air ke usus yang mengalami iritasi. /ir tersebut akan bercampur dengan kotoran dan menjadi encer. %eningkatan cairan ini juga dapat menyebabkan peristaltik meningkat dan terjadilah diare. i. enapa saat makan menambah buruk muntah-muntah pasien arena pada pasien terjadi gangguan pada usus. Hal ini menyebabkan tubuh mengkompensasi dengan cara mengeluarkan makanan yang dimakan agar kerusakan pada usu tersebut tidak semakin parah. pada saat berlibur di ke gili

C. PEMBAHASAN SKENARIO a. Anamnesis )dentitas >ama : -

 3enis elamin Usia %ekerjaan eluhan Utama

: laki - laki : "7 tahun : : mencret sejak " hari yang lalu. 4encret 18 sehari

disertai darah dan lendir eluhan %enyerta : nyeri perut dan muntah-muntah yang berisikan

cairan dan makanan, -erkadang pasien merasakan badannya hangat, namun tidak begitu panas. 4ulut terasa haus, kepala pusing . ronologis : 6ebelumnya pasien sempat mencoba makanan

tradisional indonesia nasi goreng pedas, saat itu suasana (isata(an memang cukup ramai dan pasien ikut tertarik mencoba @i(ayat penyakit dahulu :-

b. Pemeri saan !isi )nspeksi %alpasi hangat. /uskultasi -D >adi 6uhu aksila @@ : bising usus meningkat : *## 5 0# mmHg : 17 8 5 menit : ..,1# 9 : "# 8 5 menit. : bibir dan mata tampak kering : nyeri tekan abdomen di semua regio, tugor normal, akral

D. DI!!ERENTIAL DIAGNOSIS Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang kami menemukan beberapa differential diagnosa, yaitu :

*. /mebiasis Definisi /mebiasis (disentri ameba, colitis ameba) adalah penyakit infeksi usus besar yang disebabkan terutama di negara sedang berkembang yang berada di daerah tropis. Hal ini disebabkan karena faktor kepadatan penduduk, higiene indi2idu dan sanitasi lingkungan hidup serta kondisi social ekonomi dan cultural yang menunjang. &aju infeksi yang tinggi didapatkan di tempat-tempat penampungan anak cacat atau pengungsi. Atiologi A. histolytica merupakan proto;oa usus, sering hidup sebagai mikroorganisme komensal (apatogen) di usus besar manusia. 4asa inkubasi ber2ariasi, mulai dari beberapa hari hingga beberapa bulan atau tahun, biasanya "B7 minggu. /pabila kondisi mengijinkan dapat berubah menjadi pathogen dengan cara membentuk koloni di dinding usus dan menembus dinding usus sehingga menimbulkan ulserasi. 6iklus hidup ameba ada " macam yaitu trofo;oit (dapat bergerak) dan kista. 'entuk trofo;oit dibagi menjadi " yaitu : -rofo;oit komensal : ukuran C*# mm, dapat dijumpai di lumen usus tanpa menyebabkan gejala penyakit, bila pasien mengalami diare maka trofo;oit akan keluar bersama tinja, bila tinja diperiksa diba(ah mikroskop tampak trofo;oit bergerak aktif dengan pseudopodinya dan dibatasi oleh ektoplasma yang terang seperti kaca, di dalamnya ada endoplasma yang berbentuk butir-butir kecil dan sebuah inti di dalamnya. -rofo;oit patogen : ukurannya D*# mm (bisa sampai +# mm), dapat dijumpai di lumen dan dinding usus (intaintestinal) maupun diluar usus (ekstraintestinal), mengakibatkan gejala disentri, mengandung beberapa eritrosit di dalamnya (karena trofo;oit ini sering menelan eritrosit), cepat mati bila berada diluar tubuh manusia. ista hanya terbentuk dan dijumpai di dalam lumen usus, tidak dapat terbentuk diluar dan tidak dapat dijumpai di dalam dinding usus atau di jaringan tubuh di luar usus, dapat hidup lama diluar tubuh manusia, tahan terhadap asam lambung

dan kadar klor standar di dalam sistem air minum. 'entuk kista dibagi menjadi " macam yaitu : ista muda : berinti satu, mengandung satu gelembung glikogen dan badan-badan kromatid yang berbentuk batangberujung tumpul. Apidemiologi %enyakit ini tersebar di seluruh dunia. %enularan %enyakit ini ditularkan secara fekal oral baik secara langsung (melalui tangan) maupun tidak langsung (melalui air minum atau makanan yang tercemar). 6ebagai sumber penularan adalah tinja yang mengandung kista amuba yang berasal dari carrier (cyst passer). %atofisiologi -rofo;oit yang mula-mula hidup sebagai komensal di dalam lumen usus besar, dapat berubah menjadi patogen, menembus mukosa usus dan menimbulkan ulkus. 6ifat keganasan ameba ditentukan oleh strainnya (strain di daerah tropis lebih pEganas daripada di daerah sedang). /meba yang ganas dapat memproduksi en;im fosfoglukomutase dan liso;im yang dapat mengakibatkan kerusakan dan nekrosis jaringan dinding usus. 'entuk ulkus ameba sangat khas yaitu di lapisan mukosa berbentuk kecil, tetapi di lapisan submukosa dan muskularis melebar. /kibatnya terjadi ulkus di permukaan mukosa usus menonjol dan hanya terjadi reaksi radang yang minimal. 4ukosa usus antar ulkus-ulkus tampak normal. Ulkus yang terjadi dapat menimbulkan perdarahan dan bila menembus lapisan muskular akan terjadi perforasi dan peritonitis. Ulkus dapat terjadi di semua bagian usus besar tetapi paling sering di sekum, kolon asenden, rektum, sigmoid apendiks dan ileum terminalis. Dari ulkus di dalam dinding usus besar, ameba dapat metastasis ke hati le(at cabang 2ena porta dan menimbulkan abses hati. 4anifestasi klinis 1 ista de(asa : berinti empat.

4anifestasi klinis amebiasis diklasifikasikan berdasarkan berat ringannya gejala yaitu : 9arrier (Cyst #asser) : tidak ada gejala klinis sama sekali (disebabkan karena ameba yang ada di lumen usus besar tidak mengadakan in2asi ke dinding usus. /mebiasis )ntestinal @ingan (Disentri /meba @ingan) : timbulnya penyakit perlahan-lahan, pasien biasanya mengeluh perut kembung, kadang-kadang nyeri perut ringan yang bersifat kejang, dapat timbul diare ringan (7-+ kali sehari) dengan tinja berbau busuk, kadang-kadang tinja bercampur darah dan lender, sedikit nyeri tekan di daerah sigmoid, jarang nyeri di epigastrium, keadaan umum pasien biasanya baik, tanpa atau disertai demam ringan, kadang-kadang hepatomegali yang tidak atau sedikit nyeri tekan. /mebiasis )ntestinal 6edang (Disentri /meba 6edang) : keluhan lebih berat dibanding disentri ringan, tapi pasien masih mampu melakukan aktifitas seharihari, tinja disertai darah dan lender, pasien mengeluh perut kram, demam dan lemah badan, disertai hepatomegali yang nyeri ringan. Disentri /meba 'erat : keluhan lebih hebat lagi, pasien diare (lebih dari *+ kali sehari) disertai darah yang banyak, demam tinggi (7#o9-7#,+o9), disertai mual dan anemia. %ada saat ini tidak dianjurkan melakukan sigmoidoskopi karena dapat menyebabkan perforasi usus. Disentri /meba ronik : gejalanya menyerupai disentri ameba ringan, seranganserangan diare diselingi dengan periode normal (tanpa gejala), keadaan ini dapat berjalan berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, pasien biasanya menunjukkan neurasthenia, diare biasanya terjadi karena kelelahan, demam atau makanan yang sukar dicerna. Diagnosa /namnesis /kan ditemukan gejala-gejala sesuai dengan klasifikasi diatas. -api secara umum akan memberikan gejala seperti demam, diare dengan darah atau diare mukoid (disenteri amoeba), hingga hanya berupa perasaan tidak $

nyaman pada abdomen dengan diare yang mengandung darah atau lendir dengan periode konstipasi atau remisi. %emeriksaan fisik : suhu meningkat, hepatomegali %emeriksaan penunjang %emeriksaan laboratorium dengan memeriksa tinja, biasanya berbau busuk, bercampur darah dan lendir. Untuk pemeriksaan mikroskopik perlu tinja yang masih baru (segar). Diperlukan pemeriksaan berulang (minimal . kali seminggu), sebaiknya dilakukan sebelum pasien mendapat pengobatan dan diambil bahan dari bagian tinja yang mengandung darah dan lendir. %ada pemeriksaan tinja yang berbentuk (tidak diare) perlu dicari bentuk kista. %ada sediaan langsung tampak kista berbentuk bulat berkilau seperti mutiara, di dalamnya terdapat badan-badan kromatid yang berbentuk batang dengan ujung tumpul sedang inti tidak tampak. 'ila jumlah kista sedikit dilakukan metoda konsentrasi yaitu dengan larutan seng sulfat dan eterformalin. Dengan seng sulfat, kista akan mengapung. 6edangkan dengan eterformalin, kista akan mengendap. %emeriksaan protoskopi, sigmoidoskopi, dan kolonoskopi (dilakukan bila pemeriksaan tinja tidak ditemukan ameba) akan tampak ulkus yang khas dengan tepi menonjol, tertutup eksudat kekuningan, mukosa usus antara ulkus-ulkus tampak normal. 9ara lain dengan metoda biakan, ameba hanya dapat dibiakkan di media Boec' (r. Bohla). 4etoda serologi positif bila ameba menembus jaringan (in2asif). *ndirect fluores%cent antibody ()?/) dan en+ym lin'ed immunosorbant assay (A&)6/) merupakan uji paling sensitif.

". Disentri Definisi Disentri berasal dari bahasa Yunani, yaitu dys (gangguan) dan enteron (usus), yang berarti radang usus besar yang menimbulkan gejala meluas. *#

 Apidemiologi Di /merika 6erikat, insidensi penyakit ini rendah. 6etiap tahunnya kurang dari +##.### kasus yang dilaporkan ke 9enters for Disease 9ontrol (9D9). %re2alensi amebiasis sangat ber2ariasi, diperkirakan *# persen populasi terinfeksi. %re2alensi tertinggi di daerah tropis (+#-1#F). Atiologi Atiologi dari disentri ada ", yaitu : Disentri basiler, disebabkan oleh 6higella,sp. 6higella adalah basil non motil, gram negatif, famili enterobacteriaceae. /da 7 spesies 6higella, yaitu 6.dysentriae, 6.fle8neri, 6.bondii dan 6.sonnei. -erdapat 7. serotipe G dari shigella. 6.sonnei adalah satu-satunya yang mempunyai serotipe tunggal. arena kekebalan tubuh yang didapat bersifat serotipe spesifik, maka seseorang dapat terinfeksi beberapa kali oleh tipe yang berbeda. !enus ini memiliki kemampuan mengin2asi sel epitel intestinal dan menyebabkan infeksi dalam jumlah *#"-*#. organisme. %enyakit ini kadang-kadang bersifat ringan dan kadang-kadang berat. 6uatu keadaan lingkungan yang jelek akan menyebabkan mudahnya penularan penyakit. 6ecara klinis mempunyai tanda-tanda berupa diare, adanya lendir dan darah dalam tinja, perut terasa sakit dan tenesmus. /moeba (Disentri amoeba), disebabkan Antamoeba hystolitica.

%enularan Ditularkan secara oral melalui air, makanan, dan lalat yang tercemar oleh ekskreta pasien. 4anifestasi klinis 4asa tunas berkisar dari beberapa jam sampai . hari. &ama gejala rerata 0 hari sampai 7 minggu. %ada fase a(al pasien mengeluh nyeri perut ba(ah, diare disertai demam yang mencapai 7##9. 6elanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir, tenesmus, dan nafsu makan menurun. 'entuk klinis dapat bermacam-macam dari yang ringan, sedang sampai yang berat. 6akit perut **

terutama di bagian sebelah kiri, terasa melilit diikuti pengeluaran tinja sehingga mengakibatkan perut menjadi cekung. 'entuk yang berat (fulminating cases) biasanya disebabkan oleh 6. dysentriae. !ejalanya timbul mendadak dan berat, berjangkitnya cepat, berak-berak seperti air dengan lendir dan darah, muntahmuntah, suhu badan subnormal, cepat terjadi dehidrasi, renjatan septik dan dapat meninggal bila tidak cepat ditolong. /kibatnya timbul rasa haus, kulit kering dan dingin, turgor kulit berkurang karena dehidrasi. 4uka menjadi ber(arna kebiruan, ekstremitas dingin dan 2iskositas darah meningkat (hemokonsentrasi). makanan. adangkadang gejalanya tidak khas, dapat berupa seperti gejala kolera atau keracunan ematian biasanya terjadi karena gangguan sirkulasi perifer, anuria dan koma uremik. /ngka kematian bergantung pada keadaan dan tindakan pengobatan. /ngka ini bertambah pada keadaan malnutrisi dan keadaan darurat misalnya kelaparan. %erkembangan penyakit ini selanjutnya dapat membaik secara perlahanlahan tetapi memerlukan (aktu penyembuhan yang lama. %ada kasus yang sedang keluhan dan gejalanya ber2ariasi, tinja biasanya lebih berbentuk, mungkin dapat mengandung sedikit darah5lendir. 6edangkan pada kasus yang ringan, keluhan5gejala tersebut di atas lebih ringan. 'erbeda dengan kasus yang menahun, terdapat serangan seperti kasus akut secara menahun. pengobatan yang baik. %atofisiologi 6emua strain kuman 6higella menyebabkan disentri, yaitu suatu keadaan yang ditandai dengan diare, dengan konsistensi tinja biasanya lunak, disertai eksudat inflamasi yang mengandung leukosit polymorfonuclear (%4>) dan darah. uman 6higella secara genetik bertahan terhadap pH yang rendah, maka dapat mele(ati barrier asam lambung. 6etelah mele(ati lambung dan usus halus, kuman ini mengin2asi sel epitel mukosa kolon dan berkembang biak didalamnya. terserang. olon merupakan tempat utama yang diserang 6higella namun ileum terminalis dapat juga elainan yang terberat biasanya di daerah sigmoid, sedang pada ilium hanya hiperemik saja. %ada keadaan akut dan fatal ditemukan mukosa usus hiperemik, lebam dan tebal, nekrosis superfisial, tapi biasanya tanpa ulkus. %ada keadaan subakut terbentuk ulkus pada daerah folikel limfoid, dan pada selaput lendir lipatan trans2ersum didapatkan ulkus yang dangkal dan kecil, tepi ulkus menebal dan infiltrat tetapi tidak berbentuk ulkus bergaung. *" ejadian ini jarang sekali bila mendapat

6.dysentriae, 6.fle8eneri, dan 6.sonei menghasilkan eksotoksin antara lain 6hA-*, 6hA-", dan toksin 6higa, yang mempunyai sifat enterotoksik, sitotoksik, dan neurotoksik. Anterotoksin tersebut merupakan salah satu faktor 2irulen sehingga kuman lebih mampu mengin2asi sel eptitel mukosa kolon dan menyebabkan kelainan pada selaput lendir yang mempunyai (arna hijau yang khas. %ada infeksi yang menahun akan terbentuk selaput yang tebalnya sampai *,+ cm sehingga dinding usus menjadi kaku, tidak rata dan lumen usus mengecil. Dapat terjadi perlekatan dengan peritoneum. Diagnosa /namnesis : pasien akan mengeluhkan diare, adanya lendir dan darah dalam tinja, kram perut (terutama di sebelah kiri), tenesmus dan lain-lain seperti yang sudah disebutkan diatas. %emeriksaan fisik : suhu tubuh subnormal sampai D.$o9, nadi cepat %emeriksaan penunjang : %emeriksaan tinja secara langsung terhadap kuman penyebab serta biakan hapusan (rectal s(ab). Untuk menemukan carrier diperlukan pemeriksaan biakan tinja yang seksama dan teliti karena basil shigela mudah mati. Untuk itu diperlukan tinja yang baru. %olymerase 9hain @eaction (%9@). %emeriksaan ini spesifik dan sensitif, tetapi belum dipakai secara luas. An;im immunoassay dapat mendeteksi toksin di tinja pada sebagian besar penderita yang terinfeksi 6.dysentriae tipe * atau toksin yang dihasilkan A.coli. 6igmoidoskopi. 6ebelum pemeriksaan sitologi ini, dilakukan pengerokan daerah sigmoid. %emeriksaan ini biasanya dilakukan pada stadium lanjut. /glutinasi ( aglutinin terbentuk pada hari kedua, maksimum pada hari keenam). %ada 6.dysentriae aglutinasi dinyatakan positif pada pengenceran *5+# dan pada 6.fle8neri aglutinasi antibodi sangat kompleks, dan oleh karena adanya banyak strain maka jarang dipakai. .. olera

Definisi olera adalah suatu penyakit infeksi akut yang menyerang saluran pencernaan yang disebabkan oleh suatu enterotoksin yang dihasilkan oleh =ibrio cholerae. *.

 Apidemiologi 6ejak tahun *$*0 dikenal tujuh pandemi yang penyebarannya bahkan mencapai Aropa. %andemi ke-0 baru-baru ini dimulai pada tahun *$,* ketika 2ibrio pertama kali muncul menyebabkan epidemi kolera di 6ula(esi, )ndonesia. %enyakit ini lalu menyebar dengan cepat ke >egara /sia timur lainnya dan mencapai 'angladesh pada tahun *$,., )ndia pada tahun *$,7, dan Uni 6o2iet, )ran dan )raH pada tahun *$,+-*$,,. Atiologi =ibrio cholera adalah kuman aerob, gram negatif berukuran #,"-#,7 mm 8 *,+7,# mm, mudah dikenal dalam sediaan tinja kolera dengan pe(arnaan gram sebagai batang-batang pendek sedikit bengkok (koma), tersusun berkelompok seperti ka(anan ikan yang berenang. =. cholera dibagi menjadi " biotipe, klasik dan Al -or, yang dibagi berdasarkan struktur biokimianya dan parameter laboratorium lainnya. -iap biotipe dibagi lagi menjadi " serotipe yaitu )naba dan Gga(a. %enularan %ada daerah endemik, air terutama berperan dalam penularan kolera. >amun pada epidemi yang besar penularan juga terjadi melalui makanan yang terkontaminasi oleh tinja atau air yang mengandung =. cholera. %enularan dari manusia ke manusia jarang terjadi. %asien dengan infeksi ringan dan asimtomatik berperan penting pada penyebaran penyakit ini. %atofisiologi olera ditularkan melalui jalur oral. 'ila =ibrio berhasil lolos dari pertahanan primer dalam mulut dan tertelan, bakteri ini akan cepat terbunuh dalam asam lambungyang tidak diencerkan. 'ila selamat dari asam lambung, =ibrio akan berkembang di dalam usus halus. 6uasana alkali di dalam usus halus adalah medium yang cocok untuk hidup dan memperbanyak diri. /(alnya =ibrio akan menempel pada mukosa usus halus. Hal ini terjadi karena adanya membran protein terluar dan adhesin flagella. =. cholerae adalah bakteri non in2asif, enterotoksin yang dihasilkan (tahan panas dan tak tahan asam) menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit yang masif yang disebabkan oleh kerja toksin pada sel epitel usus halus (terutama pada *7

duodenum dan jejunum). -oksin kolera mengandung " sub unit yaitu ' (binding) dan / (acti2e). 6ub unit / dapat masuk menembus membrane sel epitel, menyebabkan peningkatan produksi c/4% yang menghambat absorpsi >a9l dan merangsang ekskresi klorida, yang menyebabkan hilangnya air, >a9l, kalium dan bikarbonat. 6elain itu adapula toksin (,onula occludens to-in) yang meningkatkan permeabilitas mukosa usus halus. %ada tahun *$$. ditemukan &ccessory cholera e-oto-in (/ce) yng meningkatkan transpor ion transmembran.

4anifestasi klinis 4asa inkubasi *,-0" jam. )nfeksi terbanyak bersifat asimtomatik, manifestasi khas diare encer dan berlimpah tanpa didahului rasa mulas maupun tenesmus, dalam (aktu singkat tinja yang semula ber(arna dan berbau feses berubah menjadi cairan putih keruh (seperti air cucian beras), tidak berbau busuk maupun amis, muntah timbul kemudian setelah diare da berlangsung tanpa didahului mual. Dapat menyusul kejang otot (yang sering terlibat adalah betis, biseps, triseps, pektoralis dan dinding perut). Diagnosa /namnesis : pasien mengeluhkan diare tanpa didahului mulas dan muntah tanpa didahului mual, cairan tinja seperti air cucian beras, dan gejala lain seperti diatas. %emeriksaan fisik : suhu badan cenderung normal atau menurun
%emeriksaan penunjang : tinja segar tanpa pe(arnaan diamati di ba(ah

mikroskop di ruang gelap akan tampak mikroorganisme berbentuk spiral yang memiliki pola motilitas seperti shooting star. 'ila dengan biakan bahan pemeriksaan diambil dengan apus rectal (rectal swab) yang dia(etkan dalam media transport carry%blair atau pepton alkali atau langsung ditanam dalam agar -9'6 memberikan persentasi hasil positif yang tinggi EPEC (E.coli
enteropatogen)

*+

Kara "eris"i #m#m E. coli merupakan bakteri berbentuk batang, !ram-negati2e, dan termasuk dalam famili Enterobacteriaceae. E. coli merupakan penghuni normal di dalam usus semua jenis he(an, termasuk manusia. /pabila digunakan metode pembiakan secara aerob, maka E. coli merupakan spesies dominan yang ditemukan di dalam kotoran. Umumnya E. coli berperan positif di dalam tubuh dengan cara menekan pertumbuhan spesies-spesies bakteri yang berbahaya dan membentuk 2itamin dalam jumlah yang cukup banyak. 6ebagian kecil strain E. coli dapat menyebabkan penyakit pada manusia melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Di antaranya adalah strain-strain penyebab penyakit pada saluran pencernaan5 enteropathogenic (A%A9). A%A9 didefinisikan sebagai E. coli yang termasuk serogroup yang secara epidemiologi merupakan patogen, tetapi mekanisme 2irulensinya (cara bakteri ini menimbulkan penyakit) tidak terkait dengan ekskresi5dihasilkannya enteroto8in E. coli yang khas. asus-kasus A%A9 umumnya menyerang bayi, terutama yang diberi susu botol. Hal ini mengindikasikan bah(a air yang terkontaminasi sering digunakan untuk mengaduk susu bayi di negara-negara yang kurang maju. S#mber $n"aminasi 4akanan 4akanan yang sering menjadi penyebab kasus A%A9 yaitu daging sapi dan ayam mentah, namun semua makanan yang terpapar pada kontaminasi kotoran dapat sangat dicurigai terkontaminasi A%A9. Ge%a&a'(e%a&a )en*a i" Diare bayi ( *nfantile diarrhoea ) merupakan nama penyakit yang biasanya disebabkan oleh A%A9. A%A9 menyebabkan diare berair atau berdarah. Diare berair umumnya disebabkan oleh perlekatan bakteri dan perubahan integritas usus secara fisik. Diare berdarah disebabkan oleh perlekatan bakteri dan proses perusakan jaringan yang akut, mungkin disebabkan oleh racun yang mirip dengan racun Shigella dysenteriae, yang disebut juga 2eroto8in. Dalam kebanyakan strain-strain ini, racun yang mirip dengan racun 6higella tersebut lebih berkaitan dengan keberadaan sel daripada ekskresi *,

dari sel. Dosis infektif -- A%A9 sangat mudah menginfeksi bayi dan dosis infektifnya diduga sangat rendah. Dalam beberapa kasus penyakit pada orang de(asa, dosis infektifnya diduga mirip dengan penghuni usus besar ( coloni+er ) yang lain (total dosis lebih dari *#,). Dia(n$sis A%A9 dibedakan dari E. coli patogen lain yang diisolasi dari kotoran pasien dengan cara analisa serologis dan analisa biakan sel. Ialaupun berguna, analisa serotip kurang spesifik untuk A%A9. Pen+e(a,an Anterobacteria (termasuk E. coli ) peka terhadap panas dan dapat dibunuh dengan pemanasan yang merata (di atas 0#J9). 6umber utama infeksi bakteri ini adalah makanan mentah, makanan yang kurang matang dan kontaminasi silang, yaitu apabila makanan yang sudah dimasak bersentuhan dengan bahan mentah atau peralatan yang terkontaminasi (misalnya alas pemotong). arena itu, pemasakan dengan benar dan penanganan makanan secara higienis dapat mencegah infeksi enterobacteria. 7. EAEC -En"er$a((re(a"i.e Escherichia coli/ Kara "eris"i #m#m A/A9 telah ditemukan di beberapa negara di dunia ini. -ransmisinya dapat food%borne maupun water%borne. %atogenitas A/A9 terjadi karena kuman melekat rapat-rapat pada bagian mukosa intestinal sehingga menimbulkan gangguan. 4ekanisme terjadinya diare yang disebabkan oleh A/A9 belum jelas diketahui. Ge%a&a'(e%a&a )en*a i" A/A9 menghasilkan sitotoksin yang menyebabkan terjadinya diare.

'eberapa strain A/A9 memiliki serotipe seperti A%A9. A/A9 menyebabkan diare berair pada anak-anak dan dapat berlanjut menjadi diare persisten. 4asa inkubasi diperkirakan kurang lebih "# B 71 jam. S#mber $n"aminasi *0

6usu mentah atau produk susu. 'akteri dapat menyebar dari sapi dari udders nya susu. %eriksa label pada produk susu untuk memastikan mereka berisi kata Kpasteuri;ed.L )ni berarti makanan yang telah dipanaskan untuk menghancurkan bakteri. 4entah buah-buahan dan sayuran, seperti selada, alfalfa sprouts, atau unpasteuri;ed apple sider unpasteuri;ed juices atau lainnya yang datang dalam kontak dengan kotoran he(an yang terinfeksi. Pen+e(a,an 4engkonsumsi air yang telah dididihkan.4emasak pangan sampai matang sempurna agar sebagian besar bakteri dapat terbunuh. %roses pemanasan harus dilakukan sampai suhu di bagian pusat pangan mencapai suhu aman (D0##9) selama minimal "# menit.4enyimpan segera semua pangan yang cepat rusak dalam lemari pendingin (sebaiknya suhu penyimpanan di ba(ah +#9).-idak membiarkan pangan matang pada suhu ruang lebih dari " jam, karena mikroba dapat berkembang biak dengan cepat pada suhu ruang.4empertahankan suhu pangan matang lebih dari ,##9 sebelum disajikan. Dengan menjaga suhu di ba(ah +#9 atau di atas ,##9, pertumbuhan mikroba akan lebih lambat atau terhenti. 4enyimpan produk pangan yang harus disimpan dingin, seperti susu pasteurisasi, keju, sosis,dan sari buah dalam lemari pendingin.4enyimpan produk pangan olahan beku, seperti nugget, es krim, ayam goreng tepung beku,dll dalam free;er. 0. ETEC Kara "eris"i #m#m A-A9 merupakan sebagian kecil dari spesies E. coli, yang sesuai dengan asal katanya, menyebabkan sakit diare yang diderita oleh orang dari segala umur dari berbagai lokasi di dunia. Grganisme ini sering menyebabkan diare pada bayi di negaranegara kurang berkembang dan pada para pengunjung dari negara-negara maju. %enyebab penyakit yang mirip dengan kolera ini telah dikenali selama sekitar "# tahun. !astroenteritis merupakan nama umum dari penyakit yang disebabkan oleh A-A9, (alaupun penyakit ini sering juga dijuluki tra)elers. diarrhoea (diare pada orang yang melakukan perjalanan). S#mber K$n"aminasi *1

A-A9 tidak dianggap sebagai sumber bahaya makanan yang serius di negaranegara dengan standar sanitasi tinggi dan praktek sanitasi yang benar. oleh kotoran manusia dapat menimbulkan kontaminasi makanan. ontaminasi air ontaminasi pada

makanan dapat juga terjadi apabila orang yang menangani makanan sedang sakit. Grganisme ini kadang-kadang diisolasi dari produk susu seperti keju lunak. Ge%a&a'(e%a&a )en*a i" !ejala klinis yang paling sering terjadi dalam kasus infeksi A-A9 antara lain:: diare berair, kram perut, demam ringan, mual, dan rasa tidak enak badan.

Dosis infektifM%enelitian pada sukarela(an mengindikasikan bah(a diperlukan dosis A-A9 yang relatif besar (*## juta hinggal *# milyar bakteri) sehingga bakteri ini dapat membentuk koloni di dalam usus halus, dapat berkembang biak dan dapat menghasilkan racun. @acun yang dihasilkan bakteri ini merangsang sekresi cairan. Dengan dosis infektif yang tinggi, diare dapat terjadi dalam "7 jam setelah infeksi. Untuk bayi, dosis infektif organisme ini mungkin lebih sedikit. Pen+e(a,an Anterobacteria (termasuk A.coli ) peka terhadap panas dan dapat dibunuh dengan pemanasan yang merata (di atas 0#J9). 6umber utama infeksi bakteri ini adalah makanan mentah, makanan yang kurang matang dan kontaminasi silang, yaitu apabila makanan yang sudah dimasak bersentuhan dengan bahan mentah atau peralatan yang terkontaminasi (misalnya alas pemotong). arena itu, pemasakan dengan benar dan penanganan makanan secara higienis dapat mencegah infeksi enterobacteria .

*$

Tabe& 11 Berba(ai %enis Escherichia coli 2an )er#ba,ann*a *an( 2i e"a,#i sam)ai saa" ini Ti)e E)i2emi$&$(i Sin2r$ma Pen*ebab e(anasan -oksin Shiga Ma"eri (ene"i !en 6t8 dalam 2irus (faga)

K&ini STEC 4enular le(at makanan, air olitis dan berpindah antar manusia,hemoragik, banyak di daerah industri ETEC 4enular le(at makananak dan turis asing di negara berkembang EPEC 4enular antar orang, khususnya pada bayi, EIEC 4enular le(at makanminum, banyak pada anakanak dan turis asing di negara berkembang EAEC 4enular le(at makananak dan turis asing di negara berkembang -ra2elerNs adang diare kronis 6indroma

Uremik-hemolitik /ra)eler0s Anteroto8in

%lasmid

minum, banyak pada anak- diarrhea

1atery diarrhea 'ahan pelekatan %lasmid Disenteri ke dinding usus %enembusan %lasmid dinding usus keganasan

%rotein

plasmid agregatif dan toksin

minum, banyak pada anak- diarrhea,

agregatif, /gg@ pengkode

DIAGNOSIS KERJA Dari anamnaesis tidak ditemukan diagnosa kerjanya karena tidak didapatkan hasil labaratoriumnya dan ini penatalaksanaanya secara umum. %enatalaksanaan /. @ehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan 3enis cairan yang digunakan : pada saat ini cairan @inger &aktat merupakan cairan pilihan karena banyak tersedia meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah. 'ila tidak tersedia cairan ini bisa diganti dengan cairan >a9l isotonik. 6ebaiknya ditambahkan satu ampul >abikarbonat 0,+F +# ml pada setiap satu liter infuse >a9l isotonik. "#

 3umlah cairan yang diberikan : 3umlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. ehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai cara : *. 'D plasma, dengan memakai rumus :

". 4etode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberi penilaian5skor

3alan masuk atau cara pemberian cairan : rute pemberian cairan pada orang de(asa terbatas pada oral dan intra2ena. Untuk pemberian peroral diberikan larutan oralit. 9airan peroral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial. 3ad(al pemberian cairan : untuk jad(al rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus 'D plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam (aktu " jam. -ujuannya agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. 3ad(al pemberian cairan tahap ke-" yakni untuk jam ke-. didasarkan "*

pada kehilangan cairan selama " jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya dan diharapkan lengkap pada akhir jam ke-.. %ada keadaan diare akut a(al yang ringan tersedia di pasaran cairan5bubuk oralit yang dapat diminum sebagai usaha a(al agar tidak terjadi dehidrasi dengan berbagai akibatnya. 'erikut adalah dosis pemberian oralit untuk dehidrasi ringan-sedang berdasarkan usia :

'. 4emberikan terapi simptomatik %emberian terapi simptomatik harus hati-hati. /nti motilitas seperti &operamid akan memperburuk diare yang diakibatkan oleh bakteri yang enteri in2asif karena potensial akan memperpanjang (aktu kontak antara bakteria dengan epitel usus. alau sangat dibutuhkan diberikan dalam (aktu *-" hari saja dengan jumlah sedikit. 'egitu pula dengan pemberian anti emesis karena 4etoklopropamid misalnya dapat memberikan kejang pada anak dan remaja akibat rangsangan ekstrapiramidal. %ada penderita diare mungkin disertai dengan keadaan lactosa intolerance, oleh karena itu sementara hindari pemberian makanan5minuman yang mengandung susu sampai diarenya membaik. 4akanan yang pedas atau banyak mengandung lemak dapat memperberat penyakitnya.

9. 4emberikan terapi definitif %ada infeksi saluran cerna pencegahan sangat penting. Higiene perorangan, sanitasi lingkungan dan imunitas melalui 2aksinasi memegang peran. -erapi kausal dapat diberikan :

""

BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari "## g atau "## ml5"7 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air ".

besar encer lebih dari . kali per hari. 'uang air besar encer tersebut dapat5tanpa disertai lendir dan darah. %enyakit sering terjadi pada anak B anak di >egara berkrmbang dan para (isata(an yang menuju ke >egara tersebut. A)A9 melakukan fermentasi laktosa dengan lambat dan tidak bergerak. A)A9 menimbulkan penyakit melaluii in2asinya ke sel epitel mukosa usus. Diare ini ditemukan hanya pada manusia.

Daftar %ustaka

"7