REFERAT

PENGOBATAN INFEKSI TUBERKULOSIS LATEN

Pembimbing : dr. Luluk Adi Pratikto, Sp. P

Disusun oleh : Angelica Ipardjo (4 !""# $ % Isabell & 'alim ()a Luchinta *cean Ste+ann, (4 !""# $"% (4 !""# $4% (4 !""# $-%

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten 2013 LEMBAR PENGESAHAN

.ama : Angelica Ipardjo Isabell & 'alim ()a Luchinta *cean Ste+ann, Perguruan /inggi 2akultas /ingkat 1udul 4e+erat 5agian Periode 3epaniteraan Diajukan Pembimbing (4 !""# $ % (4 !""# $"% (4 !""# $4% (4 !""# $-%

: 0ni)ersitas /arumanagara, 1akarta : 3edokteran : Program Pendidikan Pro+esi Dokter : Pengobatan In+eksi /uberkulosis Laten : Ilmu Pen,akit Dalam : 6 April 7 "8 9 "- 1uni 7 "8 : 78 April 7 "8 : dr. Luluk Adi Pratikto, Sp. P

:engetahui dan :en,etujui, Pembimbing 5agian Ilmu Pen,akit Dalam 4S0D 3udus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten KATA PENGANTAR

Segala puji dan s,ukur penulis panjatkan kehadirat /uhan ,ang :aha (sa atas berkah dan karunia; .,a sehingga kami dapat men,elesaikan pembuatan re+erat ,ang berjudul < Pengobatan In e!"# T$be%!$&o"#" Laten<. Adapun tujuan dari pembuatan re+erat ini adalah untuk bahan pembelajaran sekaligus s,arat menempuh ujian kepaniteraan Ilmu Pen,akit Dalam 4S0D 3udus. /idak lupa kami men,ampaikan bah=a ter=ujudn,a re+erat ini melibatkan bantuan dari berbagai pihak dan pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih terutama kepada dr. Luluk Adi Pratikto, Sp. P, selaku dosen pembimbing ,ang telah memberikan ban,ak pengarahan dan pembelajaran demi ter=ujudn,a re+erat ini. Dalam pembuatan re+erat ini, kami men,adari masih ban,ak kekurangan ,ang harus diperbaiki, oleh karena itu kami harapkan kritik dan saran ,ang membangun sehingga kami dapat berkembang lebih baik lagi di kemudian hari. Akhir kata kami ucapkan terima kasih atas perhatian pembaca.

Penulis

DAFTAR ISI
1udul Lembar Pengesahan 3ata Pengantar Da+tars Isi Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$ " 7 8 4

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

5ab I Pendahuluan 5ab II In+eksi /uberkulosis Laten 5ab III Pengobatan L/5I 5ab I& 3esimpulan Lampiran Da+tar Pustaka ! $ 74 787

BAB I PENDAHULUAN
/uberkulosis adalah salah satu pen,akit menular ,ang masih menjadi masalah kesehatan mas,arakat di dunia maupun di Indonesia. 5akteri ini berbentuk batang dan bersi+at tahan asam sehingga dikenal juga sebagai 5asil /ahan Asam (5/A%. 5akteri ini pertama kali ditemukan oleh 4obert 3och pada tahun "667 dan sering mengin+eksi organ paru9paru dibanding bagian lain tubuh manusia. >"? /uberkulosis terjadi di setiap bagian dunia. Pada tahun 7 " , 6,6 juta orang jatuh sakit dengan tuberkulosis dimana jumlah terbesar kasus tuberkulosis baru terjadi di Asia, akuntansi untuk ! @ kasus baru secara global. Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban tuberkulosis tertinggi di dunia. (stimasi pre)alensi tuberkulosis semua kasus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

adalah sebesar !! , (A'*, 7 " % dan estimasi insidensi berjumlah 48 , kasus baru

per tahun. 1umlah kematian akibat tuberkulosis diperkirakan !",

kematian per tahunn,a.>7?

/5 paru terdiri dari primer dan post primer. In+eksi primer terjadi setelah seseorang menghirup Mycobacterium tuberculosis. setelah melalui barier mukosilier saluran na+as, basil /5 akan mencapai al)eoli. 3uman akan mengalami multiplikasi di paru, disebut focus Ghon. :elalui aliran lim+e, basil mencapai kelenjar lim+e hilus. 2okus Bhon dan lim+adenopati hiilus membentuk kompleks primer. :elalui kompleks primer basil dapat men,ebar melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh. >8,4? 4espon imun selulerChipersensiti)itas tipe lambat terjadi 4;! minggu setelah in+eksi primer. 5an,akn,a basil /5 serta kemampuan da,a tahan tubuh host akan menentukan perjalanan pen,akit selanjutn,a. Pada keban,akan kasus, respon imun tubuh dapat menghentikan multiplikasi kuman, sebagian kecil menjadi kuman dorman atau /5 laten. Pada penderita dengan da,a tahan tubuh ,ang buruk, respon imun tidak dapat menghentikan multiplikasi kuman sehingga akan menjadi sakit pada beberapa bulan kemudian. >8,4? 3ematian akibat pen,akit tuberkulosis tidak lepas dari berbagai komplikasi apabila pen,akit tersebut berjalan kronis. 5erbagai komplikasi baik komplikasi pada paru ataupun ekstra paru berpotensi mengakibatkan kematian. >",8,4? Pada makalah ini akan dibahas mengenai /5 laten serta pengobatann,a.

BAB II INFEKSI TUBERKULOSIS LATEN

World Health Organization (A'*% memperkirakan lebih dari 7 miliar orang, setara dengan satu per tiga dari populasi dunia, telah terin+eksi Mycobacterium Tuberculosis ,ang bersi+at laten dan beresiko mengalami progresi menjadi tuberculosis (/5% akti+ tanpa pengobatan. 3arena keban,akan kasus pen,akit /5 muncul dari orang dengan in+eksi /5 laten (L/5I%, pengobatan pada orang tersebut sangat penting untuk mencapai tujuan dari eliminasi /5. Di negara berkembang dengan insiden /5 ,ang tinggi, pen,ebaran dari M. Tuberculosis secara primer terkontrol melalui identi+ikasi dan pengobatan dari orang ,ang terin+eksiD pencarian akti+ kontak dan pen,aringan dari orang;orang lain ,ang beresiko tinggi Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

untuk L/5I jarang dilakukan disebabkan keterbatasan sumber da,a. Dalam area tersebut, imunisasi dengan )aksin bascillus Calmette Guerin (5EB% digunakan untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dari /5 diantara anak;anak namun tidak e+ekti+ untuk mencegah in+eksi primer M. Tuberculosis atau reakti+asi dari in+eksi laten menjadi in+eksi akti+ dalam hidupn,a. 2okus dalam pembahasan ini adalah pengobatan pada orang dengan L/5I untuk mencegah perkembangan menjadi pen,akit /5 dikemudian hari. >-? LTBI >-? 3arakteristik L/5I adalah in+eksi oleh M. Tuberculosis tanpa bukti adan,a pen,akit /5 akti+, termasuk tidak adan,a tanda dan gejala klinis dan hasil radiogra+i toraks ,ang normal. Setelah terin+eksi, orang dengan L/5I membentuk sensiti+itas imun terhadap protein mycobacterial, seperti ,ang terlihat pada pemeriksaan tuberculin intrakutaneus (/S/% ,ang positi+ atau hasil positi+ pada interferon gamma release assas (IB4A%. 5asil Mycobacterium Tuberculosis kemudian dapat berkembang, menghasilkan pen,akit primer ,ang progresi+. Pada ma,oritas orang, respon imun host berisi replikasi akti+ dan basil M. Tuberculosis tetap dormant untuk beberapa tahun dalam keadaan klinik ,ang laten, tanpa bukti dari pen,akit akti+. 4esiko progresi dari laten menjadi /5 akti+ paling tinggi dalam 7 tahun pertama setelah terin+eksi, setelah itu resiko sepanjang hidup menurun menjadi " @. 3ecenderungan reakti)asi /5 ber)ariasi tergantung pada karakteristik orang ,ang terin+eksi, termasuk usia dan kondisi medis ,ang mendasari, dengan resiko tertinggi terdapat pada anak;anak (terutama F4 tahun%, orang ,ang terpapar dalam " atau 7 tahun terakhir, dan mereka dengan silikosis, in+eksi 'I&, atau kondisi supresi imunologi lainn,a (contoh: transplantasi organ, pengobatan dengan penghambat tumor necrosis factor >/.2;G?, dll%. 4eakti)asi dari /5 secara signi+ikan menurun dengan mengobati L/5I untuk mengeradikasi in+eksi asimtomatik dengan tujuan mencegah pen,akit. RESIKO LTBI >-? Dalam rangka mempercepat penurunan angka kejadian /5 di Amerika, institusi kedokteran telah merekomendasikan strategi berupa pemeriksaan tuberkulin tertarget diantara kelompok beresiko tinggi ,ang dapat menerima keuntungan dari pengobatan L/5I. Pada tahun 7 , The American Thoracic Society (A/S% dan The Centers for Disease Control and re!ention (EDE% telah mempublikasikan panduan spesi+ik ,ang memberikan rekomendasi Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

e!idance"based mengenai kelompok mana ,ang seharusn,a diperiksa, sediaan terapi untuk L/5I, serta strategi monitoring dan kepatuhan selama pengobatan. Pengobatan pada orang; orang beresiko tinggi ,ang telah didiagnosa dengan L/5I direkomendasikan tanpa memandang usia kecuali terdapat kontraindikasi medis. Di Amerika Serikat, orang;orang ,ang beresiko tinggi terhadap /5 dan L/5I dikategorikan dalam dua kelompok: mereka dengan resiko tinggi terpapar M. Tuberculosis dan mereka dengan kondisi medis ,ang meningkatkan resiko dari progresi+itas menjadi /5 akti+ begitu terin+eksi. 3elompok dengan resiko tinggi terpapar memiliki pre)alensi ,ang tinggi menjadi L/5I dan merupakan target untuk program pen,aringan berbasis populasi terhadap /5 laten dan akti+. 3elompok tersebut termasuk imigran ke Amerika ,ang dalam tahun terakhir datang dari negara berpre)alensi tinggi, mereka ,ang baru saja berkontak dengan penderita /5 in+eksius, petugas kesehatan ,ang berpotensial terpapar oleh M. Tuberculosis, serta penduduk dan pekerja di kelompok resiko tinggi dimana epidemiologi lokal menunjukkan angka kejadian pen,akit /5 ,ang tinggi (contoh: pusat kediaman pasien AIDS, tempat penampungan tuna =isma, dan lembaga permas,arakatan%. 3ondisi medis dengan resiko tertinggi mengalami reakti)asi /5 termasuk in+eksi 'I&, diabetes, silikosis atau paparan terhadap debu silica, berat badan rendah, gagal ginjal kronik atau hemodialisis, gastrektomi, jejunoileal by#ass, sirosis hepar, transplantasi organ, kemoterapi anti kanker, dan terapi imunosupresi+ lainn,a (contoh: /.2;G antagonis%, karsinoma pada kepala dan leher, serta jenis kanker lainn,a seperti kanker paru, lim+oma dan leukemia, dan perubahan +ibrotik pada rdiogra+i toraks akibat /5 sebelumn,a. 4esiko relati+ dari reakti)asi tuberkulosis diantara orang;orang dengan kondisi tersebut dapat dilihat pada /abel ". :elihat terbatasn,a ketersediaan sumber da,a di ban,ak negara, A'* merekomendasikan pen,aringan dan pengobatan L/5I secara primer bagi penderita 'I&;positi+ dan anak;anak ,ang berkontak dengan penderita in+eksius untuk men,ediakan pengobatan pada penderita dengan L/5I dan memastikan bah=a /5 akti+ telah disingkirkan sebelum terapi dimulai. Di semua negara, prioritas ,ang tinggi seharusn,a diberikan untuk mengidenti+ikasi dan mengobati indi)idu dengan 'I&;positi+ ,ang terin+eksi M. Tuberculosis, oleh karena in+eksi 'I& adalah +aktor resiko paling poten untuk progresi agresi+ dari in+eksi M. Tuberculosis dan berhubungan dengan angka insiden /5 ,ang tinggi dan kecenderungan ,ang lebih menjadi pen,akit diseminata dan ekstrapulmoner. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

:engacu pada pedoman A/SCEDE terbaru, Ha decision to test is a decision to treat <. Dengan alasan ini, pen,aringan pada orang;orang beresiko rendah dihindari. 5agaimanapun, pada dasarn,a pen,aringan administrati+ rutin untuk L/5I dinilai penting pada penerimaan kerja orang;orang beresiko rendah untuk bekerja di tempat beresiko tinggi seperti rumah sakit, atau di lembaga permas,arakatan untuk membedakan in+eksi ,ang telah terjadi dengan potensi kejadian in+eksi dimasa mendatang. Dalam situasi ini, mereka ,ang tidak termasuk dalam pengelompokkan berdasarkan resiko sebelumn,a namun menunjukkan bukti adan,a L/5I seharusn,a dipertimbangkan untuk menerima terapi L/5I untuk meminimalisir resiko reakti)asi dari /5 akti+. Program kesehatan mas,arakat lokal juga dapat mengatur pemeriksaan tertarget dan merekomendasikan pengobatan terhadap L/5I diantara kelompok lainn,a ,ang dianggap beresiko tinggi berdasarkan insiden /5, pre)alensi L/5I, dan kecenderungan keuntungan ,ang didapat pada tingkat populasi dengan inter)ensi tersebut. 3elompok ,ang dimaksud dapat termasuk mereka ,ang tidak mendapatkan pela,anan kesehatan dengan la,ak dan kelompok minoritas dengan penghasilan ,ang rendah.

BAB III PENGOBATAN LTBI

Sebelum dimulain,a pengobatan, semua orang ,ang terbukti mengalami L/5I harus die)aluasi terlebih dahulu akan adan,a pen,akit /5 pulmoner maupun ekstrapulmoner, termasuk meninjau kembali gejala /5, pemeriksaan klinis, dan radiogra+i toraks. 1ika rediogra+i toraks abnormal atau terdapat gejala pulmoner, sampel sputum untuk pemeriksaan hapus dan kultur acid"fast bacilli harus dilakukan. 5egitu /5 telah disingkirkan dengan pasti, pengobatan untuk L/5I dapat diberikan kepada semua orang ,ang terin+eksi ,ang belum mendapatkan terapi adekuat. Pasien dengan L/5I harus die)aluasi mengenai kondisi klinik Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

,ang telah ada sebelumn,a ,ang dapat meningkatkan resiko terjadin,a e+ek samping selama pengobatan, terutama resiko hepatotoksisitas ,ang berhubungan dengan pen,akit hati akibat )irus, alkohol, dan obat, kehamilan (termasuk periode post;partum%, penggunaan alkohol sehari;hari serta pengobatan lain dengan potensi hepatotoksik, dan e+ek samping ringan dari isoniaIid sebelumn,a (Bbr. "%. Seperti ,ang telah disebutkan sebelumn,a, pengobatan terhadap L/5I direkomendasikan di Amerika Serikat tanpa memandang umur, =alaupun resiko kejadian e+ek samping ,ang buruk selama terapi (terutama dengan isoniaIid% telah terbukti meningkat seiring bertambahn,a usia. 0ntuk semua orang, rasio resiko;keuntungan indi)idual harus diperhatikan dan pemeriksaan klinis tambahan serta pemantauan laboratorium diindikasikan jika terdapat pen,akit komorbid, seperti ,ang akan dijelaskan kemudian (Bbr. 7%. Sebelum terapi, pasien harus die)aluasi mengenai penggunaan obat; obatan lain ,ang dapat men,ebabkan interaksi obat dengan sediaan terapi L/5I, diedukasi mengenai kemungkinan e+ek samping ,ang potensial dari pengobatan, dan dikonseling mengenai pentingn,a kepatuhan terhadap program terapi. >-? 3onsep penggunaan agen anti;/5 tunggal untuk mencegah /5 akti+ pertama dimulai pada tahun "$- ;an ketika (dith Lincoln melaporkan bah=a anak;anak ,ang dira=at di 4umah Sakit 5elle)ue di kota .e= Jork tidak lagi mengalami komplikasi dari /5 primer ,ang mereka alami setelah pengobatan dengan isoniaIid. :engikuti hal tersebut, $.S ublic Health Ser!ice melakukan multiclinic control trial terhadap 7,#- anak dengan /5 primer asimtomatik atau dengan kon)ersi tuberkulin ,ang baru. /erapi pencegahan dengan isoniaIid terbukti e+ekti+, menghasilkan penurunan munculn,a kejadian /5 sebesar $4@ dalam satu tahun pengobatan terhadap L/5I dan sebesar # @ penurunan munculn,a kejadian /5 dalam periode $ tahun. 5erdasarkan penelitian tersebut, pengobatan terhadap L/5I dengan menggunakan isoniaIid pertama kali direkomendasikan oleh A/S pada tahun "$!-. Lebih dari empat decade setelah Amerika Serikat pertama kali mengadopsi pengobatan terhadap L/5I sebagai strategi primer dalam mencegah pen,akit /5, monoterapi isoniaIid masih merupakan sediaan terapi L/5I ,ang digunakan luas dan satu;satun,a sediaan terapi L/5I ,ang telah die)aluasi secara randomized controlled trials dalam skala besar. /abel 7 memperlihatkan da+tar penelitian ,ang menge)aluasi e+ekti)itas dari isoniaIid sebagai pengobatan L/5I. >-? Angka kepatuhan pengobatan untuk ! sampai $ bulan pengobatan dengan isoniaIid adalah rendah, hal tersebut secara substansial menurunkan keuntungan sebenarn,a dari Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

sediaan ini. Penghalang dalam kepatuhan pengobatan termasuk kurangn,a pemahaman akan pentingn,a pengobatan L/5I ketika tidak adan,a gejala ,ang tampak, melihat rendahn,a resiko progresi dari L/5I menjadi /5, pemikiran mengenai resiko potensial dari toksisitas, dan durasi terapi ,ang panjang. Sebagai tambahan, tingkat dimulain,a pengobatan L/5I masih suboptimal dikarenakan penn,edia la,anan mungkin tidak mengobati L/5I ketika diindikasikan dan pasien mungkin menolak pengobatan sebab adan,a persepsi mengenai rendahn,a resiko akan reakti)as+i menjadi /5 akti+ atau tinggin,a potensial mengalami e+ek samping. >-? 4endahn,a kepatuhan berobat memiliki pengaruh ,ang signi+ikan terhadap e+ekti)itas pengobatan L/5I, oleh sebab itu sediaan berbahan dasar ri+ampin telah die)aluasi untuk mengatasi rendahn,a tingkat kepatuhan berobat dan toksisitas berhubungan dengan terapi isoniaIid selama ! sampai $ bulan. Antibiotik rimam,cin memiliki potensi ,ang lebih besar terhadap organisme M. Tuberculosis dorman dan semi;dorman ,ang menjadi karakteristik in+eksi laten. 5eberapa studi mengenai terapi L/5I jangka pendek berbahan dasar ri+ampin menunjukkan e+ikasi ,ang setara atau lebih dari sediaan isoniaIid jangka panjang. Pada tahun 7 , pedoman A/SCEDE memberikan rekomendasi e!idance"based untuk penggunaan 7 terapi sediaan L/5I jangka pendek: monoterapi ri+ampin untuk 4 bulan dan terapi kombinasi ri+ampin dan piraIinamide untuk 7 bulan. Sebagai tambahan, sediaan isoniaIid ditambah ri+ampin untuk 8 bulan terapi direkomendasikan dalam pedoman pengontrolan /5 di 3anada dan Inggris. Pada tahun 7 8, EDE dan A/S memperbaharui pedoman untuk pengobatan L/5I dengan rekomendasi melarang penggunaan ri+ampin ditambah piraIinamide pada orang dengan 'I&; seropositi+ maupun 'I&;seronegati+ akibat e+ek hepotoksik +atal ,ang dapat ditimbulkan. Dikarenakan keamanan, tolerabilitas, dan tingkat kepatuhan akan sediaan ri+ampin selama 4 bulan telah dianggap menguntungkan, sediaan ini tetap menjadi rekomendasi terapi L/5I pada orang;orang ,ang telah diketahui terin+eksi oleh M. Tuberculosis ,ang resisten terhadap isoniaIid dan pada mereka ,ang tidak dapat mentoleransi pengobatan dengan isoniaIid. 5an,ak pen,edia la,anan juga menggunakan sediaan ri+ampin untuk 4 bulan dalam mengobati orang;orang ,ang telah dinilai memiliki resiko tinggi mengalami progresi+itas menjadi /5 akti+ namun tidak berminat untuk men,elesaikan pengobatan ,ang lebih panjang (! sampai bulan% dengan isoniaIid. Sediaan spesi+ik pengobatan L/5I dirangkum dalam /abel 8 melihat tingkat e+ekti)itas dan tingkat tolerabilitasn,a. >-? Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

"

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

I"on#a'#( >-? Lebih dari 7 trial tentang pengobatan L/5I dengan I.' sudah dilakukan dan . subjek (/abel 7%. /erjadi rata;rata pengurangan ! @ pasien @. menggunakan lebih dari "

/5 selama periode obser)asi, menjadi lebih besar lagi selama masa pengobatan. Partisipan ,ang menjalani hampir semua pengobatann,a, akan meningkatkan e+ek hampir $ Proteksi berlangsung sekitar 7 tahun setelah a=al pengobatan. Penentuan lama =aktu terapi I.' oleh trial dari International 0nion Against /uberculosis ,ang dilakukan di ! negara (ropa /imur kepada orang;orang dengan /5 inakti+. 4egimen ,ang diberikan adalah dosis harian selama 8,! dan "7 bulan ,ang dipasangkan dengan placebo pada durasi ,ang sama. 'asil dari - tahun obser)asi menunjukkan "7 bulan penurunan #-@ ! bulan penurunan !-@ 8 bulan penurunan 7"@ 3etika analisa dipersempit han,a kepada partisipan ,ang meminum minimal 6 @ dari obat ,ang diresepkan, terjadi peningkatan menjadi $8@ pada grup "7 bulan, tapi han,a terjadi peningkatan ,ang sangat kecil pada grup 8 dan ! bulan. Pada trial di AS didapatkan durasi optimum adalah $;" bulan. AS dan 3anada menganjurkan $ bulan terapi I.' pada L/5I dengan 'I& negati+, ! bulan dapat diterima =alaupun kurang e+ekti+. Inggris dan A'* menganjurkan ! bulan terapi. /rial di :eksiko, AS, 'aiti, 0ganda, Kambia dan 3en,a pada tahun "$6-;"$$# menunjukkan I.' lebih e+ekti+ dibandingkan placebo untuk mencegah /5 akti+ pada pasien 'I& positi+ dengan /S/ positi+. (+ek akan menjadi lebih panjang pada negara berkembang, dimana bertahan "7;46 bulan pada trial di 0ganda dan Kambia. Di negara dengan L/5I L 8 @, A'* menganjurkan penggunaan I.' pada pasien 'I& positi+ untuk mencegah /5, terjadi penurunan insiden 88@;!#@ selama 46 bulan. 5eberapa penelitian juga menunjukan terjadi penurunan insiden pada penggunaan I.' ,ang digabung antiretro )irus pada pasien 'I& positi+ di .egara dengan ban,ak kasus /5. 'al ini tidak dianjurkan di .egara dengan kasus /5 ,ang rendah. Aalaupun tidak ada penelitian resmi tentang L/5I pada 'I&, AS dan 3anada menganjurkan $ bulan terapi, A'* dan Inggris menganjurkan ! bulan terapi. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

""

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

0ntuk 'I& positi+ ataupun negati)e, dosis harian orang de=asa ,ang dianjurkan mgCkg55, tidak melebihi 8 mg. 0ntuk anak;anak, " ;7 mgCkg55, tidak melebihi 8 mg. I.' dapat diberikan dua kali seminggu, dosis "- mgCkg55 pada de=asa dan 7 ;4 mgCkg55 pada anak;anak, tidak melebihi $ sebagai D*P/. I.' adalah salah satu obat anti;/5 ,ang paling tidak toksik, e+ek sampingn,a ringan, termasuk neurotoksis peri+er ,ang bergantung dosis, e+ek pada SSP (iritabilitas, dis+oria, kejang, konsentrasi terganggu%, reaksi hipersensiti+, sindrom seperti lupus dan gangguan BI/ ringan. .europati adalah ,ang paling sering pada pasien ,ang sudah memiliki +aktor predisposisi seperti in+eksi 'I&, D:, gagal ginjal, nutrisi buruk, alcohol, =anita hamil dan men,usui. Suplemen p,ridoMine (7- mgChari% dianjurkan bersama terapi I.'. Peningkatan aminotrans+erase sampai -M dari batas atas normal terjadi " ;7 @ orang ,ang mendapatkan monoterapi I.' dan biasan,a akan kembali normal =alaupun terapi tetap dilanjutkan. /erjadin,a DILI (drug induces li)er injur,% harus dihindari. Aalaupun hepatitis jarang terjadi tetapi peningkatan transaminase asimtomatik dan hepatitis ,ang men,ebabkan kematian pernah dilaporkan. Dilaporkan dari penelitian di Seattle, Aashington terjadi peningkatan serum transaminase terjadi ," 9 ,-!@ dan hepatotoksik (peningkatan -M batas atas normal transaminase% terjadi ," @, =alaupun terjadi peningkatan seiring bertambahn,a umur. 'epatotoksis dan kematian terjadi pada orang;orang ,ang tetap melanjutkan terapi I.' meskipun gejala hepatitis sudah muncul. Pada tahun 7 4;7 6 dilaporkan "- orang de=asa dan 7 anak;anak ("" tahun dan "4 tahun% mengalami DILI, dimana - orang (termasuk " anak% memerlukan transplantasi hati dan - orang dea=asa meninggal. Penemuan ini menunjukan perlun,a penga=asan ,ang ketat pada pasien L/5I ,ang menerima terapi I.'. 'al;hal ,ang perlu diperhatikan antara lain usia lanjut, pen,akit hepar sebelumn,a, seperti 'epatitis E, konsumsi obat hepatoksik, konsumsi alcohol teratur. Di luar dari resiko toksiksitas dari terapi I.' untuk pencegahan /5 akti+ pada pasien ,ang terin+eksi, kepatuhan terapi sampai akhir di mas,arakat han,a sekitar - persen, bisa lebih rendah lagi pada orang;orang ,ang beresiko tinggi seperti narapidana, pengguna obat suntik, tuna=isma. 3epatuhan terapi sampai akhir mengalami peningkatan pada penggunaan dosis 7M seminggu (D*P/%. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$ mg pada kedua grup. Dosis 7M seminggu harus diberikan

"7

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

R# a)*#"#n Sebaga# Monote%a*# >-? 4egimen ri+ampisin pertama kali dianggap menjanjikan untuk memperpendek masa pengobatan L/5I karena akti)itas bakterisidan,a ,ang ampuh terhadap kumanMycobacterium tuberculosis dan temuan dari studi model he=an menunjukkan bah=a ri+ampisin sendiri atau dipakai sebagai kombinasi sama e+ekti+ dengan penggunaan isoniaIid sebagai monoterapi. Sekarang, penggunaan ri+ampisin ditambah piraIinamid umumn,a tidak dianjurkan, pengguanaan harian ri+ampisin sebagai monoterapi diterima secara luas sebagai regimen alternati+ dalam pengobatan L/5I untuk orang ,ang terin+eksi dengan strain Mycobacterium tuberculosis,ang resistan terhadap isoniaIid dan bagi mereka ,ang mengalamiintoleransi terhadap isoniaIid. 5erbeda dengan pengalaman dalam menge)aluasi e+ikasi dari isoniaIid untuk mencegah perkembangan /5 akti+, han,a satu percobaan klinis acak telah menge)aluasi ri+ampisin sebagai monoterapi untuk pasien dengan L/5I. Dari "$6";"$6#, seorang laki;laki Ehinesse tua dengan silikosis dan L/5I secara acak menerima salah satu dari plasebo, ri+ampisin selama 8 bulan, isoniaIid selama ! bulan, atau isoniaIid ditambah ri+ampisin selama 8 bulan. Sementara semua kelompok perlakuan memiliki bukti dapat mengurangi kejadian kumulati+ /5 akti+ selama - tahun pemeriksaan jika dibandingkan dengan group ,ang mendapat plasebo, ri+ampisin sebagai monoterapi lebih e+ekti+ untuk mencegah /5 akti+ dibandingkan dengan kelompok ,ang mendapat isoniaIid;ri+ampisin dan monoterapi isoniaIid. (+ekti)itas dari pemberian ri+ampisin selama 8 bulan jika dibandingkan dengan pemberian plasebo dihitung sebesar - @ di antara orang;orang ,ang men,elesaikan studi tahun dan 4!@ di antara semua orang ,ang memulai pengobatan. 3arena tingkat penderita /5 ,ang relati+ tinggi dalam penelitian ini, ditambah juga dengan kemungkinan mereka memiliki silikosis, dimana ini merupakan keadaan ,ang sangat poten dalam mempercepat progresi+itas L/5I menjadi /5 akti+, para ahli men,impulkan bah=a penggunaan ri+ampisin selama 4 bulan akan lebih bijaksana daripada penggunaan selama 8 bulan. 5eberapa studi klinis acak juga men,arankan bah=a e+ikasi dari penggunaan ri+ampisin selama 4 bulan setidakn,a eki)alen dengan penggunaan isoniaIid selama ! bulan. Dalam salah satu penelitian terhadap orang tuna=isma ,ang mengembangkan kon)ersi epidemi /5 ,ang resistan terhadap isoniaIid, tidak ada pasien ,ang diobati dengan monoterapi ri+ampisin dalam rata;rata ! bulan ,ang menderita pen,akit /5, jika dibandingkan dengan 6,!@ orang ,ang tidak diobati. Dalam studi obser)asional berikutn,a, tidak satu pun dari "-# remaja Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

"8

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

,ang resistan terhadap isoniaIid ,ang mengalami tes kon)ersi kulit setelah terpapar M. Tuber%ulosisberkembang menjadi /5 akti+ selama 7 tahun setelah men,elesaikan ! bulan terapi ri+ampisin. Sebuah uji coba internasional skala besar untuk menilai e+ekti)itas ri+ampisin sebagai monoterapi selama 4 bulan saat ini sedang berjalan. Dalam suatu penelitian ditemukan bah=a, ri+ampisin juga tampakn,a dapat ditoleransi dengan baik dan didapatkan resiko ,ang rendah untuk kejadian drug"induced &i!er 'n(ury. Sebuah uji coba terkontrol secara acak ,ang dilakukan di klinik /5 berbasis uni)ersitas di 3anada, 5rasil, dan Saudia Arabia langsung membandingkan kedua e+ek samping dan pen,elesaian pengobatan menggunakan ri+ampisin selama 4 bulan dibandingkan dengan penggunaan isoniaIid selama $ bulan. Dalam kedua studi, pengobatan L/5I menggunakan regimen ri+ampisin menghasilkan hasil ,ang lebih baik dan e+ek samping ,ang lebih sedikit dibandingkan dengan isoniaIid. 5eberapa studi obser)asi juga menunjukkan bila pengobatan selesai dan dapat ditoleransi dengan baik, maka e+ek hepatotoksisitas ,ang terjadi lebih rendah daripadapenggunaan ri+ampisin selama 4 bulan dibandingkan penggunaan isoniaIid selama $ bulan. (+ek samping ,ang paling umum terkait dengan penggunaan ri+ampisin ,aitu reaksi kulit ringan dan e+ek samping gastrointestinal seperti mual, anoreksia, dan n,eri perut. Lebih lagi dapat terjadi reaksi hipersensiti)itas dan reaksi imunologis seperti trombositopenia, anemia hemolitik, gagal ginjal akut, dan dapat juga terjadi purpura trombotik trombositopenia tetapi sangat jarang. 4i+ampisin berinteraksi dengan berbagai obat, termasuk =ar+arin, prednison, digitoMin, Nuinidine, ketoconaIole, itraconaIole, propanolol, clo+ibrate, sul+onilurea, +enitoin, inhibitor #rotease H'), dan nonnucleaside re!erse transcri#tase inhibitor H'), karena itu konsentrasi reguler kadar serum obat;obat ini harus diukur selama terapi ri+ampisin. Dari catatan, ri+ampisin pada umumn,a dapat men,ebabkan perubahan =arna orenge pada cairan tubuh (sputum, urin, keringat, dan air mata%. Dosis ,ang dianjurkan untuk 4i+ampisin adalah dosis " mg C kg untuk orang de=asa, tidak melebihi ! mg, untuk durasi 4 bulan. 0ntuk anak;anak, dosisn,a adalah " sampai 7 mg diberikan setiap hari selama ! bulan. Sama dengan mg C kg sampai maksimum !

isoniaIid, penting untuk men,ingkirkan /5 akti+ sebelum memulai monoterapi ri+ampisin, terutama pada orang ,ang terin+eksi 'I&. Ada kekha=atiran bah=a pengobatan /5 akti+ dengan ri+ampisin monoterapi dapat mengakibatkan resistensi terhadap ri+ampisin. .amun, mutasi kromosom spontan M. Tuber%ulosis men,ebabkan resistensi ri+ampisin adalah 7 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

"4

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

sampai 8 kali lipat lebih sering daripada isoniaIid, dan induksi resistensi belum ditunjukkan ketika isoniaIid telah digunakan sendiri dalam pengobatan pencegahan. :eskipun demikian, perhatian khusus harus digunakan dengan orang ,ang terin+eksi 'I& di antaran,a /5 akti+ seringkali sulit untuk mengecualikan dan ,ang mungkin memiliki beban bakterial lebih besar dan dengan demikian dapat meningkatkan risiko berkembangn,a pen,akit /5 ,ang resisten terhadap ri+ampisin. Sebagai tambahan, interaksi obat menjadi keprihatinan ,ang signi+ikan pada populasi ini, karena ri+ampisin berinteraksi dengan ban,ak antiretro)iral serta obat;obat lain seperti antimikroba ,ang ban,ak digunakan untuk in+eksi lainn,a. 0ntuk alasan ini, terapi isoniaIid adalah terapi ,ang lebih disukai dalam keban,akan situasi untuk pasien L/5I dengan in+eksi 'I&. 3etika ri+ampisin harus digunakan untuk mengobati pasien 'I&; seropositi+ dengan L/5I ,ang juga memakai obat antiretro)iral, ri+abutin dapat digunakan sebagai pengganti, meskipun tidak ada data ,ang mendukung terapi L/5I dengan menggunakan ri+abutin. I"on#a'#( (#ta)ba+ R# a)*#"#n >-? :eskipun tidak termasuk dalam A/S C EDE dalam pedoman untuk pengobatan L/5I di Amerika Serikat, pengobatan isoniaIid selama 8 bulan ditambah dengan ri+ampisin dianjurkan di Inggris dan 3anada. Sebuah metaanalisis dari 'ong 3ong, Span,ol, dan 0ganda telah dilakukan pada tahun 7 - untuk menentukan penggunaan isoniaIid ditambah ri+ampisin selama 8 bulan dan monoterapi isoniaIid selama ! sampai "7 bulan ,ang berkaitan dengan perkembangan /5, reaksi obat ,ang merugikan ,ang parah, dan kematian. Selama masa tindak lanjut ber)ariasi "8;8# bulan, tingkat pengembangan /5 akti+ adalah eki)alen untuk dua regimen. Seban,ak 4" pasien ,ang menerima isoniaIid ditambah ri+ampisin berkembang menjadi /5, dibandingkan dengan 8$ pasien ,ang han,a menerima isoniaIid. (+ek samping berat ,ang memerlukan penghentian obat dilaporkan dengan +rekuensi serupa untuk dua regimen, amd subanal,sis uji coba berkualitas tinggi beranggapan bah=a dua rgiimen sama;sama aman. :an+aat menggunakan kombinasi isoniaIid dan ri+ampisin selama 8 bulan dibandingkan dengan ri+ampisin sendiri untuk durasi ,ang sama tidak jelas. (+ekti+itas gabungan terapi isoniaIid dan ri+ampisin telah dibahasdalam beberapa trial kecil. Sebagai perbandingan, khasiat ri+ampisin sebagai monoterapi telah die)aluasi dalam uji coba terkontrol secara acak tunggal namun secara luas dianggap setidakn,a setara dengan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

"-

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

penggunaan isoniaIid monoterapi, terutama mengingat kemungkinan ,ang lebih tinggi pengobatan selesai, ,ang pada gilirann,a, meningkatkan e+ekti)itas. Sehubungan dengan potensi toksisitas, studi menge)aluasi monoterapi ri+ampisin untuk pengobatan L/5I dilaporkan tingkat hepatotoksisitasn,a lebih rendah jika dibandingkan dengan monoterapi isoniaIid, namun jika dikombinasikan e+ekti+itasn,a sama dan dapat ditoleransi dengan baik. Dalam meresepkan terapi kombinasi, dosis harian untuk isoniaIid dan ri+ampisin diberikan bersamaan adalah sama seperti untuk setiap obat dalam dosis monoterapi. Standar /5 3anada juga memberikan rekomendasi untuk penggunaan isoniaIid dan ri+ampisin dua kali seminggu di ba=ah terapi ,ang dia=asi langsung selama ! bulan menggunakan dosis isoniaIid "- mg C kg untuk orang de=asa dan 7 sampai 8 mg C kg untuk anak;anak, dengan dosis maksimum $ mg untuk semua orang, dan dosis ri+ampisin " mg C kg untuk orang mg%. de=asa dan " sampai 7 mg C kg untuk anak;anak (maksimal ! I"on#a'#( (#ta)ba+ %# a*ent#n >-? Sebuah rejimen baru, ri+apentin, ,aitu deri)at long actingri+am,cin, saat ini sedang die)aluasi sebagai pengobatan ,ang berpotensi e+ekti+ dan lebih pendek untuk pasien dengan L/5I. Pro+il +armakokinetik ri+apentin telah memungkinkan penggunaann,a dalam kombinasi dengan isoniaIid untuk administrasi seminggu sekali selama +ase kelanjutan pengobatan /5 orang seronegati+ 'I&. Pada orang 'I&;seropositi+ dengan /5 akti+, sekali seminggu, isoniaIid;ri+apentin dapat meningkatkan resiko kekambuhan resistensi ri+am,cin terhadapM. Tuber%ulosis, dan dengan demikian tidak dianjurkan pada populasi ini. Ada peneelitian ,ang telah menunjukkan bah=a penggunaan isoniaIid mingguan ditambah ri+apentin juga mungkin e+ekti+ untuk mencegah reakti)asi /5. Selain itu, sebuah penelitian kecil kontak rumah tangga menemukan bah=a tingkat kejadian berkembangn,a L/5I menjadi /5 akti+ setelah men,elesaikan penggunaan isoniaIid $ mg dan $ mg ri+apentin seminggu sekali selama 8 bulan secara substansial lebih rendah dari rumah tangga ,ang tidak diobati. The Tuber%ulosis Trials Consorsium (/5/E% saat ini sedang melakukan uji coba multinuclear besar untuk menentukan kemanjuran penggunaan isoniaIid;ri+apentin ($ mg C $ mg% sekali seminggu terapi dalam mencegah /5 akti+ di antara indi)idu ,ang berisiko tinggi dengan L/5I. (+ek samping ,ang mungkin terjadi selama pengobatan dengan ri+apentin sama dengan untuk ri+ampin. :eskipun risiko DILI dapat meningkat dengan penggunaan dua agen berpotensi hepatotoksik, isoniaIid ditambah ri+apentin. Sampai saat ini, Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

"!

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

keamanan dan tolerabilitas studi ,ang menge)aluasi penggunaan isoniaIid mingguan ditambah ri+apentin menjanjikan. R# a)*#"#n (#ta)ba+ P,%a'#na)#(e >-? Penelitian sebelumn,a menge)aluasi regimen ri+ampisin ditambah piraIinamid selama 7 bulan antara orang ,ang terin+eksi 'I& dengan L/5I menunjukkan bah=a regimen tersebut memiliki kemiripan e+ekti+itas dengan isoniaIid dan dapat ditoleransi dengan baik, dengan e+ek toksisitas ,ang rendah. 5erdasarkan data tersebut, regimen ini direkomendasikan dalam pengujian tuberkulin sasaran dan pedoman pengobatan ,ang dikeluarkan oleh A/S dan EDE. 3etika ri+ampisin ditambah piraIinamid kemudian digunakan secara luas pada populasi umum, resiko hepatotoksisitas meningkat dan +atal sehingga rekomendasi untuk menggunakan regimen ini untuk terapi L/5I ditarik. /oksisitas cukup parah memerlukan penghentian pengobatan berkisar 7, ;"#,!@ pada orang dengan 'I& seronegati+ dan ;$,-@ pada orang dengan 'I&;seropositi+. Sebuah sur)ei dari program /5 negara dan kota di Amerika Serikat ,ang dilakukan oleh EDE ditentukan bah=a tingkat hepatitis adalah "6,# per ". orang di antara 6. 6# pasien ,ang memulai terapi. Dalam sur)ei ini, resiko kematian terkait hepatitis antara orang ,ang mengkonsumsi ri+ampisin ditambah piraIinamid adalah " kali lipat lebih tinggi daripada pemakaian isoniaIid. /erdapat - kasus dengan se!ere li!er in(ury, termasuk "7 kematian, ,ang kemudian dilaporkan di antara orang;orang ,ang mengambil 7 bulan regimen ri+ampisin;piraIinamid, meskipun beberapa klinikus menunjukkan bah=a regimen ini masih dapat digunakan dengan hati;hati pada pasien ,ang dipilih dengan hati;hati dan dalam kondisi ,ang tidak biasa di mana 7 bulan durasi pengobatan jauh lebih disukai untuk 8 sampai 4 bulan ri+ampisin, resiko ,ang timbul dengan pemakaian ri+ampisin ditambah piraIinamid melebihi keuntungann,a. Pe)anta$an Se&a)a Te%a*# LTBI >-? Drug"induced li!er in(ury dapat terjadi dengan semua regimen saat ini ,ang direkomendasikan untuk pengobatan L/5I. 4eaksi idiosinkratik metabolik tampakn,a bertanggung ja=ab untuk sebagian besar DILI dari I.' dan ri+ampisin monoterapi dan kombinasi regimen isoniaIid;ri+ampisin. 0ntuk alasan ini, pemantauan klinis rutin (termasuk pemeriksaan +isik% selama pengobatan L/5I dengan isoniaIid dan lainn,a diindikasikan untuk semua pasien dan harus dilakukan pada a=al dan secara bulanan selama pengobatan. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

"#

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

'an,a men,ediakan persediaan satu bulan obat pada setiap kunjungan mem+asilitasi pemantauan dan memberikan kesempatan untuk menekankan pentingn,a terapi, menilai dan memperkuat adherens obat, dan gejala e+ek obat ,ang merugikan dalam seluruh pengobatan. 'al ini juga penting untuk secara teratur meninjau obat;obat ,ang digunakan oleh pasien untuk melihat apakah ada interaksi obat dan tenaga kesehatan dapat menginstruksikan pasien untuk menghentikan terapi dan hubungi pen,edia obat tersebut jika terjadi masalah. Dasar pengujian laboratorium tidak dianjurkan kecuali untuk pasien dengan in+eksi 'I&, =anita hamil dan orang;orang dalam =aktu 8 bulan pengiriman, orang dengan pen,akit hati kronis, dan mereka ,ang menggunakan alkohol secara reguler atau orang ,ang beresiko untuk menderita pen,akit hati kronis. Pemantauan laboratorium, di samping penilaian klinis bulanan selama terapi, dianjurkan untuk pasien dengan resiko pen,akit hati, meskipun beberapa men,arankan pemantauan laboratorium rutin untuk semua pasien de=asa.0ntuk memastikan bah=a man+aat maksimal untuk terapi L/5I dicapai, kepatuhan terhadap pengobatan harus dipantau secara ketat untuk semua pasien sehingga direkomendasikan kunjungan klinis bulanan.

Ke*at$+an te%+a(a* Te%a*# LTBI >-? 3epatuhan dalam pengobatan L/5I memiliki dampak ,ang besar, termasuk e+ekti)itas untuk mencegah reakti)asi /5, komplikasi dari pen,akit dan pengobatan, serta mencegah munculn,a resistensi obat ,ang potensial. Dimas,arakat, angka kepatuhan pengobatan pada pasien dengan L/5I masih rendah sehingga tingkat kegagalan untuk mencegah reakti)asi /5 dan risiko penularan /5 serta bia,a pera=atan kesehatan secara keseluruhan pun meningkat. EDE 'ealth People 7 " bertujuan untuk meningkatkan proporsi orang ,ang terin+eksi men,elesaikan pengobatan L/5I sampai 6-@ untuk kontak berisiko tinggi dan #-@ untuk orang berisiko tinggi lainn,a. Angka pen,elesaian pera=atan, bagaimanapun, secara konsisten jauh dari tolok ukur, terutama mereka dari studi menggunakan isoniaIid selama ! sampai $ bulan. Selain itu, ban,ak orang dengan L/5I tidak diberikan terapi oleh dokter atau pengobatan ,ang diberikan tidak sesuai dengan ,ang dianjurkan. EDE ,ang didanai /5(SE melakukan e)aluasi retrospekti+ secara acak pemberian terapi L/5I di Amerika Serikat dan 3anada pada tahun 7 7. Dari hasil penelitian studi ditentukan bah=a sekitar "#@ orang ,ang direkomendasikan pengobatan L/5I menolak Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

"6

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

untuk meneriman,a, dan han,a 4#@ dari mereka ,ang memulai terapi men,elesaikan pengobatan secara penuh. Dengan demikian, han,a sebagian kecil (8$@% orang dengan L/5I memenuhi s,arat untuk pengobatan mencapai man+aat penuh dari men,elesaikan terapi untuk mencegah /5 masa depan. Penggunaan terapi ri+ampisin jangka pendek memberikan hasil ,ang lebih baik, dan beberapa studi telah menunjukkan bah=a durasi ,ang lebih singkat dari pengobatan adalah +aktor ,ang meningkatkan kepatuhan. Di antara pasien L/5I menggunakan ri+ampisin, tolerabilitas menguntungkan dan rendahn,a e+ek samping ,ang ditimbulkan berkontribusi untuk meningkatkan kepatuhan. :eskipun keuntungan dari kepatuhan, toleransi, dan keselamatan ,ang berhubungan dengan pengobatan ri+ampisin, penelitian telah menunjukkan penggunaan klinis sediaan isoniaIid jauh lebih sering. Dalam studi /5(SE dari L/5I penerimaan pengobatan dan kepatuhan pada !6 klinik di seluruh Amerika Serikat dan 3anada, 64, @ dari ".$$4 orang memulai terapi ,ang diresepkan isoniaIid selama $ bulan dan $,"@ ,ang diresepkan isoniaIid selama ! bulan. Sedikit pasien diobati dengan ri+ampisin monorherap, (4,!@% atau kombinasi 7 bulan ri+ampisin dan piraIinamid ( ,#@%. Data ,ang terperca,a menunjukkan kee+ekti+an jangka panjang sediaan ri+ampisin saja dan isoniaIid;plus;ri+ampisin diperlukan sebelum mereka dipakai dalam praktek kedokteran. 1ad=al dosis dari sediaan isoniaIid;ri+apentin (,aitu, sekali seminggu selama "7 minggu% juga akan sangat diterima oleh kedua pen,edia dan pasien jika bertekad untuk menjadi e+ekti+, aman, dan terkait dengan kepatuhan ,ang lebih tinggi. 3epatuhan pengobatan dipengaruhi oleh beberapa +aktor. Selain karakteristik sediaan (misaln,a, durasi dan toleransi%, karakteristik indi)idu pasien, +aktor sosial ekonomi, struktur dan si+at pela,anan kesehatan ,ang dita=arkan, kualitas komunikasi pasien;pen,edia, dan si+at dukungan sosial ,ang pasien menerima semua berkontribusi terhadap penerimaan dan pen,elesaian terapi L/5I. 'al ini mungkin menjelaskan mengapa studi meneliti berbagai prediktor kepatuhan terhadap terapi L/5I telah melaporkan temuan ,ang bertentangan (/abel -% mengenai hubungan kepatuhan dengan karakteristik sosiodemogra+i seperti usia, jenis kelamin, pendidikan, atau pekerjaan. L/5I pengobatan tingkat kepatuhan rendah telah lebih konsisten dilaporkan di antara kelompok berisiko tinggi tertentu seperti penduduk dalam kota, pen,alahguna Iat, narapidana, orang;orang tuna=isma, dan sakit mental. 2aktor berhubungan pela,anan kesehatan seperti jam operasi, lokasi ,ang n,aman, bia,a, dan ketersediaan la,anan buda,a kompeten juga telah terbukti mempengaruhi kepatuhan. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

"$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

Penghambat lain ,ang penting untuk men,elesaikan pengobatan adalah +aktor psikologis memahami pentingn,a minum obat dengan e+ek samping jangka panjang untuk mengobati kondisi tanpa gejala. :emang, pemahaman ,ang rendah dari perkembangan /5 laten menjadi /5 akti+ berperan besar dalam kegagalan untuk men,elesaikan terapi. Pengetahuan, sikap, dan ke,akinan juga telah dikaitkan dengan keinginan pasien untuk memulai atau men,elesaikan pengobatan L/5I, khususn,a kesalahpahaman di antara orang ,ang lahir di negara;negara endemik /5 bah=a )aksin 5EB protekti+ terhadap /5 pada orang de=asa. *leh karena itu, +aktor;+aktor buda,a dan perilaku mempengaruhi kepatuhan pengobatan dan memiliki dampak besar pada pencegahan pen,akit /5 baru. 5erbagai upa,a telah digunakan untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan L/5I, tetapi tidak ada inter)ensi ,ang telah terbukti secara konsisten e+ekti+ (/abel -%. Penggunaan D*P/ (Directl, *bser)ed Pre)enti)e /herap,- telah dikaitkan dengan peningkatan kepatuhan terhadap terapi L/5I dan dianjurkan untuk semua orang ,ang beresiko mengalami /5 akti+, seperti anak;anak, kontak /5 , dan orang ,ang terin+eksi 'I&. D*P/ biasan,a disediakan atau dikoordinasikan oleh departemen kesehatan mas,arakat dan ,ang paling la,ak jika diberikan dalam klinik kesehatan, sekolah, tempat kerja, rumah. 3endati man+aat DoP/ untuk menjamin konsumsi obat dan mem+asilitasi pemantauan pasien selama pengobatan. Program ini lebih mahal, membutuhkan sta+ tambahan dan sumber da,a keuangan, dan dengan demikian tidak tersedia secara luas. Strategi lain ,ang telah berhasil digunakan untuk meningkatkan kepatuhan meliputi program pendidikan, dukungan seba,a, dan pemberian hadiah (misaln,a, uang tunai, kartu hadiah, kupon, stiker atau imbalan lainn,a untuk anak;anak, dll%. Selain itu, =aktu minum obat dilakukan di jam ,ang sama setiap harin,a. Dihubungin )ia telepon untuk mengingatkan pasien melanjutkan pengobatan, mengurangi =aktu tunggu di klinik, telepon untuk mengingatkan kunjungan klinik, penjad=alan ulang kunjungan klinik jika ada ,ang terle=atkan, sehingga dapat meningkatkan keberhasilan pengobatan. 5eberapa hambatan terhadap kepatuhan pengobatan dan solusi ,ang mungkin untuk pasien dengan L/5I dijelaskan pada /abel ! Sebagian besar strategi, DoP/ khususn,a, lebih memakan =aktu dan mahal dan dengan demikian tidak dapat diterapkan untuk semua orang ,ang dira=at. Salah satu penelitian terhadap pasien L/5I dira=at di sebuah pusat medis klinik akademik /5 di 5oston, :assachusetts, menemukan bah=a pandangan pasien menunjukkan ketidakpatuhan ,ang sering terlihat pada kunjungan klinik pertama, dan beberapa studi telah menunjukkan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

bah=a ketidakpatuhan pada bulan pertama pengobatan L/5I dapat memprediksi kegagalan dalam pengobatan. Skrining untuk +aktor risiko ketidakpatuhan pada a=al dan selama bulan a=al terapi sehingga dapat mengantipasi kegagalan terapi pada orang tersebut. 3epatuhan terapi dapat ditingkatkan dengan penggunaan sediaan teria dengan durasi ,ang lebih pendek untuk orang ,ang beresiko tinggi mengalami kegagalan, seperti tuna=isma, pengunaan Iat adikti+, dan penderita pen,akit mental.

PENGOBATAN LTBI UNTUK ORANG .ANG RESISTEN TERHADAP OAT >-? 5ila ada bukti kuat bah=a seseorang telah terin+eksi dengan :. /uberculosis dan telah resisten terhadap isoniaIid, pengobatan dengan ri+ampisin selama 4 bulan dianjurkan. 4i+ampisin merupakan dasar pengobatan /5 akti+, maka sangat penting untuk men,ingkirkan pen,akit akti+ sebelum memulai monoterapi ri+ampisin pada pasien dengan resistensi isoniaIid untuk menghindari perkembangan untuk menjadi :D4;/5. Paparan kasus /5 dengan organisme ,ang resisten terhadap isoniaIid dan ri+ampisin menjadi sebuah ancaman di mas,arakat. Sampai saat ini, belum ada percobaan ,ang menunjukan sediaan ,ang paling e+ekti+ untung pasien ,ang terpajan :D4. Dengan demikian, manajemen dari orang ,ang terkena :D4;/5 harus sebagian besar didasarkan pada penilaian klinis dan, epidemiologi, dengan mempertimbangkan penularan dari kedekatan, intensitas, dan durasi paparan. Pada tahun "$$7, EDE merekomendasikan bah=a orang ,ang terpapar :D4;/5 menerima pengobatan L/5I terdiri dari setidakn,a dua obat anti;/5, biasan,a piraIinamid ditambah +luoroNuinolone atau ethambutol, tergantung pada pola resistensi dari organisme dari kasus sumber ,ang dicurigai dan kemampuan pasien untuk mentolerir obat ini. 5aru;baru ini, rekomendasi diperbarui dari 2rancis 1. Eurr, Pusat /uberkulosis .asional (San 2rancisco, EA% memperkenalkan penggunaan monoterapi dengan le)o+loMacin atau o+loMacin. /abel # termasuk pilihan pengobatan untuk pasien dengan L/5I :D4 ,ang didasarkan pada EDE dan Pusat /uberkulosis .asional 2.1.E. :eskipun ada kekurangan pengalaman klinis dengan pengobatan L/5I :D4, beberapa studi pasien ,ang diobati dengan +luoroNuinol ditambah piraIinamid didapatkan e+ek samping ,ang lebih ban,ak, mengakibatkan terputusn,a pengobatan. Demikian pula, penggunaan p,raIinanide ditambah etambutol tidak dapat ditoleransi dan dihentikan sebelum pengobatan selesai. Durasi ,ang dianjurkan untuk Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

7"

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

pengobatan :D4;/5 tidak diketahui, tapi ! ; "7 bulan dengan dosis standart dianjurkan dan tetap di monitor selama 7 tahun setelah terpajan.

PENGOBATAN LTBI ORANG DENGAN TST ATAU IGRA NEGATIF >-? Di negara;negara maju seperti Amerika Serikat dan 3anada, orang ,ang mendapat pengobatan L/5I tanpa bukti (/S/ negati+ atau IB4A negati+% dianjurkan han,a dalam keadaan tertentu saja. 3arena anak usia F- tahun lebih rentan terhadap in+eksi :. tuberculosis dan lebih mudah untuk menjadi +atal, pengobatan untuk dugaan in+eksi :. tuberculosis (,aitu, jendela pro+ilaksis% tetap diberikan jika terakhir terpapar F6 minggu, =alaupun /S/ atau IB4A negati+. 1ika hasil /S/ dan IB4A ,ang kedua (6 sampai " minggu pasca pajanan% negati)e maka pengobatan harus dihentikan. .amun, jika hasil kedua adalah positi+, pengobatan dilanjutkan sampai tuntas. Demikian pula orang;orang ,ang terin+eksi 'I&, mereka ,ang memakai terapi imunosupresi+ untuk transplantasi organ, dan orang ,ang menggunakan /.2;G antagonis memiliki resiko tinggi menjadi /5 akti+. *leh karena itu, setelah paparan orang tersebut harus men,elesaikan pengobatan L/5I secepat mungkin, tanpa memperdulikan hasil /S/ C IB4A meskipun lebih dari 6 minggu setelah terpapar. 4isiko orang ,ang menggunakan prednisone L"- mg perhari tidak pasti dan pengobatan untuk L/5I harus dipertimbangkan atas dasar kasus per kasus. 3etika menentukan untuk memulai periode jendela atau pengobatan pro+ilaksis pada kontak /5 ban,ak +aktor;+aktor ,ang harus dipertimbangkan, termasuk tingkat keparahan pen,akit, durasi pajanan dan sirkulasi udara. Departemen kesehatan mas,arakat dapat menentukan apakah pajanan di mas,arakat signi+ikan atau tidak. Dari catatan, isoniaIid belum terbukti e+ekti+ dalam mencegah /5 pada pasien 'I& dengan /S/ negati+ tanpa mengetahui adan,a kontak dengan /5 akti+ di daerah tidak endemic /5.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

77

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

BAB IV KESIMPULAN
4encana global A'* untuk menghentikan /5 menetapkan tujuan jangka panjang eliminasi /5, dide+inisikan sebagai kejadian F" per juta dari populasi global, pada tahun 7 - . 0ntuk mencapai tujuan ini, inter)ensi untuk mengidenti+ikasi dan mengobati 7 miliar orang dengan L/5I seluruh dunia harus dikombinasikan dengan upa,a saat ini memprioritaskan identi+ikasi dan pengobatan indi)idu dengan /5 akti+. Aalaupun pengobatan L/5I telah terbukti e+ekti+ dalam mencegah terjadin,a pen,akit /5 dimasa depan tetapi ada permasalahan lain seperti e+ek samping dari pengobatan ('epatotoksik%, penerimaan ,ang rendah terhadap pengobatan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

78

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

L/5I oleh tenaga kesehatan, dan rendahn,a kepatuhan minum obat pasien pada terapi jangka panjang. Pen,edia medis dan petugas kesehatan mas,arakat harus mengakui bah=a tidak ada satu ukuran cocok untuk semua pendekatan ,ang bisa e+ekti+ untuk semua pasien atau dalam semua kondisi, dengan demikian, pengobatan harus indi)idual. :emilih sediaan L/5I ,ang paling tepat, pemantauan e+ek samping obat, dan penggunaan strategi peningkatan kepatuhan untuk meningkatkan keberhasilan dari pengobatan L/5I dan pencegahan jumlah kasus /5. >-?

LAMPIRAN

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

74

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

7-

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

7!

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

7#

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

76

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

7$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

DAFTAR PUSTAKA
". Amin K, 5ahar A. /uberkulosis Paru. Dalam : Sudo,o AA dkkl, editors. Dalam : 5uku Ajar Ilmu Pen,akit Dalam 1ilid III, (disi -. 1akarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Pen,akit Dalam 2akultas 3edokteran 0ni)ersitas Indonesia, 7 $: 778 ;8$.

7. A'*. Bene)a: A'* 4eports 7 "" Blobal /uberculosis Eontrol. > updated 7 ""D

cited 7 "8 :a, "!?. A)ailable +rom: ===.=ho.intCtbCpublicationsCglobalOreportC7 ""Cgtbr""O+ull.pd+

8. 'asan '. /uberkulosis Paru. Dalam : 'ariadi S, Aibisono :1, Ainariani, editors. 5uku Ajar ILmu Pen,akit Paru, (disi ". Suraba,a: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Pen,akit Paru 2akultas 3edokteran 0ni)ersitas AirlanggaD 7 " . $;8!, 7-#;7!-. 4. Alsaga++ ', :ukt, 'A. Dasar;Dasar Ilmu Pen,akit Paru. (disi ". Suraba,a: Airlangga 0ni)ersit, PressD "$$-. #8;" $

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten

-. 'ale, AE. /reatment o+ Latent /uberculosis In+ection. Dalam : Schlossberg D, editor. /uberculosis and .ontuberculosis :,cobacterial Disease. (disi !. Aashington D : AS: PressD 7 ". 68;" 8

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kudus Periode 8 pril !"#$%#& 'uni !"#$

8"