BAB I PENDAHULUAN

Malaria merupakan suatu istilah yang diperkenalkan oleh dr. Fransisco Torti pada abad ke-17. Malaria berasal dari bahasa Italia yaitu mal artinya kotor, sedangkan aria artinya udara, sehingga malaria dapat diartikan udara yang kotor.1 Malaria adalah suatu penyakit protozoa dari genus Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Malaria dapat juga ditularkan secara langsung melalui transfusi darah, jarum suntik serta dari ibu hamil kepada bayinya. Pada manusia terdapat 5 spesies Plasmodium yaitu falciparum, vivax, malariae, ovale dan knowlesi. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam perioik, anemia, trombositopenia, dan splenomegali. Berat ringannya manifestasi malaria tergantung jenis Plasmodium yang menyebabkan infeksi dan imunitas penderita. Diagnostik malaria sebagaimana penyakit pada umumnya didasarkan pada gejala klinis, penemuan fisik diagnostik, laboratorium darah, uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (Plasmodium) di dalam darah tepi penderita sebagai gold standard.2,3,4 Penyakit malaria sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Malaria dapat ditemui hampir diseluruh dunia, terutama di negara-negara beriklim tropis dan subtropis. Malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi terutama pada kelompok resiko tinggi yaitu bayi, anak balita, dan ibu hamil. Malaria juga secara langsung menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja.2,3,5 Menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya. Diperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular malaria. Dari 484 Kabupaten/Kota yang ada di Indonesia, 338 Kabupaten/Kota merupakan wilayah endemis malaria. Di Jawa Bali, masih terjadi fluktuasi dari angka kesakitan malaria yang diukur dengan Annual Parasite Incidence (API) yaitu 0.95 pada tahun 2005, menurun menjadi 0.19 pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi

0.16 pada tahun 2007. Namun angka ini didapat dari laporan rutin, masih banyak kasus malaria yang belum terdiagnosa. Hal ini tampak dari sering terjadinya kejadian luar biasa (KLB) malaria. Jumlah penderita positif malaria di luar Jawa Bali diukur dengan Annual Malaria Insidence (AMI) menurun dari 24.75 pada tahun 2005 menjadi 23.98 pada tahun 2006 dan menjadi 19.67 pada tahun 2007.3,5 Angka kematian karena malaria berhasil ditekan dari 0.92% pada tahun 2005 menjadi 0.42% pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0.2% pada tahun 2007. Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vektor yang kesemuanya ditujukan untuk memutus mata rantai penularan malaria.3 Pada tahun 1973 ditemukan pertama kali adanya kasus resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin di Kalimantan Timur. Sejak itu kasus resistensi terhadap klorokuin yang dilaporkan semakin meluas. Sejak tahun 1990, dilaporkan telah terjadi resistensi parasit P. falciparum terhadap klorokuin dari seluruh provinsi di Indonesia. Selain itu, dilaporkan juga adanya kasus resistensi Plasmodium terhadap Sulfadoksin-Pirimethamin (SP) dibeberapa tempat di Indonesia. Keadaan seperti ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit malaria. Oleh sebab itu, upaya untuk menanggulangi masalah resistensi tersebut (multiple drugs resistance), klorokuin pemerintah telah

merekomendasikan obat therapy).3,6

pilihan pengganti

dan SP terhadap

Plasmodium yaitu dengan terapi kombinasi artemisinin (artemisinin combination

Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus Seorang Anak dengan Malaria Tropika yang dirawat di Irina E RSUP Prof. dr. R. D. Kandou Manado.

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA : An. Delna Lantu : Perempuan : 13 tahun 4 bulan : 15 april 2000

Nama Jenis Kelamin Umur Tanggal Lahir

Jenis Persalinan : Spontan letak bokong BBL Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Agama Kebangsaan Suku Bangsa Family Tree : 3000 gram : Nicodemus Lantu : 29 tahun : SMA : Supir : Meilany R : 35 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Malalayang II Lingkungan V : Kristen Protestan : Indonesia : Minahasa :

II. ANAMNESIS Anamnesis diberikan oleh : penderita Keluhan Utama : demam Demam dialami penderita sejak kira-kira 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi pada perabaan dan bersifat hilang timbul. Demam turun hingga mencapai suhu normal dengan pemberian obat panas, kemudian demam naik lagi. Sebelum demam, penderita merasa kedinginan bahkan sampai menggigil. Setelah demam turun, penderita berkeringat sangat banyak dan merasa sehat kembali. Penderita juga mengeluh lemah badan, sering merasa mual dan muntah, sejak timbulnya demam. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, penderita megeluh nyeri perut. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, dan bersifat hilang timbul. Riwayat kejang, perdarahan dari hidung maupun gusi disangkal penderita. Batuk dan beringus tidak dikeluhkan penderita. Penderita mengaku nafsu makannya menurun sejak timbulnya keluhan. Buang air kecil dan buang air besar seperti biasa. Penderita tidak memiliki riwayat bepergian ke daerah yang endemis malaria. Menurut ibu penderita, kakak sepupu penderita menderita sakit malaria. Dua hari sebelum masuk rumah sakit, penderita berobat ke dokter praktek umum dan mendapat obat kloramfenikol, antasida, dan antimuntah. Oleh karena merasa tidak ada perbaikan, penderita akhirnya memutuskan untuk datang berobat ke RSUP Prof.Dr.R.D.Kandou Manado. ANAMNESIS ANTENATAL Pemeriksaan ANC teratur di puskesmas sebanyak 10 kali. Imunisasi TT 2 kali. Selama hamil ibu penderita sehat. PENYAKIT YANG SUDAH PERNAH DIALAMI Morbili Varicella :+ :+

Pertusis Diarrhea Cacingan

:::-

Batuk/Pilek : + KEPANDAIAN DAN KEMAJUAN BAYI Pertama kali membalik Pertama kali tengkurap Pertama kali duduk Pertama kali merangkak Pertama kali berdiri Pertama kali berjalan Pertama kali tertawa Pertama kali berceloteh : 3 bulan : 3 bulan : 5 bulan : 7 bulan : 9 bulan : 10 bulan : 2 bulan : 6 bulan

Pertama kali memanggil mama : 9 bulan Pertama kali memanggil papa : 9 bulan

ANAMNESIS MAKANAN TERPERINCI SEJAK BAYI SAMPAI SEKARANG

ASI PASI Bubur susu

: lahir - 6 bulan : 6 bulan - 1 tahun : 1 tahun - 1 tahun

Bubur saring : 1 tahun - 2 tahun Nasi Lembek : 2 tahun - 3 tahun Nasi IMUNISASI Dasar I BCG Polio DPT Campak Hepatitis B + + + + + + + + + + + II III : 3 tahun - sekarang

ANAMNESIS KELUARGA Riwayat Keluarga : Hanya penderita yang mengalami sakit seperti ini dalam keluarga. Kakak sepupu penderita ada yang menderita sakit malaria. Keadaaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan : Penderita tinggal di rumah beratap seng, berdinding tripleks, dan berlantai beton. Jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 5 orang, terdiri dari 2 orang dewasa dan 3 orang anak. KM/WC di luar rumah. Sumber air minum berasal dari sumur. Sumber penerangan berasal dari PLN. Penanganan sampah dengan cara dibuang dan dibakar.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit Kesadaran Sianosis Anemia Ikterus Kejang TB BB Status Gizi TANDA VITAL Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi Respirasi Suhu KULIT Warna Efloresensi Pigmentasi : sawo matang ::: 100 x/menit : 28 x/menit : 38,7 C : compos mentis ::::: 143 Cm : 36 Kg : baik

Jaringan Parut

:-

Lapisan Lemak : cukup Turgor Tonus Oedema KEPALA Bentuk : mesocephal : kembali cepat : normal :-

Ubun-ubun besar : menutup Rambut Mata : hitam, tidak mudah dicabut :

Exophtalmus/Endophtalmus : Tekanan Bola Mata Konjungtiva Sklera Korneal Refleks Pupil Lensa Fundus Visus Gerakan Telinga : sekret (-) Hidung : sekret (-) Mulut : : sianosis (-) : beslag (-) : caries (-) : basah : perdarahan (-) Bibir Lidah Gigi Selaput mulut Gusi : normal pada perabaan : anemis (+) : ikterik (-) : normal : bulat isokor, 3mm-3mm, RC +/+ : jernih : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : normal

Bau pernapasan : Foeter (-) Tenggorokan : Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)

 Faring : hiperemis (-) Leher : Trakea Kelenjar : letak di tengah : pembesaran KGB (-/-)

Kaku Kuduk : (-) THORAKS Bentuk Ruang intercosta Retraksi Precordial bulging Xiphosternum Harrisons groove : simetris : normal : (-) : (-) : (-) : (-)

Pernapasan paradoksal : (-) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : Detak jantung Iktus cordis Batas kiri Batas kanan Batas atas Bunyi jantung apeks Bunyi jantung aorta Bising ABDOMEN Bentuk : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar : teraba 2-2 Cm di bawah arkus costa 8 : 100 x/menit : tidak tampak : linea midclavicularis sinistra : linea parasternalis dextra : ICS II-III : M1 > M2 : A2 > A1 : : simetris kiri = kanan, retraksi (-) : stem fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan : sp. bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Bunyi jantung pulmonal : P2 > P1 : (-)

 Lien GENITALIA

: teraba Shuffner II : perempuan, normal : akral hangat, CRT 2 : deformitas (-) : eutoni : refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

ANGGOTA GERAK TULANG-BELULANG OTOT-OTOT REFLEKS

IV. RESUME MASUK Anak perempuan, umur 13 tahun 7 bulan, BB = 36 Kg, TB = 143 Cm, MRS tanggal 10 Mei 2013 dengan keluhan utama demam. Demam (+) sejak 1 minggu SMRS, menggigil (+), berkeringat (+), lemah badan (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut (+), nafsu makan menurun (+), batuk (-), beringus (-), perdarahan spontan (-). BAK dan BAB seperti biasa. Riwayat Keluarga : kakak sepupu penderita menderita sakit malaria. Keadaan Umum : tampak sakit Kesadaran : compos mentis N : 100 x/m RR : 28 x/menit SB : 38,7 C

TD : 110/70 mmHg Kepala

: konj.anemis (+/+), skl.ikterik (-/-), PCH (-) lidah beslag (-), tremor (-)

Leher Thoraks Cor

: pembesaran KGB (-) : simetris, retraksi (-) : BJ I-II normal, bising (-)

Pulmo : sp. bronkovesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Hepar Lien Ekstremitas : datar, lemas, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) : teraba 2-2 Cm di bawah arkus costa : teraba Schuffner II : akral hangat, CRT < 2

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 10 Mei 2013) PARAMETER Malaria HASIL SATUAN (-) negatif HEMATOLOGI Eosinofil 0 % Basofil 0 % Netrofil Batang 0 % Netrofil Segmen 42 % Limfosit 50 % Monosit 8 % Leukosit 4000 /mm3 Eritrosit 3.23 106/mm3 Hemoglobin 7.9 g/dL Hematokrit 24.0 103/mm3 Trombosit 139 103/mm3 URINALISIS Warna Kuning muda Kekeruhan Jernih Epitel 2-4 /lpk Silinder (-) negatif /lpk Eritrosit 0-1 /lbp Leukosit 2-3 /lbp Kristal (-) negatif Bakteri (-) negatif Jamur (-) negatif Berat Jenis 1.015 pH 7 Leukosit (-) negatif Nitrit (-) negatif Protein (-) negatif Glukosa Normal Keton (-) negatif Urobilinogen Normal Eu/dl Bilirubin (-) negatif Darah / Eri (-) negatif V. DIAGNOSIS KERJA Suspect Demam Tifoid dd/ Malaria + Anemia pro evaluasi NILAI RUJUKAN

1-5 0-1 2-8 50-70 20-40 2-8 4.000-10.000 4.25-5.40 12.0-16.0 37.0-47.0 150-450 Kuning muda Jernih 0-1 0-1 1-5 1.010-1.030 5-8 (-) negatif (-) negatif (-) negatif Normal (-) negatif 0.1-1 Normal (-) negatif

VI. PENGOBATAN Paracetamol 500 mg, 3 x 1 tablet

10

 Domperidon 10 mg, 3 x 1 tablet Rencana Pemeriksaan : DL, Diff.count, DDR, Widal, Na, K, Cl

VII. FOLLOW UP 10 Mei 2013 (Follow Up Hari-1) S : demam (+), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) O : KU : tampak sakit TD : 100/60 mmHg Kepala Thorax Cor Kesadaran : compos mentis N : 88 x/mnt R : 24 x/mnt S : 38,0 C

: konj.anemis (+), skl.ikterik (-), PCH (-) : simetris, retraksi (-) : BJ I-II normal, bising (-)

Pulmo : sp. bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/Abdomen : datar, lemas , BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar : teraba 2-2 Cm di bawah arkus costa Lien : teraba Schuffner II Ektremitas : akral hangat, CRT 2 A : Suspect Demam Tifoid dd/ Malaria + Anemia pro evaluasi (Hb 8,4 mg/dL) P : Paracetamol 500 mg, 3 x 1 tablet Domperidon 10 mg, 3 x 1 tablet Rencana Pemeriksaan : DL, Diff.count, DDR serial, Urinalisis, Faeces

11 Mei 2013 (Follow Up Hari-2) S : demam (+), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) O : KU : tampak sakit TD : 110/70 mmHg Kepala Thorax Cor Kesadaran : compos mentis N : 104 x/mnt R : 28 x/mnt S : 37,8 C

: konj.anemis (+), skl.ikterik (-), PCH (-) : simetris, retraksi (-) : BJ I-II normal, bising (-)

Pulmo : sp. bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/Abdomen : datar, lemas , BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar : teraba 2-2 Cm di bawah arkus costa Lien : teraba Schuffner II

11

Ektremitas : akral hangat, CRT 2 A : Suspect Demam Tifoid dd/ Malaria + Anemia pro evaluasi P : Amoxicillin 500 mg, 3 x 1 tablet Paracetamol 500 mg, 3 x 1 tablet Domperidon 10 mg, 3 x 1 tablet Rencana Pemeriksaan : DL, Diff.count, DDR serial, Bilirubin Total/Direct, Protein, Ureum, Creatinin, Asam Urat, Albumin, Globulin, SGOT, SGPT, Na, K, Cl, LDH, Serum Iron, TIBC, CRP. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 11 Mei 2013) PARAMETER Malaria LED Eosinofil Basofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Billirubin Total Billirubin Direct Protein Total Creatinin Darah Ureum Darah Asam Urat Darah Albumin Globulin SGOT SGPT Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Natrium Darah Kalium Darah Chlorida Darah HASIL SATUAN (-) negatif HEMATOLOGI 125 0 % 0 % 0 % 57 % 37 % 6 % 4100 /mm3 3.08 106/mm3 7.5 g/dL 22.4 103/mm3 113 103/mm3 KIMIA KLINIK 0.48 mg/dL 0.24 mg/dL 6.3 g/dL 0.7 mg/dL 17 mg/dL 4.2 mg/dL 2.9 g/dL 3.4 g/dL 22 U/L 10 U/L 65 mg/dL 4 mg/dL 28 mg/dL 167 mg/dL 140 mmol/L 4.18 mmol/L 111.2 mmol/L 12 NILAI RUJUKAN

0-15 1-5 0-1 2-8 50-70 20-40 2-8 4.000-10.000 4.25-5.40 12.0-16.0 37.0-47.0 150-450 0-2 < 0.3 7-8 0.6-1.1 20-40 2-6 4-5 3-5 0-33 0-43 160-200 0-40 0-150 30-190 135-153 3-5 98-109

LDH Serum Iron (SI) TIBC CRP

595 52 262 24

U/L g/dL g/dL IMUNOLOGI mg/L

0-0 59-158 245-400 <6

13 Mei 2013 (Follow Up Hari-3) S : demam (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) O : KU : tampak sakit TD : 90/60 mmHg Kepala Thorax Cor Kesadaran : compos mentis N : 92 x/mnt R : 24 x/mnt S : 36,3 C

: konj.anemis (+), skl.ikterik (-), PCH (-) : simetris, retraksi (-) : BJ I-II normal, bising (-)

Pulmo : sp. bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/Abdomen : datar, lemas , BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar : teraba 2-2 Cm di bawah arkus costa Lien : teraba Schuffner II Ektremitas : akral hangat, CRT 2 A : Suspect Demam Tifoid dd/ Malaria + Anemia pro evaluasi P : IVFD NaCl 0,45% : D5% (1/2 HS) 25-26 gtt/mnt Ceftriaxone 2 x 1 gr iv (ST) Paracetamol 500 mg, 3 x 1 tablet Domperidon 10 mg, 3 x 1 tablet Rencana Pemeriksaan : DDR serial Hasil Pemeriksaan Laboratorium DDR : Malaria Tropika ring (+), gamet (+) Terapi : Artesunat I-III : 1 x 150 mg tablet : 1 x 375 mg tablet : 1 x 180 mg tablet : 1 x 30 mg tablet

Amodiaquine I-II III Primakuin

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 13 Mei 2013) PARAMETER Malaria HASIL SATUAN Trop ring (+) Gamet (+) FAECES NILAI RUJUKAN

13

Warna Konsentrasi Bau Darah Cacing Eritrosit Leukosit Epitel Telur / larva Bakteri Jamur S. Typhy Titer O S. Typhy Titer H S. Typhy Titer A-O S. Typhy Titer A-H S. Typhy Titer B-O S. Typhy Titer B-H S. Typhy Titer C-O S. Typhy Titer C-H

Kuning Lembek Khas (-) negatif (-) negatif (-) negatif (+) (-) negatif +++ (-) negatif IMUNOLOGI (-) negatif 1/80 (-) negatif (-) negatif (-) negatif (-) negatif (-) negatif (-) negatif

Kuning muda (-) negatif 1/80 (-) negatif (-) negatif (-) negatif (-) negatif (-) negatif (-) negatif

14 Mei 2013 (Follow Up Hari-4) S : demam (+), nyeri ulu hati (+) O : KU : tampak sakit TD : 90/60 mmHg Kepala Thorax Cor Kesadaran : compos mentis N : 104 x/mnt R : 24 x/mnt S : 38,0 C

: konj.anemis (+), skl.ikterik (-), PCH (-) : simetris, retraksi (-) : BJ I-II normal, bising (-)

Pulmo : sp. bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/Abdomen : datar, lemas , BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar : teraba 2-2 Cm di bawah arkus costa Lien : teraba Schuffner II Ektremitas : akral hangat, CRT 2 A : Malaria Tropika P : IVFD RL (1/2 HS) 12-13 gtt/mnt Artesunat 1 x 150 mg Amodiaquin 1 x 375 mg Ceftriaxone 2 x 1 gr iv (ST)

14

Ranitidine 2 x 40 mg iv Paracetamol 500 mg, 3 x 1 tablet Domperidon 10 mg, 3 x 1 tablet Rencana Pemeriksaan : DDR, Parasit Count

15 Mei 2013 (Follow Up Hari-5) S : demam (-), nyeri ulu hati (+) O : KU : tampak sakit TD : 100/60 mmHg Kepala Thorax Cor Kesadaran : compos mentis N : 88 x/mnt R : 24 x/mnt S : 36,0 C

: konj.anemis (+), skl.ikterik (-), PCH (-) : simetris, retraksi (-) : BJ I-II normal, bising (-)

Pulmo : sp. bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/Abdomen : datar, lemas , BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar : teraba 2-2 Cm di bawah arkus costa Lien : teraba Schuffner II Ektremitas : akral hangat, CRT 2 A : Malaria Tropika P : IVFD NaCl 0,45% : D5% (1/2 HS) 12-13 gtt/mnt Artesunat 1 x 150 mg Amodiaquin 1 x 375 mg Ceftriaxone 2 x 1 gr iv (ST) Ranitidine 2 x 40 mg iv Paracetamol 500 mg, 3 x 1 tablet (k/p) Domperidon 10 mg, 3 x 1 tablet (k/p) Rencana Pemeriksaan : DDR

16 Mei 2013 (Follow Up Hari-6) S :O : KU : tampak sakit TD : 100/60 mmHg Kepala Kesadaran : compos mentis N : 88 x/mnt R : 24 x/mnt S : 36,2 C

: konj.anemis (+), skl.ikterik (-), PCH (-)

15

Thorax Cor

: simetris, retraksi (-) : BJ I-II normal, bising (-)

Pulmo : sp. bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/Abdomen : datar, lemas , BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar : teraba 2-2 Cm di bawah arkus costa Lien : teraba Schuffner II Ektremitas : akral hangat, CRT 2 A : Malaria Tropika P : IVFD NaCl 0,45% : D5% (1/2 HS) 12-13 gtt/mnt Ceftriaxone 2 x 1 gr iv Ranitidine 2 x 40 mg iv Paracetamol 500 mg, 3 x 1 tablet (k/p) Domperidon 10 mg, 3 x 1 tablet (k/p) Rencana Pemeriksaan : DDR Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 16 Mei 2013) PARAMETER Malaria Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL SATUAN (-) negatif HEMATOLOGI 3700 /mm3 2.85 106/mm3 7.2 g/dL 21.2 103/mm3 209 103/mm3 NILAI RUJUKAN

4.000-10.000 4.25-5.40 12.0-16.0 37.0-47.0 150-450

17 Mei 2013 (Follow Up Hari-7) S :O : KU : tampak sakit TD : 100/60 mmHg Kepala Thorax Cor Kesadaran : compos mentis N : 88 x/mnt R : 24 x/mnt S : 36,0 C

: konj.anemis (+), skl.ikterik (-), PCH (-) : simetris, retraksi (-) : BJ I-II normal, bising (-)

Pulmo : sp. bronkovesikuler, Rh-/-, Wh -/Abdomen : datar, lemas , BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) Hepar : teraba 2-2 Cm di bawah arkus costa

16

Lien

: teraba Schuffner II

Ektremitas : akral hangat, CRT 2 A : Malaria Tropika P : Paracetamol 500 mg, 3 x 1 tablet (k/p) Domperidon 10 mg, 3 x 1 tablet (k/p) IVFD dihentikan, infus dilepas Rencana rawat jalan Rencana Pemeriksaan : DL Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 17 Mei 2013) PARAMETER Malaria Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL SATUAN (-) negatif HEMATOLOGI 4200 /mm3 3.17 106/mm3 8.5 g/dL 24.0 103/mm3 267 103/mm3 NILAI RUJUKAN

4.000-10.000 4.25-5.40 12.0-16.0 37.0-47.0 150-450

17

BAB III PEMBAHASAN

Malaria merupakan penyakit infeksi akut atau kronis yang disebabkan oleh Plasmodium, ditandai dengan gejala demam rekuren, anemia dan

hepatosplenomegali. Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.7 Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam. Pasien biasanya merasa lemah, nyeri kepala, nyeri pada tulang atau otot, sakit perut, tidak ada napsu makan, mual atau muntah. Gejala malaria yang klasik terdiri dari tiga stadium berurutan yang disebut trias malaria, yaitu :7,8,9 1. Stadium dingin (cold stage) : stadium ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam. Dimulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang disertai muntah. 2. Stadium demam (hot stage) : stadium ini berlangsung 24 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41C atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang. 3. Stadium berkeringat (sweating stage) : stadium ini berlangsung 2 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal. Setelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari.

18

Pada anamnesis sangat penting juga ditanyakan adanya riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria, riwayat sakit malaria, riwayat minum obat malaria, atau riwayat menerima transfusi darah.3 Berdasarkan anamnesis pada kasus ini didapatkan adanya demam sejak kira-kira 1 minggu sebelum masuk rumah sakit serta adanya periode bebas demam. Penderita juga mengeluh merasa kedinginan bahkan sampai menggigil sebelum demam dan berkeringat sangat banyak dan merasa sehat setelah demam turun. Berdasarkan literatur, gejala ini menjadi suatu tanda klasik pada malaria. Demam merupakan gelaja yang selalu dijumpai. Demam diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan interleukin-1.7,8 Pembesaran hepar dan lien juga sering ditemui pada penderita malaria. Hepar dan lien merupakan organ sistem retikuloendotelial, sangat berperan dalam respon fagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit. Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh sistem retikuloendotelial. Ikterus dapat dijumpai pada beberapa anak, terutama berhubungan dengan hemolisis.7,9 Pemeriksaan fisik pada kasus ini dijumpai adanya demam 38,7C, anak tampak pucat dan konjungtiva anemis, hepar teraba 2 Cm di bawah arkus costa dan lien teraba shuffner II. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 7,9 g/dL yang merupakan penanda adanya anemia. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat (RDT - Rapid Diagnostic Test).3,10 Pemeriksaan mikroskopik pada kasus ini ditemukan adanya parasit malaria dalam bentuk ring dan gamet. Malaria falciparum dikelompokkan atas dua kelompok yaitu malaria falciparum tanpa komplikasi yang digolongkan sebagai malaria ringan adalah penyakit malaria yang disebabkan Plasmodium falciparum dengan tanda klinis tanpa disertai kelainan fungsi organ. Sedangkan malaria falciparum dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO di definisikan sebagai infeksi Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu atau atau RDT positif ditambah satu atau lebih komplikasi berikut:10,11

19

1. Malaria serebral : koma tidak bisa dibangunkan, GCS <11, atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain. 2. Anemia berat (Hb <5gr/dL atau Ht <15%) pada hitung parasit >10.000/L, bila anemianya hipokromik/mikrositik dengan mengesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia atau hemoglobinopati lainnya. 3. Gagal ginjal akut (urin <400 ml/24 jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin >3 mg/dL). 4. Edema paru/ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) 5. Hipoglikemia, gula darah <40 mg/dL. 6. Gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg disertai keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1C. 7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna atau disertai kelainan laboratorik, serta gangguan koagulasi intravaskuler. 8. Kejang berulang lebih dari 2x dalam 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia. 9. Asidemia (pH <7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15 mmol/L). 10. Makroskopik hemoglobinuria (black water fever) oleh karena infeksi pada malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G6PD). 11. Diagnosis post mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak. Berdasarakan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium, serta dengan tidak ditemukannya tanda-tanda seperti di atas, maka pasien ini didiagnosis dengan malaria tropika tanpa komplikasi. Penderita didiagnosis banding dengan demam tifoid karena berdasarkan anamnesis, penderita mengeluh adanya demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut, mual, muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia dan trombositopenia. Demam tifoid disingkirkan sebab tidak ditemukan lidah tifoid, rash, bradikardia relatif, serta pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan adanya reaksi aglutinasi antara antigen Salmonella typhosa dan antibodi dalam serum penderita (tes Widal negatif).7,12,13

20

Sejak ditemukannya kina sebagai obat antimalaria (OAM) pertama tahun 1632 hingga saat ini tidak banyak OAM baru dapat diproduksi. Masalah utama yang dihadapi dewasa ini adalah kegagalan terapi karena resistensi parasit terhadap OAM. Kasus resistensi kina pertama kali dilaporkan tahun 1910 di Brazilia dan sejak tahun 1950-an resistensi parasit terhadap OAM terjadi hampir di seluruh belahan dunia. P. falciparum dan P.vivax dilaporkan sebagai parasit terbanyak yang resisten terhadap OAM.6,14 World Health Organization (WHO) telah merekomendasikan pemakaian OAM kombinasi yang mengandung derivat artemisinin (Artemisinin Combination Therapy/ACT) sebagai lini pertama dalam penanganan malaria tanpa komplikasi. Sedangkan, untuk penanganan malaria berat, OAM pilihan pertama adalah derivat artemisinin (artesunat intravena, artemeter intramuskular, artemotil intramuskular).11,15,16,17,18,19 Penanganan malaria tropika lini pertama adalah pemberian artesunat dan amodiakuin yang diberikan selama 3 hari, ditambah dengan primakuin pada hari pertama. Dosis pemberian artesunat adalah 4 mg/KgBB, amodiakuin 10 mg/KgBB pada hari pertama dan hari kedua, pemberian pada hari ketiga 5 mg/KgBB, dan primakuin 0,75 mgKgBB.20 Artesunat merupakan salah satu derivat dari artemisin merupakan bentuk garam sodium dari hemisuksinat ester artemisin. Mekanisme kerjanya adalah melalui tahap besi heme intraparasitik mengatalisis endoperoksida dan kemudian diikuti dengan rusaknya protein malaria spesifik akibat terbentuknya karbon radikal. Primakuin merupakan derivat 8-aminokuinolon, yang kerjanya sebagai mediator oksidasi-reduksi parasit. Obat ini efektif sebagai gametosid terhadap keempat spesimen Plasmodium. Sediaan artesunat adalah tablet 50 mg atau 200 mg sodium artesunat, ampul serbuk 60 mg yang dilarutkan dalam sodium bikarbonat 5%, kapsul rektal 100 mg atau 400 mg. Keunggulan artesunat adalah onset of action yang cepat, efektivitas tinggi, toksisitas rendah, larut dalam air dan tersedia dalam bentuk oral, injeksi intramuskular/intravena, supersitoria.21 Amodiakuin merupakan senyawa 4 aminokuionolin, yang bekerja secara farmakologis mengikat cincin hematin yang merupakan hasil metabolisme hemoglobin di dalam parasit. Amodiakuin bereaksi baik terhadap Plasmodium

21

falciparum yang telah resisten terhadap klorokuin walaupun terdapat resistensi silang dengan klorokuin. Amodiakuin diabsorpsi dari saluran cerna dengan cepat dan diubah menjadi bentuk aktif desetilamodiakuin di hati. Amodiakuin tersedia dalam bentuk tablet 200 mg amodiakuin hidroklorida atau 153,1 mg amodiakuin klorohidrat, dan dalam bentuk sirup yang mengandung 10 mg amodiakuin dalam 1 mL. Efek sampingnya seperti klorokuin tapi resiko agranulositosis lebih besar dan resiko hepatitis toksik lebih kecil. Over dosis menyebabkan sinkop, spastisitas, kejang dan gerakan involuntar.22 Pada penderita ini, diberikan kombinasi artesunat, amodiakuin dan primakuin. Berat badan penderita adalah 36 Kg. Dosis yang harus diberikan adalah artesunat 150 mg, amodiakuin 375 mg untuk hari pertama dan kedua, pada hari ketiga diberikan amodiakuin 180 mg dan primakuin 30 mg diberikan dosis tunggal. Pemantauan keberhasilan pengobatan dilakukan dengan memperhatikan tanda-tanda klinis penderita serta berdasarkan pemeriksaan laboratorium. Dari hasil follow up, tampak adanya perbaikan secara klinis dan berdasarkan pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan lagi parasit malaria dalam darah tepi penderita. Pada hari perawatan ke-7 penderita diizinkan untuk rawat jalan. Komplikasi malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum dapat berupa malaria berat, malaria serebral, sampai gagal ginjal akut. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya komplikasi. Prognosis malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi falciparum dengan penyulit prognosis bisa menjadi buruk. Prognosis buruk bila tidak ditangani dengan cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.23 WHO mengemukakan indikator prognosis buruk apabila : a. Indikator Klinisnya : umur penderita 3 tahun atau kurang, koma yang berat, kejang yang berulang, refleks kornea negatif, deserebrasi, dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru), terdapat perdarahan retina. b. Indikator Laboratorium : hiperparasitemia, skizontemia dalam darah perifer, leukositosis, PCV < 15%, hemoglobin < 5 g/dL, glukosa darah < 40mg/dL, ureum > 60 mg/dL, glukosa likuor serebrospinalis rendah,

22

kreatinin > 3,0 mg/dL, laktat dalam likuor serebrospinalis meningkat, SGOT meningkat, antitrombin rendah, peningkatan kadar plasma 5nukleotida.8,24

23

DAFTAR PUSTAKA

1.

Department of Health and Human Services. Understanding Malaria. National Institute of Allergy and Infectious diseases. 2007. p. 1-36. Laihad FJ, Arbani PR. Situasi Malaria di Indonesia dan Penanggulangannya. Dalam: Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA, editors. Malaria dari Molekuler ke Klinis. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2009. h. 1-16. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta: Bakti Husada; 2008. h. 1-75. Sutanto I, Pribadi W. Dalam: Sutanto E, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S, editors. Parasit Malaria. Parasitologi Kedokteran. Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. h. 189-241. Kemeneterian Kesehatan RI. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Jakarta: Bakti Husada; 2011. h. 1-40. Gunawan CA. Obat Antimalaria. Dalam: Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA, editors. Malaria dari Molekuler ke Klinis. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2009. h. 118-44. Soedarmo SP, Garna H, Hadinegoro SS, Satari HI. Malaria. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropis. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2012. h. 408-37. Rampengan TH. Malaria pada Anak. Dalam: Harijanto N, Nugroho A, Gunawan CA, editors. Malaria dari Molekuler ke Klinis. Jakarta: EGC; 2009. h. 156-94. Rampengan TH. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Edisi 2. Jakarta: ECG; 2007. Hal.182-217.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Sukthana Y. Laboratory Diagnosis of Malaria. 10th International Training Course on Management of Malaria. 2012. 11. World Health Organization. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Malaria. Switzerland; 2010. p. 1-19. 12. Elradhi AS, Caroll J, Klein N, Abbas A. Clinical Manual of Fever in Children. 9th edition. Berlin: Springer; 2009. p. 1-24.

24

13. Kuadzi JT, Badu GA, Addae MM. Plasmodium falciparum Malaria in Children at A Tertiary Teaching Hospital. Pan African Medical Journal 2011;10:2. 14. Theodorus. Obat Malaria. Kumpulan Kuliah Farmakologi. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2009. h. 54-66. 15. World Health Organization. World Malaria Report 2012. Switzerland: WHO Library Cataloguin; 2012. p. 1-125. 16. Elyazar IR, Hay SI, Baird JK. Malaria Distribution, Prevalence, Drug Resistance and Control in Indonesia. Adv Parasitol 2011;74:41-175. 17. Philip J, Rosenthal MD. Artesunate Dor The Treatment of Severe Malaria. NEJM 2008;358:1829-36. 18. Caro F, Milier MG, Derisi JL. Plate-based Trasfection and Culturimh Technique for Genetic Manipulation of Plasmodium falciparum. Malaria Journal 2012;11:1-36. 19. Dondorp AR, Nosten F, Yi P, Das D, Phyo AP, et al. Artemisin Resistance in Plasmodium falciparum Malaria. The New England Journal of Medicine 2009;361:445-67. 20. Ratcliff A, Siswantoro H, Kenangalem E, et all. Two Fexd Dose Artemisin Combination for Drug Resistant Falciparum and Vivax Malaria in Papua Indonesia. Lancet Journal 2007:757-65. 21. Rachmawati, Rampengan NH, Tatura SN, Rampengan TH. Comparison of The Efficacy of Artemether-Lumefantrine vs. Artesunat plus SulfadoxinePyrimethamine in Children with Uncomplicated Falciparum Malaria. Paediatrica Indonesiana 2010;50:113-7. 22. Thayib AH, Rampengan NH, Johanes E, Rampengan TH. Resistensi Plasmodium falciparum terhadap Kombinasi Klorokuin dan Primakuin pada Anak. Majalah Kedokteran Indonesia 2005;55:724-9. 23. Gething PW, Patil AP, Smith DL, Guerra CA, Elyazar IRF, et al. A New World Malaria Map Plasmodium falciparum Endemicity in 2010. Malaria Journal 2011;10:378-94. 24. Ferreira A, Balla JA. Central Role for Free Heme in the Pathogenesis of Severe Malaria. J Mol Med 2008;86:1097-111.

25