Pengaruh nutrisi terhadap penyembuhan luka BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Definisi Menurut Soekirman, status gizi berarti sebagai keadaan fisik seseorang atau sekelompok orang yang ditentukan dengan salah satu atau kombinasi dari ukuranukuran gizi tertentu. (7) Menurut I De a !yoman S, status gizi adalah ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk "ariabel tertentu atau per u#udan dari nutrisi dalam bentuk "ariabel tetentu.($) Status gizi merupakan suatu rangkaian inter"al dari pasien dengan nutrisi yang baik sampai pasien kake%ia. &asien malnutrisi yang parah akan mudah men#adikan ter#adinya luka terbuka, infeksi, kebo'oran anastomosis luka, dan komplikasi lainnya. (eberapa tekhnik dari pengukuran status gizi dapat mengestimasi status pasien dari spektrum gizi ini.()) *ebanyakan penderita yang akan dibedah tidak membutuhkan perhatian khusus untuk masalah gizi. &ada umumnya, mereka dapat berpuasa untuk aktu tertentu sesuai dengan penyakit dan pembedahannya. +kan tetapi, tidak #arang #uga penderita datang dalam keadaan gizi yang kurang baik, misalnya yang ter#adi pada penderita penyakit saluran 'erna, keganasan, infeksi kronik, dan trauma berat. (,) 2.2 Pengukuran Status Gizi &engukuran gizi telah di#elaskan se'ara komprehensif untuk menentukan status gizi menggunakan pendekatan ri ayat medis, nutrisi, dan pengobatanpemeriksaan fisik, pengukuran antropometrik, laboratorium, dan pertimbangan ahli. &engukuran gizi pasien se'ara komprehensif meliputi e"aluasi ri ayat pasien dari pola makan, pantangan makan, perubahan berat badan, dan pengaruh lain yang mempengaruhi intake atau absorpsi nutrisi. &engukuran tubuh untuk komposisi tubuh, status 'airan, dan tanda #uga ge#ala defisiensi nutrisi, tes biokmia, seperti albumin,

prealbumin, dan transferin. +nalisis komposisi tubuh, kekuatan genggaman, dan hipersensitifitas kulit yang tertunda. Meskipun begitu, banyak dari pemeriksaan ini (seperti albumin dan kekuatan genggaman) tidak praktis digunakan pas'a operasi. (./) 0ekhnik skrining yang paling efektif meliputi ri ayat dan pemeriksaan fisik yang adekuat dengan identifikasi penurunan berat badan yang tidak disenga#a. *orelasi yang kuat mun'ul antara buruknya tingkat protein dan komplikasi pas'aoperasi setelah operasi gastrointestinal. &enurunan berat badan yang tidak disenga#a lebih dari ./ 1 dalam 2 bulan terakhir atau lebih dari $/ 1 dan adanya kebutuhan metabolik yang meningkat mengindikasikan adanya resiko gangguan gizi. $ (dua) perhitungan yang biasa digunakan ialah3 ()) 4e#ala lainnya seperti nyeri perut, diare kronis, anoreksia, atau letargi biasanya menyertai perubahan klinis ini dalam berat badan. &engukuran antropometri dengan berat dan tinggi badan sudah 'ukup adekuat. *etebalan kulit untuk menentukan massa lemak, pengumpulan urin untuk menilai indeks kreatinin-tinggi badan, dan tekhnik spesifik lainnya tidak lagi digunakan se'ara umum. &engukuran dari status immunologis dengan hitung limfosit perifer total atau transformasi limfosit tidak spesifik untuk defisiensi gizi dan dapat #uga ditemukan pada keadaan lain seperti infeksi yang parah. ()) 2.2.1 Wawancara Pasien Ke!uarga Atau Perawat Pasien Setelah memeriksa rekam medis pasien, a an'ara singkat dengan keluarga

dekat pasien mengenai ri ayat diet pasien akan sangat berharga. Sebagai 'ontoh, ke'enderungan kehilangan berat badan yang tidak disenga#a harus lebih dahulu di'atat, 'ontohnya pada pasien yang obes, merupakan petun#uk yang penting intake nutrisi yang tidak optimal dalam aktu yang lama. Dalam kasus lain, pasien yang kurus yang kelihatan malnutrisi namun memang memiliki berat badan kurang dalam aktu yang lama. &raktisi kesehatan #uga perlu menanyakan pantangan dalam diet, dengan mengetahui makanan yang dipantangnya maka akan dapat mengarah ke arah defisiensi beberapa nutrisi. (..) 2.2.2 Pe"eriksaan #isik

&emeriksaan fisik dapat berguna dalam mengkonfirmasi ke'urigaan adanya defisiensi gizi. &raktisi kesehatan harus melihat tanda dari kehilangan otot dan lemak, penyembuhan luka yang lama, buruknya integritas kulit, dan tanda lainnya dari defisiensi gizi sebagai data yang ob#ektif dalam menentukan adanya malnutrisi. (..) 2.2.$ Pr%ses Pen&akit &roses penyakit #uga harus dipertimbangkan ketika mempertimbangkan pilihan nutrisi suportif untuk pasien-pasien tertentu. !utrisi suportif baik se'ara parenteral maupun enteral dapat membuat ter#adinya risiko komplikasi yang dapat melebihi nilai manfaatnya pada beberapa pasien. *linisi harus menge"aluasi beberapa faktor, termasuk keinginan pasien dan prognosis, tingkat keparahan penyakit, aktu durasi yang diantisipasi ketika nutrisi tidak dapat diberikan per oral, risiko yang dapat ditimbulkan dari akses nutrisi suportif dan infus, dan dampak potensial #ika tidak diberikan nutrisi. (.$) 2.2.' (a!nutrisi Malnutrisi berat mempengaruhi morbiditas karena terganggunya

penyembuhan luka dan menurunnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. !amun, malnutrisi protein-kalori yang ringan tidak banyak memengaruhi hasil operasi. (erbeda dengan malnutrisi akibat kelaparan, pada penderita bedah terdapat beberapa faktor lain yang menyebabkan malnutrisi. Dua faktor utama adalah kurangnya asupan makanan dan proses radang yang mengakibatkan katabolisme meningkat dan anabolisme menurun. *eadaan ini dapat langsung tampak pada penurunan kadar serum albumin dan hipotrofi otot.(,),(5) +supan nutrisi yang faali adalah melalui makanan dan minuman. Ini dapat berupa diet yang dapat diberikan se'ara oral, melalui sonde hidung, atau se'ara intra"ena.(,) Diet #uga dibedakan atas diet biasa dan diet khusus, misalnya pada penderita diabetes. &enderita kolelitiasis #uga memerlukan diet khusus yang kurang mengandung lemak. 6ontoh lain adalah diet tinggi serat untuk penderita obstipasi dan

diet rendah kalori untuk penderita obesitas. Diet khusus kalori dan protein telur tinggi dibutuhkan oleh penderita malnutrisi kronik yang mampu makan se'ara normal. (,) Makanan biasa yang di'airkan diberikan kepada penderita dengan obstruksi esofagus atau pada orang yang tidak dapat mengunyah, seperti pada patah tulang rahang. (,) *adang penderita begitu lemah dan mengalami anoreksia, atau terdapat gangguan mekanik dan obstruksi saluran 'erna yang mengakibatkan proses faali itu tak dapat berlangsung. 7ungsi saluran 'erna bisa sangat terganggu sehingga proses pen'ernaan dan penyerapan sedemikian terganggu dan kebutuhan nutrisinya tidak terpenuhi. *eadaan ini disebut kegagalan intestinal. *eadaan ini terdapat pada sindrom usus pendek akibat reseksi sebagian besar ileum dan yeyunum, fistel usus, gangguan motilitas usus misalnya pada paralisis usus dan pada peradangan usus yang luas seperti pada penyakit 6rohn dan kolitis ulserosa. &ada kasus khusus dan sulit ini diperlukan tambahan nutrisi se'ara enteral atau parenteral. (,) 2.$ Peru)a*an Pa+a Pasien Be+a* 2.$.1 Peru)a*an #isi%!%gis Pa+a Pasien Be+a* 0elah dibuktikan bah a permeabiltas usus meningkat $ (dua) sampai 8 (empat) kali pada periode segera pas'aoperasi, dan normalnya berlangsung selama ) hari. +khir-akhir ini kurangnya nutrisi berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dan menurunnya tinggi dari "illus. &enemuan ini mengarah ke in"estigasi dari penatalaksanaan yang bertu#uan men#aga barrier mukosa yang intak. Meningkatnya permeabilitas usus mengindikasikan kegagalan dari fungsi barrier usus untuk mengeluarkan bakteri dan toksin endogen. 9al ini men#adi salah satu agen penyebab dalam systemic inflammatory response syndrome, sepsis dan gagal organ multipel. Meskipun, terdapat kegagalan untuk menun#ukan bah a terdapat korelasi antara rusaknya fungsi barrier usus dan komplikasi sepsis setelah kegagalan gastrointestinal bagian atas.(2) 2.$.2 Peru)a*an (eta)%!ik Pa+a Pasien Be+a*

0ubuh memproduksi respon khas terhadap luka karena trauma, operasi elektif, atau inflamasi. Semakin ringan 'edera, responnya akan semakin tumpul dan 'epat hilang, sedangkan semakin besar luka yang didapat, maka respon yang mun'ul akan semakin lama dan parah khususnya #ika komplikasinya mun'ul. :espon tersebut akan meningkatkan tingkat metabolisme, sekresi glukokortikoid dan katekolamin, produksi sitokin proinflamasi, dan retensi 'airan. :etensi 'airan dan output urin yang rendah disebabkan bertambahnya sekresi "asopresin dan mineralokortikoid sebagaimana meningkatnya edema usus disebabkan meningkatnya permeabilitas. &emulihan pas'aoperasi tanpa komplikasi mempunyai hasil diuresis 'airan ini pada hari ketiga dan keempat pas'aoperasi se#alan dengan menurunnya respon endokrin. 9iperglikemia ter#adi disebabkan oleh supresi katekolamin dari sekresi insulin oleh pankreas (efek sentral) dan inhibisi uptake glukosa oleh #aringan perifer dalam responnya terhadap kadar sirkulasi insulin (efek perifer). ()),(2) Setiap respon tersebut memiliki manfaat yang khusus seperti retensi garam dan air yaitu untuk men#aga "olume darah, meningkatnya produksi glukosa hepar yaitu untuk menyediakan ;tenaga; yang 'ukup, dan mobilisasi dari asam amino untuk glukoneogenesis, produksi protein hepar, proliferasi fibroblas, dan regulasi imunologi. &erubahan ke'epatan katabolisme protein, khususnya pretein otot. *atekolamin menstimulasi glikogenolisis dan glukoneogenesis hepar. *ortisol merangsang glikogenolisis, glukoneogenesis, dan proteolisis protein dan efek potensial katekolamin pada hepar. ()) 9ormon lain disekresi sebagai respon terhadap luka. +rginine "asopresin (yang a alnya diketahui sebagai antidiuretik hormon (+D9)), meningkatkan absorpsi air dan stimulasi glikogenesis hepar dan glukoneogenesis. *adar glukagon meningkatkan glikolisis, lipolisis, dan glukoneogenesis. Insulin like growth factor-I (I47-I) dan Growth Hormone (49) menurun, dan hal ini menginduksi ketidakseimbangan dalam regulasi hormon mengarah penurunan hormon anabolik dan per'epatan kehilangan #aringan. ()) :espon stress berbeda dengan kelaparan tanpa luka. *elaparan mengurangi pengeluaran energi dan meningkatkan lipogenesis dan produksi keton bodies. !amun tidak berkembang men#adi respon protein fase akut. Stress meningkatkan pengeluaran energi, memper'epat produksi protein hepar, merangsang respon protein fase akut,

dan memper'epat proteolisis tanpa produksi keton bodies. +sam lemak, keton bodies, dan gliserol merupakan substrat energi utama dalam kelaparan dan ter#adi pada 5)1 kebutuhan a al. Dalam keadaan stres, asam amino merupakan sumber yang penting dari produksi glukosa melalui glukoneogenesis hepar. &rotein menyediakan .)-$/ 1 energi, padahal lemak menyediakan energi sampai ,/-,)1. ()) *ondisi hipermetabolik yang lebih lama dapat berhubungan dengan keseimbangan nitrogen yang negatif yang mun'ul kemudian. 0ingkat metabolik biasanya meningkat sekitar ./1 pas'a operasi. <ika dukungan gizi yang memadai tidak ada pada tahap ini akan ter#adi proteolisis dari otot rangka yang berlebihan dan ter#adi depresi metabolisme yang lebih lan#ut. &eningkatan pengeluaran energi dikaitkan dengan berbagai tanggapan hormonal yang ter#adi sebagai akibat dari trauma bedah. Sitokin, termasuk Tumor Necrotizing Factor (0!7) dan interleukin (I=-. dan I=-2) memiliki peran penting dalam menentukan perubahan metabolik #angka pan#ang. &erubahan ini tidak rele"an se'ara klinis, ke'uali ter#adinya sepsis pas'a bedah atau trauma setelah operasi tetapi dalam hubungannya dengan kelaparan preoperatif sering mengakibatkan keseimbangan nitrogen negatif se'ara signifikan. (2) 2.$.$ Peran Usus Da!a" Perta*anan Tu)u* Sebagian besar konsensus menyatakan bah a nutrisi harus diberikan melalui saluran gastrointestinal daripada parenteral bila memungkinkan. *onsensus ini dihasilkan dari berbagai per'obaan klinis prospektif a'ak pada pasien trauma dan pasien bedah umum. 9asil eksperimental yang signifikan telah mendokumentasikan bah a ter#adi perubahan dalam histologi pen'ernaan serta imunitas mukosa ketika saluran pen'ernaan tidak diberikan makanan. ()) &erlindungan sistemik dan intraperitoneal #uga dipengaruhi oleh rute pemberian gizi. !utrisi enteral akan mengurangi kematian bakteri intraperitoneal dibandingkan dengan he an yang diberi makan diet parenteral isonitrogen dan isokalorik. Studi-studi a al telah dikonfirmasi oleh =in dan rekan-rekannya, yang menun#ukkan bah a makanan enteral pada tikus menghasilkan peningkatan 0!7 intraperitoneal dan inhibisi proliferasi bakteri. 9al ini menghasilkan respon sistemik 0!7 yang tumpul terhadap sepsis intraperitoneal. 0emuan ini telah dikonfirmasi oleh 7ong dan rekan pada subyek manusia. *etika nutrisi parenteral diberikan se'ara infus

maka sebenarnya diberikan pula endotoksin, respon 0!7 ditingkatkan pada indi"idu yang diberikan nutrisi se'ara parenteral dibandingkan dengan mereka yang makan se'ara enteral. Sehingga pada beberapa aspek, rute pemberian nutrisi se'ara enteral lebih tetap disukai.()) 2.' Ke)utu*an Nutrisi 0u#uan utama dari nutrisi suportif adalah untuk memenuhi kebutuhan energi untuk proses metabolisme, pemeliharaan suhu basal, dan perbaikan #aringan. *egagalan untuk menyediakan sumber energi nonprotein yang memadai akan menyebabkan penggunaan 'adangan #aringan tubuh. *ebutuhan untuk energi dapat diukur dengan kalorimetri se'ara langsung atau diperkirakan dari ekskresi nitrogen urin, yang sebanding dengan pengeluaran energi selama istirahat. !amun, penggunaan kalorimetri se'ara tidak langsung, terutama pada pasien yang sakit kritis, sering mengarah kepada perhitungan yang terlalu tinggi dari kebutuhan kalori. (.) >ntuk menentukan kebutuhan kalori harus diketahui metabolisme basal, sedangkan untuk menentukan basal energy expenditure ((??) ini digunakan suatu rumus 9arris-(enedi't. (.),()),(,) :umus 3 (.),()),(,) (?? (=aki-laki) @ 22,87 A .B,7) ((erat badanC*g) A ),/ (0inggi (adanC6m) - 2,72 (>siaCtahun) *kalChari (?? (&erempuan) @ 2)),. A 5,)2 ((erat badanC*g) A .,,) (0inggi badanC6m) - 8,2, (>siaCtahun) *kalChari &ersamaan ini, disesuaikan dengan #enis stres bedah, yang 'o'ok untuk memperkirakan kebutuhan energi pada lebih dari ,/1 pasien ra at inap. 0elah terbukti bah a penyediaan B/ kkal C kg per hari akan 'ukup memenuhi kebutuhan energi pada sebagian besar pasien pas'aoperasi, dengan risiko rendah kelebihan makan. &ada trauma atau sepsis, kebutuhan substrat energi meningkat, memerlukan kalori yang lebih besar melebihi pengeluaran energi nonprotein yang dihitung (0abel $..). *ebutuhan tambahan kalori nonprotein ini diberikan setelah luka biasanya .,$$,/ kali lebih besar daripada resting energy e%penditure (:??) yang dihitung, tergantung pada #enis 'edera.(.)

>ntuk mengoreksi katabolisme yang tinggi seperti yang ter#adi pas'atrauma, pas'abedah, pada infeksi atau sepsis, harus ditambahkan )/1 atau lebih dari (??, tetapi #angan melebihi .)/1 (??. (,) K%n+isi Kka!,kg -er +a& $)DB/ $)DB/ B/ B/DB) B)D8/ Per*itungan +i atas B.. ... ..$ ..8 ..2 $ Gra" Pr%tein,kg Ka!%ri n%n -er +a& -r%tein/ Nitr%gen . ..$ ..) $ $.) .)/3. .)/3. 0op of 7orm .$/3. 5/D.$/3. 5/D.//3. (ottom of 7orm 0abel $.. &enyesuaian kalori di atas &engeluaran ?nergi (asal ((??) pada kondisi hipermetabolik. (.) 0u#uan kedua dari nutrisi suportif adalah untuk memenuhi kebutuhan substrat untuk sintesis protein. *alori nonprotein yang sesuai3 rasio nitrogen .)/3. (misalnya, . g ! @ 2,$) g protein), harus dipertahankan, yang merupakan kebutuhan kalori basal yang diberikan untuk men'egah penggunaan protein sebagai sumber energi. Sekarang terdapat bukti yang lebih besar yang menun#ukkan bah a asupan protein meningkat, dan kalori lebih rendah3 nitrogen rasio ,/3. untuk .//3., yang mungkin memiliki manfaat penyembuhan pada pasien dengan hipermetabolik dan sakit kritis. Dengan tidak adanya disfungsi gin#al atau gangguan hati yang berat dapat dugunakan re#imen gizi standar, sekitar /,$)-/,B) g nitrogen per kilogram berat badan harus disediakan setiap hari. (.) *ebutuhan kalori harus dirin'i. *arbohidrat sebagai sumber kalori diberikan tidak lebih dari 2 gCkg((Chari, bila berlebihan, ter#adi hipermetabolisme. Eleh karena pembatasan penggunaan karbohidrat seperti di atas, lemak digunakan #uga sebagai sumber kalori, sekaligus sebagai sumber asam lemak esensial. (,)

!ormalCmoderate malnutrition Mild stress Moderate stress Se"ere stress (urns

&enderita dengan katabolisme berat, seperti trauma ganda dan luka bakar, memerlukan nutrisi tinggi protein dan asam amino untuk mengatasi keseimbangan nitrogen yang negatif. >mumnya diperlukan .,$-.,) g proteinCkg((Chari. (,) ?lektrolit dibutuhkan untuk men#aga keseimbangan elektrolit dan asam basa, #uga untuk metabolisme sel. >nsur !aA, *A, MgA, 6aA, &A, 6l- sama pentingnya seperti protein dan kalori dalam proses penggantian sel yang rusak. Fitamin dan unsur runut Gtra'e element) #uga esensial untuk proses metabolisme. Dosis tinggi "itamin tertentu, seperti "itamin 6 atau "itamin ?, memainkan peranan penting dalam pertahanan tubuh sebagai antioksidan. *onsentrasi plasma "itamin 6 dan ? telah ditun#ukkan dapat mengurangi pasien sakit berat dengan +'ute :espiratory Distress Syndrome (+:DS) dibandingkan dengan sukarela an yang sehat. ()),(,) *ebutuhan nutrisi dlperkirakan atas dasar kondisi klinis pasien. &enentuan status metabolik yang lebih tepat dapat didasarkan pada keselmbangan nitrogen. (,) 2.0 Ke!e)i*an Pe")erian Nutrisi 1Overfeeding2 *elebihan memberikan nutrisi biasanya disebabkan oleh kelebihan

perhitungan kebutuhan kalori yang terlalu tinggi, seperti yang ter#adi ketika berat badan aktual digunakan untuk menghitung (?? dalam populasi pasien seperti pasien yang sakit kritis dengan 'airan o"erload yang signifikan dan gemuk. *alorimetri langsung dapat digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, tetapi sering melebihi (?? dari ./1 hingga .)1 pada pasien stres, terutama #ika pasien sedang menggunakan "entilator. Dalam hal ini, berat kering (dry eight) yang diperkirakan harus diperoleh dari anggota keluarga atau anamnesis sebelum 'edera. Se'ara klinis, peningkatan konsumsi oksigen, peningkatan produksi 6E$, lemak hati, penekanan fungsi leukosit, dan meningkatkan risiko infeksi semuanya telah didokumentasikan dengan adanya kelebihan pemberian makan (o"erfeeding).(.) 2.3 4ute Pe")erian Nutrisi Su-%rtif 2.3.1 Nutrisi .ntera! !utrisi enteral memberi hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung faali. !utrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral atas dasar kurangnya biaya

yang harus dikeluarkan dan risiko yang terdapat #ika diberikan se'ara intra"ena. &emberian nutrisi se'ara enteral telah menghasilkan beberapa manfaat klinis yang spesifik, termasuk mengurangi ke#adian komplikasi infeksi pas'a operasi dan peningkatan respon penyembuhan luka. !utrisi enteral dapat memiliki efek menguntungkan lain, termasuk mengubah eksposur antigen dan mempengaruhi oksigenasi dari mukosa usus. &enelitian lebih lan#ut diperlukan pada hal ini untuk men#elaskan apakah nutrisi enteral benar-benar memodulasi fungsi usus atau apakah indikasi pemberian gizi enteral tergantung oleh bah a pasien telah memiliki fungsi organ tubuh yang sehat kembali. (.),(2),(,) &engobatan kon"ensional setelah reseksi usus biasanya diperlukan puasa dengan pemberian 'airan intra"ena sampai ter#adinya flatus, terutama karena kekha atiran ter#adinya ileus pas'a operasi. Ini didasarkan pada asumsi bah a makanan per oral tidak dapat ditoleransi pada ileus dan integritas dari anastomosis yang baru dibangun dapat mempengaruhinya #uga. !amun demikian, motilitas usus ke'il pulih 2-, #am setelah trauma bedah dan absoprsi tetap ada bahkan ketika tidak adanya gerak peristaltik normal. Se#ak itu telah menun#ukkan bah a pemberian makan enteral pas'aoperasi pada pasien yang men#alani reseksi gastrointestinal aman dan dapat ditoleransi dengan baik bahkan ketika dimulai dalam operasi. (2) &ilihan diet 'airan en'er untuk diet pertama pas'aoperasi berdasarkan teori bah a 'airan en'er lebih mudah ditoleransi daripada 'airan yang kental atau makanan padat pada periode dini pas'aoperasi. +lasan lainnya yaitu 'airan en'er menyediakan rehidrasi oral dan meminimalkan sekresi pankreas dan gastrointestinal dibandingkan makanan biasa.(8) Studi prospektif a'ak untuk pasien dengan status gizi yang baik (albumin 8 g C d=) dan men#alani operasi pen'ernaan tidak menun#ukkan perbedaan dalam hasil dan komplikasi bila diberikan nutrisi enteral dibandingkan dengan pemberian pemeliharaan infus sendiri pada hari-hari pertama setelah operasi. Selan#utnya, pada studi permeabilitas usus pada pasien gizi baik yang men#alani operasi kanker gastrointestinal bagian atas menun#ukkan normalisasi permeabilitas usus pada hari kelima pas'a operasi. &ada kasus ekstrem yang lain, meta-analisis terbaru pada pasien sakit kritis menun#ukkan penurunan 881 komplikasi infeksi pada mereka yang aktu .$ #am dari

menerima dukungan nutrisi enteral lebih dari mereka yang menerima nutrisi parenteral. *ebanyakan studi prospektif a'ak untuk trauma abdomen dan toraks yang parah menun#ukkan penurunan yang signifikan ter#adinya komplikasi infeksi untuk pasien yang diberi nutrisi enteral a al bila dibandingkan dengan mereka yang tidak diberi makan atau menerima nutrisi parenteral. Selain itu, pemberian makanan ke lambung se#ak a al setelah 'edera kepala tertutup sering dihubungkan dengan makan yang kurang dan defisiensi kalori karena kesulitan mengatasi gastroparesis dan risiko tinggi ter#adinya aspirasi. (.) :ekomendasi nutrisi enteral dini untuk pasien bedah dengan malnutrisi sedang (albumin @ $,5-B,) g C d=) hanya dapat dilakukan oleh penarikan kesimpulan karena kurangnya data se'ara langsung berkaitan dengan populasi ini. >ntuk pasien ini, pemberian nutrisi enteral diukur berdasarkan pengeluaran energi dari pemulihan pasien, atau #ika timbul komplikasi yang dapat mengubah ren'ana pemulihan (misalnya, kebo'oran anastomoti', operasi kembali, sepsis, atau kegagalan untuk disapih saat menggunakan "entilator). *eadaan klinis lain yang memperkuat nutrisi suportif enteral dapat digunakan pada penurunan neurologis permanen, disfungsi orofaringeal, short bo el syndrome, dan pasien transplantasi sumsum tulang. (.) Diet lengkap berbentuk 'airan yang menghasilkan ampas terbatas, biasanya diberikan melalui pipa lambung, duodenum, atau yeyunum. Makanan dan minuman yang sudah separuh di'erna ini digunakan untuk orang yang keadaannya payah karena malnutrisi berat, koma lama, penderita yang sedang menggunakan respirator, dan penderita sakit berat di ruang ra at intensif. (,) Diet dasar (elemental diet) mulai dipakai di penerbangan ruang angkasa karena hampir tidak menghasilkan ampas. Diet ini terdiri atas 'ampuran asam amino, glukosa, dan trigliserida yang hampir tidak usah di'erna dan langsung diserap. Diet itu #uga dapat diberikan melalui pipa lambung halus pada penderita sindrom usus pendek, fistel usus, atau penderita radang usus yang parah seperti kolitis ulserosa atau penyakit 6rohn. (,) 0erdapat beberapa teknik yang tersedia untuk akses enteral. Saat ini digunakan metode dan indikasi pilihan dirangkum dalam tabel $.$. (.) Pi!i*an Akses K%"entar

!asogastri' 0ube

&enggunaan #angka pendek- risiko aspirasi- trauma nasofaring- sering menyangkut.

!asoduodenalCnaso#e#unal

&enggunaan #angka pendek- risiko aspirasi rendah pada #e#unum- adanya tantangan dalam menempatkannya (bantuan radiografi sering diperlukan)

&er'utaneous endos'opi'Diperlukan keterampilan endoskopi- dapat digunakan gastrostomy (&?4) untuk dekompresi lambung atau bolus feed- risiko aspirasi- bisa bertahan .$-$8 bulan- tingkat komplikasi sedikit lebih tinggi yaitu disebabkan 'ara penempatan dan kebo'oran pada lokasi penempatan. Eperasi gastrostomi Membutuhkan anestesi umum dan laparotomi ke'ilmungkin dapat dibuat penempatan feeding port duodenum #e#unum yang diperpan#ang - dapat ditempatkan se'ara laparoskopik 4astrostomi fluoroskopi &enempatan #arum dan garpu 0 sebagai #angkar ke perutdapat menyisipkan kateter ke'il melalui gastrostomy ke duodenum C #e#unum menggunakan fluoroskopi &?4-#e#unal tube Ditempatkan pada #e#unum dengan endoskopi biasa yang tergantung pada keahlian operator- #e#unum sering tersangkut retrogradeprosedur dua tahap dengan penempatan &?4, diikuti dengan kon"ersi fluoroskopi dengan tabung pengisi #e#unum melalui &?4 Dire't endos'opi' (D&?<) Eperasi <e#unostomi per'utaneousMenempatkan melalui endoskopik langsung dengan #e#unostomyenteros'ope- adanya tantangan dalam penempatan- risiko 'edera lebih besar >mumnya diterapkan saat laparotomi- anestesi umumpenempatan ilaparoskopi biasanya membutuhkan asisten untuk penyisipan kateterlaparoskopi mena arkan "isualisasi langsung dari penempatan kateter 7luoros'opi' #e#unostomy &endekatannya sulit dengan risiko 'edera- tidak umum

dilakukan 0abel $.$ (eberapa pilihan untuk akses pemberian makan se'ara enteral.(.) 2.3.2 Nutrisi Parentera! !utrisi parenteral hanya diberikan bila nutrisi enteral tak dapat dilakukan, misalnya karena kelainan gastrointestinal sedemikian berat sehingga fungsi digesti dan absorbsi terganggu. Nutrisi Makanan 'air Diet khusus 0inggi kalori protein =engkap 'air Diet dasar &arenteral total 5ara Pe")erian Eral Eral EralC&arenteral EralCenteral EralC&arenteral &enerbangan ruang angkasa, fistel usus, &arenteral ileus, morbus 6rohn, 'olitis 7istel, short bowel syndrome, kolitis 0abel $.B Diet dan nutrisi khusus.(,) !utrisi parenteral total terdiri atas nutrisi intra"ena yang mengandung semua nutrien yang diperlukan. !utrisi ini dipakai pada penderita dengan ileus lama atau fistel usus. !utrisi parenteral total ini melalui "ena sentral, sebaiknya u#ung kateter berada di ".ka"a superior. &ada ketiga 'ara khusus di atas, yaitu diet lengkap 'air, diet dasar, dan diet parenteral total, diperlukan formula nutrisi khusus sehingga pen'ernaan dapat berlangsung sempurna. (,) Sebuah u#i klinis besar multi'entre tidak menun#ukkan penurunan yang signifikan dalam morbiditas atau kematian ketika Total Parenteral Nutrition (0&!) perioperatif diberikan kepada sekelompok pasien bedah yang heterogen. Stratifikasi pasien dalam per'obaan ini yang disesuaikan dengan status gizi menun#ukkan bah a 5%nt%* In+ikasi Ebstruksi esophagus, patah tulang rahang Diabetes, kolelitiasis, obstipasi, obesitas Malnutrisi kronis Malnutrisi, respirasi buatan, koma yang lama, pera atan intensif

pasien dengan gizi buruk ringan tidak memiliki manfaat dari pemberian 0&! tetapi lebih banyak ter#adi komplikasi infeksi. 9al ini menyebabkan para peneliti menyimpulkan bah a 0&! perioperatif harus dibatasi pada pasien dengan malnutrisi berat tanpa adanya indikasi spesifik lainnya. Studi berikutnya difokuskan terutama pada pasien malnutrisi parah dengan keganasan gastrointestinal. &asien ini telah ditun#ukkan se'ara klinis mengalami penurunan yang signifikan, baik pada komplikasi infeksi maupun noninfeksi ketika diberi makan se'ara parenteral selama minimal sepuluh hari sebelum dioperasi. Sebuah meta-analisis terbaru dari $7 per'obaan a'ak terkontrol menyimpulkan bah a 0&! tidak memiliki pengaruh yang signifikan se'ara statistik se'ara keseluruhan pada morbiditas dan mortalitas pasien bedah. &enelitian terbaru yang dianalisa dengan kualitas metodologi yang lebih baik hanya menun#ukkan manfaat sedikit daripada studi sebelumnya. Studi tersebut hanya menun#ukkan ke'enderungan penurunan angka komplikasi pada pasien malnutrisi.(2) Di ba ah ini merupakan situasi di mana nutrisi parenteral telah digunakan dalam upaya untuk men'apai tu#uannya3 (.) .. (ayi baru lahir dengan anomali pen'ernaan gastrointestinal, seperti fistula trakeoesofagus, gastros'hisis, omphalo'ele atau atresia usus besar. $. (ayi yang gagal berkembang karena kekurangan pen'ernaan disebabkan dengan short bo el syndrome, malabsorpsi, defisiensi enzim, ileus mekonium, atau diare idiopatik. B. &asien de asa dengan short bo el syndrome sekunder disebabkan reseksi usus halus yang luas (H.//I 8. ?nteroenteri', entero'oli', entero"esi'al, atau fistula entero'utaneous dengan output yang tinggi (I )// m=Chari). ). &asien operasi dengan ileus paralitik berkepan#angan setelah operasi besar (I 7 ./ hari), luka multipel, trauma tumpul atau perut terbuka, atau pasien dengan refleks ileus yang rumit dengan berbagai penyakit medis. 2. &asien dengan pan#ang usus normal, tetapi terdapat malabsorpsi sekunder meliputi saria an, hypoproteinemia, insufisiensi enzim atau pankreas, enteritis regional, atau kolitis ulserati"a. 7. De asa pasien dengan gangguan pen'ernaan fungsional seperti esofageal diskinesia setelah ke'elakaan serebro"askular, diare idiopatik, muntah psikogenik, atau anore%ia ner"osa.

,. &asien dengan kolitis granulomatosa, kolitis ulseratif, dan enteritis 0(, di mana bagian-bagian utama dari mukosa absorptif terserang penyakit. 5. &asien dengan keganasan, dengan atau tanpa 'a'he%ia, di antaranya gizi buruk mungkin membahayakan keberhasilan 'ara pemberian pilihan terapeutik. ./. 4agal untuk men'oba memberikan kalori yang memadai dengan tabung enteral atau terdapat sisa residu yang tinggi. ... &asien sakit kritis yang hipermetabolik selama lebih dari ) hari. (.) *ondisi kontraindikasi diberikannya nutrisi parenteral meliputi3 (.) .. *urangnya tu#uan khusus dari mana#emen pasien, atau pada kasus yang bukan untuk memperpan#ang hidup yang bermakna. $. &eriode ketidakstabilan hemodinamik atau keka'auan metabolis yang parah (misalnya, hiperglikemia berat, azotemia, ensefalopati, hyperosmolality, dan gangguan 'airan elektrolit) membutuhkan kontrol atau koreksi terlebih dahulu sebelum men'oba pemberian infus yang hipertonik. B. &asien layak untuk makan melalui saluran pen'ernaan, pada sebagian besar kasus, ini adalah #alan terbaik yang digunakan untuk memberikan gizi. 8. &asien dengan status gizi yang baik. ). (ayi dengan usus halus kurang dari , 'm, ketika bayi tidak mampu beradaptasi meskipun dengan pemberian gizi parenteral. 2. &asien yang dengan 'ara berfikir yang ire"ersibel atau tidak manusia i. (.) 2.3.$ 4ute Nutrisi .ntera! Ban+ing Parentera! Setiap rute pemberian nutrisi suportif berhubungan dengan komplikasi yang berbeda-beda. >mumnya, komplikasi yang terkait dengan nutrisi parenteral berhubungan dengan morbiditas yang lebih besar daripada nutrisi enteral karena sifat in"asif dari 'ara pemberiannya. :ute 'ara pemberian #uga memiliki efek pada fungsi organ, terutama saluran usus. Substrat makanan yang diberikan oleh rute enteral lebih baik dimanfaatkan oleh usus daripada diberikan pemberian nutrisi se'ara parenteral. Selain itu, pemberian nutrisi se'ara enteral bila dibandingkan dengan solusi 0&! dapat men'egah atrofi mukosa gastrointestinal, melemahkan respon trauma stres, men#aga imunokompetensi dan melestarikan flora usus normal. (.),(2)

Sebuah penelitian meta-analisis yang membandingkan keman#uran gizi nutrisi enteral dan parenteral a al pada pasien bedah berisiko tinggi menemukan bah a pemberian nutrisi enteral dini pas'a operasi ialah efektif dan dapat mengurangi tingkat morbiditas septik dibandingkan dengan mereka yang dikelola 0&! bahkan ketika kateter yang menyebabkan sepsis telah dikeluarkan dari analisis. !utrisi enteral #uga merupakan pilihan yang sangat efektif pada pasien malnutrisi dengan kanker gastrointestinal dan memiliki komplikasi yang lebih sedikit, pera atan pas'aoperasi di rumah sakit yang lebih singkat dan mengurangi biaya dibandingkan dengan 0&!. *esimpulan utama dari penelitian ini adalah bah a rute enteral harus digunakan sedapat mungkin, tetapi #ika rute pemberian se'ara enteral tidak dapat dilakukan lebih dari . (satu) minggu maka pemberian 0&! yang dini harus dipertimbangkan.(2) <adi, pertama-tama harus diusahakan agar pasien bisa makan melalui mulut dalam bentuk makanan lunak atau makanan 'air. (ila ini tidak berhasil, nutrisi enteral dapat diberikan melalui pipa lambung melalui hidung ( nasogastric tube), atau bila perlu, sonde dapat dimasukkan lebih dalam lagi sampai ke duodenum, bahkan bagian proksimal yeyunum. *adang-kadang makanan ini perlu diberikan melalui sonde gastrostomi atau yeyunostomi. !utrisi parenteral dapat diberikan sebagai tambahan bila nutrisi enteral tidak memenuhi kebutuhan nutrisi pasien. (,) Dalam memberikan nutrisi enteral maupun parenteral, perhitungan kebutuhan protein dan kalori sama seperti yang telah dibahas di atas. (,) *omplikasi nutrisi enteral, antara lain aspirasi, muntah, diare, salah letak pipa, sedangkan komplikasi nutrisi parenteral serupa dengan masalah kateter "ena, seperti salah letak, menembus "ena, atau tersumbat. &enyulit lain ialah tromboflebitis, infeksi dan sepsis umum, serta gangguan metabolikyang bisa ter#adi karena pemberian 'airan terlalu 'epat. (,) 2.6 Nutrisi Peri%-eratif (anyak penelitian meneliti nutrisi suportif preoperatif dan postoperatif, meskipun hasilnya terdapat banyak konflik. Masalah utama dari data-data tersebut ialah pengambilan pasien yang tidak mempunyai resiko terhadap komplikasi yang berkaitan dengan nutrisi. 0erutama ketika nutrisi perenteral pada lengan dimasukkan,

hasil sering menun#ukkan peningkatan komplikasi septik pada pasien yang mendapatkan nutrisi parenteral yang seharusnya tidak peru mendapatkan keadaan yang penyulit seperti ini. 6ontoh klasik adalah Feterans +ffairs 6ooperi"e study, yang se'ara a'ak memilih pasien pra operasi bedah untuk diberikan nutrisi parenteral selama 7 sampai .) hari sebelum operasi atau untuk kelompok kontrol dengan akses gratis untuk diet. <umlah nutrisi parenteral yang diberikan dalam studi melebihi rekomendasi saat ini, dan ini memperburuk efek negatif. Se'ara keseluruhan, saat itu ter#adi pengurangan komplikasi penyembuhan (luka terbuka, anastomosis luka yang tidak adekuat, pembentukan fistula) pada kelompok nutrisi parenteral, tetapi ter#adi peningkatan komplikasi infeksi se'ara signifikan, terutama pneumonia. Setelah stratifikasi disesuaikan dengan tingkat gizi buruk yang sudah ada sebelumnya, sangat #elas manfaat nutrisi parenteral pada pasien gizi buruk, dengan pengurangan yang signifikan dalam penyembuhan komplikasi dan tidak ada kenaikan (dan penurunan beberapa) pada komplikasi infeksi. Dalam per'obaan gizi perioperatif, hampir semua per'obaan dengan hasil negatif atau efek negatif dari gizi ter#adi pada sebagian besar pasien dengan gizi yang baik. !amun, per'obaan yang menyertakan se#umlah besar pasien malnutrisi menun#ukkan manfaat yang signifikan dengan nutrisi perioperatif. Erang bisa menyimpulkan bah a pasien dengan gizi yang baik-yang teridentifikasi setelah anamnesis ri ayat dan pemeriksaan fisik-tidak mungkin untuk mendapatkan manfaat preoperatif baik menggunakan nutrisi parenteral meupun makanan enteral. !amun, #ika pasien memiliki defisiensi gizi yang sudah ada sebelumnya, terdapat data-data yang mendukung penggunaan nutrisi suportif di a al sebelum operasi danCatau periode pas'a operasi.()) 2.7 (%nit%ring Tera-i Nutrisi Su-%rtif Status 'airan harus die"aluasi setiap hari pada pasien sakit kritis. 7ormulasi nutrisi parenteral harus terkonsentrasi dan natrium harus dikurangi saat berat badan pasien tiba-tiba meningkat .-$ kg dalam $8 #am. =aboratorium untuk pengukuran glukosa, natrium, kalium, status asam-basa, dan fungsi gin#al harus dilakukan setiap hari, sedangkan pengukuran untuk kalsium, fosfor, dan magnesium harus dilakukan setidaknya tiga kali seminggu. *onsentrasi trigliserida, tes fungsi hati, hitung darah lengkap dengan diferensial, aktu prothrombin, dan aktu tromboplastin harus dinilai mingguan selama fase akut 'edera pada populasi pasien ini.())

*eseimbangan nitrogen dapat dihitung setelah pengumpulan urin $8 #am untuk "olume dan urea nitrogen yang digunakan untuk menentukan beratnya katabolisme. *eseimbangan nitrogen didefinisikan sebagai perbedaan antara asupan nitrogen dan ekskresi nitrogen. &asien yang memiliki 'edera tulang belakang atau kepala berat akan tetap berada dalam keseimbangan nitrogen negatif bahkan ketika diberikan dosis protein $ gCkgChari disebabkan atrofi disuse. *eseimbangan nitrogen, atau keseimbangan nol nitrogen, dapat ter#adi pada pasien stress, sehat sebelumnya, dan pasien bedah yang muda.()),(.8) 4ambar $.. &engaruh keparahan 'edera terhadap wasting nitrogen. *onsentrasi protein serum dapat digunakan sebagai ukuran status gizi karena kenaikan konsentrasi protein tertentu dapat men'erminkan ter#adinya anabolisme protein. *onsentrasi serum albumin merupakan penanda protein yang paling umum digunakan untuk menilai status gizi. !amun, albumin merupakan penanda yang buruk untuk menilai status gizi pada pasien sakit kritis karena konsentrasinya 'epat menurun #ika ter#adi stres atau luka akibat redistribusi dari ruang intra"askuler ke ruang interstisial, dan karena aktu paruh hidupnya yang pan#ang (H$. style@;;I6 :ea'ti"e &rotein (6:&) dapat dipertimbangkan karena protein ini merupakan protein serum #angka pendek. 6:& diakui sebagai protein fase akut yang positif, dan sintesisnya meningkat selama inflamasi dan stres. <ika ter#adi peningkatan konsentrasi 6:& dan serum prealbumin tiba-tiba menurun, ini mungkin menandakan adanya suatu kondisi inflamasi yang mendasari daripada ter#adinya penurunan status gizi. !amun, gabungan prealbumin rendah dan konsentrasi 6:& dapat men'erminkan kalori atau protein yang tersedia tidak memadai. 9al-hal ini merupakan prinsip-prinsip dasar yang bisa digunakan untuk membantu klinisi dalam membuat penyesuaian yang diperlukan dalam membuat re#imen gizi pasien. ()),(.8) 2.8 I""un%nutrisi Selain penelitian yang sedang berlangsung memastikan manfaat spesifik dari rute pemberian untuk nutrisi suportif, penelitian terbaru #uga difokuskan pada komposisi re#imen gizi. Se'ara khusus, banyak perhatian telah dibayarkan kepada potensi nutrisi khusus yang dapat mempengaruhi respons metabolik terhadap penyakit. Salah satu hal yang kontro"ersi atas pemberian nutrisi suportif dalam

beberapa tahun terakhir ialah nutrisi yang memodulasi kekebalan (imunonutrisi), termasuk glutamin, arginin, omega-B asam lemak, dan nukleotida. Se#umlah per'obaan telah dilakukan untuk menilai dampak dari produk yang mengandung bahan-bahan tersebut pada pasien. !amun, banyak dari per'obaan telah dikritik 'a'at desain, dan hasilnya masih men#adi konflik. (2),(.B) 4lutamin adalah asam amino bebas terbanyak yang terdapat dalam kompartemen ekstra dan intraseluler. 9al ini memainkan peran penting dalam transportasi nitrogen dan homeostasis asam basa dan merupakan bahan bakar untuk memper'epat pembelahan diri sel-sel seperti enterosit, limfosit dan fibroblast. 4lutamin #uga terlibat dalam mekanisme pertahanan antioksidan dengan mempengaruhi sintesis glutathione. Dalam situasi stres berat atau penurunan gizi, permintaan glutamin dapat melebihi kapasitas tubuh untuk mensintesisnya. Studi telah mengeksplorasi manfaat re#imen nutrisi parenteral yang diperkaya glutamin, terutama pada usus dan sistem kekebalan tubuh. 0elah terbukti bah a penambahan glutamin untuk re#imen nutrisi parenteral yang diberikan kepada pasien setelah operasi elektif perut menghasilkan pengurangan pan#ang lama aktu ra at inap di rumah sakit dan mengurangi biayanya. 9al ini #uga disertai dengan perbaikan keseimbangan nitrogen dan pemulihan limfosit yang lebih 'epat. 4lutamin #uga telah ditun#ukkan untuk mempertahankan permeabilitas usus pada pasien pas'a operasi. (B),(2) Seperti halnya glutamin, arginin adalah asam amino nonesensial yang penting dalam kondisi stres metabolik. +sam amino ini, salah satu yang tertinggi dalam nitrogen, telah dikaitkan dengan perbaikan keseimbangan nitrogen dan penyembuhan luka. +rginine diyakini meningkatkan imunitas melalui promosi makrofag dan sitotoksisitas natural killer tumor, serta proliferasi dan akti"asi sel 0. Selain itu, arginin merupakan prekursor untuk nitrat oksida, yang terlibat dalam pengaturan irama "askular dan fungsi kekebalan tubuh. 6iri-'iri ini telah membuat potensi arginin menarik untuk digunakan pada pasien bedah.(B),(.B) G!uta"ine .. Meningkatkan kapasitas absorpsi usus setelah reseksi usus $. Mengurangi permeabilitas usus Arginine .. Meminimalkan iskemia C reperfusi 'edera hati $. Mengurangi translokasi bakteri usus

B. :esolusi dini eksperimental pankreatitis B. Meningkatkan fungsi natural killer dan

8. Men#aga keseimbangan nitrogen ). Meningkatkan regenerasi hati setelah hepatektomi 2. Mengembalikan fungsi imunoglobulin mukosa 7. Meningkatkan 'learan'e pada peritonitis bakteri ,. Melindungi "iabilitas enterosit pas'aradiasi 5. Mengembalikan tingkat glutathione intraselular ./. Memfasilitasi sensiti"itas tumor terhadap kemoterapi dan terapi radiasi ... Meningkatkan fungsi natural killer dan lymphokine-a'ti"ated killer 'ell

lymphokine-a'ti"ated killer 'ell 8. Meningkatkan retensi nitrogen dan sintesis protein

0abel $.8 Manfaat eksperimental suplemen 4lutamine dan +rginine.(.) Dua asam amino, alanin dan glutamin, adalah karier untuk pertukaran nitrogen pada organ. Ini dapat di#elaskan dari gambar $.$. 4ambar $.$ Siklus otot-usus-hati-alanin-glutamin-glukosa. Se'ara keseluruhan skema dari respon metabolik terhadap penyakit. Skema ini meliputi hubungan metabolisme antara organ. 7itur ini sampai sekarang masih belum #elas namun saat ini mendapatkan perhatian lebih. Salah satu artikel adalah bah a tanggapan tersebut ter#adi sebagai respon terhadap 'edera dan se'ara teleologis benar dan menguntungkan. Dengan demikian, luka membutuhkan glukosa, bisa glutamin, dan #uga arginin yang berhubungan dengan elemen selular tertentu. 4erakan asam amino dari perifer (otot) menu#u hati mungkin mengakibatkan sekresi protein fase akut, yang memiliki tu#uan, pada gilirannya, adalah untuk mela an infeksi. 4lutamin dikeluarkan otot yang sebagai energi yang berguna untuk banyak sel. 4lutamin diambil gin#al untuk men#adi prekursor untuk membentuk amoniak. >sus halus dapat mengambil dan mematabolisme glutamin, yang kemudian akan mengeluarkan se#umlah alanin. 9epar kemudian menggunakan alanin yang dilepaskan untuk

memproduksi glukosa. &roses yang kompleks ini memainkan peran penting dalam glukoneogenesis dan mengubahnya men#adi glutamin di otot. +sam lemak omega-B, terutama yang berasal dari minyak ikan, bersaing dengan asam lemak lainnya untuk digunakan ke dalam membran sel. (erbeda dengan asam lemak omega-2 yang biasanya disediakan sebagai lipid intra"ena, asam lemak ini menimbulkan antiinflamasi, dan anti-trombotik. Di antara per'obaan terbatas yang menge"aluasi asam lemak omega-B dan pengaruh mereka pada hasil pasien, per'obaan kontrol a'ak baru-baru ini menilai dampaknya terhadap pasien pas'a operasi dengan hasil meman#angnya aktu pembedahan perut. Dua puluh empat pasien gizi baik yang diterima baik infus ./ g minyak ikan (Emega"en, 7resenius +4, (ad 9omburg, <erman) maupun tanpa infus minyak ikan pada hari .-) perioperatif. *edua kelompok menerima nutrisi suportif yang sama pada hari ke-8 dan ). 0idak ada perbedaan yang signifikan yang khas pada kedua kelompok. 9asil penelitian menun#ukkan ke'enderungan tingkat infeksi pas'aoperasi yang lebih rendah dan lama tinggal di rumah sakit yang lebih pendek untuk pasien yang makan asam lemak omega-B. (.B) !ukleotida adalah unit dari struktur D!+ dan :!+. Meskipun diketahui memiliki efek potensial meningkatkan imunitas yang berkaitan dengan natural killer 'ells dan limfosit 0, ada penelitian manusia telah menun#ukkan efek yang menguntungkan dari suplementasi nukleotida. (.B) Imunonutrisi dapat meningkatkan perbaikan hasil pada pasien bedah elektif tapi berpotensi merugikan pada pasien sakit kritis. 9al ini didukung oleh penelitian kontrol a'ak baru-baru ini yang menun#ukkan bah a pasien sepsis yang diberi nutrisi enteral untuk meningkatkan imunitas ter#adi kematian lebih besar daripada yang didapat oleh nutrisi parenteral. &roduk ini sebaiknya tidak direkomendasikan se'ara rutin untuk semua pasien pas'aoperasi, sampai penelitian lebih lan#ut men#elaskan bah a pasien dapat mengambil manfaat dari nutrisi suportif yang memodulasi imunitas. (.B) BAB III K.SI(PU9AN

&engukuran status gizi pasien dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik sampai u#i laboratorium. &ada pasien dengan kurang gizi dapat mempengaruhi morbiditas karena terganggunya penyembuhan luka dan menurunnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Dibandingkan dengan nutrisi parenteral, nutrisi enteral lebih baik ditoleransi dan dapat mengurangi morbiditas ter#adinya sepsis, biaya dan lama tinggal di rumah sakit. Imunonutrisi dapat meningkatkan perbaikan hasil pada pasien bedah elektif tapi berpotensi merugikan pada pasien sakit kritis, sehingga produk ini sebaiknya tidak direkomendasikan se'ara rutin untuk semua pasien pas'aoperasi karena masih memerlukan penelitian lebih lan#ut. Penyembuhan luka membutuhkan memerlukann penambahan pemakaian nutrisi dalam tubuh. Pasien membutuhkan diit kaya protein,

karnohidrat, lemak, vitamin A, vitamin C, dan mineral seperti Fe dan Zn. Pasien kurang nutrisi membutuhkan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan. Pasien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipoise tidak adekuat