Jurnal Anestesiologi Indonesia

TINJAUAN PUSTAKA

Penggunaan Sedasi dan Pelumpuh Otot di Unit Rawat Intensif

Tatag Istanto*, Jati Listiyanto Pujo*, Danu Soesilowati*

*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

Abstract
Sedation should be administered to patients with critical illness who were treated in the ICU,
it is used to reduce patient anxiety reducing patient anxiety of invasive measures, monitoring
and treatment, reducing the oxygen demand by reducing the activity of the patient and
amnesia effect of treatment in ICU. Muscle paralytic rarely used in the ICU for sedation
usually be enough to calm the patient and provide patient comfort with mechanical
ventilation.
The use of excessive sedation or slightly increased patient morbidity. The use of paralytic
muscle in a long time has many disadvantages to be considered, even more so when there is
impaired hepatic and renal function in patients.

Abstrak
Sedasi sebaiknya diberikan pada pasien dengan penyakit kritis yang dirawat di ICU, hal ini
digunakan untuk mengurangi kecemasan pasien mengurangi kecemasan pasien terhadap
tindakan invasif, monitoring dan pengobatan, mengurangi kebutuhan oksigen dengan
mengurangi aktivitas pasien dan menimbulkan efek amnesia terhadap perawatan di ICU.
Pelumpuh otot jarang digunakan di ICU karena biasanya sedasi saja sudah mencukupi untuk
menenangkan pasien dan memberikan kenyamanan pasien dengan ventilasi mekanik.
Penggunaan sedasi yang terlalu berlebihan atau telalu sedikit meningkatkan angka
morbiditas pasien. Penggunaan pelumpuh otot dalam waktu lama memiliki banyak kerugian
yang harus dipertimbangkan, terlebih lagi bila terdapat gangguan fungsi hepar dan ginjal
pada pasien.

PENDAHULUAN Sedasi juga digunakan untuk pengobatan

Sedasi sebaiknya diberikan pada pasien
dengan penyakit kritis yang dirawat di
ICU, hal ini digunakan untuk mengurangi
kecemasan pasien mengurangi kecemasan
pasien terhadap tindakan invasif,
monitoring dan pengobatan, mengurangi
kebutuhan oksigen dengan mengurangi
aktivitas pasien dan menimbulkan efek
amnesia terhadap perawatan di ICU.
pada epilepsi dan tetanus. Pelumpuh otot
jarang digunakan di ICU karena biasanya
sedasi saja sudah mencukupi untuk
menenangkan pasien dan memberikan
kenyamanan pasien dengan ventilasi
mekanik, namun memang pada waktu
tertentu pelumpuh otot digunakan
misalnya saat mengalami kesulitan
intubasi atau terapi spesifik seperti kejang.
1,2,3

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010 116

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
SEDASI
Pengertian
Penggunaan sedasi pada pasien di ICU
ditujukan untuk mengurangi kecemasan
pasien mengenai sakit yang diderita dan
mengenai kemungkinan kematian,
mengistirahatkan pasien, mengurangi
sensasi yang tidak menyenangkan seperti
rasa haus, alat monitoring dan tindakan
invasif, mengurangi kecemasan pasien
karena sulit berkomunikasi. 1,2
Indikasi
Indikasi penggunaan sedasi selain untuk
mengurangi kecemasan pasien dan
mengistirahatkan pasien yaitu untuk
membantu pasien yang kesulitan tidur,
mengendalikan agitasi, melindungi dari
iskemik miokard dan selama penggunaan
pelumpuh otot.2
Medikamentosa
 Sedasi yang digunakan sebaiknya
memenuhi kondisi berikut: 1,2
 Memiliki efek tidur,
 Dapat mengurangi kecemasan,
 Memiliki efek amnesia,
 Bersifat anti kejang,
 Tidak bersifat kumulatif,
 Tidak tergantung dari metabolisme
oleh ginjal atau hepar,
 Tidak menekan fungsi respirasi
atau kardiovaskuler,
 Tidak berinteraksi dengan obat
lain,
 Murah,
 Onset cepat,
117
 Tidak ada efek memanjang bila
dihentikan, dan
 Tidak ada efek samping
psikologis.
Jenis obat yang sering digunakan di ICU
ada beberapa macam yaitu :
Benzodiazepin
Obat dalam kelas benzodiazepin mungkin
adalah obat yang paling sering digunakan
di ICU, obat golongan ini memiliki sifat
hipnosis, amnesia dan ansiolisis, tetapi
tanpa efek analgetik. Memiliki efek anti
kejang. 1
Penggunaan benzodiazepin diberikan
secara intermiten atau infus terus menerus,
misalnya dengan dosis 1 mg/ml dan
dititrasi sampai efek yang diinginkan.
Dosis lazim yang digunakan sebesar 0,02-
0,2 mg/kg/jam pada midazolam dan 5-10
mg iv pada diazepam yang memiliki masa
kerja panjang. 1 Besarnya dosis sangat
tergantung dari: 1
 Pemberian benzodiazepin
sebelumnya/toleransi,
 Umur,
 Status hidrasi 9(asien hipovolemik
lebih sensitif)
 Gangguan fungsi hepar dan ginjal,
 Kombinasi dengan opioid.
 Riwayat penggunaan alkohol.
Midazolam
Midazolam adalah benzodiazepin yang
larut air, dengan durasi singkat.
Menghasilkan metabolit alfa-hidroksi
Volume II, Nomor 2, Tahun 2010
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
midazolam. Midazolam dimetabolisme
oleh enzim mikrosomal hepar (sitokrom
P450). Dosis yang digunakan yaitu 2,5-5
mg iv bolus atau 0,5-6 mg/jam infus
kontinyu. Midazolam dapat diencerkan
dalam D5% atau NaCl 0,9%. Efek
midazolam menghilang dalam 30 menit-2
jam setelah infus kontinyu dihentikan.
Pada pasien dengan terapi hemodialisis
akumulasi metabolit aktif midazolam dapat
menghasilkan efek sedasi yang
memanjang.
Kombinasi dengan opioid dapat
menurunkan dosis benzodiazepin dengan
menambah efek depresi nafas dan batuk
yang sesuai pada pasien dengan ventilasi
mekanik. Antagonis benzodiazepin,
flumazenil, dapat digunakan untuk
mengurangi efek samping akut seperti
hipotensi, depresi respirasi atau untuk
menilai fungsi neurologis secara cepat
pada pasien dengan sedasi benzodiazepin.
1,3
OBAT ANESTESI INTRAVENA
Propofol
Propofol sering digunakan di ICU karena
bekerja cepat, efektif dan efeknya
menghilang dengan cepat. Kewaspadaan
penggunaan propofol terutama pada pasien
dengan hipovolemik dan gangguan
miokard karena efek samping propofol
menyebabkan hipotensi berat. Dosis yang
digunakan di ICU lebih rendah dari dosis
anestesi (6-12 mg/kg/jam). Oleh karena
mengandung lipid, pemberian propofol
dihitung juga sebagai sumber nutrisi.
Penggunaan sedasi propofol dalam waktu
lama dapat menyebabkan sindroma
Volume II, Nomor 2, Tahun 2010
propofol (propofol infusion syndrome)
dengan gejala asidosis metabolik,
perlemakan hepar dan kerusakan otot.1
Thiopentone
Thiopentone digunakan untuk keperluan
tertentu, seperti pada penganganan
peningkatan TIK atau pengobatan status
epileptikus. Penggunaan thiopentone
dibatasi karena durasinya yang lama dan
waktu paruh yang panjang pada infus
kontinyu. 1
Ketamine
Ketamine bekerja menghambat reseptor
NMDA (N-methyl-D-Aspartat), yang
menghasilkan keadaan sedasi yang
dinamakan „anestesi disosiasi‟, dengan
ciri-ciri : sedasi ringan, amnesia, analgesia
dan penurunan aktivitas motorik.
Pengunaan di ICU terganggu dengan efek
halusinasi dan delirium saan fase
pemulihan, walaupun hal ini dapat
dikurangi dengan pemberian
benzodiazepin sebelumnya. Ketamine
memiliki efek bronkodilatasi sehingga
berguna pada sedasi pada pasien dengan
asma. 1,3
Etomidate
Tidak digunakan di ICU karena efek
samping penekanan pada adrenokortikal. 1
Penenang Mayor (Major Tranquilizer)
Penenang mayor seperti haloperidol dan
clorpromazine dapat digunakan untuk
menenangkan pasien, dengan bekerja pada
reseptor dopaminergic, alfa-adrenergic,
histamin, serotonin dan cholinergic,
118
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
dengan efek kerja utama: mengurangi
aktifitas motorik, mengurangi inisiatif,
apatis, sedasi, mengurangi agresifitas dan
antiemetik. 1 Namun obat golongan ini
memiliki efek samping: 1
 Efek ekstrapiramidal,
 Laktasi
 Efek antikolinergic,
 Hipotensi,
 Sindroma neuroleptik maligna.
Keuntungan utama obat golongan ini yaitu
dapat digunakan untuk menenangkan
pasien tanpa risiko depresi respirasi. Obat
ini tidak dianjurkan untuk penggunaan
jangka panjang, kecuali untuk pengobatan
psikosis. Dosis yang lazim digunakan pada
haloperidol sebesar 5-20 mg/jam secara
bolus intermiten sampai efek yang
diinginkan dicapai. Antipsokotik atipik
yang baru, yaitu olanzapin, dapat diberikan
secara oral/sublingual dan memiliki efek
samping yang lebih rendah dibanding obat
antipsikotik tipikal. 1,2
Obat Anestesi Gas
Penggunaan obat anestesi gas di ICU
sangat terbatas karena: biayanya yang
tinggi, alat yang lebih kompleks dan efek
samping yang lebih banyak. Anestesi
dalam gas dapat digunakan tindakan
invasif di ICU. 1,2
119
Opioid
Walaupun opioid digunakan sebagai
analgetik, namun opioid juga memiliki
efek sedasi yang dimanfaatkan di ICU.
Isofluran 0,6% disebutkan sebagai salah
satu anestesi inhalasi yang ideal untuk
sedasi jangka panjang dengan efek
samping cardiovaskuler minimal dan
pemulihan yang cepat. 1,2
Dexmedetomidine
Dexmedetomidine merupakan agonis alfa-
2 selektif yang memberikan efek analgesia
dan sedasi. Dosis yang diberikan sebesar 1
mcg/kg dalam 10 menit diikuti dosis
perawatan sebesar 0,2-0,7 mcg/kg/jam.
Namun pemberian lebih dari 24 jam tidak
dianjurkan. Efek samping yang dapat
timbul yaitu hipotensi, bradikardia,
hipoksemia, dan atrium fibrilasi. Obat
agonis alfa2 yang lain, klonidin, dapat
digunakan untuk memerkuat sedasi saat
benzodiazepin dan opioid digunakan pada
pasien di ICU. 1
Namun selain pemakaian obat sedasi,
pasien dapat ditenangkan dengan
komunikasi yang baik dengan staf ICU,
fasilitas yang baik (kelembaban, cahaya,
suhu dan ketenangan), penjelasan sebelum
dilakukan tindakan infasif, manajemen
yang baik untuk masalah lapar, haus,
konstipasi dan diuresis, memberikan
informasi mengenai waktu (siang dan
malam).2
Volume II, Nomor 2, Tahun 2010
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 1. Obat sedasi di ICU2
Monitoring
Tingkat sedasi yang diinginkan tergantung
dari tujuan yang ingin dicapai, apakah
sedasi dalam seperti pada pasien dengan
status epileptikus atau sedasi ringan pada
pasien dengan ventilasi mekanik.
Pemantauan tingkat sedasi ini diperlukan
untuk mengurangi biaya dan meningkatkan
kualitas sedasi. Masalah yang dapat timbul
yaitu : 1,2
 Oversedasi (meningkatkan risiko
pneumonia).
 Membutuhkan pemeriksaan
neurulogi yang lebih sering,
 Lebih lama dirawat di ICU,
 Meningkatkan insidensi depresi.
Tingkat sedasi dapat dipantau dengan
beberapa metode seperti :
 Sistem skoring Ramsay (Tabel 1).
 Pemeriksaan dengan EEG, untuk
menilai aktivitas cerebral.
 Visual Analog Scale.
Volume II, Nomor 2, Tahun 2010
 Evoked potential.
Kedalaman sedasi sebaiknya dievaluasi
setiap jam sampai tercapai kondisi stabil.
Dianjurkan pasien sebaiknya nafas spontan
secepat mungkin dengan mode ventilasi
SIMV atau trigerred ventilation seperti
pressure support. Tidak ada gold standard
untuk monitoring sedasi. Pemeriksaan
GCS sering dilakukan untuk monitoring,
namun hal tersebut hanya untuk pasien
dengan defisit neurologis. Pemantauan
paling sering dilakukan dengan skoring
Ramsay. Namun ini tidak berlaku pada
pasien dengan pelumpuh otot, karena
Ramsay berdasar pada respon motorik.
pengawasan pada kestabilan hemodinamik
dan pemeriksaan rutin neurologi terhadap
adanya defisit neurologi. 2
120
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 1. Skoring Ramsay2
Sedasi Pada Pasien Cedera Kepala
Sedasi pada pasien dengan cedera kepala
harus memenuhi syarat tertentu yaitu:
bekerja cepat dan dapat dieliminasi dengan
cepat, sedasi bersifat kuat, tidak
memengaruhi kardiovaskuler dan
autoregulasi serebral serta tidak kumulatif
bila dipakai dalam waktu lama. Saat ini
tidak ada obat sedasi yang ideal untuk
pasien dengan cedera kepala. Obat-obatan
saat ini dapat digunakan dengan
PELUMPUH OTOT
Pengertian
Berkembangnya teknologi ventilasi dari
hanya mode terkendali (IPPV) menjadi
ditemukannya mode membantu (assisted),
menyebabkan pemakaian pelumpuh otot
jarang diberikan di ICU. Pelumpuh otot
121
masih diberikan untuk kasus tertentu
misalnya: 1
Memudahkan proses intubasi, permulaan
penggunaan ventilasi mekanik, atau
tindakan bedah minor (trakheostomi).
Untuk memudahkan transport pasien atau
pemeriksaan penunjang (radiologi).
Selama penggunaan ventilasi mekanik,
bila sedasi saja tidak cukup untuk
mencapai target, atau dalam kondisi
tertentu , misalnya pasien dengan asma
berat, memerbaiki parameter respirasi atau
mengurangi VO2 pada pasien dengan
hipoksemia berat.
Indikasi spesifik seperti pada pasien
tetanus.
Volume II, Nomor 2, Tahun 2010
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Medikamentosa
Semua pelumpuh otot baik golongan
depolarisasi maupun non-depolarisasi
dapat digunakan di ICU. Golongan
depolarisasi dapat digunakan dengan
mewaspadai adanya beberapa hal pada
pasien, seperti multiple injuries, gagal
ginjal, kelainan neurologi, luka bakar,
imobilisasi lama. Risiko hiperkalemia pada
kondisi konsidi tadi cukup tinggi.
Pelumpuh otot non-depolarisasi lebih
banyak digunakan di ICU, namun sama
seperti pelumpuh otot depolarisasi, ada
kondisi yang harus diperhatikan misalnya :
1,2
Akumulasi zat/metabolit aktif pada pasien
dengan gangguan ginjal atau hepar. Dalam
kondisi ini atracurium dan cisatracurium
berguna karean metabolisme mereka tidak
dipengaruhi fungsi ginjal dan hepar,
namun metabolit laudanosin pada
atracurium perlu diwaspadai karena
merupakan epileptogenik. Dosis yang
digunakan antara 4-12 mcg/kg/menit.
Tabel 1. Pelumpuh Otot yang dapat digunakan di ICU 3
Volume II, Nomor 2, Tahun 2010
Efek samping pelepasan histamin pada
atracurium.
Pasien tidak lagi memiliki reflek proteksi
seperti batuk atau muntah, sehingga
perhatian yang lebih besar perlu diberikan
dalam merawat pasen yang dilumpuhkan.
Tidak dapat menilai fungsi neurologis.
Pemakaian yang lama dapat menyebabkan:
gangguan elektrolit, miopati pada
pelumpuh otot steroid (pancuronium,
vecuronium), terutama bila digunakan
bersamaan dengan kortikosteroid atau
aminoglikosida. Dosis yang dapat
digunakan pada pelumpuh otot vecuronium
antara 1-2 mcg/kg/menit.
Vecuronium
Vecuronium dimetabolisme di hepar dan
memiliki durasi 20-30 menit. Pada pasien
dengan gagal ginjal / gangguan fungsi
hepar, dosis harus disesuaikan.
122
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Monitoring
Penggunaan pelumpuh otot perlu
dimonitor secara rutin, bisa dengan train of
four, post tetanic count atau double burst
stimulation. Selain itu pelumpuh otot dapat
dihentikan sekali sehari untuk menilai
fungsi neurologis pasien. 1
Komplikasi
Penggunaan pelumpuh otot dapat
menimbulkan beberapa masalah seperti: 2
 Sedasi yang kurang adekuat ,
 Akumulasi pada gagal ginjal,
 Miopati,
 Kecenderungan untuk oversedasi,
 Penggunaan Pelumpuh otot
Dari beberapa penelitian penggunaan
ventilator mekanik memicu terjadinya
miopati pada diafragma. Penelitian yang
dilakukan oleh D Testelmans tahun 2006
pada tikus wistar dengan infus kontinyu
rocuronium membuktikan bahwa
penggunaan rocuronium dengan ventilator
mekanik menyebabkan penurunan fungsi
diafragma, atrofi serat tipe IIx/b pada
diafragma, serta meningkatnya MURF-1
mRNA pada sel diafragma yang
merupakan penanda aktifnya perusakan sel
melalui jalur ubiquitin-proteasome. Hal ini
mungkin dapat mendukung adanya
kegagalan weaning pada pasien di ICU
dengan ventilator mekanik setelah
penggunaan pelumpuh otot.
123
ALGORITMA SEDASI
Penggunaan sedasi (dan analgetik) yang
tepat dapat menguntungkan bagi pasien.
Banyak variasi pengelolaan sedasi di ICU,
salah satunya seperti pada gambar 1.
Dalam diagram alir ini skoring sedasi yang
dipakai (SAS/Sedation Anxiety Score)
menggunakan skoring Ramsay, dengan
target skor 2.
SIMPULAN
Sedasi dipergunakan di unit rawat intensif
untuk menenangkan pasien dalam
melakukan tindakan monitoring dan atau
tindakan invasif. Penggunaan sedasi yang
terlalu berlebihan atau telalu sedikit
meningkatkan angka morbiditas pasien.
Penggunaan sedasi dalam jangka waktu
lama di unit rawat intensif dapat dilakukan
dengan infus kontinu, namun penghentian
pemberian sedasi tiap hari perlu dilakukan.
Selain untuk menilai perkembangan pasien
(bila terdapat pemeriksaan neurologis),
penghentian pemberian ini dapat
mengurangi lama penggunaan ventilasi
mekani dan lama tinggal di unit rawat
intensif. Pelumpuh otot jarang digunakan
di unit rawat intensif, kecuali bila ada
kasus tertentu yang memerlukan seperti
tetanus. Penggunaan pelumpuh otot dalam
waktu lama memiliki banyak kerugian
yang harus dipertimbangkan, terlebih lagi
bila terdapat gangguan fungsi hepar dan
ginjal pada pasien.
Volume II, Nomor 2, Tahun 2010
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Gambar 1 Diagram Alir Penggunaan Sedasi Di ICU 2

DAFTAR PUSTAKA

1. Bersten AD, Soni N. Oh‟s intensive care

manual sixth edition. Philadelphia,
Elsevier 2009: 913-20

2. Gabrielli A, Layon AJ, Yu M. Civetta,

Taylor, & Kirby‟s Critical Care Fourth
Edition.Lippincott William & Wilkins,
Philadelphia, 2009: 579-90

3. Bongard F, Sue D, Vintch J. Current

diagnosis and treatment: Critical care.
USA, McGraw-Hill.2008:106-11

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010 124