Nama NPM Kel

: Anna Rizky Amelia : 1102011031 : A-01

1. Memahami Anatomi Makroskopis dan Mikroskopis saluran pencernaan atas

Intestinum Tenue (usus halus) Asal kata : intestinum = usus; Tenue = halus Terdiri dari Doudenum (usus duabelas jari; doudenos = doabelas kali) Panjang duodenum 12 jari atau 25cm, melengkung seperti huruf C sehingga dapat dibedakan : 1. Pars superior duodeni Panjangnya sekitar 5 cm dan berawal di pylorus dan berakhir pada leher kantung empedu. Hamper semua bagian ini ditutupi oleh peritoneum. Batas atas dari pars superior duodeni adalah kantung empedu dan hati, belakangnya berbatasan dengan arteri lambung, saluran empedu umum dan vena portal. Dibawah dan belakangnya berbatasan dengan pancreas. 2. Pars descendens duodeni Panjangnya 7 sampai 10 cm dan memanjang dari leher kantung empedu pada vertebra lumbalis pertama hingga vertebra lumbalis keempat. Pada permukaan posterior dapat ditemukan peritoneum dan terhubung ke duodenum oleh sejumlah kecil jaringan ikat. Bagian posteriornya tidak ditutupi oleh peritoneum. 3. Pars inferior duodeni, dapat dibedakan : a. Pars horizontalis Panjangnya sekitar 5 sampai 7,5 cm. permukaan depan ditutupi oleh peritoneum kecuali didekat garis tengah dimana ia melewati saluran mesenterika superior. b. Pars ascendens Bagian dari duodenum ini panjangnya sekitar 2,5 cm. perbatasan antara duodenum pars ascendens dan jejunum disebut dengan flexura duodenojejunalis.

Pada Duodenum bermuara : 1. Ductus pacreaticus accessories / minor (Sartorini, tidak selalu ada) 2. Ductus pancreaticus major (Wirsungi), serta ductus choledochus.

Didalam dinding papilla doudeni major terdapat suatu rongga disebut ampulla yang dindingnya terdapat suatu otot yaitu m.spinchter Oddi, yang melingkar. Bila berkonstraksi dapat menutup muara bersama ductus tersebut Intestinum jejunum & Intestinum ileum - Intestinum jejunum : usus kosong; jejunus = kosong - Intestinum ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar - Panjangnya sekitar 6 meter - Selain duodenum, 2/5 proximal usus intestinum tenue merupakan bagian jejunum,3/5 distal sisanya merupakan ileum - Dalam intestinum ileum terdapat kumpulan noduli solitarii sehingga terbentuk laminae disebut noduli agregat atau plaques peyeri, disini tidak ada villi dan letaknya berhadapan dengan alat penggantung ileum.

Kadang-kadang satu meter dari akhir ileum terdapat suatu tonjolan sisa ductus omphaloenterius disebut diverticulum ilie, yaitu saluran yang menghubungkan umbilicus dengan ileum. Bila setelah lahir masih ada disebut fistula umbilicalis. Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal dari pada ileum Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabang cabangnya membentuk anyaman yaitu arcade jejunalis da ilei A.ileocolica menuju bagian bawah ileum Vena : senama dengan arteri Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus dari plexus mesentricus superior.

Intestinum Crassum (Usus Besar) Intestinum Crassum (crasum = tebal) , dibagi dalam colon dan intestinum rextum

Colon dapat dibagi dalam : a. Colon ascendens Usus besar mendaki di sisi kanan perut, sekitar 12,5 cm. Ini adalah bagian dari usus besar dari sekum ke lentur hati (pergantian dari usus besar oleh hati). Ini adalah [retroperitoneal] pada manusia kebanyakan. Pada hewan merumput sekum bermuara ke dalam usus spiral. Bagian depan itu berhubungan dengan gulungan usus kecil, tepi kanan dari omentum yang lebih besar, dan dinding anterior abdomen. Posterior, hal ini berkaitan dengan iliacus, ligamen iliolumbar, yang lumborum kuadratus, yang abdominis melintang, diafragma di ujung tulang rusuk terakhir; saraf kulit, ilioinguinal, dan iliohypogastric lateral, cabang-cabang iliaka kapal iliolumbar, yang lumbar keempat arteri, dan ginjal kanan. b. Colon transversum Usus besar melintang adalah bagian dari usus besar dari hati lentur (pergantian dari usus besar oleh hati) ke lentur lienalis (pergantian dari usus besar oleh limpa). Usus besar melintang hang dari perut, melekat padanya oleh band luas jaringan disebut omentum yang lebih besar. Pada sisi posterior, kolon melintang dihubungkan dengan dinding abdomen posterior oleh mesenterium yang dikenal sebagai mesokolon melintang. Usus besar melintang terbungkus peritoneum, dan karena itu bergerak (tidak seperti bagian dari usus besar segera sebelum dan sesudahnya). kanker Lebih bentuk sebagai usus besar sejalan dan isi menjadi lebih padat (air dihapus) dalam rangka untuk membentuk tinja. Hal ini terutama diberikan oleh arteri kolik tengah, sebuah cabang dari arteri mesenterika superior. c. Colon descendens

Usus turun adalah bagian dari usus besar dari lentur lienalis ke awal dari usus besar sigmoid. Hal ini retroperitoneal di dua pertiga dari manusia. Di ketiga lainnya, ia memiliki mesenterium (biasanya pendek). d. Colon sigmoideuim Kolon sigmoid adalah bagian dari usus besar setelah usus turun dan sebelum rektum. The sigmoid namanya berarti S-berbentuk (lihat sigmoid). Dinding kolon sigmoid yang berotot, dan kontrak untuk meningkatkan tekanan di dalam usus besar, menyebabkan bangku untuk pindah ke rektum. Karena tekanan tinggi intermiten di dalamnya, kolon dapat mengembangkan kantong-kantong yang disebut diverticuli di dinding. Kehadiran diverticuli, apakah berbahaya atau tidak, disebut diverticulosis. Infeksi diverticuli adalah diverticulitis disebut. Sigmoidoscopy merupakan teknik diagnostik yang umum digunakan untuk memeriksa kolon sigmoid. Caecum - Seperti kantong dengan ujung buntu menonjol kebwah - Terletak pada region ileaca dextra - Dibagian bawah terdapat juncture ileocolica tempat bermuaranya ileum - Panjangnya sekitar 6 cm - Pada sisi media bawah caecum terdapat appendix vermiformis: a. Bentuk seperti cacing dengan panjang 8-13 cm b. Pada orang mati dapat ditemukan beberapa tipe: 1. Post caecalis (65%), terletak dibelakang caecum 2. Diescending = pelvic type (31%), terletak dibawah ileum 3. Subcaecalis (2,6%), terletak dibawah caecum 4. Ante ilei (1,0%), terletak didepan ileum 5. Post ilei (0,4%) terletak di belakang ileum 6. Letak diregio iliaca - Pada orang hidup dapat ditemukan semua type, karena caecum selalu berkontraksi sehingga ujung appendix berubah-ubah, sedangkan pada orang mati tetap. Pada orang hidup dapat ditemukan 2 type: a. Mobile type, bias berubah-ubah dapat ditemukan pada semuatype b. Fixed type, tetap dapat ditemukan bila ujung appendix padaperitoneum dan type retrocaecal - Appendix punya penutup peritoneum yang lengkap pada bagian bawah usus halus disebut mesiappendix - Cara pemeriksaan appendix verniformis dengan sepertiga titick MC.Burney - Letak taenia pada colon transversum : a. Perlekatan alat penggantung dibelakang disebut taenia mesocolica b. Perletakatan omentum majus dimuka disebut taenia omentalis c. Dinding caudal tidak ada alat yang melekat disebut taenia libera - Taenia ini, berkas longitudinale, karena lebih pendek dari stratum circulare, mengakibatkan stratum circulare melipat-lipat. Lipatan keluar disebut haustra dan lipatan kedalam disebut plica semilunaris. - Lekuk diantara haustra disebut incisura - Pada caecum dilengkapi valvula ileocolica (valvula ileocaecalis) yang terdiri dari labium superios dan labium inferior. Labium ini dibentuk oleng lipatan stratum circular eke ventral dan dorsal membentuk frenulum

Serosa - penutup peritoneal dari permukaan luar dari usus kecil. Muskularis - lapisan otot yang mengatur gerak peristaltik. Secara khusus, berisi: 5

Lapisan tipis yang membentang otot longitudinal usus. Lapisan tebal otot melingkar yang menutup dari bagian usus yang diperlukan untuk memungkinkan usus untuk bekerja, bergerak, dan menggiling air perut yg menghancurkan makanan yang di bagian atas dan lebih dari sebelum rilis ke bagian berikutnya dari usus kecil ... dimana proses mengulangi lagi. o Myenteric plexi dari Auerbach, yang koordinat gerak peristaltik. Secara khusus, plexi (kelompok berpotongan sel saraf) berada di lapisan otot longitudinal usus kecil. sel-sel saraf pada setiap pleksus terutama proyek ke lapisan otot melingkar dan memainkan peran penting dalam mengatur motilitas usus. Submucosa - jaringan ikat. submucosa terdiri dari jaringan ikat padat, meskipun sel-sel lemak mungkin ada. Bahkan, semua tiga bagian dari usus kecil (duodenum, jejunum, dan ileum) semua ditandai dengan modifikasi submucosa tersebut. Para submucosa di usus kecil berisi: o Arteriol, venula, dan pembuluh limfatik (lacteals) yang mengatur aliran darah dan cairan getah bening pergi ke dan dari mukosa dari usus kecil. Sebagai catatan, pembuluh limfatik juga memainkan peran kunci dalam penyerapan lemak dari usus kecil, sesuatu yang kita akan berbicara lebih banyak tentang sedikit kemudian. Mukosa - vili. Ini adalah hadiah utama, di mana sebagian besar aksi di usus kecil terjadi. Oleh karena itu, sekarang kita akan fokus pada lapisan ini.

o o

Vili Vili adalah proyeksi ke dalam lumen tertutup didominasi dengan matang, enterosit serap, bersama dengan percikan dari sel goblet yang mensekresi lendir. Sel-sel hidup hanya untuk beberapa hari, mati dan gudang ke lumen untuk menjadi bagian dari air perut yg menghancurkan makanan mana mereka dicerna dan diserap. Dan ya, jika Anda ingin memikirkan cara itu, kita semua kanibal makan dinding usus kita sendiri. Kata vili harfiah berarti "seberkas rambut," yang persis apa yang vili terlihat seperti. Pada kenyataannya, mereka adalah proyeksi fingerlike mukosa, dengan kurang lebih 40 vili / sq mm di dalam dinding usus kecil. Seperti telah dibahas sebelumnya, masing-masing villus tunggal berisi kapiler arteri dan venus (arteri dan venule) dan lacteal (setara limfatik dari kapiler). Catatan: Sistem limfatik adalah suatu sistem sirkulasi yang pertukaran cairan antar sel, mengalir ke pembuluh darah di leher, dan dapat menyerap lemak. Dalam usus kecil, transportasi lacteals lemak dari saluran pencernaan ke dalam sistem peredaran darah. Mikro dari villus tunggal villus Masing-masing mengandung sel absorptif beberapa di permukaannya. Dan menonjol dari permukaan sel-sel ini absorptif pada setiap villus adalah banyak luas mikrovili. Mikrovili yang teliti proyeksi mirip rambut kecil yang berfungsi untuk meningkatkan luas permukaan setiap villus.

villus Masing-masing memiliki sekitar 200 juta mikrovili / sq mm. Hal ini menciptakan permukaan beludru pada dinding usus kecil yang dikenal sebagai perbatasan kuas. Jika usus kecil dipandang sebagai sebuah pipa yang sederhana, luas permukaan total sekitar setengah meter persegi. Tapi ini bukan sebuah pipa sederhana. Faktor dalam lipatan mukosa, vili, dan mikrovili, dan luas permukaan penyerapan dari usus kecil pada kenyataannya sekitar 250 meter persegi - ukuran lapangan tenis! Hal ini meningkatkan daya serap dari usus kecil eksponensial. kelenjar usus berada di kriptus dari Lieberkuhn di dasar villus (lihat ilustrasi di atas). Sel-sel / kelenjar di sini mengeluarkan jus usus. Menjelang dasar kriptus adalah sel induk, yang terus-menerus membagi dan menyediakan sumber dari semua sel epitel di kriptus dan di vili tersebut. Cara mereka membagi sebenarnya cukup menarik. Satu anak perempuan dari masing-masing sel pembelahan sel batang tetap dipertahankan sebagai sel batang - sehingga melestarikan sumber asli murni. Sel anak yang lain membedakan sepanjang salah satu dari empat jalur untuk menjadi baik sebagai enterocyte, sel enteroendocrine, sel piala, atau sel Paneth. sel Enterocyte bermigrasi atas kriptus, dan ke vili, dimana mereka menjadi sel-sel matang serap epitel penting untuk mengekstraksi nutrisi dari air perut yg menghancurkan makanan tersebut. Hampir semua nutrisi, termasuk semua asam amino dan gula, masukkan di seluruh tubuh sel-sel absorptif yang membentuk epitel meliputi vili tersebut. Catatan: Setelah melewati epitel vili, sebagian besar molekul nutrisi menyebar ke jaringan kapiler di dalam villus yang digambarkan di atas, dan kemudian ke dalam aliran darah. Beberapa molekul, lemak secara khusus, tidak diangkut ke dalam kapiler, tetapi lebih ke dalam pembuluh limfatik (lacteals), yang mengalir dari aliran usus dan cepat ke dalam darah melalui duktus toraks. Secara khusus, sel-sel / kelenjar ditemukan di kriptus dari Lieberkuhn, pada dasar vili, meliputi:

sel Paneth berada di bagian terdalam dari kelenjar. Mereka mengeluarkan lisozim (enzim bacteriocidal), dan mereka fagosit. Tujuan mereka adalah untuk melindungi terhadap penjajah yang telah membuat jalan mereka ke dalam saluran usus bersama dengan makanan yang kita makan.

kelenjar Enteroendocrine adalah bagian terdalam dari kelenjar. Sel di sini rahasia tiga hormon: secretin (S-sel), CCK (CCK-sel), dan peptida penghambat lambung (K-sel). Kelenjar Brunner adalah di bagian terdalam dari mukosa duodenum. Mereka mengeluarkan lendir basa untuk menetralkan asam. Piala sel mengeluarkan lendir pelumas. patch Peyer adalah bagian dari jaringan limfatik yang mendeteksi unsur-unsur asing di saluran GI dan sinyal sistem kekebalan tubuh.

Duodenum Dinding duodenum tersusun atas 4 lapisan: 1. Lapisan paling luar yang dilapisi peritoneum, disebut serosa. Merupakan kelanjutan dari peritoneum, tersusun atas selapis pipih sel-sel mesothelial diatas jaringan ikat longgar. 2. Lapisan muskuler (tunika muskularis) tersusun atas serabut otot longitudinal ( luar) &sirkuler (dalam). Pleksus myenterikus Aurbach terletak diantara kedua lapisan ini. Pleksus Meissners ditemukan didalam submukosa di antara jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah dan limfe. 3. Submukosa. Terdapat kelenjar Brunner yang bermuara ke krypta Lieberkuhn melalui duktus sekretorius. Sekresi kelenjar Brunner bersifat visceus , jernih, dengan pH alkali ( pH 8,2 9,3 ), berguna melindungi mukosa duodenum terhadap sifat korosif dari gastric juice. Epitel kollumnernya mengandung 2 jenis sel: mucus secreting suface cell HCO3- secreting surface cell dan absorptive cell. 4. Mukosa, yang merupakan lapisan dinding yang paling dalam. Terdiri dari 3 lapisan: lapisan dalam adalah muskularis mukosa , lapisan tengah adalah lamina propria, lapisan terdalam terdiri dari selapis sel-sel epitel kolumnar yang melapisi krypte dan villi-villinya. Fungsi 8

utama krypte epitelum ialah (1) pertumbuhan sel ; (2) fungsi eksokrin, endokrin, dan fungsi sekresi ion dan air ; (3) penyerapan garam, air dan nutrien spesifik. Krypte epitelium paling sedikit tersusun atas 4 jenis sel yang berbeda ; Paneth, goblet, undefferentieted cell dan sel-sel endokrin. Pada bagian pertama duodenum ditutupi oleh banyak lipatan sirkuler yang di namakan plica circularis, tempat saluran empedu & duktus pancreatikus mayor menembus dinding medial bagian ke dua duodenum. Duktus pankreatikus accesorius (bila ada) bermuara ke duodenum pada papila yang kecil yang jaraknya sekitar 1,9 cm di atas papilla duodeni mayor. Dinding duodenum sebelah posterior dan lateral letaknya retoperitoneal sehingga tidak ditemukan lapisan serosa

Jejunum (jejunum intestinum) lebih lebar, diameternya menjadi sekitar 4 cm dan., Lebih tebal, lebih pembuluh darah, dan warna yang lebih dalam dari ileum, sehingga panjang diberikan lebih berat. Lipatan melingkar (valvul conniventes) dari selaput lendir perusahaan dan tebal set besar, dan vili yang lebih besar daripada di ileum. Nodul getah bening agregat hampir tidak ada di bagian atas jejunum, dan di bagian bawah kurang sering ditemukan daripada di ileum, dan lebih kecil dan cenderung untuk mengasumsikan bentuk melingkar. Dengan memegang jejunum antara jari dan jempol lipatan melingkar bisa dirasakan melalui dinding usus; ini yang tidak ada di bagian bawah ileum, adalah mungkin dengan cara ini untuk membedakan bagian atas dari bagian bawah usus kecil.

Ileum (ileum intestinum) sempit, diameternya menjadi 3,75 cm dan., Mantel yang lebih tipis dan kurang vaskular dibandingkan jejunum. Ini memiliki lipatan melingkar tetapi sedikit, dan mereka kecil dan 9

menghilang seluruhnya menuju akhir yang lebih rendah, tetapi nodul getah bening agregasi ('s patch Peyer) yang lebih besar dan lebih banyak. The jejunum sebagian besar menempati daerah iliaka kiri dan pusar, sementara ileum menempati terutama itu, hipogastrikus, kanan iliaka, dan panggul daerah pusar. Bagian terminal ileum biasanya terletak di panggul, dari yang naik di atas psoas kanan dan pembuluh iliaka kanan; itu berakhir di fosa iliaka kanan dengan membuka ke sisi medial dimulainya dari usus besar. The jejunum dan ileum melekat pada dinding abdomen posterior oleh lipat luas peritoneum, mesenterium, yang memungkinkan gerakan paling bebas, sehingga setiap kumparan dapat mengakomodasi sendiri untuk perubahan bentuk dan posisi. mesenterium ini berbentuk kipas; yang posterior perbatasan atau akar, sekitar 15 cm. panjang, melekat pada dinding abdomen posterior dari sisi kiri dari tubuh vertebra lumbar kedua artikulasi sacroiliac kanan, berturut-turut melintasi bagian horisontal dari duodenum, aorta, vena cava inferior, ureter, dan kanan psoas otot. lebarnya Its antara perbatasan tulang belakang dan usus rata-rata yang sekitar 20 cm., dan lebih besar di tengah dari pada atas dan bawah ujung-ujungnya. Menurut Lockwood cenderung meningkat pada usia luasnya sebagai uang muka. Antara dua lapisan yang terdiri terkandung pembuluh darah, saraf, lacteals, dan kelenjar getah bening, bersama-sama dengan jumlah variabel lemak.

Colon Ada peningkatan ketebalan mukosa dari usus buntu (500 mikrometer) ke rektum (1000 mikrometer). Kriptus sejalan sejajar dengan dasar ruang bawah tanah. Kriptus lurus dan sempit dan sebagian besar tidak bercabang dipisahkan oleh pelek tipis lamina propria. Jarak antara kriptus dan diameter internal kriptus adalah konstan.

10

Sedikit variasi dalam arsitektur crypt, jarak intercryptal dan crypt kadang-kadang bercabang bisa terjadi pada biopsi normal. Kriptus lebih dalam dalam rektum dan kolon sigmoid daripada di bagian proksimal dari usus besar. Permukaan epitel: Terdiri dari serap tinggi) kolumnar, piala (dan sel-sel endokrin. Rasio jumlah sel kolumnar tinggi untuk piala sel adalah 4:1. Sel Paneth biasanya hadir dalam usus buntu & usus proksimal (biasanya terbatas pada basis crypt). Kehadiran sel Paneth lebih distal menunjukkan perubahan metaplastic terlihat pada infeksi kronis. Zona proliferasi di dasar ruang bawah tanah terdiri dari sel-sel induk cuboidal rendah. Permukaan sel-sel epitel folikel limfoid atasnya lebih cuboidal dan kompak diatur daripada sel columnar tempat lain (ini tidak boleh salah untuk sel displastik dalam radang borok usus besar). Lamina propria: Loose, jaringan ikat areolar yang muncul sangat seluler karena kehadiran sel-sel inflamasi kronis di bagian dangkal dari lamina propria. Didominasi sel plasma yang hadir bersama dengan limfosit tersebar (kebanyakan T-sel). Sel-sel inflamasi di bagian lebih dalam dan pemisahan basis crypt dari mukosa muskularis oleh sekelompok sel plasma dan limfosit adalah indikasi penyakit usus inflamasi kronis. Sesekali neutrofil hadir dalam lamina propria dari biopsi kolon normal. Neutrofil di permukaan dan epitel crypt merupakan indikasi dari proses patologis. folikel limfoid B-limfosit yang hadir di mukosa kolon dan dapat memperpanjang melalui mukosa muskularis ke submucosa. Pada titik ini kriptus mukosa memperpanjang ke-kelenjar mukosa membentuk kompleks limfoid (tidak boleh salah untuk proses patologis). Muskularis mukosa: Tipis lapisan otot polos (dan luar lapisan memanjang melingkar dalam).

Submucosa: Ada longgar jaringan ikat dengan serat kolagen dan elastis. Teman-pleksus Meissner serat saraf otonom dengan sel ganglion yang hadir. pemeriksaan rinci dari lapisan ini diperlukan dalam Penyakit Hirschsprung.

11

Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalam perineum.

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI USUS FISIOLOGI Usus halus mempunyai dua fungsi utama: (1) pencernaan, yaitu proses pemecahan makanan menjadi bentuk yang dapat tercerna melalui kerja berbagai enzim dalam saluran gastrointestinal, dan (2) absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur atau mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, HCI, pepsin, mukus, renin, dan lipase lambung terhadap makanan yang masuk. Proses ini berlanjut dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Mukus juga memberikan perlindungan terhadap asam. Sekresi empedu dan hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas. Kerja empedu terjadi akibat sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan molekul-moliekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik mengarah ke dalam dan ujung hidrofilik menghadap ke luar menuju medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitaminvitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin larut-lemak dipertahankan dalam larutan sampai dapat diabsorpsi oleh permukaan sel epitel. Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang terdapat dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini terdapat pada brush border villi dan mencerna zat-zat makanan sambil diabsorpsi.

12

Dua hormon berperan penting dalam pengaturan pencernaan usus. Lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah pankreas yang kaya enzim ; hal ini diperantarai oleh kerja pankrezimin. Pankreaozimin dan kolesistokinin sekarang diduga merupakan satu hormon yang sama dengan efek berbeda; hormon ini disebut scbagai CCK (beberapa buku teks menyebut hormon ini CCK-PZ). Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum. Asam lambung yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya horrnon lain, yaitu sekretin, dan jumlah yang dikeluarkan sebanding dengan jumlah asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung bikarbonat dan pankreas, merangsang sekresi empedu dari hati, dan memperbesar kerja CCK. Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dan salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan asupan kontinu isi lambung. Absorpsi Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein (gula sederhana, asam lemak, dan asam amino) melalui dinding usus ke dalam sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu juga diabsorpsi air, elektrolit, dan vitamin. Absorpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian besar belum begitu dipahami. Walaupun banyak zat yang diabsorpsi di sepanjang usus halus, namun terdapat tempat-tempat absorpsi khusus bagi zat-zat gizi tertentu. Tempat-tempat absoprsi ini penting diketahui agar dapat memahani proses terjadinya defisiensi nutrisi tertentu akibat penyakit pada usus halus. Absorpsi gula, asam amino, dan Jemak hampir selesai pada saat kimus mencapai pertengahan jejunum. Besi dan kalsium sebagian besar diabsorpsi dalam duodenum dan jejunum, dan absorpsi kalsium memerlukan vitamin D. Vitamin larut-lemak (A, D, F, dan K) diabsorpsi dalam duodenum dan untuk absorpsi dibutuhkan garam-garam empedu. Sebagian besar vitamin yang larut-air diabsorpsi dalam usus halus bagian atas. Absorpsi vitamin B12 berlangsung dalam ileum terminalis melalui mekanisme transpor khusus yang membutuhkan faktor intrinsik lambung. Sebagian besar asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk membantu pencernaan lemak, akan direabsorpsi dalam ileum terminalis dan masuk kembali ke hati. Siklus ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik garam empedu dan sangat penting untuk mempertahankan cadangan empedu. Dengan demikian asam atau garam empedu manipu bekerja untuk mencema lemak berkali-kali sebelum dikeluarkan dalam feses. Penyakit atau reseksi pada ileum terminalis dapat menyebabkan terjadinya defisiensi garam-garam empedu dan mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam empedu dalam jumlah besar ke dalam kolon menyebabkan terjadinya iritasi kolon dan diare. 2. MEMAHAMI Definisi Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara. 13

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Klasifikasi Ileus terbagi dua : Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007). Ileus Paralitik adalah suatu keadaan akut abdomen berupa kembung (distensi abdomen) karena usus tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas,karena peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin ataupun trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus sehingga usus tidak dapat mendorong kebawah. Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005;Sabiston,1995) : 1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah. 2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksindari jaringan gangren. 3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluarsuatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi. Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua (Stone, 2004): 1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum 2. Ileus obstruktif usus besar Etiologi Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Markogiannakis et al (pada tahun 2001 2002), ditemukan 60% penderita yang dirawat di Hippokration Hospital, Athens mengalami ileus obstruksi dan rata rata berumur sekitar 16 98 tahun, dengan perbandingan jenis kelamin perempuan lebih banyak daripada laki laki. 1. Perlengketan : Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pasda jaringan parut setelah pembedahan abdomen 2. Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibatpenyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anaka-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon)dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.

3. Volvulus

14

4.

5.

6.

7.

Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar padamesentriumnya Tindakan bedah, infeksi dan bahkan endometriosis sering menyebabkan peradangan peritoneum loka atau generalisata (peritonitis). Pada penyembuhan dapat terjadi perlekatan antara segmen usus atau dinding abdomen dan tempat operasi Hernia Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen ataudefek di dinding rongga peritoneum yang memungkinkan terbentukkan tonjolanperitoneum mirip kantong yang dilapisi serosa. Tumor Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus. Inkarserasi (terperangkap) massa visera yang meningkat di dalam hernia sehingga massa tersebut terperangkap akibat adanya stasis dan edema secara permanen. Strangulasi gangguan lebih lanjut dimana pasokan darah dan drainase menyebabkan infark segmen yang terperangkap

Epidemiologi

15

Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson, 2006). Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya (Jeekel, 2003). Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia. PATOFISIOLOGI ILEUS Merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus . hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi) akibat peningkatan tekanan intralumen yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Sumbatan yang terjadi menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. Muntah merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Etiologi

Penyumbatan Intestinal

Penyempitan lumen usus

Pasase lumen usus terganggu

Bagian proximal tersumbat

Pengumpulan sis lumen

Distensi

Tekanan Intralumen Iskemik Kehilangan cairan ke peritoneum Nekrosis Permeabilitas

Sekresi Kelenjar Pencernaan Akumulasi Cairan dan gas terus bertambah Seluruh bagian obstruksi menyumbat Hiperperistaltik Kolik abdomen Muntah

Aliran air dan Na

Dehidrasi & Hipotensi

16

MANIFESTASI KLINIS Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai. Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu. Setelah mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi. Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus. Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi. Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa. Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yang berulangulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder. Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leucopenia.

17

Diagnosis dan Diagnosis Banding Anamnesis Anamnesis Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukanpenyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnyaatau terdapat hernia (Sjamsuhudajat & Jong, 2004; Sabara, 2007). Pada ileusobstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileusobstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksiusus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama. Pemeriksaan fisik

Inspeksi InspeksiDapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihatadanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisahdan menggeliat sewaktu serangan kolik Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata Perkusi Hipertimpani Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal Rectal toucher a. b. c. d. e. f. Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma Feses yang mengeras : skibala Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

Pemeriksaan penunjang RADIOLOGI (FOTO POLOS ABDOMEN)

18

- rontgen ileus obstruksi pada colon CT scan

-rontgen abdomen normal-

dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level : Pada bagian distal . Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U terbalik. tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi

untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

Diagnosis Banding Ileus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal dan retroperitoneal, termasuk iskemik usus, kolik ureter, fraktur pelvis dan setelah operasi abdomen. Jika terjadi ileus paralitik, nyeri biasanya tidak terlalu berat dan lebih konstan. Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkan adanya obstruksi usus besar. Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik.

19

Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan adanya hasil foto roentgen yang menunjukkan adanya obstruksi dilatasi kolon bagian proksimal.Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan gastroenteritis akut, apendisitis akut dan pankreatitis akut. Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang mirip dengan pankreatitis akut, enteritis iskemik atau penyumbatan vaskular mesenterika yang berhubungan dengan trombosis vena. Ileus obstruksi harus dibedakan dengan ileus paralitik. Penatalaksanaan Ileus Obstruksi Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal -Pre-operatif Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi : 1. Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berurutan. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. 2. Dekompressi tractus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen dengan tujuan untuk dekompressi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intalumen. NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.

3. Pemberian antibiotika untuk pencegahan pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan eksotoksin. Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah. -Operatif Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. (a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

20

(b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. (c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. (d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.

Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting. Beberapa tindakan bedah tergantung dari etiologi masing-masing : 1. Adhesi Pada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali. 2. Hernia inkarserata Dapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan. 3. Neoplasma Operasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal. 4. Askariasis Jika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan. 5. Carsinoma Colon Operasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi. 6. Divertikel Reseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, 21

lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat abses. Reseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomy sementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan luka anastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur Hartman jauh lebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan bedah bebas kontaminasi dan randang. 7. Volvulus Pada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di quadran bawah bisa dicapai. Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelung sigmoideum yang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus dilakukan. 8. Intusussepsi Sebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus. Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren. Komplikasi Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syokdehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguan elektrolit, meninggal. Prognosis Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%.Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertaidengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangkawaktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan. Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda tanda vital, dehidrasidan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguankeseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat.Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda-tanda vital dan jumlah urinyang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastrictube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasipulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen. OBAT ANTIEMETIK 22

a. Antagonis reseptor H1 b. Antagonis reseptor muskarinik c. Antagonis reseptor dopamin d. Antagonis reseptor serotonin e. Cannabinoid f. Steroid Antagonis reseptor H1 Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan pada CTZ Efektif utk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada lambung Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine) Antagonis reseptor muskarinik Hyoscine Untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung Tidak dapat digunakan utk mual muntah krnrangsangan pada CTZ Puncak antiemetik : 1-2 jam ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin Antagonis reseptor dopamin Metoklopramid, Domperidone, Phenothiazine, Metoklopramid Bekerja di CTZ P.o., T1/2 4 jam, ekskresi via urine ES : krn blokade reseptor dopamin di SSP gangguan pergerakan pada anak2 dandewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah Stimulasi release prolaktin galaktore dan gangguan menstruasi Efek pada motilitas usus diare Domperidone Antagonis reseptor D2 Antiemetik untuk vomitting postoperatif dan akibat kemoterapi kanker ES : diare Phenothiazine Neuroleptik : chlorpromazine, prochlorperazine, trifluoperazine dpt sebagaianti emetik Triethylperazine hny sbg antiemetik Dapat digunakan utk vomitting krn rangsangan pada CTZ Tidak efektif utk muntah krn rangsangan di lambung Cara kerja antagonis reseptor D2 di CTZ, menghambat reseptor histamin danmuskarinik Pemberian p.o., rektal, atau parenteral Antagonis serotonin Serotonin (5-hidroksitriptamin) a direlease oleh CNS atau lambung atransmitter emesis Antagonis serotonin : ondansetron, granisetron Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik Pemberian p.o, injeksi IV pelan, infus T1/2 5 jam ES : sakit kepala, gangguan GIT Cannabinoid Nabilone derivat cannabinol sintetik menurunkan muntah krn rangsangan padaCTZ Pemberian : p.o, absorpsi baik 23

 T1/2 120 menit, ekskresi via urine dan feses ES : jarang, a. l. drowsiness, dizziness, mulut kering, perubahanmood, hipotensi postural,halusinasi, dan reaksi psikotik Steroid Dosis tinggi, dpt digunakan sendiri atau kombinasi dgn obat lain Glukokortikoid deksametason dan metilprednisolon Mekanisme kerja blm diketahui Sinergisme dg ondansetron MOTILITAS GIT 1. MENINGKATKAN PERGERAKAN : PENCAHAR BULK LAXATIVE meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi OSMOTIC LAXATIVE meningkatkan jumlah air FAECAL SOFTENER mengubah konsistensi faeces STIMULANT PURGATIVE meningkatkan motilitas dan sekresi Bulk Laxative Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk Polimer polisakarida tidak dapat dipecah Mekanisme kerja menahan air di lumen usus merangsang peristaltis a beberapahari ES : ringan Osmotic Laxative Pencahar salin dan laktulosa cairan yg absorpsinya jelek meningkatkan volumecairan di lumen bowelmempercepat transfer makanan ke usus halusmassa yg sangat besar masuk kolondistensi ekspulsi faeces Pencahar salin garam MgSO4 dan Mg(OH)2 Laktulosa disakarida semisintetik fruktosa dan galaktosabakteri di kolon fermentasiasam laktat dan asam asetatosmotik laksatif Efek baru timbul 1 2 hari Faecal Softener Docusate sodium Menghasilkan feses yg lebih lumak Efek stimulan laksatif lemah Stimulant Purgative Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus ES : kram abdomen, jangka panjang atonia colon Bisacodyl p.o. atau suppositoriaefek laksan 15-30 menit Sodium picosulfat p.o. Preparat senna dosis tunggalefek laksan dalam 8 jam OBAT YG MENINGKATKAN MOTILITAS GITDOMPERIDONE Antagonis reseptor D2 a antiemetik Memblok adrenoreseptor a-1 dan menurunkan efek relaksannya a menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah a meningkatkan motilitas GIT Tidak menstimulasi sekresi asam lambung Digunakan untuk gangguan pengosongan lambung dan refluks esofagitis kronis ES : hiperprolaktinemia METOKLOPRAMID 24

 Efek sentral antiemetik Efek lokal percepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi asamlambung Efeknya kecil pada motilitas usus bag. bawah Digunakan untuk refluks gastroesofagus dan gangguan pengosongan lambung Tidak dapat digunakan untuk ileus paralitik CISAPRIDE Menstimulasi release ACh pada pleksus myenterik diGIT bag. atas Digunakan utk refluks esofagitis dan gangguan pengosongan lambung Tidak mempunyai efek antiemetik ES : diare, kram abdomen, takikardi (jarang) 4. Pemeriksaan Colok Dubur Pemeriksaan colok dubur merupakan pelengkap pemeriksaan fisik abdomen dan genitalia yang dilakukan dengan indikasi : 1. Pada pria: Pemeriksaan rekto abdominal, pemeriksaan prostate dan vesika seminalis. 2. Pada wanita : Pemeriksaan rekto abdominal, pemeriksaan uterus dan adneksa serta pemeriksaan genitalia pada nullipara Pada pemeriksaan ini, kita dapat memilih posisi pasien sbb: a. Left lateral prone position Letak miring memudahkan pemeriksaan inspeksi dan palpasi anal kanal dan rektum. Tetapi posisi ini kurang sesuai untuk pemeriksaan peritoneum. b. Litothomy position Posisi litotomi biasanya dilakukan pada pemeriksaan rutin yang tidak memerlukan pemeriksaan anus secara detail. Dianjurkan dalam pemeriksaan prostate dan vesika seminalis karena memudahkan akses pada cavum peritoneal. c. Knee-chest position Posisi ini biasanya tidak/kurang menyenangkan bagi pasien. d. Standing elbow-knee position Posisi ini jarang digunakan. Pemeriksaan : 1. Mintalah pasien mengosongkan kandung kemih. 2. Persilahkan pasien untuk berbaring dengan salah satu posisi diatas. 3. Minta pasien untuk menurunkan pakaian dalam (celana), hingga regio analis terlihat jelas. 4. Mencuci tangan. 5. Menggunakan sarung tangan 6. Menggunakan pelumas secukupnya pada tangan kanan. 7. Inspeksi regio analis, perhatikan apakah ada kelainan 8. Penderita diminta mengedan, letakkan ujung jari telunjuk kanan pada anal orificium dan tekanlah dengan lembut sampai sfingter relaksasi. Kemudian fleksikan ujung jari dan masukkan jari perlahan-lahan sampai sebagian besar jari berada di dalam canalis analis. 9. Palpasi daerah canalis analis, nilailah adakah kelainan 10. Pada laki-laki : gunakan prostat di sebelah ventral sebagai titikacuan. Pada wanita : gunakan serviks uteri di sebelah ventral sebagai titik acuan. 11. Menilai tonus sfingter ani. 12. Menilai struktur dalam rektum yang lebih dalam. 13. Menilai ampula rekti kolaps atau tidak 14. Pemeriksaan khusus 25

- Prostat : Nilailah ketiga lobus prostate, fisura mediana, permukaan prostate (halus atau bernodul), konsistensi (elastis, keras, lembut, fluktuan), bentuk (bulat, datar), ukuran (normal, hyperplasia, atropi), sensitivitas dan mobilitas. - Vesikula seminalis : Normalnya tidak teraba, apabila terdapat kelainan akan teraba pada superior prostate di sekitar garis tengah. Nilailah distensi, sensitivitas, ukuran, konsistensi, indurasi dan nodul. - Uterus dan adneksa : Periksa dan nilai kavum Douglas pada forniks posterior vagina. 15. Setelah selesai, keluarkan jari telunjuk dari rectum, perhatikan apakah pada sarung tangan terdapat bekas feses, darah, dan lendir. 16. Cuci tangan yang masih memakai sarung tangan dengan air mengalir 17. Buka sarung tangan dan tempatkan pada wadah yang disediakan 18. Bersihkan pasien dengan larutan antiseptik di sekitar regio analis. 19. Beritahukan pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai dan persilahkan pasien untuk duduk di tempat yang sudah disediakan. 20. Dokumentasi hasil pemeriksaan 5.Memahami dan Menjelaskan Hukum Operasi Menurut Agama Islam A. OPERASI MEDIS Terkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut para dokter adalah operasi. Pertanyaannya bagaimana pandangan syariat terhadap operasi medis yang umumnya adalah tindakan pembedahan? Dalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis dengan syaratsyaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslim melakukannya untuk meraih kesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan kepadanya dengan izin Allah. Adapun dalil-dalil tersebut maka ia sebagai berikut: Firman Allah, Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. (Al-Maidah: 32). Dalam ayat ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan dan menyelamatkan jiwa dari kematian dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasus operasi medis menjadi sebab terselamatkannya jiwa dari kematian yang hampir dipastikan. Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepada operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh ayat di atas. Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya 1. Hadits hijamah (berbekam) Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, Aku tidak meninggalkan 26

tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, Padanya terdapat kesembuhan. (HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit. 2.Hadits Jabir bin Abdullah Jabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas. (HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak lepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis.

27