TRAUMA ABDOMEN

Roys A. Pangayoman, dr., Sp.B, FInaCS

FKUKM - RS Immanuel - Bandung

Quiz
Pria, 28 thn, post op Laparatomy Explorasi + damage control surgery e.c. ruptur Hepar segmen 5,6,7,8 AAST IV + splenectomy a.i. ruptur Lien grade V

1. 2. 3. 4. 5.

Masalah utama? Komplikasi yang dapat terjadi? Monitoring? Penatalaksanaan pasca bedah? Bagaimana merujuk penderita?

Trauma
TRAUMA : Emergency Management Asumsi Dasar: 1. Pasien bisa mendapatkan lebih dari 1 injury (jejas) 2. Jejas yang nampak jelas bukan berarti yang paling penting

Trauma
 150,000 kematian   

per tahun 50% karena KLL Mayoritas: trauma tumpul abdomen Trauma hepar mortalitas paling sering Kecelakaan paling sering terjadi: motorcycle

Mechanism of Injury

Untuk menentukan kemungkinan cedera organ

Management of Trauma Patients

Primary Survey (ABCDE) Resuscitation Secondary Survey Diagnostic Evaluation Definitive Care

ABCDE
 A Airway & cervical spine control  B Breathing & ventilation support  C Circulation & hemorrhage control  D Disability / Neurologic Assessment  E Exposure for Complete Examination &

hypothermia prevention

Primary Survey
 ABCDE  Jika tidak ditangani SEGERA  Trauma abdomen

C (Circulation) problem

EMG laparotomy (resusitasi intraoperatif)

E (Exposure) periksa semua jejas yang ada di abdomen

Anatomi
 Abdomen Luar
Abdomen depan Batas abdomen adalah pada bagian superior oleh garis antar papila mammae, inferior oleh ligamentum inguinalis dan simfisis pubis dan lateral oleh garis aksilaris anterior. Pinggang (flank) Berada di antara garis aksilaris anterior dan posterior, dari ruang interkostal ke-6 di superior sampai krista iliaka di inferior. Berbeda dengan dinding abdomen depan, otot-otot di daerah pinggang lebih tebal dan dapat menjadi perintang dari luka tembus/tusuk. Punggung Berada di belakang garis aksilaris posterior dari ujung skapula sampai krista iliaka. Otot-otot di daerah ini pun cukup tebal sebagai penghalang dari luka tembus/tusuk.

Anatomi
 Abdomen Dalam Rongga Peritoneum Dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Bagian atas (thoracoabdominal) meliputi diafragma, hati, limpa, lambung, dan colon transversum. Bagian bawah berisi usus halus dan colon sigmoid. Rongga Pelvis Dikelilingi tulang pelvis, berada di bagian bawah rongga retroperitoneum, berisi rektum, kandung kemih, pembuluh darah iliaka, dan genitalia interna pada wanita. Pemeriksaan untuk mengetahui cedera pada struktur pelvis dipersulit oleh tulangtulang di atasnya. Ruang retroperitoneum Meliputi aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar duodenum, pancreas, ginjal, ureter, kolon ascendens, dan kolon descendens. Cedera di daerah ini sulit diketahui baik oleh pemeriksaan fisik maupun DPL (diagnostic peritoneal lavage).

Trauma Abdomen
Tumpul Tajam/ tembus

Pemeriksaan Fisik pada Trauma Abdomen

I. TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Normal P.E.

Equivocal P.E. (meragukan)

Unstable patients /obvious indications for surgery

II. TRAUMA TAJAM ABDOMEN

Equivocal P.E. (meragukan)

Unstable patients /obvious indications for surgery

The key to saving lives in abdominal trauma is NOT to make an accurate diagnosis, but rather to RECOGNIZE that there is an abdominal injury

Trauma Tajam Abdomen

 Adanya benda tajam yang menimbulkan luka

di abdomen  Jika peritoneum parietale rusak trauma tembus (penetrating)  Pisau, kayu/bambu, obeng, peluru, dll  KHUSUS:
Impalement injury Evisceration

Impalement Injury

DO NOT REMOVE OBJECT OR EXERT ANY FORCE UPON IT!

Evisceration

Extrusion of abdominal contents secondary to penetrating abdominal trauma

Indikasi Bedah EMG -Vital Sign tidak stabil - evisceration - impalement - Peritonitis - tanda2 perdarahan

STAB WOUND

Eksplorasi luka

Tembus peritoneum?

Ya

meragukan

Tidak

Kamar Bedah operasi

Diagnostic peritoneal lavage (DPL)

Observasi

+ DPL

- DPL

Diagnostic Peritoneal Lavage

 Dilakukan pada keadaan klinis yang meragukan     

(equivocal) Cepat, sangat sensitif (97-98%) Tidak diperlukan training khusus Dapat dilakukan pada lokasi yang berbeda2 Hasil: kuantitatif, objektif, operator independent Hati2: FALSE POSITIF jika dilakukan tidak benar

Diagnostic Peritoneal Lavage

= Abdominal paracentesis Peritoneal catheter Infuse lavage fluid (Nacl 0.9%) Analisis cairan lavage Hasil positif: indikasi laparotomy explorasi

Positive DPL
Darah bebas tampak jelas Analisis cairan lavage :
RBC > 100,000 cells/mm3 Bile, bacteria, vegetable fibers, fecal material Amylase, alkaline phosphatase

Diagnostic Peritoneal Lavage

INDIKASI:  Penurunan kesadaran  Temuan klinis abdomen meragukan (equivocal)  Kehilangan momen observasi TIDAK DIREKOMENDASIKAN:  Riwayat pembedahan abdomen sebelumnya  Adanya dilated bowels  Kehamilan  Luka tusuk punggung

KONTRAINDIKASI ABSOLUT: adanya indikasi laparatomy

Trauma Tumpul (Blunt)

 Paling sering pada trauma abdomen  Jejas tidak selalu menunjukkan organ injury  Paling sering menimbulkan gangguan

hemodinamik (CIRCULATION) perdarahan yang tidak nampak HATI-HATI !!  PRIMARY SURVEY Kematian  Organ yang cedera : terbanyak pada tubuh manusia (lien, hepar, pancreas, gaster, usus, ginjal, ureter, VU, uterus, dll..)

Diagnosis Trauma Tumpul Abdomen

Pemeriksaan Fisik  Paling berguna pada primary survey  Pada secondary survey untuk identifikasi kemungkinan cedera organ  Pada kasus2 meragukan (equivocal): sensitivitas 50-60 %  Harus sistematis, tepat & cepat

Foto polos  Abdomen x-ray: tidak terlalu diandalkan  Chest x-ray : mandatory Laboratorium  Serial Hb/Hct untuk monitoring perdarahan : tidak sensitif / perlu waktu
rapid hemorrhage - false negative crystalloid hemodilution - false positive

 Digunakan untuk baseline follow-up

USG FAST DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) CT scan abdomen

Chest x-ray
 Mandatory procedure  Dapat menemukan

pneumoperitoneum  Untuk evaluasi masalah2 di paru & pleura

Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST)

 Diagnostic procedure of choice in the unstable patient  Fast, simple, portable, readily available  Short learning curve  Positive finding: fluid (blood) in peritoneal cavity

1-2 menit, di EMG

DPL
 Invasive (<1% complication rate)  Not very specific  May miss retroperitoneal & diaphragm injuries  Highly sensitive increases incidence of non-

therapeutic laparotomy  Still useful in intra-op evaluation of trauma patient undergoing emergency surgery at a site remote from the abdomen (eg. Craniotomy)

Abdominal CT Scan
 Very specific (95-100%)  Good sensitivity (85-99%)  Can evaluate the retroperitoneum  Allows staging of blunt organ injuries  Most major injuries are operator (reader) independent

 Dx modality of choice for

hemodynamically stable patients with suspected blunt abdominal injury

Abdomen CT Scan: disadvantages

 Requires time and patient transport  May miss blunt intestinal injuries  Highly dangerous for unstable or equivocal pts

Trauma Tumpul Abdomen

FAST

(+)

equivocal

(-)

Stabil

Tidak stabil Stabil Tidak stabil (+)

CT / DPL (+) OR

USG ulang

CT

OR

(-)

(-)

Observasi

INDIKASI LAPARATOMI PASIEN TRAUMA

 Trauma abdomen dengan DPL positif atau USG positif      

dengan hemodinamik tidak stabil. Hemodinamik tidak stabil berulang walaupun telah diresusitasi cairan, tanpa adanya perdarahan eksterna/ di tempat lain Luka tembus/ penetrans Eviscerasi organ abdomen Peritonitis dini atau menyusul Adanya udara bebas (free air), udara retroperitoneum, atau ruptur diafragma CT kontras yang memperlihatkan ruptur trakturs gastrointestinal atau cedera organ solid

Manajemen Perioperatif
 Observasi pre-op
Bukan hanya tanda vital (TNRS) saja USG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium, dapat digunakan untuk OBSERVASI Tidak hanya beberapa kali saja Kontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang sama Pasien STABIL tidak harus selalu BAIK/NORMAL Pasien STABIL juga harus OBSERVASI periodik Pasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT jika perlu, setiap saat

Manajemen Perioperatif
 Observasi Pasca Operasi
Keadaan umum (kesadaran, Tanda Vital) Cairan (balance, intake, output)
Intake: infus, NGT, oral Output: urine, feces, NGT, drain, IWL (insensible water loss)

Post-op bleeding (drain, incision site) Luka operasi (bleeding, pus) Nutrisi (oral, enteral, parenteral) Obat-obatan

Keadaan Umum Pasca Operasi

 Kesadaran
Objektif: GCS (Glasgow Coma Scale) E4M6V5 Subjektif (composmentis inadequate delirium soporous coma)

 Tanda Vital
Tekanan Darah (mmHg) : extremitas atas/bawah Nadi : frekuensi, isi, regularitas Respirasi : spontan, ventilator-support Temperatur : core temp (anorectal, esofageal), axilla, mulut

Cairan & Elektrolit

 Follow up:
Balance cairan Input/intake cairan:
Oral Enteral (NGT, gastrostomy, jejunostomy) Parenteral (peripheral, central IV)

Output:

Post-op bleeding
 Perdarahan postop komplikasi segera  

  

(immediate) yang paling sering terjadi keluar dari luka incisi dan drain intraperitoneal Sumber: pembuluh darah subcutis, ruptur hepar/ organ solid lain, jahitan p.darah yang terlepas, perdarahan retroperitoneal, ATAU gangguan pembekuan darah (DIC, hemofilia) Harus dibedakan: SURGICAL dan MEDICAL SURGICAL BLEEDING : atasi segera (relaparotomy/ ligasi) MEDICAL BLEEDING : atasi/ cegah DIC (disseminated intravascular coagulopathy)

Luka Operasi
 Perawatan luka operasi umum  Pada DAMAGE CONTROL SURGERY

jahitan kulit saja {sering masih ada keluar darah dari luka operasi}  Pada Staged laparotomy
BOGOTA BAG Di Indonesia: sering digunakan URINE BAG

Staged Laparatomy
 Operasi BERTAHAP  pada trauma abdomen: umumnya karena

operasi tidak boleh dilakukan terlalu lama (batas waktu operasi: 1 jam)  TAHAP AWAL : damage control Primary survery laparotomy (atasi perdarahan)  Tunda DEFINITIVE SURGERY setelah px stabil  RE-OPERASI 24-48 jam kemudian jika px stabil monitoring di ICU

Nutrisi
 Nutrisi postop pada trauma abdomen:
Dimulai jika FASE KATABOLIK sudah terlewati (px stabil, tidak ada tanda2 gangguan hemodinamik atau metabolik) Jika usus tidak ada trauma EARLY FEEDING (bertahap) Jangan puasakan pasien terlalu lama pilih akses nutrisi (oral-enteral-parenteral) WHEN GUT WORKS, USE IT Staged laparotomy TPN

Obat-obatan
 Pain management:
NSAID hati-hati pada perdarahan abdominal Opioid/opiate terpilih, untuk mengatasi neurogenic shock

 Penilaian: relatif sulit (subjektif)  Skala: PAIN SCORING

numerical/ faces

Komplikasi pasca operasi - segera

 Perdarahan post-op  Respirasi:
Obstruksi jalan nafas Atelektasis Hipoventilasi

 Kardiovaskular
Hipotensi Aritmia Phlebitis Thrombosis

 Disfungsi renal
oliguria/ ARF

 Disfungsi hepar

Monitoring
 Kardiovascular:
Pulse, pulse oxymeter, CVP, arterial blood pressure, PA catheter, ECG, cardiac enzymes

 Respirasi:
Analisa Gas Darah, Ventilator (Vt, RR, PAP, FiO2, MV, PEEP, dll),

 Neurologis:
EEG, jugular venous catheter, ICP monitor

 Renal:
Ureum, kreatinin, creatinine clearance, urine output, osmolaritas

 Hepatic:
LFT, clotting time, INR

 Hematologis:
Hitung jenis, trombosit, CRP

 Metabolik:
Ca, Phospate, Mg, GD

Monitoring ICU

Perawatan di Ruang ICU

 Monitoring ketat  Optimalisasi penderita  Cegah infeksi nosokomial  Cegah Sepsis  Laporkan bila ada hal2

yang ab-normal

Hal-hal khusus
 Hati-hati :

ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME

Tekanan intra abdomen meningkat (di atas 25 cmH2O) Cara pengukuran Foley Catheter + 50 cc air Mengganggu respirasi dan hemodinamik

RUJUKAN
 cepat dan benar  WAKTU merupakan hal yang sangat esensial

dalam menentukan prognosis penderita  Semakin lama waktu terbuang untuk melakukan hal-hal atau pemeriksaanpemeriksaan yang tidak perlu, semakin buruk keadaan penderita

Hal-hal penting dalam merujuk pasien

 Pemulihan fungsi vital dan memaksimalkan oksigenasi dan    

perfusi jaringan (pemberian cairan, O2). Menentukan kemungkinan cedera organ yang terjadi dengan mengevaluasi secara cepat jejas yang ada pada penderita, sambil melakukan pemeriksaan fisik yang teliti. Menentukan tempat/fasilitas rujukan yang sesuai, yang diperlukan untuk menyelamatkan penderita (tersedianya fasilitas bedah, ICU, dll). Menyiapkan sarana transportasi yang adekuat bagi penderita agar dapat sampai ke tempat rujukan dengan hemodinamik yang masih baik. Melakukan komunikasi dengan petugas medis/dokter di tempat di mana penderita akan dirujuk dengan memberikan data/keterangan secara lengkap mengenai status penderita

Thank you for your attention