INSTRUMEN PEMERIKSAAN

DEGENERATIF (A B C D E) :
A BARTHEL INDEX
B ROMBERG TEST
C MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST
D FAKTOR RISIKO VASCULAR PADA USILA
E GERIATRIC DEPRESSION RATING SCALE (GDRS)

BARTHEL INDEX

A. ACTIVITIES OF DAILY LIVING ( INDEKS ADL BARTHEL )

1. Mengontrol BAB ( Buang Air Besar )
0 : Inkontinen / tak teratur ( perlu enema )
1 : Kadang-kadang inkontinen ( 1x seminggu )
2 : Kontinen teratur
2. Mengontrol BAK ( Buang Air Kecil )
0 : Inkontinen atau pakai kateter dan tak terkontrol
1 : Kadang-kadang inkontinen ( max 1 x 24 jam )
2 : Mandiri
3. Membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 : butuh pertolongan orang lain
1 : Mandiri
4. Penggunaan toilet.
( melepas, memakai celana, menyeka, menyiram )
0 : Tergantung pertolongan orang lain
1 : Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas lain.
2 : Mandiri
5. Makan
0 : Tidak mampu
1 : Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 : Mandiri
6. Berpindah tempat dari tidur ke duduk
0 : Tidak mampu
1 : Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk ( 2 orang )
2 : Bantuan minim, 1 orang
3 : Mandiri
7. Mobilisasi / berjalan
0 : Tidak mampu
1 : Bisa berjalan dengan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang / Walker
3 : Mandiri
8. Berpakaian ( memakai baju )
0 : Tergantung orang lain
1 : Sebagian dibantu ( mis. mengancing baju )
2 : Mandiri
9. Naik turun tangga
0 : Tidak Mampu
1 : Butuh pertolongan
2 : Mandiri ( naik turun )
10. Mandi
0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri

INSTRUMEN ROMBERG TEST

Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrumen Romberg Test adalah:
Usila diminta melakukan tes seperti yang terdapat dalam lampiran petunjuk teknis
ini. Romberg tes positif bila pasien hilang keseimbangan (bergoyang) ke arah
kemungkinan jatuh. Namun bila pasien hanya bergoyang sedikit dan kemudian
menyeimbangkan diri kembali, Romberg tes dianggap negatif.
Instrumen Romberg Test :
Pemeriksaan dilakukan secara bertahap dari pemeriksaan nomor satu, kemudian nomor
dua dan nomor ketiga. Apabila tes romberg pada nomor satu atau nomor dua positif,
jangan diteruskan ke pemeriksaan nomor selanjutnya.

1. Minta Usia Lanjut untuk berdiri dengan kedua kaki (jarak dua kaki rengang)
dan mata terbuka, lalu amati apakah Usia Lanjut tersebut bergoyang, berayun
atau kadang-kadang jatuh. Kemudian Mintalah matanya ditutup, amati.

2. Ulangi instruksi

di atas, berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata terbuka,

amati apakah bergoyang atau jatuh. Kemudian mintalah matanya ditutup, amati.
3. Mintalah Usia Lanjut berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki yang lainnya.
Tumit kaki yang satu berada di depan jari kaki yang lainnya, Amati apakah
bergoyang atau jatuh, kemudian mintalah matanya ditutup, amati juga.
Selama pemeriksaan disarankan pemeriksa berdiri di dekat Usia Lanjut dan
bersiap untuk menangkap jika Usia Lanjut tersebut jatuh.

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

(MMSE)
Mintalah Usia Lanjut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini dan berikan nilai 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
ORIENTASI
Tanggal berapakah hari ini?

Benar

Skor
Salah

Waktu :
Hari:
Tanggal :
Bulan:
Tahun:
Dimanakah kita sekarang?
Puskesmas/RS:
Lantai:
Kota:
Propinsi:
Negara:
REGISTER
Minta Usia Lanjut untuk mengulangi kembali ketiga kata tersebut ; 1
poin untuk setiap jawaban yang benar. Contoh : bola, melati, kursi.
Ulangi kembali jika diperlukan sampai Usia Lanjut memahami ketiga
kata tersebut ( 6 kali percobaan). Jawaban Kata :
________________
________________
________________
PERHATIAN DAN BERHITUNG
Minta Usia Lanjut untuk mengurangi 7 dari 100 kemudian dikurangi
7 dari hasil sebelumnya (sebanyak 4 kali). Jawaban:
100 7 = 93
93 7 = 86
86 7 = 79
79 7 = 72
72 7 = 65
MENGINGAT KEMBALI
Minta Usia Lanjut untuk mengingat kembali nama ketiga benda yang
telah di pelajari dalam tes registration (Contoh : Bola, Melati, Kursi).
Jawaban Kata :
1. _______________
2.

________________

3.

________________

BAHASA
Tunjukkan benda kepada Usia Lanjut, kemudian tanya Usia Lanjut
nama benda tersebut. Jawaban:

Skor
Benar

Salah

Skor
Benar
Salah

Skor
Benar

Salah

Skor
Benar

Salah

Pensil
Jam tangan
Minta Usia Lanjut untuk menyebutkan Tidak mungkin, dan,
mustahil
4

(3 poin) Berikan Usia Lanjut selembar kertas dan katakan Ambil

kertas ini dengan tangan kanan, lipat dua dan letakkan di atas lantai
Berikan Usia Lanjut selembar kertas yang bertuliskan Tutup mata
anda, minta Usia Lanjut untuk membacanya, dan melakukannya.
Minta Usia Lanjut untuk menuliskan sebuah kalimat. (Harus ada
subjek, kata kerja, dan harus masuk akal).
Minta Usia Lanjut untuk meniru gambar

_______ Total Nilai (Maksimal 30 poin)

Penilaian : mengalami penurunan kognitif jika skor < 24

MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST

Cara pemeriksaan:
1. Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat, dan kemudian
mengulangi tiga kata yang tidak berhubungan yang akan disampaikan oleh pemeriksa.
2. Instruksikan pasien untuk menggambar jam pada selembar kertas kosong atau berikan
pasien dengan lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas
3. Pasien menulis penunjukkan waktu yang ada pada jam tangan mereka.
4. Tanyakan pasien untuk mengulangi tiga kata lagi, kemudian diingatkan lagi dan dimiminta
mengulangi
5. Jika pasien tidak dapat menyebutkan pada kata-kata yang pertama kali diucapkan, maka
tidak perlu ditanyakan kembali karena hal tersebut telah menunjukkan adanya gangguan
kognisi.

INSTRUMEN KUESIONER PENYAKIT DAN FAKTOR RESIKO

Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrumen Kuesioner Penyakit dan
Faktor Resiko adalah: Faktor yang berkaitan dengan penyakit antara lain; merokok,
cholesterol, gula darah, dan lain sebagainya.
Penyakit adalah suatu keadaan abnormal dari tubuh atau pikiran yang menyebabkan
ketidaknyamanan, disfungsi atau kesukaran terhadap orang yang dipengaruhinya.
Contohnya :
a. Yang bersangkutan pernah mengalami serangan jantung
b. Mengalami jantung koroner.
c. Pernah kejang-kejang.
d. Memiliki riwayat penyakit ginjal
Penyakit dan faktor risiko dapat dinilai setelah mengisi kuesioner yang disediakan
pada lampiran. Di bawah ini terdapat tabel yang akan membantu dalam
mengelompokkan usila ke dalam kategori faktor risiko rendah, sedang, atau berat.
Cara penggunaan instrumen, kuesioner penyakit yang di derita dan instrument
kuesioner faktor resiko adalah :
a.
Mengisi kuesioner yang tersedia
pada lampiran
b.
Menyempurnakan faktor resiko pada
kelompok-kelompok
Bila ditemukan kelainan berikan tanda check list ().

FAKTOR RISIKO VASCULAR PADA USILA

PUSKESMAS/KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :
Nama

: ............................. No. KTP

Tanggal lahir : . L/P

Kunjungan :

: ......
Pertama Kontrol

Alamat

: .

Suku/Agama: ...

Pendidikan

Pekerjaan

: ......................

Penghasilan rata-rata/bulan Rp. ... ,ANAMNESIS

Kolesterol

Riwayat Penyakit
Apakah merasa kegemukan?
Body mass index =
Apakah banyak makan makanan berlemak

Ya

Gula Darah

Pernah periksa gula darah (3-6 bulan terakhir) = . ml/hg

Apakah sering minum berlebihan
Apakah merasa haus terus
Apakah sering Buang Air Kecil terus menerus
Apa sering makan banyak
Apakah keluarga memiliki riwayat diabetes

Tidak

Darah Tinggi Pernah periksa tekanan darah (3-6 bulan terakhir)

Apakah sering merasa nyeri dada?
Apakah sering merasa sesak nafas
Apakah pernah tiba-tiba pelo
Apakah pernah hilang penglihatan secara tiba-tiba?
Jantung
Apakah pernah tiba-tiba merasa lemas?
Faktor Risiko
(1) Ya setiap hari
(2) Ya, kadang-kadang
Merokok
(1) Tidak, sebelumnya
(2) Tidak pernah sama sekali
pernah
(2) Tidak
Dalam 12 Bulan terakhir minum minuman beralkohol (1) Ya
(1) Ya, 5 hari atau
(2) 1-4 hari/minggu
lebih/minggu
Dalam 1 Bulan terakhir minum minuman beralkohol
(3) < 1 hari/bulan
(4) 1hari/bulan
(1) < 1x/hari
(2) 1x/hari
(3) 2x/hari
(4) 3x/hari
Makan-makanan asin
(1) < 1x/hari
(2) 1x/hari
(3) 2x/hari
(4) 3x/hari
Makan/minum yang manis-manis
(1) < 1x/hari
(2) 1x/hari
(3) 2x/hari
(4) 3x/hari
Makan sayur (1 x 1 porsi)
(1) < 1x/hari
(2) 1x/hari
(3) 2x/hari
(4) 3x/hari
Makan buah (1 x 1 porsi)
(1) Ya .menit/hari ./mingggu
Melakukan olah raga
(2) Ya, ..hari/bulan
(3) Jarang/tidak pernah
(1)< 1x/hari
(2) 1x/hari
(3) 2x/hari
(4) 3x/hari
Merasa tegang, cemas atau panik

Tanggal, .. . 2012
Pemeriksa,
(

Penjelasan :
FAKTOR RESIKO PADA LANSIA
Dengan bertambahnya usia, wajar saja bila kondisi dan fungsi tubuh pun makin
menurun. Beberapa masalah yang kerap muncul pada usia lanjut , sering disebut sebagai a
series of Is. Mulai dari immobility (imobilisasi), instability (instabilitas dan jatuh), incontinence
(inkontinensia), intellectual impairment (gangguan intelektual), infection (infeksi), impairment
of vision and hearing (gangguan penglihatan dan pendengaran), isolation (depresi), Inanition
(malnutrisi), insomnia (ganguan tidur), hingga immune deficiency (menurunnya kekebalan
tubuh).
Penyakit utama yang menyerang lansia ialah hipertensi, gagal jantung dan infark serta
gangguan ritme jantung, diabetes mellitus, gangguan fungsi ginjal dan hati. Juga terdapat
berbagai keadaan yang khas dan sering mengganggu lansia seperti gangguan fungsi
kognitif, keseimbangan badan, penglihatan dan pendengaran.
Secara umum, menjadi tua ditandai oleh kemunduran biologis yang terlihat sebagai gejalagejala kemuduran fisik, antara lain :
1. Kulit mulai mengendur dan wajah mulai keriput serta garis-garis yang menetap
2. Rambut kepala mulai memutih atau beruban
3. Gigi mulai lepas (ompong)
4. Penglihatan dan pendengaran berkurang
5. Mudah lelah dan mudah jatuh
6. Gerakan menjadi lamban dan kurang lincah
Disamping itu, juga terjadi kemunduran kognitif antara lain :
1. Suka lupa, ingatan tidak berfungsi dengan baik
2. Ingatan terhadap hal-hal di masa muda lebih baik daripada hal-hal yang baru saja terjadi
3. Sering adanya disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
4. Sulit menerima ide-ide baru
MASALAH FISIK SEHARI-HARI YANG SERING DITEMUKAN PADA LANSIA
1. Mudah jatuh
a. Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang
melihat kejadian, yang mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di
lantai atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau
luka (Ruben, 1996).
b. Jatuh dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya faktor intrinsik: gangguan gaya
berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah, kekuatan sendi dan sinkope-dizziness;
faktor ekstrinsik: lantai yang licin dan tidak rata, tersandung oleh benda-benda,
penglihatan kurang karena cahaya yang kurang terang dan sebagainya.
2.
Mudah lelah, disebabkan oleh :
Faktor psikologis: perasaan bosan, keletihan, depresi
Gangguan organis: anemia, kurang vitamin, osteomalasia, dll
Pengaruh obat: sedasi, hipnotik
3. Kekacauan mental karena keracunan, demam tinggi, alkohol, penyakit metabolisme,
dehidrasi, dsb
4. Nyeri dada karena PJK, aneurisme aorta, perikarditis, emboli paru, dsb
5. Sesak nafas pada waktu melakukan aktifitas fisik karena kelemahan jantung, gangguan
sistem respiratorius, overweight, anemia
6. Palpitasi karena gangguan irama jantung, penyakit kronis, psikologis
7. Pembengkakan kaki bagian bawah karena edema gravitasi, gagal jantung, kurang vitamin
B1, penyakit hati, penyakit ginjal, kelumpuhan, dsb
8. Nyeri pinggang atau punggung karena osteomalasia, osteoporosis, osteoartritis, batu
ginjal, dsb.
9. Nyeri sendi pinggul karena artritis, osteoporosis, fraktur/dislokasi, saraf terjepit
10.Berat badan menurun karena nafsu makan menurun, gangguan saluran cerna, faktor
sosio-ekonomi
11.Sukar menahan BAK karena obat-obatan, radang kandung kemih, saluran kemih,
kelainan syaraf, faktor psikologis
12.Sukar menahan BAB karena obat-obatan, diare, kelainan usus besar, kelainan rektum
13.Gangguan ketajaman penglihatan karena presbiopi, refleksi lensa berkurang, katarak,
glaukoma, infeksi mata
14.Gangguan pendengaran karena otosklerosis, ketulian menyebabkan kekacauan mental
15.Gangguan tidur karena lingkungan kurang tenang, organik dan psikogenik (depresi,
irritabilitas)
16.Keluhan pusing-pusing karena migren, glaukoma, sinusitis, sakit gigi, dsb
9

17. Keluhan perasaan dingin dan kesemutan anggota badan karena ggn sirkulasi darah
lokal, gangguan syaraf umum dan lokal
18. Mudah gatal-gatal karena kulit kering, eksema kulit, DM, gagal ginjal, hepatitis kronis,
alergi
KARAKTERISTIK PENYAKIT LANSIA DI INDONESIA
1. Penyakit persendian dan tulang, misalnya rheumatik, osteoporosis, osteoartritis
2. Penyakit Kardiovaskuler. Misalnya: hipertensi, kholesterolemia, angina, cardiac attack,
stroke, trigliserida tinggi, anemia, PJK
3. Penyakit Pencernaan yaitu gastritis, ulcus pepticum
4. Penyakit Urogenital. Seperti Infeksi Saluran Kemih (ISK), Gagal Ginjal Akut/Kronis,
Benigna Prostat Hiperplasia
5. Penyakit Metabolik/endokrin. Misalnya; Diabetes mellitus, obesitas
6. Penyakit Pernafasan. Misalnya asma, TB paru
7. Penyakit Keganasan, misalnya; carsinoma/ kanker
8. Penyakit lainnya. Antara lain; senilis/pikun/dimensia, alzeimer, parkinson, dsb

10

INSTRUMEN GDRS
Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrumen GDRS adalah :
GDRS berisi 15 item pertanyaan mengenai hal-hal yang dirasakan usila dalam 1
minggu terakhir. Dari jawaban pertanyaan tersebut dapat dikategorikan bahwa usila
dengan emosi normal nilai 0-4, depresi ringan nilai 5-8, depresi sedang 9-11, depresi
berat 12-15.
GERIATRIC DEPRESSION RATING SCALE
Pilihlah jawaban terbaik (beri tanda ) tentang apa yang Anda rasakan 1 minggu terakhir:
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Pertanyaan
Apakah Anda merasa puas terhadap kehidupan Anda selama ini?
Apakah Anda sudah tidak melakukan kegiatan dan hobi Anda?
Apakah Anda merasa hidup Anda hampa/ kosong?
Apakah Anda sering merasa bosan?
Apakah Anda bersemangat menjalani kehidupan saat ini dan ke
depan?
Apakah Anda terganggu dengan pikiran-pikiran yang tidak dapat
Anda singkirkan?
Apakah Anda merasa bahagia menjalani kehidupan Anda?
Apakah Anda merasa sering tidak berdaya?
Apakah Anda lebih nyaman di rumah atau lebih suka jalan-jalan
keluar atau berbuat sesuatu yang baru?
Apakah Anda sering lupa?
Apakah Anda merasa hidup ini indah?
Apakah saat ini Anda merasa tidak berguna?
Apakah Anda masih mempunyai kekuatan untuk melakukan
kegiatan sehari-hari?
Apakah Anda merasa tidak mempunyai harapan masa depan?
Apakah Anda merasa banyak orang lebih baik dari Anda?

Ya

Tidak

Skor

1 point diberikan untuk jawaban:

1. Tidak
6. Ya
11. Tidak
2. Ya
7. Tidak
12. Ya
3. Ya
8. Ya
13. Tidak
4. Ya
9. Tidak
14. Ya
5. Tidak
10. Ya 15. Ya
TOTAL GDRS: ............
Skor maksimum GDRS = 15
PENILAIAN
Total Skor
0 - 4
5 - 8
8 - 11
12 - 15

Tingkat Depresi
normal, tergantung pada umur, pendidikan dan keluhan
ringan
sedang
berat

11

REFERENSI
Kementerian Kesehatan, Pusat Pemeliharaan, Peningkatan dan Penanggulangan
Inteligensia Kesehatan, 2010, Petunjuk Teknis Penanggulangan Masalah Inteligensia
Pada Usia Lanjut, Jakarta.
Kementerian Kesehatan, Pusat Inteligensia Kesehatan, 2011. Deteksi Dan Tatalaksana
Gangguan Kognitif Akibat Degeneratif. Jakarta

12