PORTOFOLIO

KASUS MEDIK

THYPOID FEVER

Oleh:
dr. Deltaliani sinaga

Pendamping
dr. Juliana Pasaribu
dr. Sumihar Sibutar-butar

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD LABUHAN BATU UTARA
2016
 PORTOFOLIO

Topik : Thypoid Fever

Tanggal Kasus : 22 September 2016 Presenter :
Pendamping:
Tanggal Presentasi : dr. Juliana Pasaribu
dr. Sumihar Butar – butar
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD AEK KANOPAN
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Bumil
Lansia
Deskripsi : Laki laki usia 23 tahun, Demam naik turun dan meningkat pada saat
sore menjelang malam hari dialami ± 7 hari ini
Tujuan : Diagnosis dan penatalaksanaan awal Thypoid Fever
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus
Audit
Cara membahas : Presentasi dan Diskusi Diskusi Email
Pos
Data pasien : Nama : MHD Mukhlis Siregar
Alamat : Wonosari
Umur : 23 Tahun
Jenis Kel : Laki-laki
Alamat : Pargarutan
Masuk RS : 22 September 2016
Pulang RS : 25 September 2016
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Nama RS : RSUD AEK KANOPAN Labuhan Batu Utara
Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis dan gambaran klinis :

7HSMRS Os mengeluh demam naik turun dan meninggi saat sore menjelang malam
hari, demam tidak disertai kejang. Terkadang saat demam os menggigil dan
mengigau.
3HSMRS Os mengeluh demam semakin tinggi, tidak selera makan, serta mual.
Kemudian os dibawa beobat ke bidan setempat namun belum ada perbaikan. Os
datang ke RS dengan keluhan demam kembali meninggi, namun tidak ada mimisan
atau gusi berdarah dan tidak timbul bintik merah pada kulit. Os mengeluh tengkuk
belakang terasa tegang, nyeri otot dan sendi,nyeri kepala serta mual. Os juga
mengalami diare sekitar 1 minggu dengan frequensi 4x sehari, isi diare air bercampur
ampas, tidak ada lendir atau darah.
2. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
3. Riwayat pengobatan : Tidak jelas
4. Riwayat kesehatan/penyakit : Tidak jelas
5. Riwayat keluarga : Tidak ditemukan anggota keluarga lain yang
mengalami gejala yang sama dengan pasien.
6. Riwayat pekerjaan : Perawat
Daftar Pustaka

Hasil pembelajaran
1. Penegakan diagnosa Thypoid Fever
2. Penatalaksanaan Thypoid Fever
1. Subjektif:
Os mengeluh demam naik turun dan meninggi saat sore menjelang malam hari,
demam tidak disertai kejang. Terkadang saat demam os menggigil dan mengigau.
Os mengeluh tengkuk belakang terasa tegang, nyeri otot dan sendi,nyeri kepala serta
mual. Os juga mengalami diare sekitar 1 minggu dengan frequensi 4x sehari, isi diare
air bercampur ampas, tidak ada lendir atau darah. BAK (+) Normal.
2. Objektif
Hasil pemeriksaan fisik
 Status presens:
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan darah : 140/90 mmHg Ikterik : (+)
Frekuensi nadi : 72 x/i Dyspnoe : (-)
Frekuensi pernafasan : 22 x/i Oedem : (-)
Temperatur : 40,2 ºC Sianosis : (-)

Status lokalisata:
Kepala
 Mata : Conj. Palpebra inferior (-/-), refleks kornea (+/+), pupil
isokor. Ikterik (+/+)
 T/H/M : Dalam batas normal.
 Leher : TVJ R-2 cm H2O, Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thoraks
 Inspeksi : Bentuk simetris fusiformis, retraksi (-)
 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Soepel, H/L/R ttb, nyeri tekan dan nyeri lepas di perut kanan
atas dan nyeri tekan pada ulu hati.
 Perkusi : Timpani, tapping pain (-)
 Auskultasi : Peristaltik (+) Normal

Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)
 Inferior : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)
3. Assessment

DEFENISI
Pengertian demam tifoid (TYPHOID FEVER) atau yang lebih awam disebut deman tipus,
menurut WHO adalah penyakit bakteri, disebabkan oleh Salmonella typhi. Hal ini ditularkan
melalui menelan makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh faeces atau urin orang
yang terinfeksi.

Infeksi salmonella pada manusia dibagi disebabkan oleh s typhi dan s paratyphi dan berbagai
penyakit diare disebabkan oleh sejumlah besar non-typhoidal Salmonella serovars (NTS).

Demam tifoid (TYPHOID FEVER) adalah infeksi sistemik klasik yang disebabkan oleh
penyakit tipus bacillus, Salmonella enteritica serovar Typhi (biasanya disebut sebagai s
typhi), penyebab paling umum dari demam tipus. Demam tipus ringan disebabkan oleh s
paratyphi A, B, dan C. Patogen ini hanya menginfeksi manusia. Penyakit ditransmisikan oleh
konsumsi makanan, termasuk produk susu, atau air tercemar. Insiden tertinggi biasanya
terjadi di mana pasokan air terkontaminasi oleh materi feses, seperti yang ada pada akhir
abad ke-19 di banyak kota besar di Amerika Serikat dan Eropa Barat.

GEJALA

Thypoid ini ditandai dengan onset tiba-tiba demam, sakit kepala parah, mual, kehilangan
nafsu makan, sembelit atau kadang-kadang diare. Tingkat fatalitas kasus 10% dapat dikurangi
enjadi 1% dengan terapi antibiotik yang sesuai. Namun, strain yang tahan terhadap
kloramfenikol, dianjurkan antibiotik (ampicillin, cotrimoxazole dan bahkan ciprofloxacin)
telah menjadi penanganan secara umum di beberapa daerah di dunia.

Gejala demam tifoid biasanya berkembang 1–3 minggu setelah eksposur, dan mungkin ringan
atau berat. Gejala demam tifoid seperti demam tinggi, malaise, sakit kepala, sembelit atau
diare, bintik-bintik berwarna merah pada dada, dan perbesaran hati dan limpa. Demam tipus
ringan dapat disebabkan oleh salah satu tiga serotipe S. paratyphi A, B, dan C. Ini mirip
dengan gejala penyakit demam tipus, tetapi cenderung lebih ringan, dengan tingkat kematian
yang lebih rendah.

PENYEBAB
Penyebab typhoid adalah Salmonella thypii.Salmonella para typhi A, B dan C. Ada
dua sumber penularan Salmonella thypii yaitu pasien dengan demam typhoid dan pasien
dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh dari demam typhoid dan masih terus
 mengekresi Salmonella thypii dalam tinja dan air kemih selama lebih dari 1 tahun.

Salmonella Thyposa merupakanbasil gram negatif yang bergerak dengan bulu getar,
tidak berspora. Di Indonesia, thypoid terdapat dalam keadaan endemik. Pasien anak yang
ditemukan berumur di atas satu tahun. Sebagian besar pasien yang dirawat dibagian Ilmu
Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta berumur diatas 5 tahun.

PATOFISIOLOGI
Penularan Salmonella thypii dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal
dengan 5F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat),
dan melalui Feses. Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman
Salmonella thypii kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat,
dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila
orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan
makanan yang tercemar kuman Salmonella thypii masuk ke tubuh orang yang sehat melalui
mulut.
Salmonella thyposa masuk melaui saluran pencernaan kemudian masuk ke lambung.
Basil akan masuk ke dalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung
dan sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam
jaringan limfoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel
retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam
sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia, kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan
kandung empedu ke organ terutama hati dan limpa serta berkembangbiak sehingga organ-
organ tersebut membesar.

PATOGENESIS
Benda tercemar kuman (tinja, muntah, keringat) => sistem pencernaan => lambung, kuman
akan berkurang oleh karena HCl => pada usus kecil, melakukan penetrasi & berbiak di
kelenjar limfoid mesenterik => masuk ductus thoracicus =>masuk ke peredaran darah
(bakteriemi I) => ditangkap oleh RES (sampai disini disebebut silent period/masa tunas) =>
kemudian di RES akan bermultiplikasi intraseluler => masuk ke dalam peredaran darah
(bakteriemi II) => beredar di seluruh tubuh => masuk ke dalam empedu & usus, di usus akan
membuat luka di plaque payeri. Bila Salmonella typhi menetap di empedu/limpa dapat terjadi
relaps/carrier.
Terjadinya febris diduga disebabkan oleh endotoksin (suatu lipopolisakarida penyebab
leukopeni) yang bersama-sama Salmonella typhi merangsang leukosit di jaringan. Inflamasi
merangsang pengeluaran zat pirogen.
Pada fase bakteriemi (minggu ke I, 7 hari pertama) Salmonella ada di hati, limpa, ginjal,
sumsum tulang, kantung empedu => bermanifestasi di usus (plaque payeri) dimana akan
terjadi :
 Minggu I => membuat luka hiperemis pada plaque payeri.
 Minggu II => terjadi necrosis pada plaque payeri.
 Minggu III => terbentuk tukak/ulcus yang ukurannya bervariasi dimana dapat terjadi
perdarahan dan perforasi.
 Minggu IV => dapat sembuh dengan sendirinya.

DIAGNOSA

1. Amanesis
2. Tanda klinik
3. Laboratorik
1. Leukopenia, anesonofilia
2. Kultur empedu (+) : darah pada minggu I ( pada minggu II mungkin sudah
negatif); tinja minggu II, air kemih minggu III
3. Reaksi widal (+) : titer > 1/200. Biasanya baru positif pada minggu II, pada
stadium rekonvalescen titer makin meninggi
4. Identifikasi antigen : Elisa, PCR. IgM S typphi dengan Tubex TF cukup akurat
dengan
5. Identifikasi antibodi : Elisa, typhi dot dan typhi dot M

DIAGNOSA BANDING

1. Influenza.
2. Bronchitis .
3. Broncho Pneumonia
4. Gastroenteritis
5. Tuberculosa – Lymphoma.
 6. Malaria.
7. Sepsis
8. I.S.K
9. Keganasan : – Leukemia

PENATALAKSANAAN

Pengobatan penderita Demam Tifoid di Rumah Sakit terdiri dari pengobatan suportif
meliputi istirahat dan diet, medikamentosa, terapi penyulit (tergantung penyulit yang terjadi).

Pada kasus perforasi intestinal dan renjatan septik diperlukan perawatan intensif
dengan nutrisi parenteral total. Spektrum antibiotik maupun kombinasi beberapa obat yang
bekerja secara sinergis dapat dipertimbangkan. Kortikosteroid perlu diberikan pada renjatan
septik.

Pengobatan Medikamentosa

Obat-obat pilihan pertama adalah kloramfenikol, ampisilin/amoksisilin dan kotrimoksasol.

Obat pilihan kedua adalah sefalosporin generasi III. Obat-obat pilihan ketiga adalah
meropenem, azithromisin dan fluorokuinolon.

 Kloramfenikol diberikan dengan dosis 50 mg/kg BB/hari, terbagi dalam 3-4 kali
pemberian, oral atau intravena, selama 14 hari. Bilamana terdapat indikasi kontra
pemberian kloramfenikol , diberi
 ampisilin dengan dosis 200 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian,
intravena saat belum dapat minum obat, selama 21 hari, atau
 amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian,
oral/intravena selama 21 hari
 kotrimoksasol dengan dosis (tmp) 8 mg/kbBB/hari terbagi dalam 2-3 kali pemberian,
oral, selama 14 hari.

Pada kasus berat, dapat diberi seftriakson dengan dosis 50 mg/kg BB/kali dan diberikan 2
kali sehari atau 80 mg/kg BB/hari, sekali sehari, intravena, selama 5-7 hari. Pada kasus yang
diduga mengalami MDR, maka pilihan antibiotika adalah meropenem, azithromisin dan
fluoroquinolon.
KOMPLIKASI

Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam :

1. Komplikasi intestinal
1. Perdarahan usus
2. Perforasi usus
3. Ileus paralitik
2. Komplikasi ekstraintetstinal
1. Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan/sepsis),
miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.
2. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia dan atau koagulasi
intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik.
3. Komplikasi paru: penuomonia, empiema dan peluritis.
4. Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis.
5. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.
6. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis.
7. Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, mengingismus, meningitis, polineuritis
perifer, sindrim Guillain-Barre, psikosis dan sindrom katatonia.

PENCEGAHAN

Pencegahan demam tifoid diupayakan melalui berbagai cara: umum dan

khusus/imunisasi. Termasuk cara umum antara lain adalah peningkatan higiene dan sanitasi
karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan insidensi demam tifoid.
(Penyediaan air bersih, pembuangan dan pengelolaan sampah). Menjaga kebersihan pribadi
dan menjaga apa yang masuk mulut (diminum atau dimakan) tidak tercemar Salmonella
typhi. Pemutusan rantai transmisi juga penting yaitu pengawasan terhadap penjual (keliling)
minuman/makanan.

Ada dua vaksin untuk mencegah demam tifoid. Yang pertama adalah vaksin yang
diinaktivasi (kuman yang mati) yang diberikan secara injeksi. Yang kedua adalah vaksin
yang dilemahkan (attenuated) yang diberikan secara oral.
 PENATALAKSANAAN PASIEN DI IGD

KU : Demam
Telaah :
7HSMRS Os mengeluh demam naik turun dan meninggi saat sore menjelang malam
hari, demam tidak disertai kejang. Terkadang saat demam os menggigil dan
mengigau.
3HSMRS Os mengeluh demam semakin tinggi, tidak selera makan, serta mual.
Kemudian os dibawa beobat ke bidan setempat namun belum ada perbaikan.
Os datang ke RS dengan keluhan demam kembali meninggi, namun tidak ada
mimisan atau gusi berdarah dan tidak timbul bintik merah pada kulit. Os mengeluh
tengkuk belakang terasa tegang, nyeri otot dan sendi,nyeri kepala serta mual. Os juga
mengalami diare sekitar 1 minggu dengan frequensi 4x sehari, isi diare air bercampur
ampas, tidak ada lendir atau darah. BAK (+)
Riwayat penyakit dahulu : -
Riwayat penyakit keluarga : -

Status presens
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan darah : 140/90 mmHg Ikterik : (+)
Frekuensi nadi : 72 x/I Dyspnoe : (-)
Frekuensi pernafasan : 22 x/I Oedem : (-)
Temperatur : 40,2 ºC Sianosis : (-)

Status lokalisata
Kepala
 Bentuk : Normal
 Rambut : Hitam
 Mata : Pupil isokor, Conj. Palpebra inferior (-/-), refleks kornea
(+/+), ikterik (+/+).

T/H/M : Dalam batas normal.

 Leher : TVJ R-2 cm H2O, Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Thoraks
 Inspeksi : Bentuk simetris fusiformis, abdomino-thoracal, retraksi (-)
 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen
 Inspeksi :Simetris
 Palpasi : Soepel, H/L/R ttb, nyeri tekan dan nyeri lepas di perut kanan
atas dan nyeri tekan pada ulu hati.
 Perkusi : Timpani, tapping pain (-),
 Auskultasi : Peristaltik (+) Normal

Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)
 Inferior : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

Pem. penunjang :
 WBC : 9,7 sel/mm3
 Hb : 14,6 gram/dL
 Trombosi : 136.000 sel/mm3

Pemeriksaan Widal
 S, TIPHY O : 1/160
 S. PARATIPHY AO : 1/240
 S. PARATIPHY BO : 1/160
 S. PARATIPHY CO : 1/160
 S. TIPHY H : 1/160
 S. PARATIPHY AH : 1/320
 S. PARATIPHY BH : 1/160
 S. PARATIPHY AH : 1/320
 Diagnosis : Thypoid Fever
Terapi :
 IVFD RL cor 2 fls20 gtt/i
 Inj Ceftriaxon1gr/12 jamskin test (IV)
 Inj ondancentron 1 amp/8 jam (IV)
 Inj Ranitidin 1amp/12 jam (IV)
 Paracetamole drip 500 mg / 8 jam (DRIP)
 Alprazolam tab 1 x 0.5 mg
 Konsul ke dokter spesialis penyait dalam

Edukasi
Edukasi diberikan kepada pasien dan keluarga adalah berupa pengetahuan tentang
macam-macam pencegahan dari Thypoid Fever, seperti pencegahan primer yakni
berupa pencegahan untuk menghilangkan faktor risiko terhadap kejadian, pencegahan
Thypoid Fever sekunder berupa diagnosa dini dan pengobatan yang tepat untuk
mencegah timbulnya komplikasi, serta pencegahan tersier yakni mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat seperti komplikasi syok.

Konsultasi
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam.
Konsultasi ini merupakan upaya untuk mendapatkan terapi yang lebih lanjut. Pasien
harus segera dikonsulkan untuk operasi. Dengan tujuan agar tidak terjadinya
komplikasi.