MANAJEMEN NYERI AKUT POST OPERASI

Nyeri akut post operasi adalah sebuah reaksi fisiologis kompleks dari cedera jaringan,distensi visceral,atau penyakit. Pasien lebih mempertimbangkan nyeri post operasi sebagai aspek yang lebih menakutkan daripada prosedur pembedahan itu sendiri. Nyeri post operasi memberikan efek fisiologis yang merugikan pada berbagai sistem organ ( Tabel 39 1). Contohnya, nyeri setelah pembedahan thoraks atau abdomen sering mengarah ke hipoventilasi akibat pembebatan. Perubahan ini dapat memunculkan atelektasis,dimana kerusakan hubungan ventilasi perfusi dan kemungkinan peningkatan hipoksemia dan pneumonia. Rasa sakit yang terbatas post operasi digabungkan dengan keadaan hiperkoagulasi induksi stress mungkin berkontribusi meningkatkan insiden dari thrombosis vena dalam. Katekolamin dilepaskan memberikan respon nyeri mengakibatkan takikardia dan hipertensi sistemik,yang mana merangsang iskemik miokardium pada pasien yang rentan. Pemahaman epidemiologi dan patofisiologi dari nyeri dapat ditafsirkan menjadi manajemen polimodal dari nyeri sebagai usaha untuk meningkatkan kenyamanan pasien,penurunan morbiditas perioperatif dan mengurangi biaya dan memperpendek waktu di unit pelayanan postanestesi,intensive care unit dan rumah sakit. Perkembangan alami memperluas pemahaman mengenai nyeri post operasi memberikan efek merugikan telah membentuk pelayanan manajemen nyeri akut, yang paling sering diarahkan oleh anesthesiologist.Dalam hal ini,kelanjutan dari manajemen nyeri akut post operasi ditingkatkan karena anesthesiologist secara rutin terlibat dalam penilaian preoperatif,manajemen intraoperatif,dan follow up post operatif pada pasien bedah. Kompleksitas dari tekhnik analgesik baru ( patient controlled analgesia (PCA), central neuraxial analgesia,peripheral nerve blocks,oral and parenteral analgetik). Manajemen dari nyeri akut post operasi harus mengutip prosedur dan kebijakan tertulis (protokol medikasi,algoritma,preprint order post operasi) untuk memaksimalkan keberhasilan dan meminimalkan efek yang merugikan (Tabel 39-2 dan 39-3). Pada akhirnya,tujuan dari pelayanan majemen nyeri akut pos operasi adalah : 1. Evaluasi dan terapi dari nyeri akut post operasi dan 2. Identifikasi dan manajemen dari efek samping yang tidak diinginkan dihubungkan dengan tekhnik analgesik post operasi. Sehari atau 24 jam waktu yang dikomitmenkan oleh anesthesiologist untuk merespon pasien pasien post operasi untuk pelayanan manajemen nyeri akut post operatif.Selain itu,harus ada kerjasama antara anesthesiologist,perawat,farmasi dan personil bedah. Tabel 39-1 Efek Fisiologis Merugikan Post Operasi Sistem Pulmonal (Penurunan Volume Paru) Ateletaksis Kesenjangan ventilasi Perfusi Hipoksemia Arteri Hiperkapnia

Pneumonia Sistem Kardiovaskuler (Stimulasi Sistem Syaraf Simpatis) Hipertensi Sistemik Takikardia Iskemik Miokardium Disritmia Kardiak Sistem Endokrin Hiperglikemia Retensi Air dan Natrium Katabolisme Protein Sistem Immunitas Penurunan fungsi imunnitas Sistem Koagulasi Peningkatan Adhesi Platelet Penurunan Fibrinolisis Hiperkoagulasi Trombosis Vena Dalam Sistem Gastrointestinal Ileus Sistem Genitourinaria Retensi urine Tabel 39 2 Elemen - Elemen Penting dari Pasien Preprint Orders yang dikontrol Analgesia Intravena 1. Konsentrasi dari obat obatan 2. Pengaturan Pompa Dosis bertahap Interval lockout Dan lainnya 3. Mode Pemakaian Pasien hanya dikontrol analgesia Infus dilanjutkan 4. Petunjuk inisiasi loading obat 5. Petunjuk untuk terapi apabila didapatkan nyeri 6. Pernyataan untuk mencegah terjadinya depresi sistem syaraf pusat oleh yang lainnya 7. Petunjuk monitoring 8. Ketersediaan obat-obatan untuk terapi efek samping 9. Petunjuk untuk terapi efek samping Depresi ventilasi Mual dan atau muntah Pruritus Retensi urine 10. Petunjuk tentang penggunaan bersama dari depresan sistem syaraf pusat yang lainnya 11. Petunjuk siapa yang di kontak apabila terjadi masalah 12. Tanggal,waktu,tanda tangan

Neurofisiologi dari Nyeri Pemahaman tentang mekanisme dari nyeri dan modifikasi dari farmakologinya penting untuk memberikan terapi secara optimal pada nyeri akut post operasi. Nosisepsi Nosisepsi terlibat dalam pengenalan dan transmisi dari stimulus nyeri. Stimulus dihasilkan dari panas,mekanik atau kimia yang merusak jaringan dapat mengaktifkan nosiseptor yang mana merupakan saraf afferen perifer yang ditransmisikan oleh myelinasi A-delta dan serabut unmyelinasi serabut C (gbr. 39-1). Saraf afferen perifer ini mengirimkan proyeksi aksonal ke bagian dorsal dari medulla spinalis,kemudian proyeksi tersebut akan bersinaps dengan neuron afferen.Proyeksi aksonal yang telah bersinaps dengan afferent neuron berjalan menyilang kontralateral ke hemisfer dari medulla spinalis dan naik sebagai jaras sensoris afferen ( traktus epinothalamic) menuju tingkat thalamus ( gbr 39-1).Sepanjang perjalanannya,neuronneuron tersebut terbagi dan dan dikirim melalui cabang aksonal ke reticular formation dan periaqueductal gray matter. Di dalam thalamus,neuron yang bersinaps dengan afferen dan neuron yang naik sebagai jaras sensori afferen kembali mengirimkan proyeksi aksonal ke korteks sensori. Modulasi dari Nosisepsi Modulasi dari nosisepsi bisa terjadi pada tingkatan yang berbeda dari jaras afferen sensoris sebelum terjadi persepsi nyeri pada korteks sensoris. Contohnya,modulasi dari sebuah impuls nyeri bisa terjadi pada stimulus itu sendiri (nosireseptor) dan pada berbagai titik di daerah jaras afferen sensoris ascendent dimana transmisi sinaptik terjadi ( gbr.39-1). Selain itu,modulasi dari nosisepsi bisa terjadi melalui penghambatan jaras efferen descendent yang asalnya dari tingkatan brainstem (gbr 39.2). Perifer Modulasi perifer dari nosisepsi terjadi karena pelepasan atau eliminasi mediator inflamasi endogen disekitar nosireseptor (table 39-3). Tabel 39-3 Mediator Inflamasi Endogen Prostaglandins (PGE1 > PGE2) Histamin Bradikinin Serotonin Asetilkolin Asam Laktat Ion Hidrogen Ion Kalium Mediator-mediator tersebut memberikan sensitisasi (efek hiperalgesik) dan eksitasi pada nosireseptor,terutama pada jaringan-jaringan yang merupakan objek dari trauma dan inflamasi.Aspirin dan NSAID yang lain termasuk inhibitor siklooksigenasi nonspesifik

(COX-1) dan siklooksigenasi spesifik (COX-2),memberikan efek analgesik dengan menghambat aksi dari enzim COX,yang mana enzim tersebut dibutuhkan untuk mengkonversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin. Dengan penurunan sintesis prostaglandin,NSAID ini juga memodulasi (memblok) nosisepsi (sensitisasi) pada bagian perifer. Medulla Spinalis Modulasi nosireseptor pada medulla spinalis diakibatkan efek dari eksitasi atau inhibisi neurotransmitter pada bagian dorsal atau karena efek refleks spinal yang mentransmisi impuls efferen kembali ke nosireseptor perifer (tabel 39-4) (lihat gbr. 39-2). Supraspinal Modulasi dari nosireseptor bisa terjadi melalui inhibisi jaras afferen descendent yang berasal dari tingkatan brainstem bersinaps di sustantia gelatinosa pada bagian dorsal (lihat gbr 39-2). Sebuah opiod yang menginhibisi jaras efferen descenden melepaskan endorfin dan enkefalin,yang mana beraksi sebagai presinaptik untuk hiperpolarisasi serabut syaraf;aksi ini untuk menghilangkan potensial aksi untuk sinaps berikutnya dan kemudian melepaskan neurotransmitter.Morfin dan opiod eksogen yang lain beraksi sebagai agonis pada membran stereoselektif-mengikat reseptor yang didistribusikan melalui sistem syaraf pusat.Disamping opioid menginhibisi jaras efferen descenden,ada juga sebuah adrenergic yang menginhibisi jaras afferen descenden yang berakhir di substantia gelatinosa bagian dorsal .Norepinefrin dilepaskan dari syaraf terminal ini dan memproduksi hiperpolarisasi serabut syaraf,yang mana menghilangkan potensial aksi sinaps berikutnya dan melepaskan neurotransmitter kemudian.efek analgesik dari clonidine lebih merefleksikan aksi inhibisi jaras afferen descendent melalui -adrenergic ini. Tabel 39-4 Contoh Neurotransmitter Modulasi Nyeri Excitasi Glutamat Aspartat Polipeptida vasoaktif intestinal Kolesistokinin Peptida releasing gastrin Angiotensin Substansi P Inhibisi Enkefalin Endorfin Substansi P Somatostatin

Modulasi Dinamik dari Impuls Neural Dinamika alami dari respon nosiseptif pada cedera digambarkan oleh aktivitas neuraldependent plasticity Sebagai nosireseptor perifer yang disentisisasi oleh mediator jaringan lokal yang cedera (bradikinin,prostaglandin dan ion kalium),menyebabkan eksitabilitas dan frekuensi dari pelepasan neural meningkat.Hiperalgesia primer memberikan rangsangan agak berbahaya sebelumnya untuk menghasilkan potensial aksi yang ditransmisikan oleh medulla spinalis. Pada saraf perifer yang mengalami peningkatan potensial aksi,terjadi perubahan pada eksitabilitas dari neuron medula spinalis dan mengubah responnya terhadap impuls afferen.Sensitisasi central menuju impuls afferen berakibat adanya perubahan fungsional dari medulla spinalis yang disebut sebagai proses neuroplastisitas.Potensial aksi dapat bertahan setelah penghentian stimulus dan akibatnya terjadi perubahan proses pada medulla spinali selama 1 sampai 3 jam. Plastisitas medulla spinalis melibatkan ikatan reseptor glutamat Nmethyl D-aspartatserta ikatan dari substansi P dan neurokinin. Perubahan proses di medulla spinalis ini terjadi bahkan setelah insisi bedah minor dan berakibat pada respos hiperalgesik pada stimulus yang berbahaya yang bertahan berhari-hari di area insisi. Sistem Penghantaran Analgesik Sistem penghantaran analgesik klasik untuk manajemen nyeri akut post operasi melalui oral dan parenteral,atas permintaan di ubah ke tekhnik yang lebih efikasi seperti analgesik neuraxial atau PCA (tabel 39-5). Tekhnik penghantaran ini didasarkan pada meningkatnya pemahaman mengenai neurofisiologi dari nyeri dan efek yang berpotensi merugikan dari nyeri post operasi. Pelayanan manajemen nyeri akut diarahkan oleh anesthesiologist dengan keahlian anestesi regional yang memfasilitasi penerapan luas dari sistem penghantaran obatobat analgesik baru ini. Analgesik Oral Pemberian analgesik secara oral dianggap tidak optimal untuk manajemen nyeri post operatif yang sedang sampai berat,dasarnya karena kurangnya titrabilitas dan panjangnya waktu puncak efek (tabel 39-6). Biasanya pasien post operasi diganti ke analgesik oral (aspirin,asetaminofen,COX-1/COX 2 inhibitor) ketika nyeri telah berkurang dan butuh penrapan yang cepat untuk nyeri tersebut. COX 2 inhibitor menunjukkan efek opioid yang bekerja post operasi.Pemberian NSAID perioperatif merupakan komponen integral dari polimodal rencana terapi analgesik. Ketorolac adalah salah satu NSAID yang menunjukkan efek analgesik poten ( 30 mg IM memberikan efek analgesik setara dengan 10 mg morfin) tetapi hanya memberikan efek anti inflamasi sedang.Tidak seperti opioid,tidak memberikan efek terhadap sistem traktus biliaris. NSAID memiliki dosis yang dapat memberikan efek buruk selebihnya diluar itu tidak memiliki keuntungan juga bila menjadi terapi tambahan.Peningkatan kompleksitas pada pasien rawat jalan post bedah membutuhkan analgesik oral yang manjur pada terapi nyeri akut posoprasi sedang sampai berat (tabel 396).Pemberian analgesik transmukosal seperti fenthanyl bisa dijadikan sebagai alternatf pemberian analgesik oral NSAID dan opioid terutama ketika efek obat dengan cepat diinginkan.

Tabel 39- 5 Rute Penghantaran dari Obat Analgesik Oral Transmucosal Transdermal Intramuskular Intravena Intermittent Terus menerus Sesuai dengan pasien Neuraxial Epidural Intrathekal Blok syaraf perifer Analgesia regional intrapleura Analgesik Intramuskular Analgesik intramuskular biasanya merupakan metode yang dipakai untuk terapi nyeri post operasi sedang sampai berat karena waktu puncak efek dan onsetnya lebih cepat dibandingkan dengan analgesik oral. Meskipun konsentrasi opioid di plasma dapat dicapai setelah pemberian analgesik intramuskular dapat berbeda sebanyak tiga sampai lima kali lipat.Konsentrasi opioid dalam plasma setelah pemberian analgesik intramuskular memiliki interval waktu yang tetap ( umumnya 3 sampai 4 jam) mengakibatkan sebuah siklik periode dari sedasi,analgesik dan akhirnya analgesik inadekuat. Perkiraan konsentrasi opioid di dalam plasma akan melebihi atau sama dengan konsentrasi analgesik 35 % dari durasi waktu interval dosis tetap.Akibatnya,diperkirakan sekitar 75% dari pasien yang mendapatkan opioid intramuscular intermitten post operasi tetap mengalami nyeri sedang sampai berat. Pemberian opioid pada PCA menghindari banyaknya masalah pada pemberian analgesik intramuskular dan diprediksikan lebih memberikan efek analgesik dengan efek samping yang minimal karena pemeliharaan konsentrasi opioid di plasma relatif lebih kecil daripada kisaran analgesik. Salah satu alternatif pemberian analgesik opioid intramuskular adalah dengan menyuntikkan ketorolac,sebuah NSAID dengan efek yang sama dengan dosis sedang opioid tetapi kurang memberikan efek depresan pada ventilasi. Analgesik Intravena Pemberian analgesik opioid intravena intermitten dengan dosis kecil (morfin 0,5 3 mg; fentanyl 15 50 g; sufentanil 3 15 g) umumnya digunakan untuk terapi nyeri akut dan nyeri berat post anestesia atau di intensive care unit,dimana kelanjutannya diawasi oleh perawat dan dimonitoring (pulse oximetry,capnography) yang tersedia.Dengan pemberian opioid intravena dosis kecil menunda waktu untuk analgesia dan variabilitas konsentrasi plasma yang merupakan karakteristik dari penyuntikan intramuskular dapat dikurangi. Redistribusi opioid secara cepat mengakibatkan durasi analgesik yang lebih pendek setelah pemberian analgesik intravena tunggal daripada penyuntikan intramuskular.

Tabel 39 6 Analgesik Oral dan Parenteral untuk Terapi Nyeri Akut Post Operasi Aksi Analgesik (jam) Jalur Pemberian Dosis Paruh Onset Puncak Durasi (mg) Waktu (jam) Alkaloid Murni Morfin Intravena 2,5 -15 2-3,5 0,125 Intramuskular 10 15 3 0,3 0,51,5 3-4 Oral 30 - 60 0,5-1 1-2 4 Kodein Intramuskular 15 - 60 0,25 0,5 1 5 46 Oral 15 - 60 0,25 - 1 0,5 2 3-4 Morfin Derivat Sintetik Hidromorfon Intramuskular 1-4 2-3 0,3-0,5 1 2-3 Oral 1-4 2-3 0,5-1 1 3-4 Oksimorfon Intramuskular 1,0 -1,5 3,3-4,5 0,5 1 2-4 Hidrocodone Oral 5-7,5 2-3 Senyawa Sintetik Methadone Oral 2,5-10 3-4 0,5-1 1,5-2 4-8 Propoxyphene Oral 32-65 12-16 0,25-1 1-2 3-6 NSAID Ketorolac Intramuscular 30 5 0,75-1 3-6 Pasien Controlled Analgesia PCA adalah ketergantungan penggunaan sistem pemberian obat analgesik yang memungkinkan titrasi analgesik tersebut di ganti dari intravena ke cairan infus yang mengandung dosis kecil opioid. Pembatasan pada jumlah dosis per satuan waktu teraktivasi pada sistem pemberian ini dan juga ada interval waktu minimal yang harus dilewati diantara aktivasi (lockout interval)(tabel 39-7 dan 39-8). Hal ini juga memungkinkan untuk mencatat perangkat pemberian pada sebuah profil meliputi jumlah dan waktu pemberian secara bolus,jumlah dari aktivasi yang tidak berakibat pada pemberian obat dan total jumlah obat yang diberikan per satuan waktu. Perbaikan lebih lanjut dari sistem ini agar memperbolehkan dokter untuk mengatur kelanjutan dari pasien yang mendapat infus intravena opioid ditempatkan dengan pasien yang dikontrol bolus. Kebanyakan pasien cenderung menentukan tingkatan nyeri yang mereka dapat terima dan menaikkan dosis obat yang mereka butuhkan ketika terjadi konvalesens. Penerimaan pasien terhadap PCA tinggi karena pasien merasa bahwa mereka dapat mengontrol secara signifikan terapi mereka.Ketika dibandingkan dengan metode klasik penyuntikan opioid intermiten secara intramuskular untuk menangani nyeri akut post operasi,PCA memberikan efek analgesia yang lebih baik dengan total penggunaan obat yang lebih sedikit,sedasi yang lebih sedikit,gangguan tidur malam yang relatif kecil dan lebih cepat dapat beraktivitas kembali. Tabel 39 -7 Lembaran Penerimaan Patient Controlled Postoperative Morfin, 30 mg per 30 ml dalam syringe Loading dose 2 mg IV (kisaran 1- 4 mg) Maintenance dose,1 mg IV

Lockout interval 8 menit (kisaran 6-10 menit) Batas dosis sampai 20 mg per 4 jam (mungkin bisa ditingkatkan menjadi 30 mg jika analgesik tidak adekuat) Monitoring tanda vital Pengukuran tingkat nyeri dan effektifitas dari patient controlled analgesia Rekaman pemberian obat selama 8 jam Tabel 39 8 Guidelines Penggunaan Sistem Pemberian Patient Controlled Analgesia Dosis Bolus (mg) Lockout interval Continous infusion Batas 4 jam (min) (mg/jam) (mg) Morfin 0,5-3 5-20 1-10 20-30 Meperidine 5-15 5-15 5-40 200-300 Fentanyl 0,015-0,05 3-10 0,02-0,1 0,2-0,4 Sufentanil 0,0003-0,015 3-10 0,004-0,03