Referat

Sedasi dan Analgesia di Ruang

Rawat Intensif

Zahra Firdausi Rachman

150611035
Pembimbing : dr. Anna Millizia, M.Ked (An), Sp.An
01
Pendahuluan
Pendahuluan

Sesak nafas, nyeri,

Peningkatan stress kecemasan

Pasien sakit kritis terutama yang

mendapat perawatan di ICU

Sedasi Hipnotik dan ansiolisis. Pemberian prosedur medis di dalam

ICU ICU membutuhkan prosedur Sedasi yang adekuat

PSA Rasa nyeri dapat ditimbulkan oleh berbagai hal seperti trauma,
Analgesia prosedur invasif, penyakit tertentu dan proses inflamasi Analgesia 
Menghilangkan nyeri dan supresi dari respiratory drive
 Prinsip utama dari Pengelolaan . Manajemen
perawatan di ruang sedasi dan sedasi dan
rawat intensif (ICU) analgesia yang nyeri yang
adalah adekuat dapat
memberikan rasa baik adalah
mempersingkat
nyaman sehingga salah satu hal
pasien dapat penggunaan
ventilasi yang penting
mentoleransi
lingkungan ICU mekanik dan dalam
yang tidak lama perawatan perawatan
bersahabat. di ICU intensif
02
Tinjauan Pustaka
Manajemen dan Penilaian Awal

Meningkatkan rasa nyaman

Mengidentifikasi dan dan pemberian terapi sedasi
PENILAIAN mengatasi penyakit dasar dan analgesia sesuai
AWAL dan faktor pencetus dengan konsep kerja

Penyakit Dasar
Nyeri kronis, penyakit medis dan
Kondisi Post Intervensi ICU
bedah akut, riwayat alkohol atau Ventilasi mekanik, pengobatan
penyalahgunaan obat dan gangguan Operasi dan tindakan rutin seperti
psikiatrik dapat mempengaruhi mobilisasi dan suctioning
pemilihan obat
INTRODUCTION
Manajemen yang ditunjukkan terhadap
kebutuhan pasien, menggabungkan beberapa
konsep bahwa kebutuhan sedasi dan
analgesia setiap pasien berbeda-beda dan
bervariasi setiap saat
Pasien yang mendapatkan pelumpuh otot
atau dalam posisi telungkup membutuhkan
sedasi dan analgesia yang adekuat untuk
dapat mensinkronisasi dengan ventilator
Pasien dengan ventilasi mekanik dengan
volume tidal yang rendah tidak
membutuhkan sedasi yang berlebihan.
Manajemen Sedasi
di Ruang Intensive Care Unit
Sedasi di Intensive Care Unit

Sedasi adalah penurunan iritabilitas atau hilangnya

agitasi yang dilakukan melalui pemberian obat sedativa.
Pada umumnya untuk mendukung prosedur medis dan
diagnostik

Tingkat kedalaman sedasi dibagi atas beberapa tahap :

sedasi minimal (ansiolosis), moderate, sedasi dalam dan
analgesia
 Manajemen Sedasi di Intensive Care Unit

Saat ini tidak ada obat sedatif yang

Terapi Farmakologi ideal. Hampir semua obat sedatif
memiliki efek samping

Efek Samping
● Efek samping terhadap sirkulasi dan tekanan
Obat Sedaso yang Ideal
darah dapat mengakibatkan pasien
membutuhkan dukungan obat inotropik ● Hipnotik
● Efek terhadap pembuluh darah paru-paru dapat
● Ansiolitik
menyebabkan ketidakseimbangan antara
● Amnesia
ventilasi dan perfusi sehingga kebutuhan
● Anti Kejang
dukungan ventilasi mekanik meningkat serta
berisiko terhadap pneumonia nosokomial ● Tidak Mudah terakumulasi
● Penggunaan yang lama dapat menyebabkan ● Tidak toksik
toleransi dari pasien dan gejala withdrawal saat ● Efek sedasi dapat dititrasi,, efek
obat sedasi dihentikan minimal
● Efek terhadap motilitas usus dapat ● Tidak berefek pada fungsi memori
mengganggu penyerapan makanan dan obat ● Stabil
enteral. ● Murah
 Manajemen Sedasi di Intensive Care Unit

Terapi Farmakologi Cara Pemberian

1. Pemilihan obat-obat sedatif harus disesuaikan dengan
panduan lokal dan efisiensi dari biaya.
2. Kombinasi obat-obat sedatif dengan mekanisme kerja
yang berbeda lebih efektif dibandingkan dengan obat
tunggal dosis tinggi
3. Kondisi pasien sakit kritis yang harus diperhatikan
adalah status cairan, kebocoran dari kapiler yang akan
mempengaruhi volume distribusi, kadar protein serum
yang akan mempengaruhi ikatan obat dengan protein,
fungsi ginjal, fungsi hati dan aliran darah hati.
1. Pemberian obat-obat melalui infus IV membutuhkan
waktu dalam mencapai level konsentrasi efektif.
2. Pemberian obat-obat harus dimulai dengan loading
dose. Peningkatan kecepatan infus sebaiknya diberikan
secara bertahap, oleh karena kecepatan infus yang
tinggi dapat menyebabkan toleransi terhadap sedasi.
Sedasi Benzodiazepin

Midazo Benzodiazepin untuk pemberian sedasi jangka

●

pendek.
●
Berikatan kereseptor GABA depresi SSP).

lam
● Benzodiazepin adalah obat sedatif yang popular ●
Onset 1-3 menit, efek puncak 5-7 menit, durasi
digunakan di ICU, oleh karena aman digunakan 20-30 menit
dan memiliki sifat amnesia
● Dari 13 jenis obat -obat benzodiazepin, terdapat 3
jenis obat yang diberikan secara intravena yaitu

●
midazolam, lorazepam, and diazepam.
Sifat dari benzodiazepin adalah : larut di dalam
Diazep Waktu paruh diazepam lebih lama dibandingkan midazolam
●

Diazepam lebih cepat diambil dari jaringan lemak ke dalam

●

plasma, bila pemberian diazepam melebihi dosis, waktu

●
lemak, dimetabolisme di liver dan diekskresikan
melalui urin,
Pemberian dosis benzodiazepin yang berlebih
am pemulihan akan lebih lama akibat terjadinya akumulasi obat.

dapat menyebabkan hipotensi, depresi pernapasan

Loraze
dan sedasi yang dalam
● Pemberian dalam jangka panjang dapat
●
Lorazepam memiliki mula kerja yang paling
singkat. Lama kerjanya yang panjang
menimbulkan agitasi, asidosis metabolik dan menyebabkan lorazepam menjadi pilihan pada
sindrom klinis yang menyerupai sepsis berat
pam pasien yang membutuhkan sedasi yang lama
Sedasi Benzodiazepin
 Sedasi Prop0fol

● Salah satu obat anestesi yang paling sering

digunakan di ICU yang memiliki sifat mula kerjanya
yang cepat, efektif, dapat dititrasi dan lama kerja ●Penelitian menunjukan bahwa
yang singkat penggunaan propofol berhubungan
● Propofol dapat menimbulkan sedasi dan amnesia, dengan pengurangan waktu penggunaan
tanpa efek analgesia. Bolus intravena dapat ventilasi mekanik dibandingakan dengan
menghasilkan sedasi dalam waktu 1 menit dan lama sedasi menggunakan benzodiazepin
kerja 5–8 menit.
● Setelah penghentian infus propofol, pasien dapat
bangun dalam waktu 10–15 menit meskipun setelah
penggunaan jangka panjang.
● Dosis propofol dihitung berdasarkan berat badan ●Depresi miokardium, menurunkan
ideal, dan tidak perlu penyesuaian dosis pada resistensi vaskular sistemik dan hipotensi
kondisi gagal ginjal atau gangguan hati. terutama pada pasien hipovolemik
●Jangka Panjang : asidosis metabolik dan
nekrosis otot
●Penggunaan propofol berhubungan
dengan peningkatan mortalitas pada anak
 Sedasi Dexmetomidine
● Dexmetomidin diperkenalkan pertama pada tahun
1999 sebagai obat sedatif intravena yang tidak
menimbulkan depresi pernapasan
● Agonis reseptor α2-adrenergik yang menghasilkan
sedasi, ansiolisis, analgesia ringan. dan
simpatolitik.
● Setelah pemberian dosis bolus, sedasi timbul
dalam beberapa menit dengan lama kerja kurang
dari 10 menit
● Dexmetomidin diberikan dengan loading dose 1
mg/kg selama 10 menit, dilanjutkan dengan infus
0,2–0,7 mg/kg/jam
● Indikasi : untuk pasien yang cenderung
mengalami depresi pernapasan (pasien dengan
sleep apnea atau penyakit paru obstruktif
kronis), khususnya pada pasien yang akan
disapih dari ventilasi mekanik.
● Efek samping dari infus dexmedetomidin adalah
hipotensi dan bradikardia Untuk
meminimalisirnya,dexmedetomidin sebaiknya
digunakan tidak lebih dari 24 jam.
Perbandingan Sedasi dengan Propofol dan Dexmetomidine
Sedasi Haloperidol
● Haloperidol adalah suatu obat sedatif pilihan
untuk pasien ICU karena tidak menimbulkan
depresi kardiorespirasi.
● Obat ini efektif untuk menenangkan pasien
dengan kondisi delirium.
● Haloperidol menghasilkan sedasi dan
antipsikosis dengan memblok reseptor
dopamin di sistem saraf pusat.
● Setelah pemberian dosis intravena, sedasi
dapat timbul dalam 10–20 menit dan lama
kerja beberapa jam. Tidak dianjurkan untuk
infus berkelanjutan
● Dosis yang direkomendasikan adalah
0,5–20 mg bolus, disesuaikan
dengan tingkat kecemasan. Untuk
memelihara sedasi, diberikan ¼ dari
dosis awal setiap 6 jam
● Efek samping haloperidol adalah
terjadinya sindrom neuroleptik
malignan dan torsades de pointes
 Evaluasi tingkat sedasi dapat
Pemantauan Sedasi di Ruang Rawat Intensif mengurangi waktu penggunaan
PREVENTION

ventilasi mekanik sebanyak

50%.
Sistem Skoring

Elektroensefalogram Auditory Evoked Potential

Bispectral Index
Sistem Skoring
Setiap sistem akan mengevaluasi kesadaran pertama kali dari respons spontan
terhadap pemeriksa, kemudian jika dibutuhkan pemeriksaan respons terhadap
rangsanga eksternal, berupa suara atau sentuhan, secara bertahap

Skor sedasi tidak dapat digunakan untuk pasien yang tidak sadar atau
mendapatkan pelumpuh otot.

The The
Sedation- Richmond
SKALA Analgesia Agitation
RAMSAY Scale Sedation
(SAS) Scale

Suatu sistem skoring pertama yang

SAS- membagi agitasi kedalam 3 tingkatan.
dipergunakan untuk mengevaluasi tingkat
RASS  mengevaluasi perubahan tingkat
sedasi pada pasien yang mendapatkan
sedasi dari hari ke hari.
ventilasi mekanik
 Tujuan dari sedasi di ICU adalah pasien tenang namun
dibangunkan.
Skala Ramsay adalah metode terpilih untuk memantau
sedasi pada lebih dari 75% ICU.

Tujuan penggunaan Skala Ramsay

Memudahkan untuk mencapai tujuan pemberian sedasi denga

dosis obat sedatif seminimal mungkin.

Mengurangi risiko pasien

 Elektroensefalogram
ABOUT THE DISEASE

Bertujuan untuk mengukur

aktivitas dari sereberal

Aktivitas listrik tersebut direkam

dari elektroda yang ditempatkan
pada kulit kepala yang berfungsi
untuk monitor kedalaman anestesi
bekerja.

Metode pemeriksaan lebih cocok

untuk mengevaluasi tingkat
kedalaman anestesi dan sulit
digunakan untuk pasien dengan
ensefalopati.
 Bispectral Index Monitoring FDA menyetujui BIS sebagai
monitoring efek anestesi pada
tahun 1996, dan sejak tahun
1997 BIS telah digunakan secara
klinis.

Bispectral Index dapat digunakan

karena nilai indeks merupakan
hasil dari komponen analisis
bispectral dan algoritma BIS.
Analisis bispectral adalah
metodologi pemrosesan sinyal
yang menilai hubungan antara
komponen sinyal dan komponen
penangkapan sinkronisasi sinyal
seperti EEG.

Monitor Bispectral Index (BIS) diperkenalkan oleh Aspect

Medical Systems tahun 1992.
BIS

Indeks BIS adalah angka antara 0 dan 100 yang

berhubungan dengan titik akhir klinis yang penting dan
keadaan EEG selama anestesi

Nilai BIS mendekati 100 menunjukkan keadaan klinis “

sadar/ awake” , sementara nliai 0 menunjukkan isoelektrik
EEG. Selain itu, perlu dicatat bahwa rentangan Indeks BIS
merupakan kontinum yang berkorelasi dengan keadaan
klinis dan respon yang diharapkan.
Auditory Evoked Potential

Mengukur aktivitas listrik pada

beberapa daerah otak, pada saat
diberikan rangsangan spesifik
terhadap saraf kranial VIII.

Beberapa penelitian menunjukkan

bahwa metode ini dapat digunakan
sebagai metode objektif dalam
menilai tingkat sedasi.
Penghentian Sedasi

Direkomendasikan untuk menilai

tingkat kesadaran dan
mengurangi risiko akumulasi
obat. Penghentian sedasi harian
akan berhubungan dengan
berkurangnya penggunaan
ventilasi mekanik, waktu
perawatan di ICU dan
penggunaan pemeriksaan
penunjang untuk menilai tingkat
kesadaran.

Apabila terjadi akumulasi obat, infus

obat dihentikan beberapa jam untuk
membiarkan pembersihan efek dari
obat sedatif sehingga dapat
mempersingkat penyapihan dari
dukungan ventilasi.
Manajemen Analgesik
di Ruang Intensive Care Unit
 Nyeri

Definisi nyeri bedasarkan The International

Association for the Study of Pain : Pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
sehubungan dengan kerusakan jaringan baik aktual
maupun potensial yang dideskripsikan sebagai suatu
kerusakan jaringan

Ada 6 proses dasar yang melingkupi

proses nyeri yaitu transduksi. Inflamasi,
konduksi, tranmisi, modulasi, dan persepsi

Nyeri dapat menghalangi penderita

mendapatkan perawatan ICU (Mobilisasi,
pemisahan, dan ventilator mekanik)
Nyeri Nosiseptif

Nyeri Inflamasi
Nyeri Patologis
Penilaian Nyeri di Ruang Perawatan Intensif

NYERI Bersifat subjektif (Self Reported)

The Behavioural Pain Scale (BPS)

●
Perangkat penilaian nyeri yang menggambarkan nyeri berdasarkan 3 komponen
yaitu ekspresi wajah, gerakan lengan atas, dan kepatuhan terhadap ventilator

Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

●
Alat penilai perilaku nyeri yang memiliki 4 komponen : ekspresi wajah, pergerakan badan, tegangan otot, dan
kepatuhan terhadap ventilator/ penilaian suara pada penderita yang terekstubasi
Pemantauan Analgesia di Ruang Perawatan Intensif

Digambarkan dalam intensitas, durasi,

NYERI lokasi ataupun kualitasnya
Adjective rating scale -- Deskriptif
Digambarkan dalam

Intensitas Nyeri Skala Nyeri Numerical Rating Scale --Angka

Visual Analog Scale --Garis

Digunakan untuk mengevaluasi
pemberian obat analgetik secara
individu
Adjective Rating scale

Visual Analog Scale

Numerical Rating scale

 Manajemen Analgesia/ Nyeri di Intensive Care Unit

Opioid

1. Opioid adalah opiat dan substansi lain yang

menghasilkan efek rangsangan terhadap
reseptor opioid di SSP dan merupakan
medikasi primer untuk penatalaksanaan
nyeri pada penderita penyakit kritis
2. Rangsangan terhadap reseptor opioid
menghasilkan beberapa efek, diantaranya
analgesia, sedasi, euforis, konstriksi pupil,
depresi pernapasan, bradikardia, konstipasi,
mual, muntah, rentesi urin dan pruritus
3. Opioid yang paling banyak digunakan di ICU
adalah morfin, fentanyl dan hydromorfon.
Kebutuhan dosis individu dapat bervariasi secara luas
sesuai dengan respons setiap pasien, bukan
berdasarkan jumlah dosis
 ●
Morfin memiliki metabolit aktif yang dapat berakumulasi pada kondisi gagal

Morfin
ginjal
●
Salah satu metabolit morfin (morphine-3- glucoronide) dapat menyebabkan
eksitasi sistem saraf pusat sehingga dapat menimbulkan kejang, sedangkan
hasil metabolit lainnya(morphine-6-glucoronide) memiliki efek analgesia
lebih kuat dibandingkan dengan obat asalnya. Efek samping lainnya
vasodilatasi dan hipotensi.

Fentany Fentanyl tidak memiliki metabolit aktif, sehingga dosisnya tidak

●

perlu disesuaikan pada pasien dengan gangguan ginjal

●
Fentanyl sering digunakan pada pasien dengan gangguan
hemodinamik

l Infus fentanyl lebih dari 4 jam dapat menyebabkan akumulasi obat

●

pada jaringan lemak yang menyebabkan pemanjangan efek obat.

Farmakologi Analgesik Opiat
 Manajemen Analgesia di Intensive Care Unit
Non Opioid Ketorolac
1. Ketorolak adalah obat yang termasuk
golongan Nonsteroidal Antiinflammatory
Drugs (NSAID) yang diperkenalkan pertama
pada tahun 1990 sebagai analgesia
parenteral untuk nyeri pasca operasi..
2. Ketorolak tidak menimbulkan sedasi
ataupun depresi pernapasan.
3. Ketorolak dapat diberikan tunggal atau
dikombinasikan dengan opioid dengan
menghasilkan Opioid Sparring Effect
4. Ketorolak dapat diberikan secara oral,
intravena atau intramuskular
Pasien di bawah usia 65 tahun, dapat diberikan dosis inisial 30 mg
●
Dosis
intravena atau 60 mg intramuskular, diikuti dengan pemberian 30 mg
intramuskular atau intravena setiap 6 jam (maksimal 120 mg/hari)
selama 5 hari.
Untuk pasien di atas usia 65 tahun, atau dengan gangguan ginjal,
●
dosis inisial 15 mg iv atau 30 mg im dilanjutkan dengan 15 mg im
atau iv setiap 6 jam (maksimal 60 mg/hari) selama 5 hari.
Cara Kerja •Setelah pemberian intramuskular, efek analgesia dapat
dihasilkan dalam 1 jam, dengan lama kerja selama 5–6
jam. Obat ini dimetabolisme di hepar dan diekskresikan
dan waktu dalam urin.
•Efek Samping
paruh
•Menghambat agregasi trombosit
•Menghambat sintesis prostaglandin ginjal
Non Opioid Paracetamol

Analgetik yang sangat berguna untuk mengatasi nyeri

pada jaringan lunak dan memiliki efek opioid sparing
pada kondisi nyeri yang berat

Parasetamol dapat diberikan melalui oral, rektal atau

intravena. Parasetamol dapat menyebabkan gangguan
fungsi liver pada dosis normal, sehingga harus
diperhatikan pemberiannya pada pasien dengan
gangguan hati berat
Non Opioid Ketamin

Ketamin adalah antagonis N-methyl-D-aspartate

(NMDA), memiliki potensi sedasi dan analgesia yang
baik. Pada dosis yang tinggi (1–2 mg/kg),

Ketamin dapat mengaktivasi sistem saraf simpatis dan

berhubungan dingan peningkatan tekanan darah dan
takikardia. Obat ini digunakan untuk jangka pendek,
pada prosedur tindakan berulang seperti mengganti
balutan pada pasien luka bakar

Efek samping utama dari ketamin adalah reaksi

psikotomimetik berupa halusinasi
Non Opioid Regional Anestesi

Regional analgesia pada umumnya digunakan untuk

mengontrol rasa nyeri pada pasca operasi, dimana
manfaat utamanya dapat mengurangi penggunaan opioid
yang dapat menimbulkan efek samping yang tidak
diinginkan.. Contoh : Bupivakain

Regional analgesia dapat dibagi menjadi neuraksial

dan blok saraf tepi.. Teknik regional anagesia yang
paling umum digunakan adalah analgesia spinal dan
epidural

Analgesia spinal adalah pemberian obat analgesia ke dalam cairan

cerebrospinal dengan cara menyuntikkannya pada ruang intervertebra
lumbal 3 dan 4.
Analgesia epidural adalah memberikan obat analgesia kedalam ruang
epidural, biasanya melalui kateter yang dimasukkan dengan jarum
Tuohy.
Farmakologi Analgesik Non Opiat
Kesimpulan

Pada umumnya, pasien sakit kritis mendapatkan terapi sedasi dan atau terapi
analgesia untuk mengatasi rasa nyeri dan kecemasan dengan tujuan untuk
meningkatkan toleransi terhadap lingkungan ICU. Manajemen sedasi dan analgesia
harus meliputi penilaian penyakit dasar dan faktor pencetus, pemantauan secara
rutin, pemilihan obat yang baik dan penggunaan strategi dengan menetapkan target
terapi untuk menghindari sedasi yang berlebihan dan berkepanjangan. Pemberian
sedasi dan analgesia yang adekuat dapat mempercepat penyapihan dari ventilasi
mekanik dan mempersingkat perawatan
—Someone famous di ICU
Thank You