BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

REFERAT
JUNI 2015

VESIKOLITHIASIS

Oleh :
TENRI MARDARLISSA DM, S. Ked
10542 0129 09
Pembimbing :
dr. A. Malik Yususf Sp.U

DIBAWAKAN DALAM RANGKA

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2015
1

LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :

Nama

: Tenri Mardarlissa, S. Ked.

NIM

: 10542 0129 09

Judul Referat

: Vesikolithiasis

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik di Bagian

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Juni 2015

Pembimbing

dr. A. Malik Yusuf, Sp. U.

2
ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan
hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan
hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan Referat ini dengan judul
Vesikolithiasis. Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas ini ditulis sebagai salah
satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah.
Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas Referat ini. Namun
berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman
sehingga tugas ini dapat terselesaikan.
Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada
dr.A.Malik Yusuf, Sp. U. selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan
waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan
koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.
Penulis menyadari bahwa Referat ini masih jauh dari yang diharapkan oleh
karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran
demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini.
Semoga Referat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara
khusus.
Makassar, Juni 2015

Penulis

iii
3

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL .....................................................................................

LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................

ii

KATA PENGANTAR ........................................................................................

iii

DAFTAR ISI .....................................................................................................

iv

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................

A. Latar Belakang ......................................................................................

BAB II PEMBAHASAN ..................................................................................

1. Anatomi Fisiologi ..................................................................................

a. Vesica Urinaria ...............................................................................

b. Definisi ...........................................................................................

c. Epidemiologi ..................................................................................

d. Etiologi ...........................................................................................

e. Pathogenesis Pembentukan Batu Saluran Kemih ..........................

f. Jenis-Jenis Batu pada Saluran Kemih ............................................

14

g. Manifestasi Klinis...........................................................................

17

h. Diganosis ........................................................................................

18

i. Diagnosis Banding ........................................................................

18

j. Pemeriksaan Penunjang .................................................................

19

k. Terapi Batu Saluran Kemih ............................................................

20

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................

23

iv
iv

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah
terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat
dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang
mempengaruhi daya larut substansi.
Kasus batu kandung kemih pada orang dewasa di Negara barat sekitar
5% dan terutama diderita oleh pria, sedangkan pada anak-anak insidensinya
sekitar 2-3%.

Beberapa faktor risiko terjadinya batu kandung kemih : obstruksi

infravesika, neurogenic bladder, infeksi saluran kemih (urea- splitting bacteria),

adanya benda asing, divertikei kandung kemih.
Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya
beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu
endemik yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi
kronik.
Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari :
batu infeksi (struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat. Batu kandung
kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala
obstruktif dan iritatif saat berkemih. Tidak jarang penderita datang dengan
keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air.1

BAB II
PEMBAHASAN
1. Anatomi Fisiologi

Gambar 1 : Vesica Urinaria

a. Vesica Urinaria
Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli,
merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui
ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh
melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis
(pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi,
bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.
Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri
atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga
permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi
(anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri
dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae
pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan
suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan
collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae

walaupun dalam keadaan kosong.Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis

superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh
a.vaginalis.
Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis
dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n. splanchnicus minor,n.
splanchnicus imus, dan n. splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan
parasimpatis melalui n. splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai
sensorik dan motorik.
b. Definisi
Batu vesica urinaria adalah suatu keadaan ditemukannya batu didalam
vesika urianaria. Pada anak 75 % dibawah usia 12 tahun dan 57 anak usia 1-6
tahun.
Vesikolitiasis adalah batu yang terjebak di vesika urinaria yang
menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa sakitnya yang menyebar ke paha,
abdomen dan daerah genetalia. Medikasi yang diketahui menyebabkan pada
banyak klien mencakup penggunaan antasid, diamox, vitamin D, laksatif dan
aspirin dosis tinggi yang berlebihan. Batu vesika urinaria terutama mengandung
kalsium atau magnesium dalam kombinasinya dengan fosfat, oksalat, dan zat-zat
lainnya. (Brunner and Suddarth, 2001).
Batu kandung kemih adalah batu yang tidak normal di dalam saluran
kemih yang mengandung komponen kristal dan matriks organik tepatnya pada
vesika urinari atau kandung kemih. Batu kandung kemih sebagian besar
mengandung batu kalsium oksalat atau fosfat ( Prof. Dr. Arjatm T. Ph.D. Sp. And
dan dr. Hendra Utama, SPFK, 2001 ).
Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat
penutupan leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tibatiba akan berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri ( Sjamsuhidajat dan
Wim de Jong, 1998:1027).
Pernyataan lain menyebutkan bahwa vesikolitiasis adalah batu kandung
kemih yang merupakan keadaan tidak normal di kandung kemih, batu ini

mengandung komponen kristal dan matriks organik (Sjabani dalam Soeparman,

2001:377).
Vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria ketika terdapat
defisiensi substansi tertentu, seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat
meningkat atau ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang
secara normal mencegah terjadinya kristalisasi dalam urin (Smeltzer, 2002:1460).
c. Epidemiologi
Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu
mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah
sesuai

dengan

perkembangan

kehidupan

suatu

bangsa.

Berdasarkan

pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat

disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu
saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.
Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif
rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih
bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran
kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu,
penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika
Selatan.
d. Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan
aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaankeadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis
terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada
seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari
tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan
sekitarnya.
Faktor intrinsik itu antara lain adalah :
1. Herediter (keturunan)
Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. Salah satu penyebab batu

ginjal adalah faktor keturunan misalnya Asidosis tubulus ginjal (ATG). ATG
menunjukkan suatu gangguan ekskresi H+ dari tubulus ginjal atau kehilangan
HCO3 dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis metabolik1.
Riwayat BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang dalam satu
keluarga. Penyakit-penyakit heriditer yang menyebabkan BSK antara lain:
a. Dents disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D
sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat hiperkalsiuria,
proteinuria, glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya
mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal.
b. Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih
rendah hiperkalsi uria dan nefrokalsinosis.
2. Umur
BSK banyak terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Hasil penelitian
yang dilakukan terhadap penderita BSK di RS DR Kariadi selama lima tahun
(1989-1993), frekuensi terbanyak pada dekade empat sampai dengan enam.
3. Jenis Kelamin
Kejadian BSK berbedaan tara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki lebih
sering terjadi dibanding wanita 3:1. Khusus di Indonesia angka kejadian BSK
yang sesungguhnya belum diketahui, tetapi diperkirakan paling tidak terdapat
170.000 kasus baru pertahun10.
Serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi oksalat endogen
oleh hati. Rendahnya serum testosteron pada wanita dan anak-anak
menyebabkan rendahnya kejadian batu saluran kemih pada wanita dan anakanak.1
Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:
1.

Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemihyang
lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerahstone belt
(sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak
dijumpai penyakit batu saluran kemih.

2.

Iklim dan Temperatur

Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh secara langsung namun
ditemukan tingginya batu saluran kemih pada lingkungan bersuhu tinggi.
Selama musim panas banyak ditemukan BSK. Temperatur yang tinggi akan

meningkatkan keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi

air kemih yang meningkatakan pembentukan kristal air kemih. Pada orang
3.

yang mempunyai kadar asamurat tinggi akan lebih berisiko terhadap BSK
Asupan Air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4.

Diet
Diperkirakan

diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya batu

saluran kemih. Diet berbagai makanan dan minuman mempengaruhi tinggi

rendahnya jumlah air kemih dan substansi pembentukan batu yang berefek
signifikan dalam terjadinya BSK. Bila dikonsumsi berlebihan maka kadar
kalsium dalam air kemih akan naik, pH air kemih turun, dan kadar sitrat air
kemih juga turun. Diet yang dimodifikasi

terbukti dapat mengubah

komposisi air kemih dan risiko pembentukan batu.

Kebutuhan protein untuk hidup normal per hari 600 mg/kg BB, bila
berlebihan maka risiko terbentuk batu

saluran kemih akan meningkat.

Protein hewani akan menurunkan keasaman (pH) air kemih sehingga bersifat
asam, maka protein hewani tergolong aci dash food, Akibat reabsorbsi
kalsium dalam tubulus berkurang sehingga kadar kalsium air kemih naik.
Selain itu hasil metabolisme protein hewani akan menyebabkan kadar sitrat
air kemih turun, kadar asam urat dalam darah dan air kemih naik. Konsumsi
protein hewani berlebihan dapat juga menimbulkan kenaikan kadar kolesterol
dan memicu terjadinya hipertensi, maka berdasarkan hal tersebut diatas maka
konsumsi protein hewani berlebihan memudahkan timbulnya batu saluran
kemih.
Karbohidrat

tidak mempengaruhi

terbentuknya

batu kalsium

oksalat, sebagian besar buah adalah alkaliash food (Cran berry dan kismis).
Alkasiash food akan menyebabkan pH air kemih naik sehingga timbul batu
kalsium oksalat. Sayur

bayam,

sawi, daun singkong menyebabkan

hiperkalsiuria. Sayuran yang mengandung oksalat sawi bayam, kedele,

brokoli, asparagus, menyebabkan hiperkalsiuria dan resorbsi kalsium

sehingga menyebabkan hiperkalsium yang dapat menimbulkan batu kalsium

oksalat. Sebagian besar sayuran menyebabkan pH air kemih naik (alkaliash
food) sehingga menguntungkan, karena tidak memicu terjadinya batu kalsium
oksalat. Sayuran mengandung banyak serat

yang

dapat mengurangi

penyerapan kalsium dalam usus, sehingga mengurangi kadar kalsium air

kemih yang berakibat menurunkan terjadinya BSK. Pada orang dengan
konsumsi serat sedikit maka kemungkinan timbulnya batu kalsium oksalat
meningkat.
Seratakan mengikat kalsium dalam usus sehingga yang diserapakan
berkurang dan menyebabkan

kadar kalsium dalam air kemih berkurang.

Sebagian besar buah merupakan alkali ash food

yang penting untuk

mencegah timbulnya batu saluran kemih. Hanya sedikit buah yang bersifat
acidash food seperti kismis dan cran beri. Banyak buah yang mengandung
sitrat terutama jeruk yang penting sekali untuk mencegah timbulnya batu
saluran kemih, karena sitrat merupakan inhibitor yang paling kuat. Karena
itu

konsumsi buah akan memperkecil kemungkinan terjadinya batu

saluran kemih. Beberapa studi telah dilakukan untuk mengetahui hubungan

antara tingginya asupan makanan dengan ekskresi kalsium dalam air kemih.
5.

6.

Pengaruh diet tinggi kalsium hanya 6% pada kenaikan kalsium air kemih.
Pekerjaan
Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk
atau kurang aktivitas atau sedentary life.
Kegemukan(Obesitas)
Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan peningkatan lemak
tubuh baik diseluruh tubuh maupun di bagian tertentu. Obesitas dapat
ditentukan dengan pengukuran antropometri seperti IMT, distribusi lemak
tubuh/persen lemak tubuh melalui pengukurang tebal lemak bawah kulit.
Dikatakan obese jika IMT 25kg/m2. Pada penelitian kasus batu kalsium
oksalat yang idiopatik didapatkan 59,2% terkena kegemukan. Pada laki-laki
yang berat badannya naik 15,9 kg dari berat badan waktu umur 21 tahun
mempunyai RR 1,39. Pada wanita yang berat badannya naik 15,9 kg dari
berat waktu berumur 18 tahun, RR 1,7. Hal ini disebabkan pada orang yang

gemuk pH air kemih turun, kadar asamurat, oksalat dan kalsium naik.
9. Kebiasaan Menahan Buang Air Kemih

Kebiasaan menahan buang air kemih

akan menimbulkan stasis air

kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK
yang disebabkan kuman pemecah urea sangat mudah menimbulkan jenis
batu struvit. Selain itu dengan adanya stasis air kemih maka dapat terjadi
pengendapan kristal1.
10. Tinggi rendahnya pH Air Kemih

Hal lain yang berpengaruh terhadap pembentukan batu adalah pH air

kemih (pH 5,2 pada batu kalsium oksalat).
e. Patogenesis Pembentukan Batu Saluran Kemih
Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan super saturasi
dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih
normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitorsitrat dan glikoprotein. Beberapa
promotor (reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu
pembentukan batu kalsium oksalat. Aksi inhibitor dan reaktan belum diketahui
sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan

awal atau

nukleasikristal, progresikristal atau agregasi kristal. Penambahan sitrat dalam

kompleks kalsium dapat mencegah agregasi kristal kalsium oksalat dan mungkin
dapat mengurangi risiko agregasi kristal dalam saluran kemih.10
Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui dan sampai
sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk terjadinya batu saluran
kemih, yaitu:
1.

Teori Fisiko Kimiawi

Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya

proses kimia, fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui
terjadinya batu didalam sistem pielokaliks ginjal sangat dipengaruhi oleh
konsentrasi bahan pembentuk batu dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor
fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu sebagai berikut:
a. Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan

dasar

terpenting

(pengendapan).

dan

merupakan

prasyarat

untuk

terjadinya

resipitasi

Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik

endapnya, maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal

dan pada akhirnya akan terbentuk batu.
Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa
mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi
kejenuhan dan selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat
mengkristal yang disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi
kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan batu
saluran kemih berdasarkan adanya zona saturasi, terdapat tiga zona yaitu:
a. Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu.
b. Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu, bisa ada
agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi.
c. Zona saturasi tinggi1.

ZonaSaturasi Tinggi
terbentukintibatu spontan
batucepat tumbuh/agregasi
inhibitortidak begituefektif
ZonaS

Kenaikan Konsentrasi
bahan pengkristal

upersaturasiMetastabil
batumungkinmembesartapitidaj terbentukinti batu
disolusibatu tidakbisaterjadi
agregasibatu tidak bisaterjadi
inhibitorcegahkristalisasi
Zonastabildarisaturasirendah
tidakada pembentukan dariintibatu
disolusibisa terjadi
agregasibisa terjadi

Zonastabil

Gambar 2.1 Proses kristalisasi Batu Saluran Kemih.

Berdasarkan gambar2.1 terlihat bahwa saturasi dalam pembentukan batu
saluran kemih dapat digolongkan menjadi 3 bagian berdasarkan kadar bahan
tersebut dalam air kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih sangat rendah
maka disebut zona stabilsaturasi rendah. Pada zona ini tidak ada pembentukan inti
batu saluran kemih, bahkan bisa terjadi disolusi batu yang sudah ada. Bila kadar
bahan pengkristal air kemih lebih tinggi disebut zona super saturasi metastabil.
Pada zona ini batu saluran kemih yang ada dapat membesar walaupun tidak
terbentuk inti batu saluran kemih yang baru, tetapi tidak dapat terjadi disolusi dan
dapat terjadi agregasi kristal-kristal yang sudah terbentuk. Inhibitor sangat
penting pada zona ini, yaitu untuk mencegah terjadinya kristal batu saluran
kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih tinggi disebut zona saturasi tinggi.
Pada keadaan ini mudah terbentuk inti batu saluran kemih spontan, batu begitu
cepat membesar karena terjadi agregasi. Inhibitor tidak begitu efektif untuk
mencegah terbentuknya kristal batu saluran kemih.
Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah
bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan
kompleks dan pH air kemih. Secara kasar separuh total konsentrasi kalsium dan
oksalat berada dalam

bentuk ionbebas, sisanya dalam bentuk kompleks.

10

Kekuatan ion terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila
kekuatanion naik, maka akan menyebabkan APCaOx turun dan risiko
pembentukan kristal kalium oksalat, sebab jumlah konsentrasi ion biasanya akan
menurun. Kalsium dapat membentuk kompleks dengan sitrat yang larut dalam
air. Keasaman air kemih akan mempengaruhi pembentukan kompleks maupun
aktivitas ion bebas. Pada kenaikan pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat
dan kalsium fosfat serta penurunan kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau
lebih. Hampir semua ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk
kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada penurunan pH terjadi sebaliknya yaitu
penurunan kemampuan ion sitrat untuk mengikat kalsium sehingga lebih mudah
membentuk kompleks kalsium oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka
ion hidrogen bebas turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas.
b. Teorimatrik
Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan
mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat
maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada diselasela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang
berisi protein 65%, Heksana 10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang
menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik
tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.
c. Teori Inhibitor
Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu
sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit batu.
Hal tersebut disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya
mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih
tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu
organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tammahorsefallgliko protein dan jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin.
Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc.
Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat
akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air.

11

Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan

mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus.
Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat
oksigen menjadi magnesium oksalat.
Sitratter dapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada
jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan sitrat jeruk nipis lebih tinggi
dari pada jeruk lemon (677mg/10ml dibanding 494mg/10ml air perasan jeruk.1
d. Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain
yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini
disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat
menempel pada kristal asam urat yang ada1.
e. Teori Kombinasi
Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan
campuran dari beberapa teori yang ada.1
f. Teori Infeksi
Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari
kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah sebagai berikut:
1) Teori terbentuknya Batu Struvit
Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi magnesium
amonium fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi pH air kemih 7,2 dan
terdapat amonium dalam air kemih, misalnya pemecahurea (ureasplitting
bacteria). Urease yang terbentuk akan menghidrolisa urea menjadi karbon
dioksida dan amonium dengan reaksi seperti dibawah ini urease
NH2-CO-NH2 + H2O 2NH3 + CO2 + NH3 + H2O
Akibat reaksi ini maka pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan terjadi
reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan molekul magnesium dan
fosfat menjadi magnesum amonium fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil
urea sesebagian besar Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela,
providensia dan pseudomonas. Ada

juga bakteri grampositif yaitu

stafilokokus, mikrokokus dan korine bakterium serta golongan mikoplasma,

12

seperti Tstrainmikoplasma dan urea plasmaurelithikum1,.

2) Teori Nano Bakteria
Nano bakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter 50-200 nano
meter yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong
Gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini
mengeras membentuk cangkang kalsium (karbonatapatite) kristal karbonat
apatit ini akan mengadakan agregasi dan membentuk intibatu, kemudian
kristal kalsium oksalat akan menempel disitu sehingga makin lama makin
besar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bacteria.
3) Oxalobacter
Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat sebagai bahan
energi yaitu Oxalobacter formigenes dan

Eubacterium lentrum tetapi

hanya Oxalo bacter formigenes saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat1.
2. Teorivaskuler
Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit
hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan
teorivaskuler untuk terjadinya batu saluran kemih.
a. Hipertensi
Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140mmHg atau lebih,
atau tekanan darah diastolis 90mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan
anti hipertensi37. Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal
sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal
sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok
1800dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada
penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium
papilla (Ranalls plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah
menjadi batu
b. Kolesterol
Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata mengandung
kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777 mikrogram per
miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi
melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran

13

kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan
kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).

f. Jenis-Jenis Batu Pada Saluran Kemih

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih
dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui
adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat dan
sistin.
1. Batu Kalsium Oksalat
Kalsium oksalat adalah yang paling banyak menyebabkan batu saluran
kemih(70-75%), batu terdiri dari kalsium oksalat, laki-laki 2 kali lebih sering dari
pada wanita. Angka kejadian tertinggi usia 30-50 tahun. Batu kalsium oksalat
terjadi karena proses multifaktor, kongenital dan gangguan metabolik sering
sebagai faktor penyebab. Dua bentuk yang berbeda yaitu:
a. Whewellite (Ca Ox Monohidrate), berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan
konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.
b. Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (CaOx Dihidrat):batu
berwarna kuning, mudah hancur dari pada whewellite, namun tipe

ini

memiliki angka residif yang tinggi.

Batu kalsium oksalat dapat dianalisis melalui darah dan air kemih. Sering terjadi
gangguan metabolis mekalsium seperti hiperkalsiuria dan hiperkalsemia atau
keduanya (normal>2,5mmol/l). Gangguan metabolis meurat merupakan tanda
pembentukan batu kalsium oksalat, sehingga perlu diperhatikan bila kadar asam
urat >6,4 mg/100 ml. Peningkatan ekskresi asam oksalat terjadi pada 20-50%
pasien dengan batu oksalat. Tingginya ekskresi oksalat berhubungan dengan
pembentukan batu rekuren. Sitrat dan magnesium merupakan unsur penting yang
dapat menghambat terjadinya kristalisasi. Ekskresi yang rendah dari sitrat akan
meningkatkan risiko pembentukan batu kalsium oksalat32.

14

2. Batu Asam Urat

Lebih dari 15% batu saluran kemih dengan komposisi asam urat. Pasien
biasanya berusia 60 tahun. Pada pasien berusia lebih muda biasanya juga
menderita kegemukan. Laki-laki lebih sering dari pada wanita. Batu asam urat
dibentuk hanya oleh asam urat. Diet menjadi

risiko penting terjadinya batu

tersebut. Diet dengan tinggi protein dan purin serta minuman beralkohol
meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah.
Sebanyak 20-40% pasien pada Goutakan membentuk batu, oleh karena itu
tingginya asam urat yang berakibat hiperurikosuria. Batu asam urat ini adalah tipe
batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak

90% akan berhasil

dengan terapi kemolisis. Analisis darah dan air kemih pada batu asam urat asam
urat >380mol/dl (6,4mg/100ml), pH air kemih 5,8.

3.

Batu Kalsium
Fosfat Dua macam batu kalsium fosfat terjadi tergantung suasana pH air

kemih. Karbonat apatite (dahllite) terbentuk pada pH > 6,8 dengan konsentrasi
kalsium yang tinggi dan sitrat rendah. Seperti pada batu kalsium oksalat, batu
kalsium fosfat juga merupakan batu campuran. Terjadi pada suasana air kemih
yang alkali atau terinfeksi. Terjadi bersama dengan CaOx atau struvit. Brushite
(kalsium hydrogen fosfat) terbentuk pada pH air kemih 6,5-6,8 dengan
konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi. Batu ini mempunyai sifat keras dan
sulit dipecah dengan lithotripsy, cepat terbentuk dengan angka kekambuhan yang
tinggi. Sebanyak 1,5% monomineral,0,5% campuran bersama dengan CaOx.
Analisa darah dan air kemih menunjukkan hiperkalsemia (> 2-2,5

15

mmol/l). Penyebab terbentuknya batu kalsium oksalat renal tubular asidosis dan
infeksi saluran kemih. Kalsium dalam air kemih >2,5 mmol/liter dan pH air
kemih > 6,8)
4.
Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)
Disebabkan karena infeksi saluran kemih oleh bakteri yang memproduksi
urease (proteus, providentia, klebsiella dan psedomonas). Frekuensi 4-6%, batu
struvit lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki. Infeksi saluran kemih
terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada
kondisi tersebut kelarutan fosfat menurun yang berakibat terjadinya batu struvit
dan kristalisasi karbonapatite, sehingga batu struvit sering terjadi bersamaan
dengan batu karbonat apatite. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak
sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.
Di samping pengobatan terhadap infeksinya, membuat suasana air

kemih

menjadi asam dengan methionine sangat penting untuk mencegah kekambuhan.

Analisis darah dan air kemih didapatkan pH air kemih >7, juga didapatkan
infeksi pada saluran kemih dan kadar ammonium dan fosfat air kemih yang
meningkat.
5. Batu Cystine
Batu Cystine terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan
ginjal. Frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, cystine, arginin, lysin
dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi, walaupun
manifestasi paling banyak terjadi pada dekade dua. Disebabkan faktor keturunan
dengan kromosom autosomal resesif, terjadi gangguan transport amino cystine,
lysin, arginin dan ornithine. Memerlukan pengobatan seumur hidup. Diet
mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah
dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi cystine dalam air
kemih. Penting apabila produksi air kemih melebihi 3 liter/hari. Alkali inisasi air
kemih dengan meningkatkan pH 7,5-8 akan sangat bermanfaat untuk menurunkan
ekskresi cystine dengan tiopron dan asam askorbat.
Analisis darah dan air kemih menunjukkan

cystein darah dalam batas

normal, cystine air kemih 0,8 mmol/hari. Kalsium, oksalat dan urat meningkat.

16

Komposisi batu dari hasil pemeriksaan laboratorium adalah:

Tabel2.1
Komposisi Batu dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Komposisi

Laboratorium

Batu kalsium oksalat

pH air kemih normal atau rendah, kalsium air

kemih tinggi, asam sitrat air kemih rendah,
asam urat dan asam oksalatair kemih tinggi,
magnesium air kemih rendah

Batu asam urat

pH air kemih kurang dari 6, asam urat air

kemih tinggi, serum asam urat tinggi

Batu kalsium fosfat

Kalsium dan fosfat air kemih tinggi, pH air

kemih per hari tidak pernah kurang dari 5, 8,
RTA, infeksi, Kalsium serum tinggi

Batu struvit

pH air kemih lebih dari 7,ammonium air

kemih tinggi, Asam sitrata ir kemih rendah

Batu cystine

Cystine air kemih tinggi

Batu xanthine

Asam urat serum rendah

Batu ammonium urat

pH air kemih 6.7-7 (infeksi), urat ammonium

tinggi, fosfat air kemih rendah

Sumber: Hesse, 1992

g. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala BSK antara lain:
1. Hematuria
Pada penderita BSK seringkali terjadi hematuria (air kemih berwarna seperti air
teh) terutama pada obstruksi ureter.

2. Infeksi
BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat

17

obstruksi dan stasis diproksimal dari sumbatan. Keadaan yang cukup berat
terjadi apabila terjadi pus yang berlanjut menjadi fistularenokutan.
3. Demam

Adanya demam yang berhubungan dengan BSK merupakan kasus darurat karena
dapat menyebabkan urosepsis.
4. Mual dan Muntah

Obstruksi saluran kemih bagian atas seringkali menyebabkan mual dan muntah,
dapat juga disebabkan oleh uremia sekunder.
h. Diagnosis
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan
diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,
laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya
obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu
dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis
batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi.
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang
dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,dan
menentukan sebab terjadinya batu. Pemeriksaan renogram berguna untuk
menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila
kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih
mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah
pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua
jenis batu, menentuka nruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan
untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah
tertingggalnya batu.

i. Diagnosis Banding
Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan

18

apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa
batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor
yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada
batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor
ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.
j. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis
dan rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos
abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran
kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan
paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non
opak (radio lusen).Urutan radio opasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada
tabel
Jenis Batu
Radioopasitas
Kalsium
Opak
MAP
Semiopak
Urat/Sistin
Non opak
Tabel :. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih.
1. Pielografi Intra Vena (PIV) batu nonopak yang tidak dapat terlihat oleh foto
polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran
kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah
pemeriksaan pielografiretrograd.
2. Ultrasonografi
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV,
yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang
menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat
menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai
echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.
3. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.
4. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungs
iginjal.

19

5. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

6. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.
7. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali
serum.
k. Terapi Batu Saluran Kemih
Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus
batu kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan
berbagai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik),
vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL.1,2,3,4
Vesikolitolapaksi:
Merupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam
menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka. Indikasi
kontra untuk tindakan ini adalah kapasitas kandung kemih yang kecil, batu
multiple, batu ukuran lebih dari 20mm, batu keras, batu kandung kemih
pada anak dan akses uretra yang tidak memungkinkan. Teknik ini dapat
dipergunakan bersamaan dengan tindakan TUR-P, dengan tidak menambah
risiko seperti halnya sebagai tindakan tunggal. Angka bebas batu: tinggi
(angka ?).
Penyulit: 9-25%, berupa cedera pada kandung kemih.
Vesikolitotripsi:
a. Elektrohidrolik (EHL);
Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk
menghancurkan batu kandung kemih. Dapat digunakan bersamaan
dengan TUR-P. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan
waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak
dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu: 6392%. Penyulit: sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%.Waktu
yang dibutuhkan: 26 menit.
b. Ul trasound;

20

Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung

kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari
tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi.Angka bebas batu : 88%
(ukuran batu 12-50 mm). Penyulit: minimal (2 kasus di konversi).
Waktu yang dibutuhkan : 56 menit.
c. Laser;
Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada
kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain
adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka bebas batu :
100%. Penyulit: tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.
d. Pneumatik;
Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi
batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound
dan EHL pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu: 85%.
Penyulit: tidak ada. Waktu yang dibutuhkan: 57 menit.
Vesikolitotomi perkutan:
Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada
penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu
multipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan
kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif
pada saluran kemih atau dinding abdomen. Angka bebas batu: 85-100%.
Penyulit :tidak ada. Waktu yang dibutuhkan: 40-100 menit.

Vesikolitotomi terbuka:
Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras,
kesulitan

akses

melalui

uretra,

tindakan

bersamaan

dengan

prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas batu:

21

 ESWL:
Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan
untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan.
Adanya obstruksi

infravesikal serta residu urin pasca miksi akan

menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per

endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari
kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali
untuk terapi batu kandung kemih.
Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi
dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik
didapatkan hanya 50% yang berhasil.
A. Pedoman pilihan terapi :
Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang
dikerjakan oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa
tindakan saja yang bisa dikerjakan, dengan alasan masalah ketersediaan alat
dan sumber daya manusia.1,2,3,4
Penggunaan istilah 'standar', 'rekomendasi' dan opsional digunakan
berdasarkan fleksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam
penanganan penderita.
Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm.
1. Litotripsiendoskopik
2. Operasi terbuka

DAFTAR PUSTAKA
1. Schwartz BF, Stoller ML.: The vesical calculus. Ural Clin North Am
2000;27(2):333-346.

22

2. Jenkin AD. Childhood uroiithiasis. In : Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards

SS., eds. Adult and pediatric urology. Philadelphia: Lippincott. 2002:383.
3. Razvi HA, SongTY, Denstedt JD: Management of vesical calculi: Comparison
of lithotripsy devices. J Endourol 1996;10:559-563.
4. Bhatia V, Biyani VG: Vesical lithiasis: Open surgery vs. cystolithotripsy vs.
extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1994;151:660-662.
5. Bulow H, Frohmuller HGW: Electrohydraulic lithotripsy with aspiration of
fragments under vision-304 consecutive cases. J Urol 1981; 126:454-456.
6. Schulze H, Haupt G, Piergiovanni M, et al: The Swiss lithoclast: A new device
for endoscopic stone disintegration. J Urol 1993;149:15-18.
7. Pearle, S, Margaret. Urolithiasis Medical and Surgical Management. USA :
Informa healthcare, 2009. 1-6.
8. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. Jakarta. 2006.
9. Purnomo, B, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Ed-2. Jakarta : CV.Sagung Seto,
2009. 57-68.
10. Reilly, R.F. 2000. The Patient with Renal Stones in Schrier, R.W., (eds).
Manual of Nephrology. 5th ed., Lippincolt, William and Willkins, Philadelphia,
pp : 81-90.
11. Sherwood, Lauralee. 2001. Human Physiology:From Cells to System. Penerbit
buku Kedokteran EGC. Cetakan I. Jakarta.
12. Shires, Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Ed-6. Jakarta : EGC,
2000. 588-589.
13. Basuki B Purnomo, Dasar-dasar Urologi, ( Jakarta:2003)
14. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Hal: 1025

23