FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT XXIV UNIT SELAM UGM

Syarat pendaftaran:

Membayar biaya pendaftaran ( Rp. 25.000,00 )

Foto ukuran 3 X 4,- 2 lembar

Materai 6000,- 1 lembar

Fotokopi KTM 2 lembar

Surat keterangan sehat dari dokter

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: ...........................................................................................

Nama Panggilan

: ...........................................................................................

Tempat / Tanggal lahir

: ...........................................................................................

NIM

: ...........................................................................................

Fakultas

: ...........................................................................................

Jurusan

: ...........................................................................................

Tahun Masuk Universitas

: ...........................................................................................

Alamat di Jogja (Telp)

: ...........................................................................................
...........................................................................................

Alamat Asal (Telp)

: ...........................................................................................
...........................................................................................

Nomor Handphone

: ...........................................................................................

Nama Orangtua/Wali

: ...........................................................................................

Pekerjaan Orangtua/Wali

: ...........................................................................................

Alamat Orangtua/Wali (Telp)

: ...........................................................................................
...........................................................................................

Jumlah Saudara

(Anak ke....... )

Agama

: ...........................................................................................

Golongan Darah

: ...........................................................................................

Tinggi/Berat

: ...........................................................................................

Ukuran Sepatu

: ...........................................................................................

Jenis Kelamin

: ...........................................................................................

No. Telp Yang Bisa Dihubungi

: ...........................................................................................

(dalam keadaan darurat)

Email/website

: ............................................................................................

PENYAKIT YANG PERNAH/SEDANG DIDERITA

Nama Penyakit

Tahun

ORGANISASI YANG PERNAH/SEDANG DIIKUTI

Nama Organisasi

Jabatan

Periode

Tempat

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

Jenis Prestasi

Tingkat
Kejuaraan

Peringkat

Tahun

Keterangan

RIWAYAT PENYAKIT
JAWAB PERTANYAAN-PERTANYAAN DIBAWAH INI

Lingkari huruf Y apabila jawaban anda YA

Lingkari huruf T apabila jawaban anda TIDAK

Keterangan lain mengenai riwayat penyakit yang tidak tercantum di daftar pertanyaan dapat ditulis
pada kolom keterangan.

ASURANSI KESEHATAN
1.

2.

:..........................................................

PERNAHKAN ANDA MENYELAM SEBELUMNYA

(Y/T)

PERNAHKAN ANDA TERBANG DENGAN PESAWAT UDARA

(Y/T)

BILA PERNAH, APAKAH ANDA MENGALAMI GANGGUAN PADA TELINGA/SINUS

(Y/T)

APAKAH ANDA SERING BEROLAHRAGA

(Y/T)

KALAU YA, OLAHRAGA APA YANG SERING ANDA LAKUKAN

A. ................................
B. ................................
C. ................................
3.

PERNAHKAN ANDA DITOLAK MENGIKUTI SUATU LEMBAGA/ORGANISASI KARENA ALASAN

KESEHATAN

(Y/T)

4.

KAPAN ANDA TERAKHIR KALI MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK

BULAN............
TAHUN............
(KOSONGKAN BILA TIDAK PERNAH)

5.

KAPAN TERAKHIR KALI ANDA MELAKUKAN RONTGEN PARU-PARU

BULAN............
TAHUN............
(KOSONGKAN BILA TIDAK PERNAH)

6.

PERNAHKAN ANDA MELAKUKAN PEMERIKASAAAN JANTUNG

(Y/T)

7.

APAKAH ANDA SERING PILEK/SAKIT TENGGOROKAN

(Y/T)

8.

APAKAN ANDA SERING MENGALAMI HAY FEVER/GANGGUAN PADA SINUS

(Y/T)

9.

APAKAH ANDA MENGALAMI KESULITAN BERNAFAS LEWAT HIDUNG

(Y/T)

10.

PERNAHKAH ANDA MENGALAMI GANGGUAN PADA TELINGA

(Y/T)

KALAU YA, JENIS GANGGUAN SEPERTI APA

A. ................................
B. ................................
C. ................................
11.

APAKAH ANDA MENDERITA ASMA/SESAK NAFAS SETELAH BEROLAHRAGA

(Y/T)

12.

APAKAH ANDA SERING MENGALAMI SAKIT DI DADA/BATUK KRONIS

(Y/T)

13.

ANDA MENDERITA PENYAKIT JANTUNG

(Y/T)

14.

ANDA MENDERITA TEKANAN DARAH TINGGI/RENDAH

(Y/T)

15.

ANDA MENGALAMI GANGGUAN PENCERNAAN

(Y/T)

KALAU YA, GANGGUAN SEPERTI APA

A. ................................
B. ................................
C. ................................
16.

ANDA PERNAH MENGALAMI GANGGUAN GINJAL

(Y/T)

ANDA MENGIDAP HEMOFILIA

(Y/T)

17.

ANDA PERNAH MENGALAMI GANGGUAN PADA KANTUNG AIR SENI

(Y/T)

18

APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA SYPHILIS/GONORHOEA

(Y/T)

19.

APAKAH ANDA PERNAH MENGALAMI PATAH TULANG/KESELEO YANG PARAH

(DISLOKASI PERSENDIAN)

(Y/T)

KALAU YA, DI BAGIAN MANA

A. ................................
B. ................................
C. ................................
20.

ANDA MENGALAMI REMATIK/ARTRITIS/PEMBENGKAKAN PADA PERSENDIAN

(Y/T)

21.

ANDA SERING MENGALAMI SAKIT PADA BAGIAN BAWAH PERUT/PINGGANG

(Y/T)

22.

APAKAH ANDA SERING MENGALAMI PUSING/SAKIT KEPALA BERAT/MIGRAIN

(Y/T)

23.

PERNAHKAN ANDA MENGALAMI TRAUMA PADA BAGIAN KEPALA YANG

MENGAKIBATKAN HILANGNYA KESADARAN

(Y/T)

24. APAKAH ANDA PERNAH MENGALAMI OPERASI BERAT

(Y/T)

25. APAKAH ANDA SERING PINGSAN

(Y/T)

26.

(Y/T)

APAKAH ANDA MENGALAMI GANGGUAN PADA TIDUR

KALAU YA, GANGGUAN SEPERTI APA
A. ................................
B. ................................
C. ................................

27.

APAKAH ANDA PERNAH MENGALAMI DEPRESI BERAT/NERVOUS BREAK DOWN

(Y/T)

28.

ANDA MENDERITA ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT)

(Y/T)

APAKAH ANDA MEMILIKI PHOBIA TERTENTU

(Y/T)

KALAU YA, PHOBIA APA

A. ................................
B. ................................
C. ................................
29.

APAKAH ANDA MENDERITA PENYAKIT/GANGGUAN SYARAF ATAU EPILEPSI

(Y/T)

30.

APAKAH ANDA SERING MINUM MINUMAN BERALKOHOL

(Y/T)

SERING MINUM OBAT PENENANG/PSIKOTROPIK

(Y/T)

PERNAH MENGGUNAKAN NARKOTIK

(Y/T)

MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP OBAT-OBATAN TERTENTU

(Y/T)

31.

APAKAH ANDA SERING MABUK LAUT/UDARA/DARAT

(Y/T)

32.

APAKAH ANDA MENGALAMI KEHILANGAN BERAT BADAN ATAU NAFSU MAKAN

AKHIR-AKHIR INI

(Y/T)

ANDA ALERGI TERHADAP MAKANAN TERTENTU

(Y/T)

33.

APAKAH ANDA MENDERITA HEPATITIS/PENYAKIT KUNING

(Y/T)

34.

PERNAHKANH ANDA MENDERITA PENYAKIT PARU-PARU/TBC

(Y/T)

APAKAH ANDA TINGGAL BERSAMA/DEKAT DENGAN PENDERITA TBC

(Y/T)

35.

PERNAHKAH ANDA MENDERITA DIABETES

(Y/T)

36.

APAKAH ANDA MENDERITA MALARIA

(Y/T)

PENYAKIT TROPIS LAIN

(Y/T)

37.

APAKAH ANDA MEMILIKI ALERGI TERHADAP OBAT-OBATAN TERTENTU

(Y/T)

38.

APAKAH ANDA MEMILIKI TAMBALAN GIGI

(Y/T)

MEMAKAI GIGI PALSU

(Y/T)

39.

APAKAH ANDA HARUS MEMAKAI KACAMATA

(Y/T)

40.

APAKAH ANDA PEROKOK

(Y/T)

KALAU YA, BERAPA JUMLAH YANG ANDA HABISKAN DALAM SATU HARI
......BATANG
41.

APAKAH ANDA PERNAH MENCOBA MELAKUKAN BUNUH DIRI

(Y/T)

42.

ANDA PERNAH MENGALAMI GANGGUAN JIWA/HILANG INGATAN

(Y/T)

43

ANDA SERING MENGALAMI KEJANG-KEJANG

44.

KHUSUS WANITA

(Y/T)

ANDA MNGALAMI GANGGUAN PADA WAKTU HAID

(Y/T)

ANDA SEDANG HAMIL

(Y/T)

ANDA PERNAH MELAHIRKAN

(Y/T)

KETERANGAN
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

KUISIONER
1. Darimana anda tahu tentang Unit Selam UGM?

2. Apa yang anda ketahui tentang Unit Selam UGM?

3. Mengapa anda ingin bergabung dengan Unit Selam UGM?

4. Bagaimana anda menggambarkan diri anda?

5. Apa kegiatan anda saat ini?

Bagaimana cara anda membagi waktu?

6. Apa kelebihan dan kekurangan anda yang dapat mendukung/menghambat kegiatan yang anda jalankan?

7. Apa yang ingin anda kembangkan apabila diterima sebagai anggota Unit Selam UGM?

8. Beberapa kegiatan di Unit Selam UGM membutuhkan dukungan finansial dari masing-masing anggota,
bagaimana tanggapan anda dan bagaimana cara menyikapinya?

9. Keahlian di bidang software design (corel draw, photoshop, dll)?

Demikian formulir ini saya isi dengan jawaban yang sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari diketahui
bahwa ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia untuk menanggung semua konsekuensi dan
bertanggung jawab kepada Pengurus Harian Unit Selam Universitas Gadjah Mada.
Yoyakarta,..................201..

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: .............................................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: .............................................................................................................................

NIM

: .............................................................................................................................

Alamat

: .............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Nama saksi

: .............................................................................................................................

Alamat saksi

: .............................................................................................................................

Adalah peserta Pendidikan dan Pelatihan Dasar XXIV 2011 Unit Selam Universitas Gadjah Mada. Dengan
ini menyatakan BAHWA :

Bersedia mentaati segala tata-tertib yang ada selama mengikuti kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
Dasar XXIII 2011 Unit Selam Universitas Gadjah Mada dan bersedia menerima sanksi apabila
melakukan hal-hal yang mengganggu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Tidak melakukan tuntutan apapun baik pidana maupun perdata kepada Unit Selam Universitas Gadjah
Mada seandainya mengalami kecelakaan yang mengakibatkan cacat fisik maupun mental atau
meninggal dunia dalam proses pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan Dasar XXIV 2011 Unit Selam
Universitas Gadjah Mada.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan, dan penuh tanggung jawab.

Yogyakarta, ....................... 201...

Saksi

Peserta

* ) Materai berada di bawah tanda tangan peserta

)*

KUITANSI PEMBAYARAN
KUITANSI PEMBAYARAN
Telah terima dari:
Nama
NIM
Fakultas
Jurusan
Uang sejumlah
Untuk pembayaran

:
:
:
:
:
:

Telah terima dari:

Nama
NIM
Fakultas
Jurusan
Uang sejumlah
Untuk pembayaran

Yogyakarta,

:
:
:
:
:
:

201...
Yogyakarta,

Penerima

Penerima

201...

Pendaftar

Pendaftar

)
(