TINJAUAN KEPUSTAKAAN INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh

: Penaten O.M.K. Tokan, S.Ked dr. Kamilus K. D. Karangora, Sp.PD

Pembimbing :

SMF ILMU PENYAKIT DALAM BLUD RSUD PROF.W.Z. JOHANNES FAKULTAS KEDOKTERAN UNDANA KUPANG 2012

BAB I PENDAHULUAN Infeksi saluran kemih merupakan salah satu pen akit infeksi ang sering

ditemukan dalam mas arakat !alaupun perkembangan teknologi dan pengobatan di bidang kesehatan seperti penggunaan antiboitk sudah "ukup ma#u dan beredar luas di mas arakat. Se"ara epidemiologis, hampir $%&'%( perempuan de!asa pernah mengalami ISK selama hidupn a1. Di )merika Serikat, terdapat *+ #uta kun#ungan pasien dengan ISK di tempat praktik umum$. Sebagian besar ke#adian infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri Escherichia coli ang melakukan in,asi se"ara asending ke saluran kemih dan menimbulkan reaksi peradangan. Ke#adian infeksi saluran kemih dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, #enis kelamin, kelainan pada saluran kemih, kateterisasi, pen akit diabetes, kehamilan, dan lain&lain.
1,$,',-.

Ilmu kesehatan modern saat ini telah

memudahkan diagnosis dan terapi infeksi saluran kemih sehingga dengan deteksi dini faktor predisposisi dan pengobatan ang adekuat dengan antibiotik ang sesuai maka pasien dapat sembuh sempurna tanpa komplikasi-. Pada bab selan#utn a akan dibahas se"ara lebih mendalam mengenai infeksi saluran kemih, dalam hal ini termasuk epidemiologi, pen ebab, patogenesis, diagnosis, terapi, komplikasi, serta prognosis dari infeksi saluran kemih pada orang de!asa.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anato ! "an F!#!o$o%!&

Sistem urinarius terdiri dari $ gin#al .ren), $ ureter, ,esika urinaria dan uretra. S stem urinarius berfungsi sebagai s stem ekskresi dari "airan tubuh. /in#al berfungsi untuk membentuk atau menghasilkan urin dan saluran kemih lainn a berfungsi untuk mengekskresikan atau mengeliminasi urin. Sel&sel tubuh memproduksi 0at&0at sisa seperti urea, kreatinin dan ammonia ang harus diekskresikan dari tubuh sebelum terakumulasi dan men ebabkan toksik bagi tubuh. Selain itu, gin#al #uga berfungsi untuk regulasi ,olume darah tubuh, regulasi elekterolit ang terkandung dalam darah, regulasi keseimbangan asam basa, dan regulasi seluruh "airan #aringan tubuh. Saluran kemih bagian atas adalah gin#al, sedangkan ureter, kandung kemih .,esika urinaria1 dan uretra merupakan saluran kemih bagian ba!ah.

/ambar 1. Struktur saluran kemih manusia Sumber: !!!.kidne .org

'

/in#al memiliki tiga bagian penting dalamn a terdapat bagian lebih gelap,

aitu korteks, medulla dan pel,is renal. ang tampak bergranula. Di sebelah aitu medulla renal. 3#ung ureter ang

2agian paling superfisial adalah korteks renal,

berpangkal di gin#al, berbentuk "orong lebar disebut pel,is renal. Pel,is renal ber"abang dua atau tiga, disebut kaliks ma or ang masing&masing ber"abang membentuk beberapa kaliks minor. Dari kaliks minor, urin masuk ke kaliks ma or, ke pel,is renal kemudian ke ureter, sampai akhirn a ditampung di dalam kandung kemih. 3reter terdiri dari dua saluran pipa gin#al ke kandung kemih terletak dalam rongga pel,is. Kandung kemih adalah kantong ang terbentuk dari otot tempat urin mengalir dari ureter. Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan sebelah luar .peritonium1. ang masing&masing men ambung dari .,esika urinaria1. Pan#angn a kira&kira $%&'4 "m, dengan

penampang 5 4,% "m. 3reter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian

/ambar.$ Struktur anatomi gin#al, Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition, $44+, 6al. -$$. 2agian akhir saluran keluar ang menghubungkan kandung kemih

denganluar tubuh ialah uretra. 3retra pria sangat berbeda dari uretra !anita. Pada laki& laki, sperma ber#alan melalui uretra !aktu e#akulasi. 3retra pada laki&laki merupakan

tuba dengan pan#ang kira&kira 1+&$4 "m dan meman#ang dari kandung kemih ke u#ung penis. 3retra pada laki&laki mempun ai tiga bagian aitu : uretra prostatika, uretra membranosa dan uretra spongiosa. 3retra !anita #auh lebih pendek daripada pria, karena han a $,%&- "m pan#angn a dan meman#ang dari kandung kemih ke arah ostium diantara labia minora kira&kira $,% "m di sebelah belakang klitoris. .

/ambar '. 7esika urinaria dan uretra pada perempuan dan laki&laki Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition,$44+, 6al. -'$ 2.2 D'(!n!#! 2akteriuria bermakna .significant backteriuri) adalah keberadaan mikroorganisme murni .tidak terkontaminasi flora normal dari uretra1 lebih dari 14 % colony forming units per m8 ."fu9ml1 biakan urin dan tanpa lekosituria1,-. 2akteriuria simtomatik adalah bakteriuria bermakna dengan manifestasi klinik1,%

2eberapa istilah ang perlu dipahami:

2akteriuria asimtomatik .covert bacteriuria) adalah bakteriuria bermakna tanpa manifestasi klinik1,-. ang digunakan untuk menun#ukkan

Infeksi saluran kemih .ISK1 merupakan istilah

bakteriuria patogen dengan colony forming units per m8 :;39 ml urin * 14%, dan lekositouria *14 per lapangan pandang besar, disertai manifestasi klinik-. ISK akhir&akhir ini #uga didefinisikan sebagai suatu respon inflamasi tubuh terhadap in,asi mikroorganisme pada urothelium',<. 2.) E*!"' !$o%!

Infeksi saluran kemih merupakan salah satu pen akit ang paling sering ditemukan di praktik umum. Ke#adian ISK dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, gender, pre,alensi bakteriuria, dan faktor predisposisi ang mengakibatkan perubahan struktur saluran kemih termasuk gin#al. ISK "enderung ter#adi pada perempuan dibandingkan laki&laki. ISK berulang pada laki&laki #arang dilaporkan, ke"uali disertai fa"tor predisposisi1. Menurut penelitian, hampir $%&'%( perempuan de!asa pernah mengalami ISK selama hidupn a. Pre,alensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Pre,alensi selama periode sekolah .School girls) 1( meningkat men#adi % ( selama periode aktif se"ara seksual. Pre,alensi infeksi asimtomatik meningkat men"apai '4( pada laki&laki dan perempuan #ika disertai faktor predisposisi1. Di )merika Serikat, terdapat *+ #uta kun#ungan pasien dengan ISK di tempat praktik umum. Sebagian besar kasus ISK ter#adi pada perempuan muda ang masih aktif se"ara seksual dan #arang pada laki&laki =%4 tahun%. Insiden ISK pada laki&laki ang belum disirkumsisi lebih tinggi .1,1$(1 dibandingkan pada laki&laki disirkumsisi .4,11(1'. ang sudah

<

Tabel $.1 >pidemiologi infeksi saluran kemih berdasarkan umur dan #enis kelamin

Sumber: Smith?s /eneral urolog 1+th edition, $44@, halaman 1A2.+ Et!o$o%! Eschericia coli merupakan MO ang paling sering diisolasi dari pasien dengan ISK simtomatik maupun asimtomatik Mikroorganisme lainn a ang sering ditemukan seperti Proteus spp .''( ISK anak laki&laki berusia % tahun1, Klebsiella spp dan Stafilokokus dengan koagulase negatif Pseudomonas spp dan MO lainn a seperti Stafilokokus #arang di#umpai, ke"uali pas"a kateterisasi

Pada umumn a ISK disebabkan oleh mikroorganisme .MO1 tunggal seperti:1

/ambar. - gambaran bakteri E.coli, berbentuk basil dan adan a fimbrae atau pili Sumber: http:99!!!.kidne atlas.org9book$9adk$B4+.pdf

Tabel $.$ 2akteri Pen ebab Infeksi Saluran Kemih

Sumber: Cefrologi Klinik, edisi III. $44<, hal.'' 2.& Pato%'n'#!#

Patogenesis bakteriuri asimtomatik men#adi bakteriuri simtomatik tergantung dari patogenitas bakteri sebagai agent, status pasien sebagai host dan "ara bakteri masuk ke saluran kemih .bacterial entry) 1,'. $.%.1 Peranan Patogenisitas 2akteri .agent) Tidak semua bakteri dapat menginfeksi dan melekat pada #aringan saluran kemih. 2akteri tersering ang menginfeksi saluran kemih adalah E.coli ang bersifat uropathogen.1,',+,@. Strain bakteri E. coli hidup atau berkoloni di usus besar atau kolon manusia. 2eberapa strain bakteri E. coli dapat berkoloni di daerah periuretra dan masuk ke ,esika urinaria. Strain E. coli ang masuk ke saluran kemih dan tidak memberikan ge#ala klinis memiliki strain ang sama dengan strain E. coli pada usus .fecal E.coli), sedangkan strain E. coli ang masuk ke saluran kemih manusia dan mengakibatkan timbuln a manifestasi klinis adalah beberapa strain bakteri E. coli ang bersifat uropatogenik dan berbeda dari sebagian besar >."oli di usus manusia .fecal E.coli). Strain bakteri E.coli ini merupakan uropatogenik E.coli .3P>:1 ang memiliki faktor ,irulensi@. Penelitian intensif berhasil menentukan faktor ,irulensi E.coli dikenal sebagai virulence determinalis1.

/ambar %. Penampang pemukaan Escherichia coli Sumber: Cefrologi Klinik >disi III, $44<, hal. @< Tabel $.' ;aktor 7irulensi E.coli Penentu ,irulensi imbriae Kapsul antigen K )lur )dhesi Pembentuk #aringan ikat .scarring) Desistensi terhadap pertahanan tubuh Perlengketan .attachment)

!ipopolysaccharide side Desistensi terhadap fagositosis chains "O antigen1 8ipid ) .endotoksin1 Inhibisi peristalsis ureter Proinflamatori

Membran protein lainn a Kelasi besi )ntibiotika resisten Kemungkinan perlengketan 6emol sin Inhibisi fungsi fagosit Sekuestrasi besi

Sumber: Sumber: 2uku )#ar Ilmu Pen akit Dalam Eilid II >disi 7, $44A, hal.1414 14

2akteri patogen dari urin dapat men ebabkan manifestasi klinis bergantung pada perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor ,irulensi, dan ,ariasi faktor ,irulensi1. Peranan Perlengketan Mukosa oleh 2akteri .#acterial attachment of mucosa) ang mempun ai kemampuan untuk ang berfungsi untuk

Menurut penelitian, fimbriae .proteinaceous hair$like pro%ection from bacterial surface) merupakan salah satu pelengkap patogenesitas melekat pada permukaan mukosa saluran kemih1. imbriae atau pili memiliki ligand di permukaann a berikatan dengan reseptor glikoprotein dan glikolipid pada permukaan membran sel uroepithelial. imbriae atau pili dibagi berdasarkan kemampuan hemaaglutinasi dan tipe sugar ang berada pada permukaan sel. Pada umumn a P fimbriae ang dapat menaglutinasi darah, berikatan dengan reseptor glikolipid antigen pada sel uroepithelial, eritrosit .antigen terhadap P blood group) dan sel&sel tubulus renalis. Sedangkan fimbriae tipe 1 berikatan dengan sisa mannoside pada sel uroepithelial'. 2erdasarkan penelitian P fimbriae terdapat pada A4( bakteri E.coli men ebabkan p elonefritis dan han a = $4( strain E.coli pada mukosa ,esika urinaria'. Peranan ;aktor 7irulensi berhasil melekat pada sel uroepithelial .sel epitel saluran ang ang men ebabkan ISK

ba!ah. Sedangkan fimbriae tipe 1 lebih berperan dalam membantu bakteri untuk melekat

Setelah fimbrae atau pili

kemih1, maka proses selan#utn a dilakukan oleh faktor ,irulensi lainn a. Sebagian besar uropatogenik E.coli .3P>:1 menghasilkan hemolysin ang befungsi untuk menginisiasi in,asi 3P>: pada #aringan dan mengakti,asi ion besi bagi kuman patogen .sekuestrasi besi1. Keberadaan kaspsul K antigen dan O antigen pada bakteri ang mengin,asi #aringan saluran kemih melindungi bakteri dari proses fagositosis oleh neutrofil. Keadaan ini mengakibatkan 3P>: dapat lolos dari berbagai mekanisme pertahanan tubuh host. 2eberapa penelitian terakhir #uga mengatakan bah!a ban ak bakteri seperti E.coli memiliki kemampuan untuk mengin,asi sel host sebagai patogen oportunistik intraseluler1,',-.

11

Sifat patogenitas lain dari strain E.coli

aitu toksin, dikenal beberapa toksin

seperti &$haemolysin, cytoto'ic necroti(ing factor$) .:C;&11 dan iron uptake system .aeroba"tin dan enteroba"tin1. 6ampr A%( sifat &$haemolysin ini terikat pada kromosom dan berhubungan dengan phatogenicity island .P)IS1 dan han a % ( terikat pada gen plasmid-. Peranan 7ariasi ;ase ;aktor 7irulensi

7irulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung dari respon faktor luar. Konsep ,ariasi MO ini menun#ukkan peranan beberapa penentu ,irulensi ang ber,ariasi di antara indi,idu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu ketahanan hidup bakteri berbeda dalam ,esika urinaria dan gin#al1. $.%.$ Peranan ;aktor Tuan Dumah .host) ;aktor Predisposisi Pen"etus ISK

Menurut penelitian, status saluran kemih merupakan faktor risiko pen"etus ISK. faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempun ai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering mengalami kambuh .eksaserbasi1 bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pel,is gin#al tanpa obstruksi saluran kemih dapat men ebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi1. Selain itu urin #uga memiliki karakter spesifik .osmolalitas urin, konsentrasi urin, konsentrasi asam organik dan p61 ang dapat menghambat pertumbuhan dan kolonisasi bakteri pada mukosa saluran kemih. Menurut penelitian urin #uga mengandung faktor penghambat perlekatan bakteri akni *amm$+orsfall glycoprotein, dikatakan bah!a bakteriuria dan tingkat inflamasi di saluran kemih meningkat pada defisit T6/. T6/ membantu mengeliminasi infeksi bakteri pada saluran kemih dan berperan sebagai salah satu mekanisme pertahanan tubuh'. Detensi urin, stasis, dan refluks urin ke saluran "erna bagian atas #uga dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri dan infeksi. Selain itu, abnormalitas anatomi dan fungsional saluran kemih ang dapat menganggu aliran urin dapat meningkatkan kerentanan host terhadap ISK1,'. Keberadaan benda asing seperti adan a batu, kateter, stent dapat membantu bakteri untuk bersembun i dari mekanisme pertahanan host',A 1$

Tabel $.- ;aktor predisposisi .pen"etus1 ISK ;aktor predisposisi .pen"etus1 ISK 8itiasis Obstruksi saluran kemih Pen akit gin#al polikistik Cekrosis papilar DM pas"a transplantasi gin#al Cefropati analgesik Pen akit Sickle$cell Senggama Kehamilan dan peserta K2 dengan tablet progesteron Kateterisasi Sumber: 2uku )#ar Ilmu Pen akit Dalam Eilid II >disi 7, $44A, halaman 144A Status Imunologi Pasien ang melindungi

8apisan epitel pada dinding saluran kemih mengandung membran

#aringan dari infeksi dan berkapasitas untuk mengenali bakteri dan mengakti,asi mekanisme pertahanan tubuh. Sel uroepithelial mengekspresikan toll$like receptors "*!,s) ang dapat mengikat komponen spesifik dari bakteri sehingga menghasilkan mediator inflamasi. Despon tubuh dengan mengsekresikan kemotraktan seperti interleukin$- untuk merekrut neutrofil ke area #aringan ang terin,asi. Selain itu, gin#al #uga memproduksi antibodi untuk opsonisasi dan fagositosis bakteri serta untuk men"egah perlekatan bakteri. Mekanisme imunitas seluler dan humoral ini berperan dalam pen"egahan ISK, oleh karena itu imunitas host berperan penting dalam ke#adian ISK',Penelitian laboratorium mengungkapkan bah!a golongan darah dan status se"retor mempun ai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Pre,alensi ISK #uga meningkat terkait dengan golongan darah )2, 2 dan PI .antigen terhadap tipe fimbriae bakteri1 dan dengan fenotipe golongan darah le!is1.

1'

$.%.'

:ara 2akteri Mengin,asi Saluran Kemih .bacterial entry)

Terdapat beberapa rute masuk bakteri ke saluran kemih. Pada umumn a, bakteri di area periuretra naik atau se"ara ascending masuk ke saluran genitourinaria dan men ebabkan ISK1,$,' Sebagian besar kasus pielonefritis disebabkan oleh naikn a bakteri dari kandung kemih, melalui ureter dan masuk ke parenkim gin#al. Ke#adian ISK oleh karena in,asi MO se"ara ascending #uga dipermudah oleh refluks ,esikoureter. Pendekn a uretra !anita dikombinasikan dengan kedekatann a dengan ruang depan ,agina dan rektum merupakan predisposisi dibandingkan laki&laki',Pen ebaran se"ara hematogen umumn a #arang, namun dapat ter#adi pada pasien dengan immunocompromised dan neonatus. Staphylococcus aureus, Spesies .andida, dan /ycobacterium tuberculosis adalah kuman patogen melalui darah untuk menginfeksi saluran kemih$,',-,A. Pen ebaran limfatogenous melalui dubur, limfatik usus, dan periuterine #uga dapat men ebabkan in,asi MO ke saluran kemih dan mengakibatkan ISK. Selain itu, in,asi langsung bakteri dari organ ang berdekatan ke dalam saluran kemih seperti pada abses intraperitoneal, atau fistula ,esi"ointestinal atau ,esiko,aginal dapat men ebabkan ISK'. 2., K$a#!(!-a#! Infeksi Saluran Kemih )tas ang melakukan per#alanan ang men ebabkan perempuan lebih sering terkena ISK

2erdasarkan letak anatomi, ISK digolongkan men#adi:

Infeksi saluran kemih atas terdiri dari pielonefritis dan pielitis. Pielonefritis terbagi men#adi pielonefritis akut .PC)1 dan pielonefritis kronik .PCK1. Istilah pielonefritis lebih sering dipakai dari pada pielitis, karena infeksi pielum .pielitis1 ang berdiri sendiri tidak pernah ditemukan di klinik-. Pielonefritis akut .PC)1 adalah radang akut dari gin#al, ditandai primer oleh radang #aringan interstitial sekunder mengenai tubulus dan akhirn a dapat mengenai kapiler glomerulus, disertai manifestasi klinik dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan radiologik',-. PC) ditemukan pada semua umur dan #enis kelamin !alaupun lebih sering 1-

ditemukan pada !anita dan anak&anak. Pada laki&laki usia lan#ut, PC) biasan a disertai hipertrofi prostat-. Pielonefritis Kronik .PCK1 adalah kelainan #aringan interstitial .primer1 dan sekunder mengenai tubulus dan glomerulus, mempun ai hubungan dengan infeksi bakteri .immediate atau late effect) dengan atau tanpa bakteriuria dan selalu disertai kelainan& kelainan radiologi. PCK ang tidak disertai bakteriuria disebut PCK fase inaktif. 2akteriuria ang ditemukan pada seorang penderita mungkin berasal dari pielonefritis kronik fase aktif atau bakteriuria tersebut bukan pen ebab dari pielonefritis tetapi berasal dari saluran kemih bagian ba!ah ang sebenarn a tidak memberikan keluhan atau bakteriuria asimtomatik. Eadi diagnosis PCK harus mempun ai dua kriteria akni telah terbukti mempun ai kelainan&kelainan faal dan anatomi serta kelainan&kelainan tersebut mempun ai hubungan dengan infeksi bakteri. Dari semua faktor predisposisi ISK, nefrolithiasis dan refluks ,esiko ureter lebih memegang peranan penting dalam patogenesis PCK-. Pielonefritis kronik mungkin akibat lan#ut dari infeksi bakteri berkepan#angan atau infeksi se#ak masa ke"il. Pada PCK #uga sering ditemukan pembentukan #aringan ikat parenkim1. Infeksi Saluran Kemih 2a!ah

Infeksi saluran kemih ba!ah terdiri dari sistitis, prostatitis dan epidimitis, uretritis, serta sindrom uretra. Presentasi klinis ISK2 tergantung dari gender. Pada perempuan biasan a berupa sistitis dan sindrom uretra akut, sedangkan pada laki&laki berupa sistitis, prostatitis, epidimitis, dan uretritis1. Sistitis terbagi men#adi sistitis akut dan sistitis kronik. Sistitis akut adalah radang selaput mukosa kandung kemih .,esika urinaria1 ang timbuln a mendadak, biasan a ringan dan sembuh spontan .self$limited disease) atau berat disertai pen ulit ISK) .pielonefritis akut1. Sistitis akut termasuk ISK tipe sederhana .uncomplicated type). Sebalikn a sistitis akut ang sering kambuh .recurrent urinary tract infection) termasuk ISK tipe berkomplikasi .complicated type), ISK #enis ini perlu perhatian khusus dalam pengelolaann a-. Sistitis kronik adalah radang kandung kemih ang men erang berulang&ulang .recurrent attact of cystitis1 dan dapat men ebabkan kelainan&kelainan atau pen ulit dari 1%

saluran kemih bagian atas dan gin#al. Sistitis kronik merupakan ISK2 tipe berkomplikas, dan memerlukan pemeriksaan lan#utan untuk men"ari faktor predisposisi-. Sindrom uretra akut .S3)1 adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme .steril1, sering dinamakan sistitis abakterialis karena tidak dapat diisolasi mikroorganisme pen ebabn a. Penelitian terkini menun#ukkan bah!a S3) disebabkan oleh MO anaerobik1,-. 2.. Man!('#ta#! K$!n!# Manifestasi klinis ISK .simtomatologi ISK1 dibagi men#agi ge#ala&ge#ala lokal, sistemik dan perubahan urinalisis. Dalam praktik sehari&hari ge#ala "ardinal seperti disuria, polakisuria, dan urgensi sering ditemukan pada hampr A4( pasien ra!at #alan dengan ISK akut-. Tabel $.% Simtomatologi ISK Lo-a$ S!#t' ! Disuria Panas badan sampai menggigil Polakisuria Septi"emia dan s ok Stranguria Tenesmus P'/01a2an 0/!na$!#!# Cokturia 6ematuria >nuresis no"turnal Piuria Prostatismus :h lusuria Inkontinesia Pneumaturia C eri uretra C eri kandung kemih C eri kolik C eri gin#al Sumber: Cefrologi Klinik >disi III, $44<, hal. '+ Manifestasi klinik pada infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran kemih ba!ah pada pasien de!asa dapat dilihat pada gambar berikut:

1<

/ambar <. 6ubungan antara lokasi infeksi saluran kemih dengan keluhan Sumber: Cefrologi Klinik >disi III, $44<, hal. @% Pada pielonefritis akut .PC)1, sering ditemukan panas tinggi .'A.% C&-4,%C), disertai menggigil dan sakit pinggang1. Pada pemeriksaan fisik diagnostik tampak sakit berat, panas intermiten disertai menggigil dan takikardia. ;rekuensi nadi pada infeksi E.coli biasan a A4 kali per menit, sedangkan infeksi oleh kuman staphylococcus dan streptococcus dapat men ebabkan takikardia lebih dari 1-4 kali per menit. /in#al sulit teraba karena spasme otot&otot. Distensi abdomen sangat n ata dan rebound tenderness mungkin #uga ditemukan, hal ini menun#ukkan adan a proses dalam perut, intra peritoneal. Pada PC) tipe sederhana .uncomplicated) lebih sering pada !anita usia subur dengan ri!a at ISK2 kronik disertai n eri pinggang .flank pain1, panas menggigil, mual, dan muntah. Pada ISK) akut .PC) akut1 tipe complicated seperti obastruksi, refluks ,esiko ureter, sisa urin ban ak sering disertai komplikasi bakteriemia dan s ok, 1+

kesadaran menurun, gelisah, hipotensi hiper,entilasi oleh karena alkalosis respiratorik kadang&kadang asidosis metabolik-. Pada pielonefritis kronik .PCK1, manifestasi klinikn a ber,ariasi dari keluhan& keluhan ringan atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan pada pemeriksaan urin rutin. Presentasi klinik PCK dapat berupa proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut, hipertensi, dan gagal gin#al kronik .//K1-. Manifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan&keluhan klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, n eri suprapubik, stranguria dan tidak #arang dengan hematuria. Keluhan sistemik seperti panas menggigil #arang ditemukan, ke"uali bila disertai pen ulit PC). Pada !anita, keluhan biasan a ter#adi '<&-@ #am setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis. Pada laki&laki, prostatitis ang terselubung setelah senggama atau minum alkohol dapat men ebabkan sistitis sekunder1,-. Pada sistitis kronik, biasan a tanpa keluhan atau keluhan ringan karena rangsangan ang berulang&ulang dan menetap. Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan n eri tekan di daerah pinggang, atau teraba suatu massa tumor dari hidronefrosis dan distensi ,esika urinaria-. Manifestasi klinis sindrom uretra akut .S3)1 sulit dibedakan dengan sistitis. /e#alan a sangat miskin, biasan a han a disuri dan sering ken"ing1. 2.3 $.@.1 P' '/!-#aan P'n0n4an% D!a%no#!# )nalisis urin rutin-

Pemeriksaan analisa urin rutin terdiri dari p6 urin, proteinuria .albuminuria1, dan pemeriksaan mikroskopik urin. 3rin normal mempun ai p6 ber,ariasi antara -,'&@,4. 2ila bahan urin masih segar dan p6 *@ .alkalis1 selalu menun#ukkan adan a infeksi saluran kemih ang berhubungan dengan mikroorganisme peme"ah urea .ureasplitting organism). )lbuminuria han a ditemukan ISK. Sifatn a ringan dan kurang dari 1 gram per $- #am. Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar .144 F1 dan sedimen urin dengan putar $%44 F9menit selama % menit. Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran -44F ditemukan bakteriuria *14% :;3 per ml. 8ekosituria .piuria1 1@

1498P2 han a ditemukan pada <4&@%( dari pasien&pasien dengan bakteriuria bermakna .:;3 per ml *14%1. Kadang&kadang masih ditemukan $%( pasien tanpa bakteriuria. 6an a -4( pasien&pasien dengan piuria mempun ai bakteriuria dengan :;3 per ml *14%. )nalisa ini menun#ukkan bah!a piuria mempun ai nilai lemah untuk prediksi ISK. Tes dipsti"k pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensiti,itas 144( untuk *%4 leukosit per 6P;, A4( untuk $1&%4 leukosit, <4( untuk 1$&$4 leukosit, -- ( untuk <&1$ leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin ang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik se"ara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif. Sensiti,itas sebesar @% ( dan spesifisitas sebesar <4 ( untuk 1 PMC atau mikroorganisme per 6P;. Camun pemeriksaan ini #uga dapat mendapatkan hasil positif palsu sebesar 14(14. $.@.$ 3#i 2iokimia3#i biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat men#adi nitrit dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. 3#i biokimia ini han a sebagai u#i saring .skrinning) karena tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria. $.@.' MikrobiologiPemeriksaan mikrobiologi aitu dengan .olony orming 0nit .:;31 ml urin. Indikasi :;3 per ml antara lain pasien&pasien dengan ge#ala ISK, tindak lan#ut selama pemberian antimikroba untuk ISK, pas"a kateterisasi, u#i saring bakteriuria asimtomatik selama kehamilan, dan instrumentasi. 2ahan "ontoh urin harus dibiakan lurang dari $ #am pada suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. 2ahan "ontoh urin dapat berupa urin tengah ken"ing .3TK1, aspirasi suprapubik selektif. Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen akni :;3 per ml *14 % .$F1 berturut&turut dari 3TK, :;3 per ml *14% .1F1 dari 3TK disertai lekositouria * 14 per ml tanpa putar, :;3 per ml *14 % .1F1 dari 3TK disertai ge#ala klinis ISK, atau :;3 per ml *14% dari aspirasi supra pubik. Menurut kriteria Kunin akni :;3 per ml *14 % .'F1 berturut&turut dari 3TK.. $.@.,enal 1maging Procedures1 ,enal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi ISK, ang biasa digunakan adalah 3S/, foto polos abdomen, pielografi intra,ena, micturating 1A

cystogram dan isotop scanning. In,estigasi lan#utan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai indikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki&laki, ge#ala urologik .kolik gin#al, piuria, hematuria1, hematuria persisten, mikroorganisme #arang .Pseudomonas spp dan Proteus spp), serta ISK berulang dengan inter,al G< minggu. 2.5 $.A.1 T'/a*! Infeksi saluran kemih atas .ISK)1 1

Pada umumn a pasien dengan pielonefritis akut .PC)1 memerlukan ra!at inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal -@ #am. Indikasi ra!at inap pada PC) antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat ra!at #alan, diperlukan in,estigasi lan#utan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lan#ut. *he 1nfectious 2isease Society of America mengan#urkan satu dari tiga alternati,e terapi antibioti" I7 sebagai terapi a!al selama -@&+$ #am, sebelum adan a hasil kepekaan biakan akni fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. $.A.$ Infeksi saluran kemih ba!ah .ISK21 Prinsip mana#emen ISK2 adalah dengan meningkatkan intake "airan, pemberian antibiotik ang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 1<&$4 gram per hari1,Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin, penisilin /, asam nalidiksik dan tetrasiklin. /olongan sulfonamid "ukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram-. 2.10 Ko *$!-a#!1

Komplikasi ISK bergantung dari tipe aitu ISK tipe sederhana . uncomplicated1 dan ISK tipe berkomplikasi .complicated1. $.14.1 ISK sederhana .uncomplicated)

$4

ISK akut tipe sederhana aitu non&obstruksi dan bukan pada perempuan hamil pada umumn a merupakan pen akit ringan .self limited disease) dan tidak men ebablan akibat lan#ut #angka lama. $.14.$ ISK tipe berkomplikasi .complicated1 ISK tipe berkomplikasi biasan a ter#adi pada perempuan hamil dan pasien dengan diabetes mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik .2)S1 merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun la#u filtrasi glomerulus .8;/1. Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis ang terkait spesies kandida dan infeksi gram negatif lainn a dapat di#umpai pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa disebabkan oleh MO pembentuk gas seperti E.coli, .andida spp, dan klostridium tidak #arang di#umpai pada pasien DM. Pembentukan gas sangant intensif pada parenkim gin#al dan #aringan nekrosis disertai hematom ang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai s ok septik dan nefropati akut ,asomotor. )bses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM .-+(1, nefrolitiasis .-1(1, dan obstruksi ureter .$4(1. Tabel $.< Morbiditas ISK selama kehamilan Kondisi 2)S tidak diobati Disiko Potensial Pielonefritis 2a i prematur )nemia Pregnancy$induced hypertension

ISK trimester III

2a i mengalami retardasi mental Pertumbuhan ba i lambat .erebral palsy etal death Sumber: 2uku )#ar Ilmu Pen akit Dalam Eilid II, $44A, hal. 141$ 2.11 P/o%no#!#+

Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumn a baik dengan pen embuhan 144( se"ara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika ang diberikan sesuai. 2ila terdapat faktor predisposisi ang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka -4( pasien PC) dapat men#adi kronik atau PCK. Pada pasien Pielonefritis kronik .PCK1 $1

ang didiagnosis terlambat dan kedua gin#al telah mengisut, pengobatan konser,atif han a semata&mata untuk mempertahankan faal #aringan gin#al ang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama. Prognosis sistitis akut pada umumn a baik dan dapat sembuh sempurna, ke"uali bila terdapat faktor&faktor predisposisi ang lolos dari pengamatan. 2ila terdapat infeksi ang sering kambuh, harus di"ari faktor&faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik ang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.

$$

BAB III SIMPULAN Infeksi saluran kemih .ISK1 merupakan istilah ang digunakan untuk

menun#ukkan bakteriuria patogen bermakna dengan colony forming units per m8 :;39 ml urin * 14% disertai manifestasi klinik. ISK lebih sering ter#adi pada perempuan dibandingkan laki&laki karena uretra perempuan lebih pendek dibandingkan laki&laki. )dapun faktor predisposisi ISK antara lain: litiasis, obstruksi saluran kemih, pen akit gin#al polikistik, DM, nefropati analgesik, senggama, kehamilan, kontrasepsi, dan kateterisasi. Sebagian besar ISK disebabkan oleh in,asi bakteri Escherichia coli se"ara asending ke saluran kemih. Patogenesis ISK dipengaruhi oleh patogenisitas bakteri .perlekatan mukosa dan faktor ,irulensi1, faktor tuan rumah .host1 dan bacterial entry. ISK terbagi men#adi infeksi saluran kemih atas .pielonefritis akut dan pielonefritis kronik1 serta infeksi saluran kemih ba!ah .sistitis akut, sistitis kronik, sindrom uretra akut, uretritis, epididimitis1. ISK akut belum menimbulkan kelainan struktural atau radiologis dengan ge#ala a!itan akut seperti demam, n eri pinggang, n eri suprapubi", disuria, polakisuria, stranguria, nokturia. Sedangkan ISK kronik sudah menimbulkan kelainan struktural atau radiologis dan biasan a kurang berge#ala. Pilihan terapi untuk pasien ISK adalah antibiotik ang sensitif terhadap kuman patogen pen ebab. Penanganan ang dini dan sesuai dapat menghindari komplikasi dan pasien dapat sembuh sempurna.

$'

DAFTAR PUSTAKA 1. Sukandar, >. 1nfeksi Saluran Kemih. In Sudo o ).H, et all.ed. #uku A%ar 1lmu Penyakit 2alam 3ilid 11 Edisi 4. Eakarta: Internal Publishing. $44A:144@&141-. $. )nonim. 0rinary *ract 1nfections "Acute 0rinary *ract 1nfection5 0rethritis, .ystitis, and Pyelonephritis). In Kasper, et all ed. +arrison6s /anual of /edicine)7th Edition. Ce! ork: M" /ra! 6ill Medi"al Publishing Di,ision. $44%:+$'. Cgu en, 6.T. #acterial 1nfections of *he 8enitourinary *ract. In Tanagho >. I M")nin"h E.H. ed. Smith6s 8eneral urology )9th edition. Ce! ork: M" /ra! 6ill Medi"al Publishing Di,ision. $44@: 1A'&1A% -. Sukandar, >. 1nfeksi "non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan 8in%al. In Sukandar >. :efrologi Klinik Edisi 111. 2andung: Pusat Informasi Ilmiah .PII1 2agian Ilmu Pen akit Dalam ;K 3CP)D. $44<: $A&+$ %. S"anlon, 7.: I Sanders, T. Essential of Anatomy and Physiology 5th edition. Philadelpia: ;) Da,is :ompan . $44+: -$4&-'$ <. Ma"farlane, M.T. 0rinary *ract 1nfections. In, 2ro!n 2, et all ed. ;th 0rology. :alifornia: 8ippin"ott Hilliams I Hilkins. $44<: @'&1< +. Donald ).D I Ci"ollJ 8.>. 1nfections of the 0pper 0rinary *ract. In S"hrier D.H, ed. 2iseases of the Kidney and 0rinary *ract 9th edition 4ol.) . Ce! ork: 8ippin"ott Hilliams I Hilkins Publishers. $441: 1<@+ @. Heissman, S.E, et all. +ost$Pathogen 1nteractions and +ost 2efense /echanisms. In In S"hrier D.H, ed. 2iseases of the Kidney and 0rinary *ract -th edition 4ol.). Ce! ork: 8ippin"ott Hilliams I Hilkins Publishers. $44+: @1+&@$< A. )bdelmalak, E.2, et all. 0rinary *ract 1nfections in Adults. In Potts E.M, ed. Essential 0rology, A 8uide to .linical Practice. Ce! Eerse : 6umana Press. $44-:1@'&1@A 14. )nonim. Pyelonephritis Acute. In Hilliamson, M.) I Sn der 8.M. <allach6s 1nterpretation of 2iagnostic *est =th. Philadelphia: 8ippin"ott Hilliams I Hilkins a Holters Klu!er Publishers. $411: +'4&+'1 11. Me rier, ). 0rinary *ract 1nfection. ),ailable from: http:99!!!.kidne atlas.org9book$9adk$B4+.pdf .diakses $$ Mei $41$1 $-

$%