LAPORAN KASUS

ULKUS KARSINOMA MAMMAE DEXTRA SUSPEK METASTASIS DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA

OLEH :

dr. Iman Pradana

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Masuk RS : : : : : : : : Ny. M 35 th Perempuan Desa Manunggal Rt 09 , Karang Bintang Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan Islam Ibu rumah tangga SD 23 Juli 2013 pukul 11.25 WITA

KELUHAN UTAMA
Luka Borok di Payudara Kanan Sejak 9 bulan SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Bengkak di tangan kanan dan di kedua kaki Sesak nafas Batuk Demam hilang timbul Penurunan berat badan

Benjolan di payudara kanan berjumlah satu buah , terasa nyeri dan dirasakan semakin membesar Pasien sudah berobat ke RSUD Tanah Bumbu dan direncanakan untuk dilakukan biopsi menolak

Tangan kanan bengkak Bengkak dirasakan tidak berkurang, terasa nyeri, dan semakin sulit menggerakan tangan kanan

Benjolan di payudara kanan menjadi luka dan keluar nanah Luka semakin meluas, keluar cairan dari puting susu berwarna putih kehitaman, puting dirasakan seperti tertarik kedalam dan payudara menjadi keras

Kedua kaki bengkak Bengkak dirasakan semakin memberat disertai nyeri Pasien juga menjadi tidak bisa berjalan

Pasien mengaku sesak nafas semenjak 2 bulan dirasakan hilang timbul disertai batuk yang berdahak. Berat badan menurun dalam 2 tahun ini ( 60 kg 50 kg ) Pasien mengaku sering demam yang hilang timbul Lemah dan lesu (+) Nafsu makan baik, pasien menyangkal mengalami penyinaran di bagian dada dan mengalami benturan pada payudaranya. BAB (lancar, frekuensi 1x / hari , konsistensi padat , tidak ada nyeri ) dan BAK ( lancar, frekuensi 3- 4 x per hari, warna kurning jernih, tidak ada nyeri)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Penyakit Jantung (-) Penyakit Diabetes Melitus (-) Penyakit Asma (-) Penyakit Hipertensi (-) Penyakit Alergi (-) Operasi sebelumnya (-) Kecelakaan sebelumnya (-)

Riwayat Pribadi, Sosial, dan Ekonomi :

Tidak merokok Tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang menstruasi pertama kali umur 17 tahun dan belum menopause. Memiliki 3 anak dan pertama kali melahirkan pada saat berumur 21 tahun dan umur 30 tahun untuk anak yang terakhir Pekerjaan selama ini ibu rumah tangga Gemar mengkonsumsi jamu jamuan semenjak melahirkan. Status ekonomi kurang

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Penyakit jantung, Diabetes Melitus, asma, dan hipertensi disangkal oleh Pasien. Pasien mengaku ibu kandung pasien meninggal karena kanker payudara

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital : TD : 140/80 mmHg FN : 110X/mnt, kuat, reguler RR : 44 x/mnt S : 37,2C

 Kepala Rambut Mata

: Normocephali : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung/tak langsung +/+ THT : Telinga normotia, konka eutrofi, tonsil-faring tidak hiperemis Leher : Teraba KGB di leher dextra berjumlah satu buah, mobile, nyeri (-). Thoraks : Mammae : Lihat status lokalis regio mammae Jantung : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Sn vesikuler menurun di kedua paru (berkurang pada paru kanan ), ronkhi -/-, wheezing (-) Abdomen : Tidak tampak distensi, Bising usus (+) normal, Tidak terdapat nyeri tekan dan hepatosplenomegali. Genitalia : Genitalia Wanita, tidak tampak peradangan ataupun sekret. Tidak Teraba KGB Inguinal Ekstremitas : Ekstrimitas atas Tampak oedema pada tangan kanan. Pitting Oedem (+) Nyeri Tekan (-) gerakan tidak aktif dibandingkan tangan kiri. Ekstrimitas bawah Regio Dextra Regio Sinistra

: Pitting Oedem (+) : Pitting Oedem (+)

Regio mammae Sinistra

Tidak ada kelainan, ukuran lebih besar dari mammae dextra

Regio mammae Dextra

Inspeksi Tidak simetris dibandingkan dengan mammae sinistra Tampak ulkus di kuadran lateral inferior. Pus (+) Kulit payudara inflamasi (+) peau dorange (+) Discharge (+) papilla mammae Retraksi papilla (+ ) Palpasi Teraba keras pada seluruh payudara, ulkus berukuran 5 x 6 cm, permukaan tidak rata, berbatas tidak tegas, tidak dapat digerakan, nyeri tekan ( + ) Papilla mammae discharge (+) Teraba pembesaran KGB supraklavikuler dan KGB axila dextra berjumlah multiple, nyeri tekan (-), dan immobile.

Hematologi Haemoglobin Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Diff Basofil Eosinofil

Hasil 9,4 22000 4,5 juta 338 38 0 0

Nilai Rujukan 12-16 gr% () 5000-11000/mm3 4,2-5,4 juta/mm3 150-440 ribu/mm3 37-43 % 0-1 % 1-3 %

Batang
Segmen Limfosit Monosit LED SGOT SGPT Ureum Creatinin BUN

0
75 15 1 70/l 70 45 30 0,8 15,5

2-6 %
50-70 % 20-40 % 2-8 % 0 - 15 Up to 31 u/l Up to 32 u/l 10 50 mg/dl 0,6 1,1 mg/dl 4,7- 23,4 mg/dl

Hasil Radiologi ( Tanggal : 23 Juli 2013 )

Deskripsi : CTR < 50 %, Tampak Bercak bercak kesuraman di kedua lapang paru, Tampak garis Ellis pada paru kanan setinggi iga IV, sudut costophrenicus tumpul. Kesan : Efusi Pleura Dextra

DIAGNOSIS KERJA
ULKUS KARSINOMA MAMMAE DEXTRA SUSPEK METASTASIS DENGAN

EFUSI PLEURA DEXTRA

PENATALAKSANAAN
Terapi di IGD
IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxon 1gr / 12 jam (skin test) Injeksi Ranitidine 1 ampul / 8 jam Injeksi Ketorolac 1 ampul (10 mg) / 8 jam Neurobion drip 1 ampul / 24 jam Konsul dr. Imelda, Sp.B Poli Bedah

Terapi di Poli Bedah

Pemasangan Chest tube / WSD untuk paru paru dextra : Pemasangan menggunakan selang NGT no 18 sejajar papilla mammae pada pertengahan regio axilaris anterior dextra dengan regio midaxilaris dextra cairan sebanyak 400 cc berwarna kuning jernih Direncanakan untuk rujuk kemoterapi di RSUD Ulin

*
* Suatu kondisi dimana sel telah
kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. * kanker payudara didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim. * Neoplasma ini 90 % berasal dari epitel ductus lactiferus dan sisanya 10% dari epitel duktus terminal.

PATOFISIOLOGI

Pertumbuhan tumor dimulai pada duktus

Meluas pada jaringan stroma yang sering disertai pembentukan jaringan ikat padat, kalsifikasi dan reaksi radang
Kemudian tumor mengadakan invasi membentuk konfigurasi jari
ke arah fasia membuat perlengketan ke arah kulit menimbulkan kongestif pembuluh getah bening kulit mirip dengan kulit jeruk (Peau dorange) yang ulserasi pada kulit.

Kanker payudara / mammae tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sistemik) ke organ vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.

Kelompok wanita yang kemungkinan terkena karsinoma mammae :

Wanita dengan kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, asupan lemak berlebihan dan kurang olahraga. Usia yang makin bertambah , Kanker payudara 78 % menunjukkan terjadi pada usia lebih 50 tahun dan 6 % terjadi pada usia kurang dari 40 tahun. Sedangkan rata-rata kanker payudara ditemukan pada usia 64 tahun. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara , dimana dari data epidemiologi kemungkinan untuk mnderita kanker payudara 2 3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Pernah menderita kanker pada salah satu payudara Menderita tumor jinak payudara, infeksi , ataupun trauma pada payudara Infertil dan kehamilan pertama pada usia 35 tahun Awal menstruasi (menarche) sebelum usia 12 tahun dan berhenti menstruasi (menopause) setelah usia 50 tahun. Tidak pernah menyusui anaknya

Stadium 0 I IIA

T Tis T1 T1

N N0 N1

M M0 M0

5 year survival rate

93% 72%

T2
IIB T2 T3 IIIA T1/T2 T3 IIIB T4

N0
N1 N0 N2 N1/N2 Setiap N

M0
M0 M0 M0 M0 M0 41% 41% 72%

IIIC IV

Setiap T Setiap T

N3 Setiap N

M0 M1

41% 18%

Keterangan TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) T1 : Tumor diameter 2 cm T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm T3 : Tumor diameter > 5 cm T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit) Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai N0 : KGB tidak terlibat N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae (mamaria interna di dekat tulang sternum ) atau ipsilateral KGB supraklavikuler Mx : Metastasis tidak dapat dinilai M0 : Tidak ada metastasis M1 : Metastasis pada organ organ lainnya

Tanda atau Gejala a. Nyeri - Berubah dengan daur menstruasi

Interpretasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

- Tidak tergantung daur menstruasi

b. Benjolan di payudara - Keras

Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi.

Permukaan licin dan fibroudenoma atau kista Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif

- Kenyal - Lunak c. Perubahan kulit - Bercawak - Benjolan kelihatan - Kulit jeruk - Kemerahan - Tukak d. Kelainan puting atau aerola - Retraksi - Infeksi baru - Eksoma e. Keadaan cairan

Kelainan fibrokistik Lipoma Sangat mencurigakan karsinoma Kista, karsinoma, fibroadenoma besar Di atas benjolan : kanker (tanda khas) Infeksi jika panas Kanker lama (terutama pada orang tua) Fibrosis karena kanker Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena pelebaran duktus) Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)

- Seperti susu
- Jernih - Hijau

Kehamilan atau laktasi

Normal Perimenopause Pelebaran duktus Kelainan fibrolitik

f. Hemoragik

Karsinoma Papiloma Intraduktus

Mastektomi
Total (Simple) Mastectomy : keseluruhan jaringan payudara diangkat, tapi KGB di bawah ketiak tidak diangkat. Radical Mastectomy (halsted mastektomi) : pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan semua kelenjar aksila Modified Radical Mastectomy (patey mastektomi) : keseluruhan jaringan payudara diangkat dengan jaringan-jaringan yang ada di bawah ketiak (KGB dan jaringan lemak)

Radioterapi
terapi kuratif dengan mempertahankan mammae (namun tidak begitu efektif) , dan sebagai terapi tambahan ( sebelumnya telah dilakukan pembedahan, relative besar berguna ) atau terapi paliatif ( bila tumor sudah tidak mampu diangkat secara lokal).

Kemoterapi
Merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluoroacil (CMF)Terapi hormonal

Terapi hormonal
Biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mammae peka dengan terapi ini

ANALISA KASUS
Berdasarkan anamnesis ,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini dapat ditegakkan diagnosis Ulkus Karsinoma Mammae Dextra dengan suspek metastasis dengan Efusi Pleura Dextra

Berdasarkan Anamnesis
Luka borok semenjak 9 bulan SMRS yang berkembang progresif selama 2 tahun dimana diawali dari benjolan kecil yang smakin lama semakin membesar.

DIdapatkan keluhan pembengkakan tangan kanan sekitar 2 bulan yang berkembang menjadi pembengkakan pada kedua kaki semenjak 1 minggu yang mengindikasikan adanya kemungkinan metastasis melalui kelenjar getah bening.

Sesak nafas (+) hilang timbul, penurunan berat badan progresif, memiliki riwayat (+) pada ibu pasien dengan keluhan yang sama, dan memiliki kebiasaan meminum jamu jamuan.

Berdasarkan Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital TD FN : Tampak sakit berat : Compos Mentis : : 140/80 mmHg : 110X/mnt, kuat, reguler RR : 44 x/mnt S : 37,2C Leher : Teraba KGB di leher dextra satu buah, mobile, nyeri (-) Pulmo : Sn vesikuler menurun di kedua paru (berkurang pada paru kanan) Ekstremitas :
o Ekstrimitas atas Tampak oedema pada tangan kanan. Pitting Oedem (+) Nyeri Tekan (-) gerakan tidak aktif dibandingkan tangan kiri Ekstrimitas bawah Regio kanan : Pitting Oedem (+) Regio kiri : Pitting Oedem (+)
Status lokalis regio mammae dextra tanda tanda keganasan

tidak simetris
ulkus di kuadran lateral inferior kulit payudara terlihat inflamasi Peau d Orange Discharge (+) retraksi papilla( + ).

Palpasi

Keras

ulkus berukuran 5 x 6 cm, permukaan tidak rata, berbatas tidak tegas, tidak dapat digerakan, nyeri tekan ( + ). Teraba pembesaran KGB supraklavikuler + KGB axila dextra multipel, nyeri tekan (-), dan immobile

Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang

Didapatkan penurunan HB disertai peningkatan leukosit, LED, dan shift to the right dimana mengindikasikan adanya infeksi kronis. Terdapat juga peningkatan SGOT dan SGPT yang dicurigai terdapatnya proses metastasis yang mempengaruhi fungsi hati

Pada pemeriksaan radiologis thoraks PA didapatkan kesan adanya efusi pleura dextra

STADIUM KARSINOMA

STADIUM IV

PROGNOSIS

Ad Vitam Ad Sanasionam

: Ad Malam : Ad Malam

Ad Fungsionam

: Ad Malam