FORMULIR KESEDIAAN HADIR

PADA ACARA PERTEMUAN FK PTM DAN RS MUHAMMADIYAH/AISYIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Institusi/unit kerja

Alamat Kantor

Telepon kantor & e-mail

No. Fax & HP

Dengan ini menyatakan bersedia . berhalangan hadir / diwakili *) pada acara Pertemuan FK
PTM dan RS Muhammadiyah/Aisyiyah, pada tanggal 31 Januari 2 Februari 2014di Hotel
Aston Imperium Purwokerto, Jl. Overste Isdiman No. 33 Purwokerto 53114 Jawa Tengah
yang diselenggarakan oleh APKKM (Asosiasi Pendidikan Kedokteran dan Kesehatan
Muhammadiyah).

.............................,.................................2014

(...................................................................)
*) Mohon dicoret yang tidak perlu
Ketentuan Pertemuan :
1. Kamar twin sharring
2. Formulir Kesediaan hadir telah diterima panitia paling lambat tanggal
17 Januari 2014. Formulir yang telah diisi difax ke Sekretariat FK UMP Purwokerto,
nomor : (0281) 637239 ext 103 atau email : fk@ump.ac.id
3. Pengemudi tidak ditanggung panitia.
4. CP : - dr. Dian Novita Sari
: 081228406406
dr. Rickky Kurniawan : 085652215454

BIODATA PESERTA
NAMA

: ..............................................................................................................

NIP

: ..............................................................................................................

PANGKAT / GOL.

: ..............................................................................................................

JABATAN

: ..............................................................................................................

UNIT KERJA

: ..............................................................................................................

NO. HANDPHONE

: ..............................................................................................................

NO. TELP. KANTOR

: ..............................................................................................................

ALAMAT KANTOR

: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

EMAIL

: ..............................................................................................................

........................................., ...........................

(.....................................................................)