PIELONEFRITIS AKUT

Pembimbing : dr. Lilia, Sp.A Oleh : Astrid Amanda / 406118023

DEFINISI
Merupakan infeksi bakteri yang menyerang ginjal dimana terjadi reaksi inflamasi pada pielum dan parenkim ginjal yang sifatnya akut maupun kronis. Merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen atau retrograd aliran ureterik. Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu

ANATOMI & FISIOLOGI

Ginjal terletak di ruang retroperitoneal antara vetebra torakal dua belas atau lumbal satu dan lumbal empat. Panjang dan beratnya bervariasi 6 cm dan 24 gram pada bayi lahir cukup bulan, sampai 12 cm atau lebih dari 150 gram pada orang dewasa.

 Ginjal tdd : Lapisan luar : korteks yang mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens Lapisan dalam : medula, yang mengandung bagian tubulus yang lurus, ansa henle, vasa rekta dan duktus koligens terminal

 Puncak piramid medula menonjol ke dalam disebut papil ginjal yang merupakan ujung kaliks minor. Beberapa duktus koligens bermuara pada duktus pipalaris Bellini yang ujungnya bermuara di papil ginjal dan mengalirkan urin ke dalam kaliks minor (area kribrosa)

 Antara dua piramid terdapat jaringan korteks tempat masuknya cabang-cabang arteri renalis disebut kolumna Bertini. Beberapa kaliks minor membentuk kaliks mayor yang bersatu menjadi piala (pelvis) ginjal dan kemudian bermuara ke dalam ureter. Ureter kanan dan kiri bermuara di vesika urinaria. Urin dikeluarkan dari vesika urinaria melalui uretra

 Tiap tubulus ginjal dan glomerulusnya membentuk satu kesatuan (nefron). Nefron adalah unit fungsional ginjal. Dalam setiap ginjal terdapat sekitar satu juta nefron. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul.

PERDARAHAN
Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kava inferior Arteri renalis masuk kedalam hilus bercabang menjadi arteri interlobaris (berjalan diantara piramid ) membentuk arteri arkuata arteriola interlobularis (tersusun paralel dalam korteks) arteriola aferen pada glomerulus. Glomeruli bersatu arteriola aferen bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus ( kapiler peritubular). Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior.

 Sifat khusus aliran darah ginjal adalah autoregulasi . Aliran darah melalui arteriol afferen, mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan.

EPIDEMIOLOGI
Meskipun prevalensi ISK telah dipelajari di berbagai populasi pasien, lebih sedikit data mengenai prevalensi pielonefritis yang sebenarnya karena terdapat kesulitan dalam membedakannya dari ISK bagian atas atau bagian bawah. Prevalensi ISK dipengaruhi oleh faktor seperti usia, jenis kelamin, sampel populasi, metode pengumpulan urin, pengujian metodologi, kriteria diagnostik, dan budaya

 Pada bayi baru lahir, prevalensi ISK pada bayi preterm (2,9%) melebihi dari bayi aterm (0,7%). ISK lebih sering terjadi pada anak-anak usia prasekolah (1% - 3%) daripada di usia anak sekolah (0,7% 2,3%). Jenis kelamin memiliki dampak yang besar terhadap prevalensi ISK. Dalam sebuah retrospektif populasi berdasarkan studi, tingkat kejadian kumulatif selama 6 tahun pertama kehidupan adalah 6,6% (anak perempuan) dan 1,8% (anak laki-laki).

ETIOLOGI
Penyebab terbanyak ISK, baik pada yang simtomatik maupun yang asimtomatik,termasuk pada neonatus adalah Escherichia coli (70-80%). Penyebab yang lainnya seperti: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus saphrophyticus, coagulase-negative staphylococcus, Pseudomonas aeroginosa, Streptococcus fecalis dan Streptococcus agalactiiae, jarang ditemukan. Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki, sering ditemukan Proteus species. Pada perempuan remaja dan pada perempuan seksual aktif, sering ditemukan Staphylococcus saprophyticus.

FAKTOR RESIKO
Faktor pejamu yang berhubungan dengan pencegahan perlekatan bakteri ke uroepitel

Faktor anatomi Refluks vesiko ureter dan refluks intarenal Obstruksi saluran kemih Benda asing dalam saluran kemih (kateter urin) Duplikasi collecting system Ureterokel Divertikulum kandung kemih

Faktor pejamu Meningkatnya perlekatan ke sel uroepitel

Genetik Nonsecretors with P blood group antigen Nonsecretors with Lewis blood group phenotype
Mekanisme pencucian karena aliran urin Tamn-Horsfall protein Interferensi bakteri oleh endogenous periurethal flora Urinary oligosaccharides Eksfoliasi spontan dari sel uroepitel Urinary immunoglobulins Mukopolosakarida yang melapisi dinding kandung kemih

PATOFISIOLOGI
Flora usus Munculnya tipe uropatogenik Kolonisasi di perineal dan uretra anterior Barier pertahanan mukosa normal Sistitis VIRULENSI BAKTERI Faktor pejamu (host) 1. Memperkuat perlekatan ke sel uroepitel 2. Refluks vesiko ureter 3. Refluks intrarena 4. Tersumbatnya saluran kemih 5. Benda asing (kateter urin) Pielonefritis akut Parut ginjal Urosepsis

MANIFESTASI KLINIK
Secara klasik yaitu nyeri bila buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol(inkontinensi). Gejala infeksi saluran kemih bagian atas biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja.

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita

Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis) 0-1 Bulan Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air 1 bln-2 th kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia

2-6 thn

Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna. 6-18 thn

DIAGNOSIS dan PEMERIKSAAN

Biakan air kemih
Dugaan infeksi Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih
Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman 105/ml, 2 kali berturut-turut. Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai gold standar

Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, silinder leukosit Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test.

Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan kandung kemih. Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks. Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.

secara makroskopik

Ginjal membengkak dan tampak adanya abses kecil dalam jumlah banyak dipermukaan ginjal tersebut. Pada potongan melintang, abses tampak sebagai goresan-goresan abu-abu kekuningan di bagian piramid dan korteks

Secara mikroskopik

PMN dalam jumlah banyak di daerah tubulus dan dalam intertisium disekitar tubulus. Segmen-segmen tubulus hancur dan leukosit dikeluarkan ke dalam urine dalam bentuk silinder leukosit.

 PIV dulu merupakan baku emas (gold satandar) untuk mengevalusi penderita ISK. Sedangkan untuk menegakkan diagnosis refluks, metode definitif adalah dengan miksio sisto uretrografi (MSU). Untuk mengetahui lokalisasi infeksi pada ginjal dipakai radioisotop sintigrafi dengan menggunakan DMSA (dimercaptosuccinic acid). Pemeriksaan DMSA saat ini lebih banyak dipakai untuk diagnostik parut ginjal daripa PIV karena radiasinya lebih rendah.

Refluks vesiko ureter (RVU) dan Nefropati Refluks (NR)

Menurut International study of nephrology

Derajat I Zat kontras sampai ureter saja, ureter tidak dilatasi

Derajat II Kontras sampai pielum dan kaliks, juga tidak ada dilatasi, dan kaliks masih normal

Derajat III Ureter dan pelvis dilatasi dan berkelokkelok, (bisa ringan atau sedang)

Derajat IV Ureter dilatasi sedang, dan berkelok-kelok, pielum dan kaliks dilatasi sedang. Sudut forniks menjadi tumpul

Derajat V Ureter berdilatasi hebat dan berkelokkelok, pielum dan kalikses berdilatasi dan pada beberapa kalises terlihat papilary inpressions

Derajat IV dan V. Jelas ada refluks intrarenal

PENATALAKSANAAN
3 prinsip penatalaksanaan: Memberantas infeksi Menghilangkan faktor predisposisi Memberantas penyulit

 Pengobatan pielonefritis akut, untuk bayi dengan ISK dan untuk anak dengan ISK disertai gejala sistemik infeksi, setelah sampel urin diambil untuk dibiakkan, diberi antibiotik parenteral (tanpa menunggu hasil biakan urin) untuk mencegah terjadinya parut ginjal.

 Pemberian antibiotik parenteral diteruskan sampai 3-5 hari atau sampai 48 jam penderita bebas demam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral selama 10-14 hari,disesuaikan dengan hasil biakan urin dan uji sensitivitasnya Biakan urin ulang dilakukan setelah 48 jam tidak makan obat untuk melihat hasil pengobatan, apakah bakteriuria masih ada. Antibiotik profilaksis diberikan sampai dilakukan MSU, dan bila ditemukan refluks antibiotik profilaksis diteruskan

Obat (A) Parenteral Ampisilin

Dosis mg/kgBB/hari

Frekuensi/ (umur bayi)

100

Tiap 12 jam (bayi < 1 minggu) tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu) dibagi setiap 6 jam Tiap 12 jam (bayi < 1 minggu) Tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)

Sefotaksim Gentamisin

150 5

Seftriakson
Tobramisin

75
5

sekali sehari
dibagi setiap 8 jam

(B) Oral
Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar) Amoksisilin 20-40 mg/kgBB/hari q8h

Ampisilin (C) Terapi profilaksis Sefiksim

Trimetoprim* Sulfametoksazole Sulfisoksazole*

50-100 mg/kgBB/hari

q6h

4 mg/kg
6-12 mg/kg 30-60 mg/kg 120-150 mg/h

q12h
q6h q6-8h q6h

 Bedah Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk menghilangkan faktor predisposisi. Suportif Selain pemberian antibiotik, penderita perlu mendapat asupan cairan cukup, perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi.8 Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll) Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan.

PROGNOSIS
Pengobatan segera pielonefritis akut dapat mencegah timbulnya jaringan parut ginjal. Anakanak dengan infeksi saluran kemih yang berulangulang kambuh seringkali menimbulkan masalah yang sulit dan mengecewakan dalam pengobatan dan profilaksisnya. Anak dengan abses ginjal atau perirenal atau dengan infeksi saluran kemih yang tersumbah memerlukan tindakan bedah atau drainase perkutan disamping pengobatan dengan antibiotik dan tindakan pendukung lainnya.

KOMPLIKASI
Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan: Hipertensi arterial parut ginjal hidronefrosis gagal ginjal kronik dan sepsis (Pielonefritis berulang timbul karena adanya faktor predisposisi).

PENCEGAHAN
Seseorang yang sering mengalami infeksi ginjal atau penderita yang infeksinya kambuh setelah pemakaian antibiotik dihentikan, dianjurkan untuk mengkonsumsi antibiotik dosis rendah setiap hari sebagai tindakan pencegahan. Lamanya pengobatan pencegahan yang ideal tidak diketahui, tetapi seringkali dihentikan setelah 1 tahun. Jika infeksi kembali kambuh, maka pengobatan ini dilanjutkan sampai batas waktu yang tidak dapat ditentukan.