Manajemen Preoperatif dan Perioperatif pada Hipertiroid

Bill Kartolo

Anatomi Kelenjar Tiroid

Fisiologi Kelenjar Tiroid

Protein pengikat hormon tiroid:

1.
2. 3.

Thyroxine-binding Globulin 55% T4, 65% T3

Albumin 10% T4, 35% T3 Thryoxine-binding Prealbumin 35% T4

Hormon tiroid yang bebas hanya sedikit sekali Hanya hormon bebas yang memiliki akses ke reseptor di sasaran dan bisa menimbulkan efek

Efek Hormon Tiroid

Meningkatkan laju metabolisme basal
Efek kalorigenik Metabolisme bahan bakar tubuh Efek simpatomimetik Efek Kardiovaskular Efek pada pertumbuhan dan sistem saraf

Kelainan hormon tiroid

Hipertiroid:
o Adanya immunoglobulin perangsang tiroid (Penyakit Grave) o Sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus ataupun hipofisis anterior

o Hipersekresi tumor tiroid

Hipotiroid:
o Kegagalan primer kelenjar tiroid

o Sekunder akibat kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior

o Kekurangan iodium dalam makanan

Hipotiroid
Gejala yang timbul disebabkan penurunan laju metabolisme secara keseluruhan
Tidak toleran terhadap dingin (efek kalorigenik tidak ada) Pertambahan berat badan (pembakaran bahan bakar tubuh lambat)

Mudah lelah
Penurunan kecepatan dan kekuatan kontraksi jantung denyut nadi lemah dan lambat Perlambatan reflek dan kemampuan mental Kewaspadaan berkurang, sulit mengingat

Miksedema

Hipotiroidisme sejak lahir

Kretinisme:
Retaradasi mental Tubuh cebol Gejala hipotiroid lainnya

Ireversibel jika keadaan hipotiroid dibiarkan hingga beberapa bulan setelah lahir
Terapi: pemberian hormon tiroid eksogen, pemberian makanan beriodium jika penyebabnya karena defisiensi iodium

Hipertiroid
Kelebihan produksi dan sekresi hormon tiroid pada tubuh seseorang
Yang paling umum:
Diffuse toxic goiter (Penyakit Grave) Toxic multinodular goiter (sering pada orang tua) Toxic adenoma

Etiologi:
Autoimun, drug-induced, infeksi, idiopatik, iatrogenik, maupun malignancy.

Penyakit Grave
Autoimun, penyebab tersering hipertiroidisme
Tubuh membentuk Thyroid-stimulating Immunoglobulin (TSI) sasarannya adalah reseptor TSH di kelenjar tiroid TSI merangsang sekresi dan pertumbuhan kelenjar tiroid sama seperti TSH Bedanya: TSI tidak mengalami mekanisme umpan balik inhibisi TSI meningkatkan uptake iodium, sintesis protein, pertumbuhan kelenjar tiroid

Yang terjadi:
Meningkatnya laju metabolisme basal
Peningkatan pembentukan panas tubuh pasien tidak tahan panas, keringat berlebihan Peningkatan kebutuhan metabolik nafsu makan naik, BB turun karena kecepatan pembakaran bahan bakar Degradasi simpanan lemak, karbohidrat, protein pasien tampak kurus dan lemas Dada berdebar efek pada kardiovaskular Mudah cemas, tersinggung efek pada SSP

Khas penyakit Grave

Mata exophtalmus: reaksi antibodi aktivasi sel T pada jaringan di celah retro orbita
Jaringan ini punya epitope antigen yang sama dengan folikel tiroid Terjadi reaksi peradangan dan penumpukan mucopolysaccarida yang menarik air Penumpukan menyebabkan exophtalmus

Hasil dari penilaian dengan indeks Wayne adalah jika kurang dari 11 maka eutiroid, 11 sampai 18 adalah normal, dan jika lebih dari 19 adalah hipertiroid. Gejala Angka Subyektif Dispnoe deffort Palpitasi Lelah Tahan terhadap -5 suhu panas Tahan dingin Keringat banyak Nervous Tangan basah Nafsu makan +3 bertambah Nafsu berkurang Berat badan naik Berat turun Fibrilasi atrium +3 20 : hipertiroid badan +3 >90 xmenit +3 -3 makan -3 80-90 x/menit <80x/menit -3 +5 +3 +2 +1 Lid Lag Hiperkinesis Tangan panas Nadi +1 +4 +2 -2 -2 Lid Retraction +2 +1 +2 +2 Tiroid Teraba Bising tiroid Eksoftalmus +3 +2 +2 -3 -2 Gejala Obyektif Ada Tidak

Untuk diagnosis dari pemeriksaan penunjang dapat ditemukan keadaan berikut :

Peningkatan FT4 dan TSH rendah atau tidak terdeteksi : diagnosis pasti keadaan tirotoksikosis
Peningkatan FT4 disertai TSH yang berlebih : kelainannya berasal dari hipofisis. Total T4 dan Thyroid-binding protein serum kadang diperlukan untuk memastikan diagnosis hipertiroidisme.. Hyperglycemia Hypercalcemia Hepatic function abnormalities

Low serum cortisol

Leukocytosis Hypokalemia

Pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan:

Sinus takikardi
Atrial Fibrilation, sering ditemukan pada pasien usia tua Complete heart block, kondisi ini jarang ditemukan Pada pemeriksaan radiologi nuklir dapat ditemukan:
Uptake diffuse pada grave disease Focal uptake pada toxic nodular tiroiditis

Penatalaksanaan
Obat antitiroid:
PTU
menghambat formasi dan penggabungan iodotirosin pada tiroglobulin menghambat konversi T4 ke T3

Methimazole
Lebih poten, waktu paruh lebih panjang Efek samping alergi dan kerusakan hepar akut

Larutan potasium iodida Iopanoic acid

Penatalaksanaan
Iodine radioaktif
Lebih populer di Amerika Serikat Efek yang timbul lebih cepat daripada PTU ataupun methimazole

Tidak boleh pada wanita hamil menembus sawar plasenta fetus mengalami hipotiroid

Penatalaksanaan
Prognosis pengobatan dengan obat anti tiroid ataupun iodine radioaktif memberikan hasil yang memuaskan, Tiroidektomi jarang dilakukan
Tiroidektomi dilakukan atas beberapa indikasi:
Anak-anak dengan hipertiroid yang berat

Ibu hamil yang tidak berhasil atau tidak dapat mentoleransi pengobatan antitiroid farmakoterapi
Goiter yang sangat besar Memiliki gangguan ophtalmopathy yang berat

Indikasi tiroidektomi
Pasien yang menolak terapi iodine radioaktif
Pasien dengan hipertiroidisme yang diinduksi amiodarone yang refrakter

Pasien yang membutuhkan normalisasi fungsi hormon tiroid secara cepat,

seperti pada ibu hamil wanita yang mengharapkan kehamilan dalam 6 bulan kedepan

pasien dengan kondisi jantung yang tidak stabil

Kondisi umum pasien diperhatikan

Jika diare berat rehidrasi secara adekuat saat preoperasi
Pada usia tua sering ada gangguan kardiovaskuler pada hipertiroid Goiter besar problem pada jalan napas , maka sebaiknya ada kerjasama dengan bagian anestesi

Preoperatif
Pemberian obat antitiroid, iodine treatment, beta blocker
Pemberian obat antitiroid diberikan hingga eutiroid 4-8 minggu Propanolol di titrasi target HR < 80x/menit Lauratan potasium iodide 1-2 tetes 2x/hari selama 10-14 hari sebelum operasi
Pemberian iodide mengurangi sekresi hormon tiroid + mengurangi aliran darah pada kelenjar tiroid

Dexamethasone 8mg mencegah nausea, vomiting, nyeri, memberikan prognosis baik untuk pita suara

Intraoperatif
Tanda-tanda vital pasien harus selalu dipantau
Thiopental pilihan baik untuk induksi memiliki efek antitiroid pada dosis tinggi Pasien dengan goiter besar dikelola sesuai pasien dengan gangguan jalan napas intubasi Obat-obat anestesi yang merangsang saraf simpatis sebaiknya tidak diberikan kemungkinan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung Tujuan manajemen intraoperatif yang utama:
Mencapai kedalaman anestesi yang mencegah peningkatan respon SSP terhadap stimulasi pembedahan

Postoperatif
Ancaman badai tiroid
Hiperpireksia Takikardi Penurunan kesadaran (agitasi, delirium, koma)

Dapat muncul intraoperatif (menyerupai hipertermi maligna) atau 6-24 jam pasca pembedahan

Postoperatif
Penanganan:
Infus esmolol / propanolol IV (0,5 mg dan ditingkatkan hingga HR < 100x/menit) propylthioruacil (250-500 mg/6 jam secara oral /nasogastric tube) sodium iodida (1g intravena dalam 12 jam) koreksi faktor yang mempresipitasi (misal: infeksi) Kortisol (100-200 mg tiap 8 jam) direkomendasikan untuk mencegah komplikasi supresi kelenjar adrenal yang muncul

Komplikasi
Cedera nervus laryngeal suara serak
Hematom airway comprimised Hipoparatiroid akibat terpotongnya paratiroid hipokalsemi dalam 12-72 jam Resiko hipotiroid sebanyak 60% (subtotal tiroidektomi), sedangkan pada total tiroidektomi hampir semua mengalami hipotiroid

Thank You