LAPORAN

PENDAHULUAN

ASUHAN

KEPERAWATAN

MENINGOENCEPHALITIS
KEPERAWATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PENGERTIAN

STASE

Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak dan medula spinalis). Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak dan medulla spinalis. Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput meningen dan jaringan otak. ETIOLOGI 1. Infeksi virus: Dari orang ke orang: morbili, gondong, rubella, kelompok entero irus, kelompok herpes, kelompok po!, influen"a # dan $. %e&at arthropoda: Eastern equine, Western equine, Dengue, Colorado tick fever.

'. Infeksi non virus: (icketsia Mycoplasma pneumoniae $akterial: meningitis tuberkulosa dan bakterial sering mempunyai komponen ensefalitis. )pirocheta: sifilis, leptospirosis. Cat-scratch fever. *amur: kriptococus, histoplasmosis, aspergilosis, mukomikosis, kandidosis, koksidiodomikosis. +roto"oa: plasmodium, tripanosoma, toksoplasma. Meta"oa: throchinosis, ekinokokosis, sistiserkosis, skistosomiasis. MM(, influenza, pertusis, ricketsia, influensa #, $, hepatitis. +asca akainasi MM(, influensa, aksinasi, pertusis, yellow fever, tifoid. +E Jackop-Creutzfeldt disease rogessive !ultifokal leucoencephalophaty .uru

,. Parainfeksi-postinfeksi, aler i:

-. Human Slow Virus:

/. .elompok tidak diketahui

PATO!I"IOLOGI #danya agen infeksi (eaksi inflamasi pada parenkim otak Degenerasi dan fagositosis dari sel saraf 0edera pada mitokondria neuronal edema otak +eningkatan 12. 3angguan aliran darah TANDA DAN GE#ALA +anas tinggi (gejala kardinal). .esadaran menurun (gejala kardinal) .ejang fokal maupun umun (gejala kardinal) 4yeri kepala Mual, muntah Mengigau dan berteriak teriak. PENANGANAN 1. Tatalaksana pen$erita ra%at inap: a. Mengatasi kejang adalah tindakan ital, karena kejang pada ensefalitis biasanya berat. b. +erbaiki hemostasis: 2nfus D/516' ) atau D/516-) (tergantung umur), dan pemberian oksigen. c. Deksamethason 7,/51,7 mg6kg$$6hari, i , dibagi , dosis. d. Manitol. e. #ntibiotik f. 8isioterapi dan terapi bicara g. Makanan 1.1+, kalau perlu M%+. h. +era&atan yang baik

Pe&antauan:

.eadaan umum, kesadaran, tanda ital, kejang, gi"i, pungsi lumbal, kelainan 191, Cushing sign. '. Tatalaksana pen$erita ra%at 'alan: a. +emantauan kelainan yang dijumpai selama ra&at inap. b. Medikamentosa, c. .onsultasi 191 rutin d. 8isioterapi: terapi &icara. PE(ERI)"AAN PENUN#ANG 1. Pe&eriksaan neurolo is: gangguan kesadaran, hemiparesis, tonus otot meningkat, spastisitas, terdapat refleks patologis, refleks fisiologis meningkat, klonus, gangguan ner us kranialis (buta, tuli), ataksia. '. Pe&eriksaan la*oratoriu&: +ungsi lumbal: a. %0) jernih b. (eaksi pandy6nonne5apelt (:)6(5) c. *umlah sel: 7 sampai beberapa ribu, sel polimorfonuklet. d. +rotein: normal sampai sedikit naik. e. 3ula: normal f. .ultur: ;7<5=7< (:), untuk irus =7< (:) Darah: a. >$0 normal6meninggi tergantung etiologi b. 9itung jenis: normal6dominasi sel polimorfonuklear. c. .ultur: =75?7< (:) ,. Pe&eriksaan pelen kap: a. b. c. d. 0(+ darah dan %0) )erologi (2g M. 2g 3). EE3: multifokal pseudokompleks. 01 )can kepala: edema otak, tanpa bercak5bercak hipodens tuberkulosis6tuberkel yang terfokus.

DIAGNO"E )EPERA+ATAN

1. '. ,. -. /. @.

+erubahan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral6 penyumbatan aliran darah. 4yeri akut b.d proses infeksi. .erusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. (isiko trauma6injuri b.d aktifitas kejang umum. (isiko infeksi b.d paningkatan paparan, daya tahan tubuh yang lemah. 9ipertermi b6d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi

REN,ANA TINDA)AN
No Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan sere ral ti!a" efe"tif #! e!e$a sere ral#pen%u$ atan aliran !ara& Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral

NIC : Intrakranial Pressure -I,P. (onitorin -(onitor tekanan intrakranial.

$erikan informasi kepada keluarga Kriteria Hasil : )et alarm 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang Monitor tekanan perfusi serebral ditandai dengan : 0atat respon pasien terhadap stimuli Tekanan systole dandiastole Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology dalam rentang yang diharapkan terhadap akti itas Tidak ada ortostatikhipertensi Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Tidk ada tanda tanda Monitor intake dan output cairan peningkatan tekanan intrakranial (tidak (estrain pasien jika perlu lebih dari 15 mmHg) Monitor suhu dan angka >$0 . mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang .olaborasi pemberian antibiotik ditandai dengan: +osisikan pasien pada posisi semifo&ler berkomunikasi dengan !elas dan sesuai Minimalkan stimuli dari lingkungan dengan kemampuan menun!ukkan perhatian" konsentrasi dan Perip/eral "ensation (ana e&ent -(ana'e&en sensasi orientasi perifer. memproses informasi membuat keputusan dengan benar %onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas&dingin&ta!am&tumpul #. menun!ukkan fungsi sensori motori cranial yang %onitor adanya paretese utuh : tingkat kesadaran mambaik" tidak ada 'nstruksikan keluarga untuk mengobser$asi kulit !ika ada lsi atau gerakan gerakan in$olunter laserasi (unakan sarun tangan untuk proteksi )atasi gerakan pada kepala" leher dan punggung %onitor kemampuan )*) +olaborasi pemberian analgetik

 %onitor adanya tromboplebitis ,iskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

'

N%eri a"ut #! proses infe"si ,efinisi : -ensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan !aringan atau menggambarkan adanya kerusakan (*sosiasi -tudi .yeri 'nternasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari / bulan. )atasan karakteristik : 5 0aporan secara $erbal atau non $erbal 5 1akta dari obser$asi 5 Posisi antalgic untuk menghindari nyeri 5 (erakan melindungi 5 Tingkah laku berhati2hati 5 %uka topeng 5 (angguan tidur (mata sayu" tampak capek" sulit atau gerakan kacau" menyeringai) 5 Terfokus pada diri sendiri 5 1okus menyempit (penurunan persepsi 3aktu" kerusakan proses berpikir" penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 5 Tingkah laku distraksi" contoh : !alan2!alan" menemui orang lain dan&atau akti$itas" akti$itas berulang2ulang) 5 4espon autonom (seperti diaphoresis" perubahan tekanan darah" perubahan nafas" nadi dan dilatasi pupil) 5 Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) 5 Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah" merintih" menangis" 3aspada" iritabel" nafas pan!ang&berkeluh kesah) 5 Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC : NIC : Pain Management Pain 0e$el" 0akukan pengka!ian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi" pain control" karakteristik" durasi" frekuensi" kualitas dan faktor presipitasi comfort le$el 5bser$asi reaksi non$erbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : %ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri" (unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi +a!i kultur yang mempengaruhi respon nyeri untuk mengurangi nyeri" mencari bantuan) 6$aluasi pengalaman nyeri masa lampau %elaporkan bah3a nyeri berkurang dengan 6$aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang menggunakan mana!emen nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau %ampu mengenali nyeri (skala" intensitas" )antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan frekuensi dan tanda nyeri) dukungan %enyatakan rasa nyaman setelah nyeri +ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan" pencahayaan dan kebisingan berkurang +urangi faktor presipitasi nyeri Tanda $ital dalam rentang normal
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi" non farmakologi dan inter personal) +a!i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter$ensi *!arkan tentang teknik non farmakologi )erikan analgetik untuk mengurangi nyeri 6$aluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat +olaborasikan dengan dokter !ika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil %onitor penerimaan pasien tentang mana!emen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi" karakteristik" kualitas" dan dera!at nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang !enis obat" dosis" dan frekuensi Cek ri3ayat alergi

1aktor yang berhubungan : *gen in!uri (biologi" kimia" fisik" psikologis)

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan" rute pemberian" dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara '7" '% untuk pengobatan nyeri secara teratur %onitor $ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali )erikan analgesik tepat 3aktu terutama saat nyeri hebat 6$aluasi efekti$itas analgesik" tanda dan ge!ala (efek samping)

(angguan mobilitas fisik b&d kerusakan neuromuskuler ,efinisi : +eterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas )atasan karakteristik : 5 Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian 5 +eterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar 5 +eterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus 5 Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak2 sentak 5 +eterbatasan 45% 5 +esulitan berbalik (belok) 5 Perubahan gaya ber!alan (%isal : penurunan kecepatan ber!alan" kesulitan memulai !alan" langkah sempit" kaki diseret" goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) 5 Penurunan 3aktu reaksi 5 )ergerak menyebabkan nafas men!adi pendek 5 8saha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk akti$itas lain" mengontrol perilaku" fokus dalam anggapan ketidakmampuan akti$itas) 5 Pergerakan yang lambat

NOC : 9oint %o$ement : *cti$e %obility 0e$el -elf care : *,0s Transfer performance Kriteria Hasil : +lien meningkat dalam akti$itas fisik %engerti tu!uan dari peningkatan mobilitas %em$erbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah %emperagakan penggunaan alat )antu untuk mobilisasi (3alker)

NIC : E0er1ise t/erap2 : a&*ulation

%onitoring $ital sign sebelm&sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan +onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan )antu klien untuk menggunakan tongkat saat ber!alan dan cegah terhadap cedera *!arkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi +a!i kemampuan pasien dalam mobilisasi 0atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan *,0s secara mandiri sesuai kemampuan ,ampingi dan )antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan *,0s ps. )erikan alat )antu !ika klien memerlukan. *!arkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan !ika diperlukan

5 )ergerak menyebabkan tremor 1aktor yang berhubungan : 5 Pengobatan 5 Terapi pembatasan gerak 5 +urang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik 5 'ndeks massa tubuh diatas :5 tahun percentil sesuai dengan usia 5 +erusakan persepsi sensori 5 Tidak nyaman" nyeri 5 +erusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler 5 'ntoleransi akti$itas&penurunan kekuatan dan stamina 5 ,epresi mood atau cemas 5 +erusakan kognitif 5 Penurunan kekuatan otot" kontrol dan atau masa 5 +eengganan untuk memulai gerak 5 (aya hidup yang menetap" tidak digunakan" deconditioning 5 %alnutrisi selektif atau umum Resi"o trau$a #! "ejang

NOC : +no3ledge : Personal -afety -afety )eha$ior : 1aal Pre$ention -afety )eha$ior : 1alls occurance -afety )eha$ior : Physical 'n!ury

NIC : Environmental Management safety

-ediakan lingkungan yang aman untuk pasien 'dentifikasi kebutuhan keamanan pasien" sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri3ayat penyakit terdahulu pasien %enghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) %emasang side rail tempat tidur %enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih %enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah di!angkau pasien. %embatasi pengun!ung %emberikan penerangan yang cukup %engan!urkan keluarga untuk menemani pasien. %engontrol lingkungan dari kebisingan %emindahkan barang2barang yang dapat membahayakan )erikan pen!elasan pada pasien dan keluarga atau pengun!ung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

(esiko infeksi b6d daya tahan tubuh bekurang. ,efinisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 1aktor2faktor resiko : 5 Prosedur 'nfasif 5 +etidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen 5 Trauma 5 +erusakan !aringan dan peningkatan paparan lingkungan 5 4uptur membran amnion 5 *gen farmasi (imunosupresan) 5 %alnutrisi 5 Peningkatan paparan lingkungan patogen 5 'monusupresi 5 +etidakadekuatan imum buatan 5 Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb" 0eukopenia" penekanan respon inflamasi) 5 Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh" trauma !aringan" penurunan ker!a silia" cairan tubuh statis" perubahan sekresi pH" perubahan peristaltik) 5 Penyakit kronik

NOC : 'mmune -tatus 4isk control Kriteria Hasil : +lien bebas dari tanda dan ge!ala infeksi %enun!ukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 9umlah leukosit dalam batas normal %enun!ukkan perilaku hidup sehat

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)

)ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi )atasi pengun!ung bila perlu 'nstruksikan pada pengun!ung untuk mencuci tangan saat berkun!ung dan setelah berkun!ung meninggalkan pasien (unakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera3tan (unakan ba!u" sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat (anti letak '7 perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petun!uk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi )erikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

%onitor tanda dan ge!ala infeksi sistemik dan lokal %onitor hitung granulosit" ;)C %onitor kerentanan terhadap infeksi )atasi pengun!ung -aring pengun!ung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k&p )erikan pera3atan kuliat pada area epidema 'nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan" panas" drainase 'speksi kondisi luka & insisi bedah ,orong masukkan nutrisi yang cukup ,orong masukan cairan ,orong istirahat

Hipertermi b&d ,efinisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal )atasan +arakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau kon$ulsi (ke!ang) kulit kemerahan pertambahan 44 takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

.5C : Thermoregulation +riteria Hasil : -uhu tubuh dalam rentang normal .adi dan 44 dalam rentang normal Tidak ada perubahan 3arna kulit dan tidak ada pusing

1aktor faktor yang berhubungan : 5 5 5 5 5 5 5 5 penyakit& trauma peningkatan metabolisme akti$itas yang berlebih pengaruh medikasi&anastesi ketidakmampuan&penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat

'nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep *!arkan pasien dan keluarga tanda dan ge!ala infeksi *!arkan cara menghindari infeksi 0aporkan kecurigaan infeksi 0aporkan kultur positif .'C : 1e$er treatment %onitor suhu sesering mungkin %onitor ';0 %onitor 3arna dan suhu kulit %onitor tekanan darah" nadi dan 44 %onitor penurunan tingkat kesadaran %onitor ;)C" Hb" dan Hct %onitor intake dan output )erikan anti piretik )erikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam -elimuti pasien 0akukan tapid sponge )erikan cairan intra$ena +ompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara )erikan pengobatan untuk mencegah ter!adinya menggigil Temperature regulation %onitor suhu minimal tiap !am 4encanakan monitoring suhu secara kontinyu %onitor T," nadi" dan 44 %onitor 3arna dan suhu kulit %onitor tanda2tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi -elimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh *!arkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas ,iskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan )eritahukan tentang indikasi ter!adinya keletihan dan penanganan

emergency yang diperlukan *!arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan )erikan anti piretik !ika perlu 7ital sign %onitoring %onitor T," nadi" suhu" dan 44 Catat adanya fluktuasi tekanan darah %onitor 7- saat pasien berbaring" duduk" atau berdiri *uskultasi T, pada kedua lengan dan bandingkan %onitor T," nadi" 44" sebelum" selama" dan setelah akti$itas %onitor kualitas dari nadi %onitor frekuensi dan irama pernapasan %onitor suara paru %onitor pola pernapasan abnormal %onitor suhu" 3arna" dan kelembaban kulit %onitor sianosis perifer %onitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik) 'dentifikasi penyebab dari perubahan $ital sign

DA!TAR PU"TA)A

AAAAAAAAAAAA. '77-. "and#ook $ursing Diagnosis% & 'uide to lanning Care . /th ed. # ailable on URL:/ttp:33%%%4vs4elsevier/ealt/41o&. 0loskey *0 B $ulechek. 1??@. $ursing (ntervention Classification. 'nd ed. Mosby Cear $ook. *ohnson M, dkk. '777. $ursing )utco!e Classification *$)C+. )econd edition. Mosby. .omite Medik ()D+ Dr. )ardjito. '77- ,tandart elayanan -edis .,/ Dr. ,ard0ito. . Medika 8. D3M. *ogajakarta. 4#4D#. '77/5'77@. $ursing Diagnosis% Deffinition 1 Classification. +hiladhelphia. 4elson. 1??'. (l!u 2esehatan &nak. $agian ,. Edisi 1'. E30. *akarta. >ilson, M.4. dan +rice, #.). 1??/. atofisiologi %2onsep 2linis roses-proses enyakit . $uku '. E30. *akarta.