REFERAT

Pembimbing : dr. Meidy Daniel Posumah, sp.A

Penyusun : Putri Yuliani 0 0.0!."#$

%epaniteraan %lini& 'lmu %esehatan Ana& Rumah (a&it )torita *atam Periode + ,o-ember +00. / . 0anuari +0"0 Fa&ultas %edo&teran 1ni-ersitas Trisa&ti

LEMBAR PENGESAHAN

Re2erat yang ber3udul 4Thalasemia5 telah diterima dan disetu3ui pada tanggal Desember +00.

oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesai&an %epaniteraan %lini& 'lmu %esehatan Ana& Rumah (a&it )torita *atam

*atam,

Desember +00.

dr. Meidy Daniel Posumah, sp.A

Kata Pengantar

Pu3i dan syu&ur saya pan3at&an &epada Allah (6T atas rahmat dan hidayahnya sehingga saya dapat menyelesai&an &arya tulis ini. %arya tulis ber3udul 4Thalasemia5 ini dibuat dengan tu3uan sebagai salah satu syarat &elulusan dalam %epaniteraan %lini& 'lmu %esehatan Ana& di Rumah (a&it )torita *atam. Dalam pembuatan &arya tulis ini, saya mengambil re2erensi dari literatur dan 3aringan internet. (aya mengu7ap&an terima&asih yang sebesar8besarnya &epada pembimbing saya, dr. Meidy Daniel Posumah,sp.A, yang telah memberi&an bimbingannya dalam proses penyelesaian &arya tulis ini, 3uga untu& du&ungannya bai& dalam bentu& moril maupun dalam men7ari re2erensi yang lebih bai&. (elain itu, saya 3uga mengu7ap&an terima&asih &epada teman8teman saya yang berada dalam satu &elompo& &epaniteraan yang sama, Andi&a Thehumury, De9a Ayu Made Metaliasari, ,atasha Yosephine, Tara :andida Maris&a, dan Yudith (elyna Arisepti atas du&ungan dan bantuan mere&a selama saya men3alani &epaniteraan ini. Pengalaman saya dalam &epaniteraan ini a&an selalu men3adi suatu inspirasi yang uni&. (aya 3uga mengu7ap&an rasa terima&asih yang mendalam &epada &edua orangtua saya atas bantuan, du&ungan bai& se7ara moril maupun materil, dan &asihnya. (emoga &arya tulis ini dapat berman2aat bagi siapa sa3a yang memba7anya.

Penulis,

Putri Yuliani

DAFTAR ISI

;embar Pengesahan.............................................................................................................+ %ata Pengantar..................................................................................................................... Da2tar 'si..............................................................................................................................$ Bab I Pendahuluan.........................................................................................................................! Bab II Thalassemia ........................................................................................................................#
A. Epidemiologi......................................................................................................# B. Pato2isiologi....................................................................................................."0 C. %lasi2i&asi Thalassemia dan Presentasi %linisnya..........................................."< D. (tadium Thalassemia.......................................................................................+$ E. Terapi...............................................................................................................+! F. (&rining............................................................................................................+. G. Prognosis..........................................................................................................+.

Bab III %esimpulan........................................................................................................................ 0 Da2tar Pusta&a.................................................................................................................... "

BAB I

PENDAHULUAN

Thalassemia adalah &elainan ba9aan dari sintesis hemoglobin. Presentasi &linisnya ber-ariasi dari asimtomati& sampai berat hingga mengan7am 3i9a. Dahulu dinama&an sebagai Mediterannian anemia, diusul&an oleh 6hipple, namun &urang tepat &arena sebenarnya &ondisi ini dapat ditemu&an di mana sa3a di seluruh dunia. (eperti yang a&an di3elas&an selan3utnya, beberapa tipe berbeda dari thalassemia lebih endemi& pada area geogra2is tertentu. Pada tahun ".+!, Thomas :ooley, seorang spesialis ana& dari Detroit, mendes&ripsi&an suatu tipe anemia berat pada ana&8ana& yang berasal dari 'talia. *eliau menemu&an adanya nu&leasi sel darah merah yang masi2 pada sapuan apus darah tepi, yang mana a9alnya beliau pi&ir sebagai anemia eritroblasti&, suatu &eadaan yang disebut&an oleh -on 0a&sh sebelumnya. ,amun ta& lama &emudian, :ooley menyadari bah9a eritroblastemia tida& spesi2i& dan esensial pada temuan ini sehingga istilah anemia eritroblasti& tida& dapat dipa&ai. Mes&ipun :ooley 7uriga a&an adanya pengaruh geneti& dari &elainan ini, namun beliau gagal dalam mengin-estigasi orangtua sehat pada ana&8ana& yang mengidap &elainan ini. Di Eropa, Riette mendes&ripsi&an mengenai adanya anemia mi&rositi& hipo&romi& ringan yang ta& ter3elas&an pada ana&8ana& &eturunan 'talia pada tahun yang sama saat :ooley melaporan adanya bentu& anemia berat yang a&hirnya dinama&an mengi&utinya namanya. (ebagi tambahan, 6introbe di Ameri&a (eri&at melapor&an adanya anemia ringan pada &edua orangtua dari ana& yang mengidap anemia :ooley. Anemia ini sangat mirip dengan &elainan yang ditemu&an Riette. *aru setelah itu anemia :ooley dinyata&an sebagai bentu& homo=igot dari anemia hipo&romi& mi&rositi& ringan yang dides&ripsi&an oleh Riette dan 6introbe. *entu& anemia berat ini &emudian dilabelisasi sebagai thalassemia mayor dan bentu& ringannya dinama&an sebagai thalassemia minor. %ata thalassemia berasal dari bahasa

Yunani yaitu thalassa yang berarti >laut? @mengarah &e MediteraniaA, dan emia, yang berarti >berhubungan dengan darah?.

BAB II THALASSEMIA

Thalassemia adalah se&elompo& anemia hipo&romi& herediter dengan berbagai dera3at &eparahan. De2e& geneti& yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen globin dan substitusi, delesi, atau insersi nu&leotida. A&ibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tida& adanya mR,A bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentu&an mR,A yang 7a7at se7ara 2ungsional. A&ibatnya adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Bb. %ira8&ira "00 mutasi yang berbeda telah ditemu&an menga&ibat&an 2enotip thalassemiaC banya& di antara mutasi ini adalah uni& untu& daerah geogra2i setempat. Pada umumnya, rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia se7ara stru&tural adalah normal. Pada bentu& thalassemia8D yang berat, terbentu& hemoglobin hemotetramer abnormal @E$ atau F$A tetapi &omponen polipeptida globin mempunyai stru&tur normal. (ebali&nya, se3umlah Bb abnormal 3uga menyebab&an perubahan hemotologi mirip thalassemia. Gen thalassemia sangat luas tersebar, dan &elainan ini diya&ini merupa&an penya&it geneti& manusia yang paling pre-alen. Distribusi utama meliputi daerah8daerah perbatasan ;aut Mediterania, sebagian besar A2ri&a, Timur Tengah, sub8benua 'ndia, dan Asia Tenggara. Dari H sampai IH orang Ameri&a &eturunan 'tali atau Yunani dan 0,! H dari &ulit hitam Ameri&a memba9a gen untu& thalassemia8E. Di beberapa daerah Asia Tenggara sebanya& $0 H dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia. A. Epidemio ogi Di seluruh dunia, "! 3uta orang memili&i presentasi &linis dari thalassemia. Fa&ta ini mendu&ung thalassemia sebagai salah satu penya&it turunan yang terbanya&C menyerang hampir semua golongan etni& dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia. *eberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Thalassemia8E lebih sering ditemu&an di negara8negara Mediteraniam seperti Yunani, 'tali, dan (panyol. *anya& pulau8pulau Mediterania seperti :iprus, (ardinia, dan Malta, memili&i

insidens thalassemia8E mayor yang tinggi se7ara signi2i&an. Thalassemia8E 3uga umum ditemu&an di A2ri&a 1tara, 'ndia, Timur Tengah, dan Eropa Timur. (ebali&nya, thalassemia8 D lebih sering ditemu&an di Asia Tenggara, 'ndia, Timur Tengah, dan A2ri&a.

Mortalitas dan Morbiditas Thalassemia8D mayor adalah penya&it yang memati&an, dan semua 3anin yang ter&ena a&an lahir dalam &eadaan hydrops fetalis a&ibat anemia berat. *eberapa laporan pernah mendes&ripsi&an adanya neonatus dengan thalassemia8D mayor yang bertahan setelah mendapat trans2usi intrauterin. Penderita seperti ini membutuh&an pera9atan medis yang e&stensi2 setelahnya, termasu& trans2usi darah teratur dan terapi &helasi, sama dengan penderita thalassemia8E mayor. Terdapat 3uga laporan &asus yang lebih 3arang mengenai neonatus dengan thalassemia8D mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa trans2usi intrauterin. Pada &asus ini, tingginya le-el Bb Portland, yang merupa&an Bb 2ungsional embrioni&, diper&ira&an sebagai penyebab &ondisi &linis yang 3arang tersebut. Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia8E, mortalitas dan morbiditas ber-ariasi sesuai ting&at &eparahan dan &ualitas pera9atan. Thalassemia8E mayor yang berat a&an bera&ibat 2atal bila tida& diterapi. Gagal 3antung a&ibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab tersering &ematian pada penderita. Penya&it hati, in2e&si 2ulminan, atau &ompli&asi lainnya yang di7etus&an oleh penya&it ini atau terapinya termasu& merupa&an penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentu& thalassemia yang berat. Mortalitas dan morbiditas tida& terbatas hanya pada penderita yang tida& diterapiC mere&a yang mendapat terapi yang diran7ang dengan bai& tetap berisi&o mengalami berma7am8ma7am &ompli&asi. %erusa&an organ a&ibat iron overload, in2e&si berat yang &ronis yang di7etus&an trans2usi darah, atau &ompli&asi dari terapi &helasi, seperti &atara&, tuli, atau in2e&si, merupa&an &ompli&asi yang potensial.

Usia Mes&ipun thalassemia merupa&an penya&it turunan @geneti&A, usia saat timbulnya ge3ala ber-ariasi se7ara signi2i&an. Dalam talasemia, &elainan &linis pada pasien dengan &asus8&asus yang parah dan temuan hematologi& pada pemba9a @carrierA tampa& 3elas pada saat lahir. Ditemu&annya hipo&romia dan mi&rositosis yang tida& 3elas penyebabnya pada neonatus, digambar&an di ba9ah ini, sangat mendu&ung diagnosis.

Gambar 1. Sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H pada neonatus

,amun, pada thalassemia8E berat, ge3ala mung&in tida& 3elas sampai paruh &edua tahun pertama &ehidupanC sampai 9a&tu itu, produ&si rantai globin F dan penggabungannya &e Bb Fetal dapat menutupi ge3ala untu& sementara. *entu& thalassemia ringan sering ditemu&an se7ara &ebetulan pada berbagai usia. *anya& pasien dengan &ondisi thalassemia8E homo=igot yang 3elas @yaitu, hipo&romasia, mi&rositosis, ele&tro2oresis negati2 untu& Bb A, bu&ti bah9a &edua orang tua terpengaruhA mung&in tida& menun3u&&an ge3ala atau anemia yang signi2i&an selama beberapa tahun. Bampir semua pasien dengan &ondisi tersebut di&ategori&an sebagai thalassemia8E intermedia. (ituasi ini biasanya ter3adi 3i&a pasien mengalami mutasi yang lebih ringan. B. Pato!i"io ogi Thalassemia adalah &elainan herediter dari sintesis Bb a&ibat dari gangguan produ&si rantai globin. Penurunan produ&si dari satu atau lebih rantai globin tertentu @D,E,F,JA a&an

menghenti&an sintesis Bb dan menghasil&an &etida&seimbangan dengan ter3adinya produ&si rantai globin lain yang normal. %arena dua tipe rantai globin @D dan non8DA berpasangan antara satu sama lain dengan rasio hampir ":" untu& membentu& Bb normal, ma&a a&an ter3adi produ&si berlebihan dari rantai globin yang normal dan ter3adi a&umulasi rantai tersebut di dalam sel menyebab&an sel men3adi tida& stabil dan memudah&an ter3adinya destru&si sel. %etida&seimbangan ini merupa&an suatu tanda &has pada semua bentu& thalassemia. %arena alasan ini, pada sebagian besar thalassemia &urang sesuai disebut sebagai hemoglobinopati &arena pada tipe8 tipe thalassemia tersebut didapat&an rantai globin normal se7ara stru&tural dan 3uga &arena de2e&nya terbatas pada menurunnya produ&si dari rantai globin tertentu. Tipe thalassemia biasanya memba9a nama dari rantai yang teredu&si. Redu&si ber-ariasi dari mulai sedi&it penurunan hingga tida& diprodu&si sama se&ali @ complete absenceA. (ebagai 7ontoh, apabila rantai E hanya sedi&it diprodu&si, tipe thalassemia8nya dinama&an sebagai thalassemia8EK, sedang&an tipe thalassemia8EL menanda&an bah9a pada tipe tersebut rantai E tida& diprodu&si sama se&ali. %onse&uensi dari gangguan produ&si rantai globin menga&ibat&an ber&urangnya deposisi Bb pada sel darah merah @hipo&romati&A. De2isiensi Bb menyebab&an sel darah merah men3adi lebih &e7il, yang mengarah &e gambaran &lasi& thalassemia yaitu anemia hipo&romi& mi&rositi&. Bal ini berla&u hampir pada semua bentu& anemia yang disebab&an oleh adanya gangguan produ&si dari salah satu atau &edua &omponen Bb : heme atau globin. ,amun hal ini tida& ter3adi pada silent carrier, &arena pada penderita ini 3umlah Bb dan inde&s sel darah merah berada dalam batas normal. Pada tipe trait thalassemia8E yang paling umum, le-el Bb A+ @J+MD+A biasanya mening&at. Bal ini disebab&an oleh mening&atnya penggunaan rantai J oleh rantai D bebas yang e&sesi2, yang menga&ibat&an ter3adinya &e&urangan rantai E ade&uat untu& di3adi&an pasangan. Gen J, tida& seperti gen E dan D, di&etahui memili&i &eterbatasan 2isiologis dalam &emampuannya untu& memprodu&si rantai J yang stabilC dengan berpasangan dengan rantai

D, rantai J memprodu&si Bb A+ @&ira8&ira +,!8 H dari total BbA. (ebagian dari rantai D yang berlebihan diguna&an untu& membentu& Bb A+, dimana sisanya @rantai DA a&an terpresipitasi di dalam sel, berea&si dengan membran sel, menginter-ensi di-isi sel normal, dan bertinda& sebagai benda asing sehingga ter3adinya destru&si dari sel darah merah. Ting&at to&sisitas yang disebab&an oleh rantai yang berlebihan ber-ariasi berdasar&an tipe dari rantai itu sendiri @misalnya to&sisitas dari rantai D pada thalassemia8E lebih nyata dibanding&an to&sisitas rantai E pada thalassemia8DA. Dalam bentu& yang berat, seperti thalassemia8E mayor atau anemia :ooley, berla&u pato2isiologi yang sama dimana terdapat adanya substansial yang berlebihan. %elebihan rantai D bebas yang signi2i&an a&ibat &urangnya rantai E a&an menyebab&an ter3adinya peme7ahan pre&ursor sel darah merah di sumsum tulang @eritropoesis ine2e&ti2A.

Produksi Rantai Globin 1ntu& memahami perubahan geneti& pada thalassemia, &ita perlu mengenali dengan bai& proses 2isiologis dari produ&si rantai globin pada orang sehat atau normal. (uatu unit rantai globin merupa&an &omponen utama untu& membentu& Bb : bersama8sama dengan Beme, rantai globin menghasil&an Bb. Dua pasangan berbeda dari rantai globin a&an membentu& stru&tur tetramer dengan Beme sebagai intinya. (emua Bb normal dibentu& dari dua rantai globin D @atau mirip8DA dan dua rantai globin non8D. *erma7am8ma7am tipe Bb terbentu&, tergantung dari tipe rantai globin yang membentu&nya. Masing8masing tipe Bb memili&i &ara&teristi& yang berbeda dalam mengi&at o&sigen, biasanya berhubungan dengan &ebutuhan o&sigen pada tahap8tahap per&embangan yang berbeda dalam &ehidupan manusia. Pada masa &ehidupan embrioni&, rantai N@rantai mirip8DA ber&ombinasi dengan rantai F membentu& Bb Portland @N+F+A dan dengan rantai O untu& membentu& Bb Go9er8" @N+O+A.

(elan3utnya, &eti&a rantai D telah diprodu&si, dibentu&lah Bb Go9er8+, berpasangan dengan rantai O @D+O+A. Bb Fetal dibentu& dari D+F+ dan Bb de9asa primer @Bb AA dibentu& dari D+E+. Bb 2isiologis yang &etiga, Bb A+, dibentu& dari rantai D+J+.

Gambar 2. Gen rantai yang berduplikasi pada kromosom 16 berpasangan dengan rantai-rantai non- untuk memproduksi bermacam-macam Hb normal.

Patofisiologi seluler %elainan dasar dari semua tipe thalassemia adalah &etida&seimbangan sintesis rantai globin. ,amun, &onse&uensi a&umulasi dari produ&si rantai globin yang berlebihan berbeda8 beda pada tiap tipe thalassemia. Pada thalassemia8E, rantai D yang berlebihan, tida& mampu membentu& Bb tetramer, terpresipitasi di dalam pre&ursor sel darah merah dan, dengan berbagai 7ara, menimbul&an hampir semua ge3ala yang bermani2estasi pada sindroma thalassemia8EC situasi ini tida& ter3adi pada thalassemia8D. Rantai globin yang berlebihan pada thalassemia8D adalah rantai F pada tahun8tahun pertama &ehidupan, dan rantai E pada usia yang lebih de9asa. Rantai8rantai tipe ini relati2 bersi2at larut sehingga mampu membentu& homotetramer yang, mes&ipun relati2 tida& stabil, mampu tetap bertahan @viableA dan dapat memprodu&si mole&ul Bb seperti Bb *art @F $A dan Bb B @E$A. Perbedaan dasar pada dua tipe utama ini mempengaruhi perbedaan besar pada mani2estasi &linis dan ting&at &eparahan dari penya&it ini.

Rantai D yang tera&umulasi di dalam pre&ursor sel darah merah bersi2at tida& larut @insolubleA, terpresipitasi di dalam sel, berintera&si dengan membran sel @menga&ibat&an &erusa&an yang signi2i&anA, dan mengganggu di-isi sel. %ondisi ini menyebab&an ter3adinya destru&si intramedular dari pre&ursor sel darah merah. (ebagai tambahan, sel8sel yang bertahan yang sampai &e sir&ulasi darah peri2er dengan intracellular inclusion bodies @rantai yang berlebihA a&an mengalami hemolisisC hal ini berarti bah9a bai& hemolisis maupun eritropoesis ine2e&ti2 menyebab&an anemia pada penderita dengan thalassemia8E. %emampuan sebagian sel darah merah untu& mempertahan&an produ&si dari rantai F, yang mampu untu& berpasangan dengan sebagian rantai D yang berlebihan untu& membentu& Bb F, adalah suatu hal yang menguntung&an. '&atan dengan sebagian rantai berlebih tida& diragu&an lagi dapat mengurangi ge3ala dari penya&it dan menghasil&an Bb tambahan yang memili&i &emampuan untu& memba9a o&sigen. (elan3utnya, pening&atan produ&si Bb F sebagai respon terhadap anemia berat, menimbul&an me&anisme lain untu& melindungi sel darah merah pada penderita dengan thalassemia8E. Pening&atan le-el Bb F a&an mening&at&an a2initas o&sigen, menyebab&an ter3adinya hipo&sia, dimana, bersama8sama dengan anemia berat a&an menstimulasi produ&si dari eritropoetin. A&ibatnya, e&spansi luas dari massa eritroid yang ine2e&ti2 a&an menyebab&an e&spansi tulang berat dan de2ormitas. *ai& penyerapan besi dan la3u metabolisme a&an mening&at, ber&ontribusi untu& menambah ge3ala &linis dan mani2estasi laboratorium dari penya&it ini. (el darah merah abnormal dalam 3umlah besar a&an diproses di limpa, yang bersama8sama dengan adanya hematopoesis sebagai respon dari anemia yang tida& diterapi, a&an menyebab&an splenomegali masi2 yang a&hirnya a&an menimbul&an ter3adinya hipersplenisme. Apabila anemia &roni& pada penderita di&ore&si dengan trans2usi darah se7ara teratur, ma&a e&spansi luas dari sumsum tulang a&ibat eritropoesis ine2e&ti2 dapat di7egah atau di&embali&an seperti semula. Memberi&an sumber besi tambahan se7ara teori hanya a&an

lebih merugi&an pasien. ,amun, hal ini bu&anlah masalah yang sebenarnya, &arena penyerapan besi diregulasi oleh dua 2a&tor utama : eritropoesis ine2e&ti2 dan 3umlah besi pada penderita yang bersang&utan. Eritropoesis yang ine2e&ti2 a&an menyebab&an pening&atan absorpsi besi &arena adanya downregulation dari gen BAMP, yang memprodu&si hormon hepar yang dinama&an hep7idin, regulator utama pada absorpsi besi di usus dan resir&ulasi besi oleh ma&ro2ag. Bal ini ter3adi pada penderita dengan thalassemia intermedia. Dengan pemberian trans2usi darah, eritropoesis yang ine2e&ti2 dapat diperbai&i, dan ter3adi pening&atan 3umlah hormon hep7idinC sehingga penyerapan besi a&an ber&urang dan ma&ro2ag a&an mempertahan&an &adar besi. Pada pasien dengan iron overload @misalnya hemo&romatosisA, absorpsi besi menurun a&ibat mening&atnya 3umlah hepsidin. ,amun, hal ini tida& ter3adi pada penderita thalassemia8E berat &arena diduga 2a&tor plasma mengganti&an me&anisme tersebut dan men7egah ter3adinya produ&si hepsidin sehingga absorpsi besi terus berlangsung mes&ipun penderita dalam &eadaan iron overload. E2e& hepsidin terhadap si&lus besi dila&u&an melalui &er3a hormon lain bernama 2erroportin, yang mentransportasi&an besi dari enterosit dan ma&ro2ag menu3u plasma dan menghantar&an besi dari plasenta menu3u 2etus. Ferroportin diregulasi oleh 3umlah penyimpanan besi dan 3umlah hepsidin. Bubungan ini 3uga men3elas&an mengapa penderita dengan thalassemia8E yang memili&i 3umlah besi yang sama memili&i 3umlah 2erritin yang berbeda sesuai dengan apa&ah mere&a mendapat trans2usi darah teratur atau tida&. (ebagai 7ontoh, penderita thalassemia8E intermedia yang tida& mendapat&an trans2usi darah memili&i 3umlah 2erritin yang lebih rendah dibandng&an dengan penderita yang mendapat&an trans2usi darah se7ara teratur, mes&ipun &eduanya memili&i 3umlah besi yang sama. %ebanya&an besi non8heme pada indi-idu yang sehat beri&atan &uat dengan protein pemba9anya, trans2errin. Pada &eadaan iron overload, seperti pada thalassemia berat, trans2errin tersaturasi, dan besi bebas ditemu&an di plasma. *esi ini 7u&up berbahaya &arena

memili&i material untu& memprodu&si hidro&sil radi&al dan a&hirnya a&an tera&umulasi pada organ8organ, seperti 3antung, &elen3ar endo&rin, dan hati, menga&ibat&an ter3adinya &erusa&an pada organ8organ tersebut @organ damageA.

Hipotesa Malaria Pada tahun ".$., Baldane menyata&an adanya suatu &euntungan sele&ti2 untu& bertahan hidup pada indi-idu dengan trait thalassemia pada daerah endemi& malaria. Bardane berpendapat bah9a penya&it sel darah merah letal seperti pada thalassemia, anemia sel sabit, dan de2isiensi G<PD terdapat hampir se7ara e&s&lusi2 pada daerah tropis dan subtropis. 'nsidens dari mutasi geneti& ini pada populas tertentu mere2le&si&an adanya &eseimbangan antara &ematian dini pada penderita homo=igot dengan pening&atan &esehatan pada penderita hetero=igot. Me&anisme prote&si terhadap malaria pada penderita trait thalassemia belum 3elas. (el Bb F telah didemonstrasi&an dapat menghambat pertumbuhan parasit malaria, dan, berdasar&an tingginya le-el Bb F tersebut pada bayi dengan trait thalassemia8E, malaria serebral 2atal yang di&etahui dapat menyebab&an &ematian pada bayi tersebut dapat di7egah. (el darah merah pada penderita Penya&it Bb B 3uga memili&i sema7am e2e& supresi2 terhadap pertumbuhan parasit. ,amun e2e& ini tida& ditemu&an pada penderita dengan trait thalassemia8D.
C. K a"i!i#a"i T$a a""emia dan Pre"enta"i K ini"n%a

(aat ini di&enal se3umlah besar sindrom thalasemiaC masing8masing melibat&an penurunan produ&si satu atau lebih rantai globin, yang membentu& berma7am8ma7am 3enis Bb yang ditemu&an pada sel darah merah. 0enis yang paling penting dalam pra&te& &linis adalah sindrom yang mempengaruhi bai& atau sintesis rantai D maupun E.

Thalassemia- Anemia mi&rositi& yang disebab&an oleh de2isiensi sintesis globin8D banya& ditemu&an di A2ri&a, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin8D menyebab&an sebagian besar &elainan ini. Terdapat empat gen globin8D pada indi-idu normal, dan empat bentu& thalassemia8D yang berbeda telah di&etahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini
Tabel 1. Thalassemia-D

Genotip

0umlah gen D

Presentasi %linis

Bemoglobin Ele&tro2oresis (aat ;ahir P < bulan , , ,

DDMDD 8DMDD 88MDD atau /DM8D 88M8D 88M88

,ormal Silent carrier

, 08 H Bb *arts +8"0H Bb *arts

Trait thal8D

" 0

Penya&it Bb B Hydrops fetalis

"!8 0H Bb *art P#!H Bb *art

Bb B 8

%et : , Q hasil normal, Bb Q hemoglobin, Bb *art?s Q F$, BbB Q E$

Silent carrier thalassemia8D

Merupa&an tipe thalassemia sub&lini& yang paling umum, biasanya ditemu&an se7ara &ebetulan diantara populasi, seringnya pada etni& A2ro8Ameri&a. (eperti telah di3elas&an sebelumnya, terdapat + gen D yang terleta& pada &romosom "<.

Pada tipe silent carrier, salah satu gen D pada &romosom "< menghilang, menyisa&an hanya dari $ gen tersebut. Penderita sehat se7ara hematologis,

hanya ditemu&an adanya 3umlah eritrosit @sel darah merahA yang rendah dalam beberapa pemeri&saan. Pada tipe ini, diagnosis tida& dapat dipasti&an dengan pemeri&saan ele&tro2oresis Bb, sehingga harus dila&u&an tes lain yang lebih 7anggih. *isa

3uga di7ari a&an adanya &elainan hematologi pada anggota &eluarga @ misalnya orangtuaA untu& mendu&ung diagnosis. Pemeri&saan darah leng&ap pada salah satu orangtua yang menun3u&&an adanya hipo&romia dan mi&rositosis tanpa penyebab yang 3elas merupa&an bu&ti yang 7u&up &uat menu3u diagnosis thalasemia.

Trait thalassemia8D Trait ini di&ara&terisasi dengan anemia ringan dan 3umlah sel darah merah yang rendah. %ondisi ini disebab&an oleh hilangnya + gen D pada satu &romosom "< atau satu gen D pada masing8masing &romosom. %elainan ini sering ditemu&an di Asia Tenggara, subbenua 'ndia, dan Timur Tengah.

Pada bayi baru lahir yang ter&ena, se3umlah &e7il Bb *arts @F$A dapat ditemu&an pada ele&tro2oresis Bb. ;e9at umur satu bulan, Bb *arts tida& terlihat lagi, dan &adar Bb A+ dan BbF se7ara &has normal.

Gambar 3.

halassemia alpha menurut hukum !endel

Penya&it Bb B

%elainan disebab&an oleh hilangnya

gen globin D, merepresentasi&an

thalassemia8D intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali, i&terus, dan 3umlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang di9arnai dengan pe9arnaan supra-ital a&an tampa& sel8sel darah merah yang diin&lusi oleh rantai tetramer E @Bb BA yang tida& stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampil&an gambaran golf ball. *adan in&lusi ini dinama&an sebagai Hein bodies.

Gambar ". Pe#arnaan supra$ital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang menun%ukkan Hein&-'odies

Thalassemia8D mayor

*entu& thalassemia yang paling berat, disebab&an oleh delesi semua gen globin8D, disertai dengan tida& ada sintesis rantai D sama se&ali.

%arena Bb F, Bb A, dan Bb A+ semuanya mengandung rantai D, ma&a tida& satupun dari Bb ini terbentu&. Bb *arts @F$A mendominasi pada bayi yang menderita, dan &arena F$ memili&i a2initas o&sigen yang tinggi, ma&a bayi8 bayi itu mengalami hipo&sia berat. Eritrositnya 3uga mengandung se3umlah &e7il Bb embrional normal @Bb Portland Q N+F+A, yang ber2ungsi sebagai pengang&ut o&sigen.

%ebanya&an dari bayi8bayi ini lahir mati, dan &ebanya&an dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam 9a&tu beberapa 3am. *ayi ini sangat hidropi&, dengan gagal 3antung &ongesti2 dan edema anasar&a berat. Yang dapat hidup dengan

mana3emen neonatus agresi2 3uga nantinya a&an sangat bergantung dengan trans2usi. Thalassemia- (ama dengan thalassemia8D, di&enal beberapa bentu& &linis dari thalassemia8EC antara lain :

Silent carrier thalassemia8E

Penderita tipe ini biasanya asimtomati&, hanya ditemu&an nilai eritrosit yang rendah. Mutasi yang ter3adi sangat ringan, dan merepresentasi&an suatu thalassemia8EK.

*entu& silent carrier thalassemia8E tida& menimbul&an &elainan yang dapat diidenti2i&asi pada indi-idu hetero=igot, tetapi gen untu& &eadaan ini, 3i&a di9aris&an bersama8sama dengan gen untu& thalassemia8EL, menghasil&an sindrom thalassemia intermedia.

Gambar (.

halassemia beta menurut Hukum !endel

Trait thalassemia8E

Penderita

mengalami

anemia

ringan,

nilai

eritrosit

abnormal,

dan

ele&tro2oresis Bb abnormal dimana didapat&an pening&atan 3umlah Bb A+, Bb F, atau &eduanya

'ndi-idu dengan 7iri @traitA thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia de2isiensi besi dan mung&in diberi terapi yang tida& tepat dengan preparat besi selama 9a&tu yang pan3ang. ;ebih dari .0H indi-idu dengan trait thalassemia8E mempunyai pening&atan Bb8A+ yang berarti @ ,$H8#HA. %ira8&ira !0H indi-idu ini 3uga mempunyai sedi&it &enai&an BbF, se&itar +8 <H. Pada se&elompo& &e7il &asus, yang benar8benar &has, di3umpai Bb A+ normal dengan &adar BbF ber&isar dari !H sampai "!H, yang me9a&ili thalassemia tipe JE.

Thalassemia8E yang ter&ait dengan -ariasi stru&tural rantai E Presentasi &linisnya ber-ariasi dari seringan thalassemia media hingga seberat thalassemia8E mayor

E&spresi gen homo=igot thalassemia @EKA menghasil&an sindrom mirip anemia :ooley yang tida& terlalu berat @thalassemia intermediaA. De2ormitas s&elet dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi &adar Bb mere&a biasanya bertahan pada <8I grMd; tanpa trans2usi.

%ebanya&an bentu& thalassemia8E hetero=igot ter&ait dengan anemia ringan. %adar Bb &has se&itar +8 grMd; lebih rendah dari nilai normal menurut umur.

 Eritrosit adalah mi&rositi& hipo&romi& dengan poi&ilositosis, o-alositosis, dan sering&ali binti&8binti& baso2il. (el target mung&in 3uga ditemu&an tapi biasanya tida& men7olo& dan tida& spesi2i& untu& thalassemia. M:R rendah, &ira8&ira <! 2;, dan M:B 3uga rendah @S+< pgA. Penurunan ringan pada &etahanan hidup eritrosit 3uga dapat diperlihat&an, tetapi tanda hemolisis biasanya tida& ada. %adar besi serum normal atau mening&at.

Thalassemia8EL homo=igot @Anemia :ooley, Thalassemia MayorA

berge3ala sebagai anemia hemoliti& &ronis yang progresi2 selama < bulan &edua &ehidupan. Trans2usi darah yang reguler diperlu&an pada penderita ini untu& men7egah &elemahan yang amat sangat dan gagal 3antung yang disebab&an oleh anemia. Tanpa trans2usi, I0H penderita meninggal pada ! tahun pertama &ehidupan.

Pada &asus yang tida& diterapi atau pada penderita yang 3arang menerima trans2usi pada 9a&tu anemia berat, ter3adi hipertro2i 3aringan eritropoeti& disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang8tulang men3adi tipis dan 2ra&tur patologis mung&in ter3adi. E&spansi masi2 sumsum tulang di 9a3ah dan teng&ora& menghasil&an bentu& 9a3ah yang &has.

Gambar 6. )e*ormitas tulang pada thalassemia beta mayor + Facies Cooley,

Pu7at, hemosiderosis, dan i&terus sama8sama memberi &esan 7o&lat &e&uningan. ;impa dan hati membesar &arena hematopoesis e&strameduler dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mung&in sedemi&ian besarnya sehingga menimbul&an &etida&nyamanan me&anis dan

hipersplenisme se&under.

Gambar -. Splenomegali pada thalassemia

 Pertumbuhan terganggu pada ana& yang lebih tuaC pubertas terlambat atau tida& ter3adi &arena &elainan endo&rin se&under. Diabetes mellitus yang disebab&an oleh siderosis pan&reas mung&in ter3adi. %ompli&asi 3antung, termasu& aritmia dan gagal 3antung &ongesti2 &ronis yang disebab&an oleh siderosis mio&ardium sering merupa&an &e3adian terminal.

%elainan mor2ologi eritrosit pada penderita thalassemia8EL homo=igot yang tida& ditrans2usi adalah e&strem. Disamping hipo&romia dan mi&rositosis berat, banya& ditemu&an poi&ilosit yang ter2ragmentasi, aneh @sel bi=arreA dan sel target. (e3umlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splene&tomi. 'n&lusi intraeritrositi&, yang merupa&an presipitasi &elebihan rantai D, 3uga terlihat pas7a splene&tomi. %adar Bb turun se7ara 7epat men3adi S ! grMd; &e7uali mendapat trans2usi. %adar serum besi tinggi dengan saturasi &apasitas pengi&at besi @iron binding capacityA. Gambaran bio&imia9i yang nyata adalah adanya &adar BbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.

A. Stadi&m T$a a""emia Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasar&an 3umlah &umulati2 trans2usi darah yang diberi&an pada penderita untu& menentu&an ting&at ge3ala yang melibat&an &ardio-as&uler dan untu& memutus&an &apan untu& memulai terapi &helasi pada pasien dengan thalassemia8E mayor atau intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi men3adi tiga &elompo&, yaitu : (tadium '

Merupa&an mere&a yang mendapat trans2usi &urang dari "00 unit Packed Red !ells @PR:A. Penderita biasanya asimtomati&, pada e7ho&ardiogram @E:GA

hanya ditemu&an sedi&it penebalan pada dinding -entri&el &iri, dan ele&tro&ardiogram @E%GA dalam +$ 3am normal. (tadium '' Merupa&an mere&a yang mendapat trans2usi antara "008$00 unit PR: dan memili&i &eluhan lemah8lesu. Pada E:G ditemu&an penebalan dan dilatasi pada dinding -entri&el &iri. Dapat ditemu&an pulsasi atrial dan -entri&ular abnormal pada E%G dalam +$ 3am (tadium ''' Ge3ala ber&isar dari palpitasi hingga gagal 3antung &ongesti2, menurunnya 2ra&si e3e&si pada E:G. Pada E%G dalam +$ 3am ditemu&an pulsasi prematur dari atrial dan -entri&ular. A. Terapi Penderita trait thalassemia tida& memerlu&an terapi ataupun pera9atan lan3ut setelah diagnosis a9al dibuat. Terapi preparat besi sebai&nya tida& diberi&an &e7uali memang dipasti&an terdapat de2isiensi besi dan harus segera dihenti&an apabila nilai Bb yang potensial pada penderita tersebut telah ter7apai. Diperlu&an &onseling pada semua penderita dengan &elainan geneti&, &hususnya mere&a yang memili&i anggota &eluarga yang berisi&o untu& ter&ena penya&it thalassemia berat. Penderita thalassemia berat membutuh&an terapi medis, dan regimen trans2usi darah merupa&an terapi a9al untu& memperpan3ang masa hidup. Trans2usi darah harus dimulai pada usia dini &eti&a ana& mulai mengalami ge3ala dan setelah periode pengamatan a9al untu& menilai apa&ah ana& dapat mempertahan&an nilai Bb dalam batas normal tanpa trans2usi. "ransfusi #arah

Trans2usi darah bertu3uan untu& mempertahan&an nilai Bb tetap pada le-el .8..! grMd; sepan3ang 9a&tu.

Pada pasien yang membutuh&an trans2usi darah reguler, ma&a dibutuh&an suatu studi leng&ap untu& &eperluan pretrans2usi. Pemeri&saan tersebut meliputi 2enotip sel darah merah, -a&sinasi hepatitis * @bila perluA, dan pemeri&saan hepatitis.

Darah yang a&an ditrans2usi&an harus rendah leu&ositC "08"! m;M&g PR: dengan &e7epatan ! m;M&gM3am setiap 8! minggu biasanya merupa&an regimen yang ade&uat untu& mempertahan&an nilai Bb yang diingin&an.

Pertimbang&an pemberi&an asetamino2en dan di2enhidramin sebelum trans2usi untu& men7egah demam dan rea&si alergi.

$omplikasi "ransfusi #arah %ompli&asi utama dari trans2usi adalah yang ber&aitan dengan transmisi bahan in2e&sius ataupun ter3adinya iron overload. Penderita thalassemia mayor biasanya lebih mudah untu& ter&ena in2e&si dibanding ana& normal, bah&an tanpa diberi&an trans2usi. *eberapa tahun lalu, +!H pasien yang menerima trans2usi tere&spose -irus hepatitis *. (aat ini, dengan adanya imunisasi, insidens tersebut sudah 3auh ber&urang. Rirus Bepatitis : @B:RA merupa&an penyebab utama hepatitis pada rema3a usia di atas "! tahun dengan thalassemia. 'n2e&si oleh organisme opurtunisti& dapat menyebab&an demam dan enteriris pada penderita dengan iron overload, &hususnya mere&a yang mendapat terapi &helasi dengan De2ero&samin @DF)A. Demam yang tida& 3elas penyebabnya, sebai&nya diterapi dengan Gentamisin dan Trimetoprim8(ul2ameto&sa=ol. "erapi $helasi %Pengikat &esi'

Apabila diberi&an sebagai &ombinasi dengan trans2usi, terapi &helasi dapat menunda onset dari &elainan 3antung dan, pada beberapa pasien, bah&an dapat men7egah &elainan 3antung tersebut.

!helating agent

yang biasa dipa&ai adalah DF) yang merupa&an &omple&s

hidro&silamin dengan a2initas tinggi terhadap besi. Rute pemberiannya sangat penting untu& men7apai tu3uan terapi, yaitu untu& men7apai &eseimbangan besi negati2 @lebih banya& die&s&resi dibanding yang diserapA. %arena DF) tida& diserap di usus, ma&a rute pemberiannya harus melalui parenteral @intra-ena, intramus&ular, atau sub&utanA. Dosis total yang diberi&an adalah 08$0mgM&gMhari diin2us&an selama I8"+ 3am saat pasien tidur selama ! hariMminggu. "ransplantasi Sel Stem Hematopoetik %"SSH' T((B merupa&an satu8satunya yang terapi &urati2 untu& thalassemia yang saat ini di&etahui. Prognosis yang buru& pas7a T((B berhubungan dengan adanya hepatomegali, 2ibrosis portal, dan terapi &helasi yang ine2e&ti2 sebelum transplantasi dila&u&an. Prognosis bagi penderita yang memili&i &etiga &ara&teristi& ini adalah !.H, sedang&an pada penderita yang tida& memili&i &etiganya adalah .0H. Mes&ipun trans2usi darah tida& diperlu&an setelah transplantasi su&ses dila&u&an, indi-idu tertentu perlu terus mendapat terapi &helasi untu& menghilang&an =at besi yang berlebihan. 6a&tu yang optimal untu& memulai pengobatan tersebut adalah setahun setelah T((B. Prognosis 3ang&a pan3ang pas7a transplantasi , termasu& 2ertilitas, tida& di&etahui. *iaya 3ang&a pan3ang terapi standar di&etahui lebih tinggi daripada biaya transplantasi. %emung&inan &an&er setelah T((B 3uga harus dipertimbang&an. "erapi &edah (plene&tomi merupa&an prosedur pembedahan utama yang diguna&an pada pasien dengan thalassemia. ;impa di&etahui mengandung se3umlah besar besi nonto&si& @yaitu,

2ungsi penyimpananA. ;impa 3uga mening&at&an perusa&an sel darah merah dan distribusi besi. Fa&ta82a&ta ini harus selalu dipertimbang&an sebelum memutus&an mela&u&an splene&tomi.. ;impa ber2ungsi sebagai penyimpanan untu& besi nonto&si&, sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengang&atan limpa yang terlalu dini dapat membahaya&an. (ebali&nya, splene&tomi dibenar&an apabila limpa men3adi hipera&ti2, menyebab&an penghan7uran sel darah merah yang berlebihan dan dengan demi&ian mening&at&an &ebutuhan trans2usi darah, menghasil&an lebih banya& a&umulasi besi. (plene&tomi dapat berman2aat pada pasien yang membutuh&an lebih dari +008+!0 m; M &g PR: per tahun untu& mempertahan&an ting&at Bb "0 gr M d; &arena dapat menurun&an &ebutuhan sel darah merah sampai 0H.

Gambar .. Splenektomi

Risi&o yang ter&ait dengan splene&tomi minimal, dan banya& prosedur se&arang dila&u&an dengan laparos&opi. *iasanya, prosedur ditunda bila memung&in&an sampai ana& berusia $8! tahun atau lebih. Pengobatan agresi2 dengan antibioti& harus selalu diberi&an untu& setiap &eluhan demam sambil menunggu hasil &ultur. Dosis rendah AspirinT setiap hari 3uga berman2aat 3i&a platelet mening&at men3adi lebih dari <00.000 M U; pas7a splene&tomi. #iet Pasien dian3ur&an men3alani diet normal, dengan suplemen sebagai beri&ut : asam 2olat, asam as&orbat dosis rendah, dan al2a8to&o2erol. (ebai&nya =at besi tida& diberi&an, dan ma&anan yang &aya a&an =at besi 3uga dihindari. %opi dan teh di&etahui dapat membantu mengurangi penyerapan =at besi di usus.

A. S#rining Dapat dila&u&an s&rining premarital dengan mengguna&an pedigree. Atau bisa 3uga dila&u&an pemeri&saan terhadap setiap 9anita hamil berdasar ras, melalui u&uran eritrosit, &adar Bb A+ @mening&at pada thalassemia8EA. *ila &adarnya normal, pasien di&irim &e pusat yang bisa menganalisis rantai D. B. Progno"i" Prognosis bergantung pada tipe dan ting&at &eparahan dari thalassemia. (eperti di3elas&an sebelumnya, &ondisi &linis penderita thalassemia sangat ber-ariasi dari ringan bah&an asimtomati& hingga berat dan mengan7am 3i9a.

KESIMPULAN
Thalassemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang diturun&an. Thalassemia ditemu&an tersebar di seluruh ras di Mediterania, Timur Tengah, 'ndia sampai Asia Tenggara. Thalassemia memili&i dua tipe utama berdasar&an rantai globin yang hilang pada hemoglobin indi-idu yaitu Thalassemia8D dan thalassemia8E, yang nantinya a&an dibagi lagi men3adi beberapa subtipe berdasar&an dera3at mutasi @se7ara geneti&A ataupun berat ringannya ge3ala. Thalassemia diturun&an berdasar&an hu&um Mendel, resesi2 atau &o8 dominan. Betero=igot biasanya tanpa ge3ala, sedang&an homo=igot atau gabungan hetero=igot ge3alanya lebih berat dari thalassemia D dan E. Terapi thalassemia antara lain adalah terapi trans2usi, terapi pengi&at besi @&helasiA, splene&tomi, dan transplantasi sumsum tulang. Masing8masing terapi memili&i &riteria dan e2e& samping tertentu sehingga perlu dipertimbang&an se7ara se&sama. %onseling mengenai thalassemia sangat diperlu&an untu&

s&rining dan pemahaman terhadap penderita. (ampai saat ini, penderita thalassemia yang berat biasanya tida& dapat bertahan hingga men7apai usia de9asa normal mes&ipun &emung&inan ini tida& tertutup sama se&ali.

DAFTAR PUSTAKA
*ehrman, %liegman, Ar-in. ,elson : 'lmu %esehatan Ana& Rolume +. Edisi &e8"!. 0a&arta : EG: C "..< Erythropoesis. ,o-ember $, +00. @7ited De7ember <, +00.A A-ailable at

http:MMen.9i&ipedia.orgM9i&iMErythropoiesis Bemoglobine. De7ember ., +00. @7ited De7ember "+, +00.A. A-ailable at

http:MMen.9i&ipedia.orgM9i&iMBemoglobin Bay 66, ;e-in M0. :urrent Diagnosis and Treatment in Pediatri7s. "Ith Edition. ,e9 Yor& : ;ange Medi7al *oo&sM M7Gra9 Bill Publishing Di-ision C +00# Permono *, (utaryo, d&&. *u&u A3ar Bemotologi8)n&ologi Ana& :eta&an %edua. 0a&arta : '&atan Do&ter Ana& 'ndonesia C +00<

Yaish BM. Thalassemia. 0uly +., +00. @7ited De7ember !, +00.A. A-ailable at : http:MMemedi7ine.meds7ape.7omMarti7leM.!II!082ollo9up