1

DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT Lampiran Keputusan Kepala Rumkital

RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI Dr. Midiyato Suratani
Nomor Kep /81/ I / 2022
Tanggal, 03 Januari 2022

BAB 1

SEDASI

A. Definisi Sedasi

I. Pengertian
Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depresion
dari sistemsaraf pusat sehingga memungkinkan untuk dilakukan tindakan.
Selama tindakan, kontak verbal dengan pasien harus tetap terjaga.Berdasarkan
definisi ini, maka setiap kehilangan kesadaran yang berhubungan dengan teknik
yang dilakukan dapat didefinisikan sebagai anestesi umum. Selama sedasi,
diharapkan pasien dapat dipertahankan jalan napas dan refleks protektif. Telah
disarankan suatu konsep ‘sedasi dalam’, akan tetapi definisi terhadap hal ini
belum jelas.
Kebanyakan prosedur, yang dilakukan pada orang dewasa dalam
keadaan sadar, tetapi pada anak memerlukan anestesi umum terutama jika
prosedur dengan waktu yang lama atau menyakitkan. Namun, sekarang ada
peningkatan minat dalam penggunaan regimen sedativa pada bidang pediatri.
Hal ini disebabkan karena kurang invansif dibandingkan dengan anestesi umum
serta lebih murah.Mungkin lebih sulit untuk menentukan tingkat sedasi pada
anak serta kemungkinan bahaya teranestesi dapat terjadi.
Pedoman terbaru dari Department Of Health On General Anaesthesia
And Dentistry telah merekomendasikan untuk lebih banyak menggunakan
sedasi sadar dan lokal anestesi, sisanya untuk keadaan yang sangat mutlak
baru menggunakan anestesi
 2

II. Tingkatan Sedasi

Menurut The American Society of Anesthesiologist menggunakan Tingkatan
berikut untuk sedasi:
1. Sedasi Minimal adalah suatu keadaan dimana selama terinduksi obat,
pasien berespon normal terhadap perintah verbal. Walaupun fungsi kognitif
dan koordinasi terganggu , tetapi fungsi kardiovaskuler dan ventilasi tidak
dipengaruhi.
2. Sedasi Sedang (sedasi sadar) adalah suatu keadaan depresi kesadaran
setelah teriduksi obat dimana pasien dapat berespon terhadap perintah
verbal secara spontan atau setelah diikuti oleh rangsangan taktil cahaya.
Tidak diperlukan intervensi untuk menjaga jalan nafas paten dan ventilasi
spontan masih adekuat, fungsi kardiovaskuler biasanya masih terjaga.
3. Sedasi Dalam adalah suatu keadaan dimana selama terjadi depresi
kesadaran setelah terinduksi obat, pasien sulit dibangunkan, tapi akan
berespon terhadap rangsangan berulang. Atau rangsangan sakit.
Kemampuan untuk mempertaankan fungsi vetilasi dapat terganggu dan
pasien dapat memerlukan bantuan untuk menjaga jalan nafas tetap paten.
Fungsi kardiovaskuler biasanya masih dijaga dapat terjadi progresi dari
sedasi minimal menjadi sedasi dalam, dimana kontak verbal dan reflek
protektif hilang.
Sedasi dalam dapat meningkat hingga sulit dibedakan dengan anestesi
umum, dimana pasien tidak dapat dibangunkan dan diperlukan tingkat keahlian
lebih tinggi untuk penanganan pasien. Kemampuan pasien menjaga jalan nafas
paten sendiri merupakan salah satu karakteristik sedasi sadar,tetapi pada
tingkat sedasi ini tidak dapat dipastikan bahwa relek protektif masih baik.
Beberapa obat anestesi dapat digunakan dalam dosis kecil untuk
menghasilkan efek sedasi. Obat-obat sedative dapat menghasilkan efek
anestesi jika diberikan dalam dosis yang besar.
 3

III. Indikasi Penggunaan Obat Sedatif

1. Premedikasi
Obat-obat sedative dapat diberikan pada masa perioperatif untuk
mengurangi kecemasan sebelum dilakukan anestesi dan pembedahan.
2. Sedoanalgesia
Penggunaan obat sedative dengan anestesi local, misalnya selama
pembedahan gigi atau prosedur pembedahan dengan menggunakan blok
regional.
3. Prosedur Radiologi
Beberapa pasien terutama anak-anak pasien cemas tidak mampu
mentoleransi prosedur radiologis yang lama dan tidak nyaman tanpa sedasi.
4. Endoskopi
Obat-obat sedative umumnya digunakan untuk menghilangkan kecemasan
dan memberikan efak sedasi selama pemeriksaan endoskopi.
5. Terapi Intensif
Kebanyakan pasien dalam perawatan intensif membutuhkan sedasi untuk
memfasilitasi penggunaan ventilasi mekanik, dan intervensi terapeutik lain.
6. Suplementasi Terhadap Anestesi Umum
Penggunaannya yaitu dari sinergi antara obat-obat sedative dan agen
induksi intravena dengan tehnik ko-induksi .Penggunaan sedative dalam
dosis rendah dapat menghasilkan reduksi signifikan dari dosis agen induksi
yang dibutuhkan dan dengan demikian mengurangi frekwensi dan beratnya
efek samping.

B. Tujuan Pelayanan Sedasi

Pemakian sedasi yang aman bertujuan untuk Ketika sedasi digunakan diluar
lingkungan kamar operasi, perlu dipastikan tersedianya fasilitas, obat emergency,
monitor yang memadai dan tenaga yang kompeten.
 4

I. Tujuan sedasi
1. Tujuan Umum
1) membuat prosedur lebih nyaman dan meminimalkan resiko terhadap
pasien.
2. Tujuan Khusus
1) Keselamatan pasien
2) Meminimalkan rasa sakit dan kecemasan terkait dengan prosedur
3) Meminimalkan gerakan pasien selama prosedur
4) Memaksimalkan kemungkinan keberhasilan dari prosedur dan pasien
kembali sadar secepat mungkin.
Indikasi untuk sedasi prosedural dapat bervariasi dari pasien ke pasien
berdasarkan tingkat kecemasan dan rasa sakit yang terkait dengan
prosedur.Perawatan individual penting ketika menentukan apakah pasien
membutuhkan sedasi prosedural.Pasien mungkin perlu obat anti kecemasan, obat
nyeri, imobilisasi.

SEDASI RINGAN/ SEDASI ANESTESI UMUM

SEDASI
TINGKATAN MINIMAL BERAT/DALAM
SEDANG
(ANXIOLYSIS )

Merespons Tidak sadar,

Respons normal Merespons setelah diberikan meskipun
RESPONS terhadap stimulasi terhadap stimulus stimulus dengan
verbal sentuhan berulang/stimulus stimulus nyeri
nyeri

Sering
Tidak perlu Mungkin perlu memerlukan
JALAN NAPAS Tidak terpengaruh intervensi intervensi intervensi

VENTILASI Tidak terpengaruh Adekuat Dapat tidak Sering tidak

SPONTAN Adekuat Adekuat

Biasanya dapat Biasanya dapat

FUNGSI Dapat
Tidak terpengaruh dipertahankan dipertahankan
KARDIOVASKULER terganggu
dengan baik dengan baik
 5

BAB II

RUANG LINGKUP PELAYANAN SEDASI

Sedasi dapat dilakukan di tempat sebagai berikut:

a. Kamar operasi/ruang pulih (recovery room)
b. Instalasi Gawat Darurat (IGD).
c. Radiologi.
d. ICU.
e. Ruang bersalin / vk
f. Poliklinik Gigi.
g. Poliklinik bedah

BAB III
TATA LAKSANA SEDASI

A. Tata laksana Pelayanan Sedasi :

1. Pasien yang akan mendapatkan pelayanan sedasi sebelumnya harus
menjalani pemeriksaan pra-sedasi / anestesi.meliputi :
(1) Anamnesa: dapat diperoleh dengan bertanya langsung pada pasien atau
melalui keluarga pasien. Riwayat penyakit, Alergi dan reaksi obat
(2) Pemeriksaan fisik.
a) Keadaan umum,
b) Tanda-tanda Vital
Thorak :Auskultasi jantung mungkin ditemukan murmurs (bising katup),
irama gallop atau perikardial rub.
a. Paru-paru.

• Inspeksi : Bentuk dada (Barrel chest, pigeon chest, pectus

excavatum, kifosis, skoliosis) Frekwensi (bradipnue/takipnue)
Sifat pernafasan ( torakal, torako abdominal/abdominal torako),
irama pernafasan (reguler/ireguler, cheyne stokes, biot), Sputum
 6

(purulen, pink frothy), Kelainan lain (stridor, hoarseness/serak,

sindroma pancoas).\
• Palpasi : Premitus (normal, mengeras, melemah)
• Auskulatasi : Bunyi nafas pokok ( vesikuler, bronchial,
bronkovesikuler, amporik), bunyi nafas tambahan (ronchi kering/
wheezing, ronchi basah/rales, bunyi gesekan pleura, hippocrates
succussion)
• Perkusi : sonor, hipersonor, pekak, redup.
• Abdomen.Pristaltik(kesannormal/meningkat/meenurun),
• Hati dan limpa (teraba/tidak, batas,ukuran, permukaan),
distensi,massa atau asite
(3) Pemeriksaan Penunjang.
a) Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin (hemoglobin, hematokrit,
leukosit, trombosit), PT/INR/APTT, BT/CT, Ureum/Kreatinin
Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), SGOT/SGPT, GDS/GDP
b) Pemeriksaan Rontgen thorax.
c) Pemeriksaan EKG (Sesuai indikasi)
2. Informed Consent.
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
3. Klasifikasi ASA
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik , maka ditentukam status fisi pasien,
American Society of Anesthesiologist (ASA).
a) ASA 1 :
Pasien normal dan sehat fisik dan mental.
b) ASA 2 :
Pasien dengan penyakit sistemik ringan dan tidak ada keterbatasan
fungsional
 7

c) ASA 3 :
Pasien dengan penyakit sistemik sedang hingga berat yang menyebabkan
keterbatasan fungsi.
d) ASA 4 :
Pasien peyakit sistemik berat yang mengancam hidup dan menyebabkan
dan ketidak mampuan fungsi.
e) ASA 5 :
Pasien yang tidak dapat hidup / bertahan dalam 24 jam dengan atau tanpa
operasi .
f) ASA 6 :
Pasien mati otak yang organ tubuhnya dapat diambil.
E : Bila operasi yang dilakukan darurat (emergency) maka
penggolongan ASA diikuti huruf E ( misalnya 1E atau 2E)

4. Pasien yang akan mendapat sedasi juga telah dipuasakan sesuai

ketentuan yang berlaku.

Tabel Protokol Puasa

Minimal
Jenis
Waktu Keterangan
Makanan/Minuman
Puasa

Cairan jernih adalah air putih, sari buah

Cairan Jernih 2 Jam (saring), minuman bersoda, teh maupun
kopi dengan gula.

Air Susu Ibu 4 Jam

Makan Ringan Makanan ringan yang dimaksud seperti roti,

6 Jam
biscuit, dan makanan berat dipuaskan

sesuai
Makanan Berat 6-8 Jam
jenis dan jumlahnya
 8

5. Premedikasi:
Dilakukan pemasangan infus intra vena dan pemberian cairan infus
sebelum prosedur dilakukan, Pasien diberi suplemen oksigen (melalui
nasal kanul 2-4 l/ mnt atau masker 6-10 l/mnt )

a. Anti cemas (alprazolam, valium)

b. Analgetik (morfin, fentanyl, pethidin)
c. Serotonin 5HT (ondansentron)
d. H2 antagonis (ranitidin)
6. Induksi:
a. Hipnotik/sedatif (midazolam, propofol)
b. Analgetik Opioid (fentanyl, pethidin)
c. Midazolam dikombinasi dengan opioid ( sintetis )
d. Propofol dikombinasi dengan opioid ( sintetis )
7. Obat Resusitasi
a. Efedrin
b. Adrenalin
c. Noradrenalin
d. Sulfas Atropin
e. Dobutamin
f. Furosemid
g. Anticholinergik
8. Cairan & tranfusi:
a. Kristaloid
b. Koloid
9. Analgetik Pasca sedasi
a. Opioid (fentanyl, pethidin)
b. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), Parasetamol
10. Pengguna Obat
Obat yang digunakan untuk sedasi :
 9

Sedasi yang efektif harus memungkinkan prosedur dilakukan dimana

anak sementara dalam keadaan mengantuk,bebas nyeri, dengan
ketakutan atau kecemasan yang minimal. Penggunaan anestesi lokal dan
analgesik sederhana sangatlah penting, dan terapi pengalihan perhatian
juga sangat berguna. Orang tua sering dihadirkan, dimana hal ini sangat
membantu dalam menjaga kepercayaan anak.

Kebanyakan obat sedasi, yang diberikan dalam jumlah tertentu,

dapat beresiko menghasilkan ketidaksadaran pada anak.Hal ini dapat
menyebabkan hipoksia, hiperkapnia dan berpotensi terjadi aspirasi. Untuk
itu pada penggunaan tehnik sedasi non-anestesi, maka harus mempunyai
margin of safety lebar.
Personil non-anestesi yang memberikan obat sedasi termasuk
dokter (terutama ahli radiologi, gastroenterologis dan kardiologis), perawat
spesialis dan dokter gigi, semuanya harus benar-benar terlatih untuk
memberikan pelayanan yang aman dan efektif.
Organisasi sedasi untuk anak di rumah sakit semakin berkembang
pesat. Beberapa pusat pediatrik melatih sedationists yang biasanya
berasal dari perawat spesialis (nurse-lead sedation). Namun, tanggung
jawab untuk pelatihan dan pengembangan idealnya harus terletak pada
departemen anestesi dengan konsultan yang membawahi layanan. Pasien
harus dipersiapkan seolah-olah mereka akan mengalami anestesi umum.

1) Obat Oral
Pemulihan dan Reversal Penilaian dosis obat oral dalam bentuk
kombinasi mungkin agak sulit, dimana kemungkinan akan
meningkatkan sedasi yang efektif tetapi juga berpotensi meningkatkan
kejadian efek samping Hal ini terutama terjadi pada bayi yang kecil dan
pada anak dengan kelainan ginjal, hati atau fungsi neurologis dimana
kerja obat sukar untuk diprediksi.
 10

Pemulihan dari ssi haruslah cepat.

Agen sedasi oral

Dosis sedasi oral
Obat Detail
(mg/kg)

Metabolit aktif = trichlorethanol

Dapat diberikan melalui rektal kadang
Chloral hydrate 100
– kadang menimbulkan rasa malu

Triclofos 50-70 (max 1 g) Metabolit aktif = trichlorethanol

Dosis besar dapat meyebabkan

Trimeprazine 2 “grey baby syndrome”

Umum digunakan
Dosis berhubungan dengan efek
samping (ataksia, pandangan ganda,
0,5 – 1,0
sedasi)
Midazolam
Dapat juga diberikan melalui nasal
Dosis rektal dapat bervariasi

Diazepam 200-500 mcg/kg Dapat diberikan melalui rectal

Dapat diberikan melalui nasal juga

rektal Halusinasi mungkin terjadi
Ketamin 5-10 Pada umumnya terjadi mual dan
muntah Apnue kemungkinan dapat
terjadi

Fasilitas pemulihan harus tersedia. Gunakan rejimen obat dengan waktu

kerja yang paling pendek. Namun, reversal benzodiazepine mungkin
diperlukan. Flumazenil 1- 2 mcg/kg IV sering digunakan, Sekali-kali nalokson
diperlukan untuk antagonis efek opioid persisten. Nalokson 4 mcg / kg IV
dapat diberikan
 11

Catatan: Pada anak yang lebih besar dosis tidak boleh melebihi dosis
dewasa normal.

Agen sedasi intravena

Dosis sedasi
Obat Detail
(mg/kg)

Apnue mungkin terjadi Amnesia

Midazolam 0,5 – 0,2 Gangguan prilaku dapat terjadi

Diazemuls = lipid formulasi

Waktu paruh panjang, berisiko pemulihan
Diazepam 0,1-0,5
tertunda

Sering digunakan bersama propopol,

Midazolam atau ketamin dapat
digunakan melalui oral Apnea, mual &
Fentanyl,
0,5 mcg/kg muntah dapat terjadi efek potensiasi
diazepam
dengan obat sedasi lainnya.

Dapat diberikan melalui IM, oral, IV Sering

Ketamin 0,5 – 1,0 digunakan dengan benzodiazepam.

Dalam Beresiko apnue

Propopol Beresiko menginduksi anestesi
evaluasi

Agen sedasi inhalasi

Obat Dosis Detail
50 % N2O
Memberikan analgesia Membutuhkan kerja
dalam O2,
Nitrous Oxide sama pasien Umum menimbulkan Mual
70 % dalam
Dysphoria
O2

Isoflurane, 1 % dalam Masih dalam evaluasi

enflurane udara
 12

Anestesia pada bayi dan anak kecil berbeda dengan anestesia pada orang
dewasa, karena mereka bukanlah orang dewasa dalam bentuk mini.Seperti pada
anestesia untuk orang yang dewasa anestesia anak kecil dan bayi khususnya
harus diketahui betul sebelum dapat melahirkan anestesia karena itu anestesia
pediatri seharusnya ditangani oleh dokter spesialis anestesiologi atau dokter
yang sudah berpengalaman.

Pembagian Pediatri Berdasarkan Perkembangan Biologis

1. Orok ( neonatus ) usia dibawah 28 hari

2. Bayi ( infant) usia 1 bulan – 1 tahun
3. Anak ( child) usia 1 tahun -12 tahun

Beberapa perbedaan dengan orang dewasa adalah hal-hal yang

menyangkut masalah psikologi, anatomi, fisiologi, farmakologi dan patologi.
Ada 5 perbedaan mendasar anatomi dari airway pada anak-anak dan dewasa
yaitu :
a. Pada anak-anak, kepala lebih besar, dan lidah juga alebih besar
b. Laring yang letaknya lebih anterior
c. Epiglottis yang lebih panjang
d. Leher dan trache yang lebih pendek daripada dewasa
e. Cartilago tiroid yang terletak berdekatan dengan airway’

B. PEMANTAUAN SELAMA SEDASI

1. Pemantauan selama sedasi meliputi:
a. Kesadaran;
Pemanjangan pemulihan kesadaran, merupakan penyulit yang sering di
hadapi. apabila hal ini terjadi usahakan pemantauan tanda vital secara
ketat dan cari penyebab yang lain. pada pasien tidak sadar mudah
mengalami sumbatan jalan nafas:
b. Respirasi;
Parameter respirasi yang harus dinilai intra sedasi, suara paru sama pada
kedua paru, irama teratur, frekwensi10 – 18 kali/ menit.
 13

dipasang monitor EKG, saturasi oksigen, Gangguan nafas :

1) Sumbatan jalan paru :
a) Supra laring : lidah jatuh ke hipofaring, air liur, bekuan darah , isi
lambung akibat muntah ( regurgitasi).
b) Laring: benda asing, spasme, edema, kelumpuhan pita suara.
c) Intra laring: trakeo malasea, aspirasi, spasme bronkus.
2) Depresi nafas :
a) Depresi nafas sentral :
Penyebab : efek opiat, hipokapnea, hipotermia, hipoperfusi.
b) Depresi nafas perifer :
Penyebab : pelumpuh otot, nyeri, distensi abdoment, regiditas otot.
Ventilasi dan oksigenasi dapat dipertahankan dengan pemberian
bantuan nafas melalui nasal kanul, face mask.
c. Sirkulasi :
Kondisi patologis klien sebelum operasi harus diperhatikan dengan baik
untuk memberikan informasi awal terkait dengan perawatan intra anastesi.
Misalnya: pasien mempunyai riwayat hipertensi, maka jika intra operasi
tekanan darahnya tinggi, tidak masalah jika pasien dipindahkan ke ruang
perawatan asalkan kondisinya stabil.
1) Tekanan darah :
a) hypertensi Sebab : nyeri, riwayat hypertensi, hipoksia, hiperkarbia,
penggunaan vasopressor, kelebihan cairan.
b) Hypotensi dan syok :
Sebab : perdarahan, deficit cairan, depresi otot jantung, dilatasi
pembuluh darah.
2) Denyut jantung :
a) Takikardi
penyebab : hipoksia, hipovolume,obat simpatomimetik, demam, nyeri

b) Bradikardi
penyebab : hipoksia, reflek vagal, blok subarachnoid.
 c) Disritmia
Penyebab : hipoksia.
d. Fungsi ginjal;
Perhatikan produk urine, terutama pasien yang di curigai resiko gagal ginjal
akut intra bedah, produksi urine normal > 0,5/kg berat badan.
e. Fungsi saluran cerna;
Kemungkinan terjadi regurgitasi intra bedah emergency, bila ini terjadi
pasien akan mengalami gagal nafas akut.
f. Aktifitas motorik;
Pemulihan aktifitas motorik ada penggunaan pelumpuh otot, berhubungan
erat dengan fungsi respirasi, fungsi saluran cerna,
g. Suhu tubuh;
Hipotermi intra bedah tidak bisa di hindari terutama pasien bayi, anak,
orang tua.
Penyebab : suhu ruang operasi yang dingin, cairan infusdan tranfusi darah,
cairan irigasi, angent inhalasi halotan, sulfas antropi Masalah suhu tubuh
anestesi dan bedah.
1) Hipotermi , Penanganan cairan hangat, medikametosa.
2) Sub hypertemia. Penanganan :
a) pasien didingikan secara konduksi dengan es.
b) Cairan infus dingin.
c) Oksigenasi adekuat
d) Antibiotik, bila di duga sepsis.
h. Posisi :
Posisi pasien perlu diatur sehingga pasien tetap nyaman dan aman,
Pasien dapat mengalami hipotensi akibat venus return darah ke jantung,
atau kegagalan desatuasi O2 akibat ventilasi.

C. KRITERIA PEMULIHAN
Setelah pemberian sedasi, pasien dimonitor di ruang pulih sadar, Pasien dapat
dipulangkan atau kembali ke ruang perawatan setelah memenuhi kriteria keluar
dari ruang pulih sadar. Seluruh kejadian ( obat-obatan dan monitoring ) dicatat
dalam rekam medis.

14
 Pemulihan pasca sedasi dengan ALDRETTE SCORE, pasien dapat dipindahkan
ke ruang perawatan dengan score ≥ 9 boleh pulang ke rumah jika kondisi
pembedahan mumungkinkan.

Tabel, ALDRETTE SCORE

OBJEK SKOR
NO KRITERIA SKOR
PENILAIAN PASIEN

1. Mampu menggerakkan 4 2
anggota gerak secara
spontan atau sesuai perintah.
2. Mampu menggerakkan 2 1
1. AKTIVITAS
anggota gerak secara
spontan atau sesuai perintah.
3. Belum bisa menggerakan
0
anggota gerak secara
spontan atau sesuai perintah.
1. Mampu bernapas dalam atau 2
batuk.
2. RESPIRASI 1
2. Sesak atau pernapasan
terganggu. 0
3. Apnoe.
1. Tekanan darah 20 % dari 2
tekanan darah pra-anestesi.
1
2. Tekanan darah 20 – 50 %
3. SIRKULASI
dari tekanan darah pra- 0
anestesi.
3. Tekanan darah > 50% dari
tekanan darah pra-anestesi.
1. Sadar penuh. 2
2. Bisa
4. KESADARAN 1
3. dipanggil atau dibangunkan.
4. Tidak memberi respon/ 0
jawaban.
1. Merah muda. 2
WARNA 2. Pucat, ikterus.
5. 1
KULIT 3. Siansis.
0

15
 BAB IV

DOKUMENTASI PELAYANAN SEDASI

Dokumentasi pelayanan sedasi tercantum dalam rekam medik

pasien.Pelayanan pra anestesi ini dilakukan pada semua pasien yang akan
menjalankan tindakan anestesi. Pada keadaan yang tidak biasa, misalnya gawat
darurat yang ekstrim, langkah-langkah pelayanan pra anestesi sebagaimana
diuraikan diatas, dapat diabaikan dan alasannya harus didokumentasikan didalam
rekam medis.

Semua kegiatan pelayanan anestesi yang dilakukan, perubahan-perubahan

dan kejadian yang terkait dengan persiapan dan pelaksanaan pengelolaan pasien
selama pra anestesi, pemantauan anestesi dan pasca anestesi dicatat secara
kronologis dalam catatan anestesi yang disertakan dalamn rekam medis pasien.
Dokumentasi yang dibuat sesuai dengan perundang-undangan, diverifikasi dan
ditandatangani oleh dokter spesialis anestesi yang melakukan tindakan anestesi

16
DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT
RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI No. RM : …………………

PEMBERIAN INFORMASI dan PERNYATAAN PENOLAKAN

OPERASI / TINDAKAN MEDIS / TINDAKAN DIAGNOSTIK / PENGOBATAN

PEMBERIAN INFORMASI

DPJP

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi

Persetujuan *

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )

1 Diagnosa (DK) &(DB)**

2 Dasar Diagnosa

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- Dokter
hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Px/Keluarga
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom
kanannya, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
** DK = Diagnosis Kerja, DB = Diagnosis Banding.

17
DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT
RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI

PENOLAKAN OPERASI / TINDAKAN MEDIS / TINDAKAN DIAGNOSTIK / PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : _____________________________________________________________
Umur : ______________ Hari / Bulan / Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Alamat : _____________________________________________________________
Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukannya operasi/tindakan medis/tindakan
diagnostik/pengobatan,
berupa : ____________________________________________________________________
terhadap Saya / Anak / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Wali, saya dengan :
Nama Lengkap : _____________________________________________________________
No. RM : _____________________________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________ Umur : ____ Hari / Bulan / Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Di Rawat di : _____________________________________________________________
Alasan : _____________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, dengan segala akibat dari penolakan tersebut sepenuhnya menjadi
tanggungjawab yang membuat pernyataan/keluarga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan dapat digunakan /
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya sesuai hukum yang berlaku.

Tanjungpinang _________________ Jam : _______

Yang memberikan informasi Yang menyatakan penolakan

Dokter

(_________________) (_________________)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga

(_________________) (_________________)
Nama Lengkap Nama Lengkap

18
DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT
RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI No. RM : …………………

PEMBERIAN INFORMASI dan PERNYATAAN PENOLAKAN

OPERASI / TINDAKAN MEDIS / TINDAKAN DIAGNOSTIK / PENGOBATAN

PEMBERIAN INFORMASI

DPJP

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi

Persetujuan *

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )

1 Diagnosa (DK) &(DB)**

2 Dasar Diagnosa

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
Dokter
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan / atau berdiskusi.

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
Px/Keluarga
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom
kanannya, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
** DK = Diagnosis Kerja, DB = Diagnosis Banding.

19
DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT
RUMKITAL dr. MIDIYATO SURATANI

Nama : No. RM :
PERSETUJUAN UPAYA Umur : Hr/Bln/Th Ruang :
TINDAKAN KEDOKTERAN Kelas :

PERSETUJUAN OPERASI / TINDAKAN MEDIS /

TINDAKAN DIAGNOSTIK / PENGOBATAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ………………………..
Umur : ………… Hari / Bulan / Tahun …………………………
Jenis Kelam : Laki – laki / Perempuan
Alamat : ……………………………
Setelah mendapatkan informasi dengan jelas, dan memahami dan menerima upaya tindakan
kedokteran yang akan dilakukan, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul sesuai
dengan formulir pemberian informasi yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
formulir ini, maka dengan sesungguhnya saya memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan OPERASI / TINDAKAN MEDIS / TINDAKAN DIAGNOSTIK / PENGOBATA berupa

: ………………………………………………………………..

Terhadap : diri saya sendiri / Anak / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Wali, saya dengan :

Nama Lengkap: …………………………………………………………………………...

No. RM : ……………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………… Umur : ……

Hari / Bulan / Tahun : ………………………………

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

Di Rawat di : ………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan dapat digunakan /
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya sesuai hukum yang berlaku.

Tanjungpinang ______Jam : _______

Yang memberikan informasi Yang menyatakan persetujuan

Dokter

( ) ( )
Nama lengkap Nama lengkap

Saksi dari rumah sakit Saksi dari keluarga

( ) ( )
Nama lengkap Nama lengkap

20
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT RM
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI 31.B
ASSESMEN PRA SEDASI / ANESTESI

Nama : ………………… Tgl Lahir : ……………..... Ruangan : ………………..

Tanggal Pemeriksaan Jam Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Sebelum pemeriksaan
TD : ……………… mmhg Nadi : …………………… x/mnt
RR : ……………… x/mnt Suhu : ………..………….. C°
Tanggal Tindakan :
TB : …………........ cm BB : …………….............Kg
Rencana Tindakan : Obat yang sedang dikonsumsi :
Operator : Riwayat Anestesi Sebelumnya :

Spesialis Anestesi : Riwayat Alergi :

Gigi :
Cito Elektif ODC Rawat Inap
Jalan Napas :

PEMERIKSAAN FISIK DBN KETERANGAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Respirasi Echocardiogram
- Asama - Pneomonia
- Brinchitis - Tubercolosis
Cardiovaskuler EKG
- EKG abnormal - Hipertensi
- Angina - Murmur
- CHF - Pacemaker
- Disritmia - Penyakit Katup
Hepato/gastrointestinal Radiologi
- Bowel Obtruction -
- Sirosis
- Jondice
- Nausea & Vomiting
Neuro / Musculoskeletal Spirometri/broncoscopi
- CVA /Stroke/TIA - Hemiparesa/Plegi
- Sakit Kepala - Paraparesi/Plegi
- Penurunan kesadaran - Kejang
- Paralisis - Neuro Musculer
- Parestesia Distrof
Renal/endokrin Lain-lain
- DM
- Gagal Ginjal/Dialisis
- Thiroid
Lain-lain
- Anemia - Dehidrasi ASA
- Kanker - Hemopili 1. 2. 3. 4. 5. 6. E
- Kemoterapi - Hamil
Pemeriksaan Laboratorium : Instruksi Pra Anestesi
Hb : ……… Lekosit : ……….. Trombosit : ………
Gula Darah : GDS : ………….. GDP : …………… Puasa
BT / CT : ………… / ………… Swab : ……………
HIV : ……….. Makanan Pada ………………. Makanan Cair …………………..
Fungsi Hati : SGOT / SGPT :…………………… Obat-obat yang diberikan terus ……………… Ya Tidak
: Albumin : …………………... Obat Yang dihetikan ………………………………………………
: Bilirubin : …………………..
Electrolit : Na,…. K,…. Cl,…. Ca,…. Mg….
Rencana Anestesi :
Kesimpulan Pra Anestesi Dokter Anestesi Penata Anestesi

Rencana Obat Anestesi

ttd ttd

( ……………………… ) ( ……...………………. )

21
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT RM
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI 32.A
ASSESMEN PRA INDUKSI
Nama Pasien : ……………………….. Tanggal : ……………………………..

Tgl /Lahir : ……………………….. Jam : …………………………….

Rencana Tindakan : ……………………….. Spesialis Anestesi : …………………………….

Operator Bedah : ……………………….. Penata Anestesi : …………………………….

TANDA-TANDA VITAL
TD : ………….mmhg RR : …………. x/mnt Nadi : …………. x/mnt Suhu : ……………C°
1. Problem Pra Anestesi 2. Terapi Tindakan Yang Sudah Dilakukan

3. Respon Terhadap terapi 4. Antisipasi Masalah

5. Status Jalan Napas 6. Peralatan Tatalaksana jalan Napas

7. Resume Diagnosa Pra Anestesi

8. Rencana Anestesi

Dokter Anestesi Penata Anestesi

ttd ttd

( ……………………………….…. ) ( ……………………………….…. )

22
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT RM
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI 32.B
MONITORING ANESTESI
PEMAKAIAN OBAT
Premedikasi : Oral / IM / IV / Rectal
Jam : …………………………... 1. 4. 7.
Obat 1. ……………..................... 2. 5. 8.
2. ………………………….
3. 6. 9.
CAIRAN 1. 2. 3. 4. 5.
GENERAL ANESTESI
Tehnik Intubasi LMA Facemask Tiva
INDUKSI O2 : ltr N20 : ltr Air : ltr
Gas
Sevo : Vol% Iso : Vol% Halo : Vol%
Pengaturan Napas Spontan Assist Terkontrol
Ventilator VT Frek
REGIONAL ANESTESI
Teknik Spinal Epidural Block
Lokasi Tusukan Analgesia setinggi segmen
Obat Anestesi lokal Dosis :
Obat Tambahan Dosis :
Waktu Mulai Suntikan Tindakan Tambahan :
Konversi tindakan anestesi (RA – GA) Jam : Fismas LMA Intubasi
MONITORING INTRA OPERASI
Waktu
Obat Masuk
Oksigen
N20
AIR
Gas Anestesi
Cairan
Suhu Nadi TD

200
180
40 180
160
39 160
140
38 140
120
37 120
100
36 100
80
35 80
60
34 60
40
40
Mulai bius
Mulai sayat
V. Sistol . Diastol ֍. Nadi ֍. Suhu X. Induksi T. Intubasi O. Insisi ∆.Kristaloid ⓿.Koloid
KEADAAN SELAMA OPERASI
Posisi pasien : Airway :
Lama Operasi : Lama anestesi :
CAIRAN
Masuk Keluar
Kristaloid …………….... cc Darah …...……………..cc Darah …………...….…cc Drainase……………..…….cc

Koloid ………………….cc Komp darah ………...…cc Urin ……………………cc Lain-lain…………..…….....cc

SECTIO CAESAREA
Keadaan Bayi Hidup Mati dalam kandungan Menangis

Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jam :

Penata Anestesi Dokter Anestesi

ttd ttd

( …………………..……….……. ) ( …………………………………… )

23
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT RM
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI
33.A
MONITORING PASCA ANESTESI DI RUANG RR
Masuk Ruang Pemulihan Jam :
Kesadaran Sadar Belum sadar Tidur Dalam
Tanda-tanda Vital TD : mmhg. RR : x/mnt. Nadi : x/mnt. Suhu : °C
MONITORING PASCA OPERASI
Waktu
Obat Masuk
Oksigen
Cairan
Suhu Nadi TD

200
180
40 180
160
39 160
140
38 140
120
37 120
100
36 100
80
35 80
60
34 60
40
40
ALDRETE SCORE (DEWASA)
Tiba 15 30 45 1
Kriteria skor di RR mnt mnt mnt Jam 2 Jam
Aktifitas Mampu Menggerakkan 4 ekstremitas 2
Mampu Menggerakkan 2 ekstremitas 1
Dokter
Tidak Mampu Menggerakkan ekstremitas 0 Anestesi
Respirasi / Dapat bernapas normal dan batuk 2
Pernapasan Dangkal Namun pertukaran Udara Adekuat 1
Apnoea atau Obstruksi 0 ttd
Sirkulasi Perubahan < 20% dari TD Normal 2
Perubahan 20-50% dari TD Normal 1
Perubahan > 50% dari TD Normal 0
Kesadaran Sadar, Siaga dan Orientasi 2 ( …………………………….……. )
Bangun namun cepat kembali tidur 1
Tidak berespon 0
Warna Kemerahan 2
Kulit Pucat 1
Sianosis 0
Jumlah Total skor > 8 boleh pindah ruang perawatan Penata
BROMAGESCORE (Sub Arachnoid Block) Anestesi
Tiba 15 30 45 1
No Kriteria skor di RR mnt mnt mnt Jam 2 Jam
1 Gerakan penuh dari tungkai 0
ttd
2 Tidak mampu ekstensi tungkai 1
3 Tidak mampu Fleksi lutut 2
( …………………………….……. )
4 Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
skor 2 boleh pindah ruang perawatan
STEWARD SCORE (ANAK-ANAK)
Tiba 15 30 45 1
Kriteria skor di RR mnt mnt mnt Jam 2 Jam
Pergerakan Gerak bertujuan 2
Gerak tak bertujuan 1 Perawat Ruangan
Tidak bergerak 0
Respirasi / Batuk / menangis 2
Pernapasan Pertahankan Jalan napas 1 ttd
Perlu bantuan bernapas 0
Kesadaran Menangis 2
Bereaksi terhadap Rangsangan 1
Tidak Bereaksi 0 ( …………………….…………….. )

Nilai Minimal > 5 boleh pindah ruang perawatan

24
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT RM
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI
33.B
INTRUKSI PASCA ANESTESI

A. PENGOBATAN

1. Posisi …………………………………………………………………

2. Cairan Infus …………………………………………………………………

3. Diet …………………………………………………………………

4. Analgetik …………………………………………………………………

5. Anti Muntah …………………………………………………………………

6. Lain-lain …………………………………………………………………

B. PEMERIKSAAN

1. Laboratorium …………………………………………………………………

2. Rongent …………………………………………………………………

3. Lain-lain …………………………………………………………………

CATATAN

KELUAR RR

Jam Keluar RR : …………………

TD : ……...…mmhg Nadi : ……..… x/mnt RR : ……...… x/mnt Temp : ………… °C

dokter Anestes Penata/perawat RR Perawat Ruangan

ttd ttd ttd

( ……………..………… ) ( ……………..………… ) ( …………….…………… )

25