STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ridwan
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bukittinggi
Suku bangsa : Minangkabau


ANAMNESIS

Keluhan utama :
Keluar darah dari hidung sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :
Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna
segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit.
Demam tidak ada
Nyeri tenggorok tidak ada
Bercak-bercak merah di kulit tidak ada
Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu
Riwayat DM tidak ada
Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada
Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada
Riwayat perdarahan yang sukar berhenti jika terkena trauma tidak ada

Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, kontrol tidak teratur


Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluara yang menderita penyakit seperti ini
Ayah pasien menderita penyakit hipertensi

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai wakil kepala sekolah








PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : cmc
Tekanan Darah : 160/110mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Suhu Tubuh : afebris

PEMERIKSAAN SISTEMIK
Kepala
Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Toraks : Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal


STATUS LOKALIS THT
Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun Telinga
Kel. Kongenital - -
Trauma - -
Radang - -
Kel. Metabolik - -
Nyeri tarik - -
Nyeri tekan - -
Dinding Liang
Telinga
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Hiperemi - -
Edema - -
Massa - -
Sekret / Serumen
Bau - -
Warna - -
Jumlah sedikit sedikit
Jenis serumen Serumen

Membran timpani
Utuh
Warna putih Putih
Refleks cahaya + +
Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
Perforasi
Jumlah perforasi - -
Jenis - -
Kwadran - -
Pinggir - -
Gambar

Mastoid
Tanda radang - -
Fistel - -
Sikatrik - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Tes Garpu tala
Rinne + +
Schwabach Sama dengan
pemeriksa
Sama dengan
pemeriksa
Weber Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Telinga normal kiri kanan
Audiometri





Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Hidung luar
Deformitas - -
Kelainan congenital - -
Trauma - -
Radang - -
Massa - -


Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -


Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise + Tidak bisa dinilai
Radang - Tidak bisa dinilai
Kavum nasi Cukup lapang (N) N Tidak bisa dinilai
Sempit - Tidak bisa dinilai

Lapang - Tidak bisa dinilai
Sekret Lokasi - Tidak bisa dinilai
Jenis - Tidak bisa dinilai
Jumlah - Tidak bisa dinilai
Bau - Tidak bisa dinilai
Konka inferior Ukuran Eutrofi Tidak bisa dinilai
Warna Merah muda Tidak bisa dinilai
Permukaan Licin Tidak bisa dinilai
Edema _ Tidak bisa dinilai
Konka media Ukuran Eutrofi Tidak bisa dinilai
Warna Merah muda Tidak bisa dinilai
Permukaan Licin Tidak bisa dinilai
Edema - Tidak bisa dinilai
Septum Cukup lurus/deviasi Cukup lurus
Permukaan licin Tidak bisa dinilai
Warna Merah muda Tidak bisa dinilai
Spina - Tidak bisa dinilai
Krista - Tidak bisa dinilai
Abses - Tidak bisa dinilai
Perforasi - Tidak bisa dinilai
Massa Lokasi - Tidak bisa dinilai
Bentuk - Tidak bisa dinilai
Ukuran - Tidak bisa dinilai
Permukaan - Tidak bisa dinilai
Warna - Tidak bisa dinilai
Konsistensi - Tidak bisa dinilai
Mudah digoyang - Tidak bisa dinilai
Pengaruh
vasokonstriktor
- Tidak bisa dinilai

Gambar









Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Koana
Cukup lapang (N) N N
Sempit - -
Lapang - -
Mukosa
Warna Merah muda Hiperemis
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Konkha superior
Ukuran Normal Normal
Warna Merah muda Hiperemis
Permukaan Licin Licin
Edema - -
Adenoid Ada/tidak Ada Ada
Muara tuba
eustachius
Tertutup secret - -
Edema mukosa - -
Massa
Lokasi - -
Ukuran - -
Bentuk - -
Permukaan - -
Post Nasal Drip
Ada/tidak Tidak ada Ada
Jenis - Darah
Gambar










Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Palatum mole +
Arkus faring
Simetris/tidak Simetris
Warna Merah muda
Edema - -
Bercak/eksudat - -
Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan - -
Tonsil Ukuran T
1
T
1

Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara kripti Tidak melebar
Detritus - -
Eksudat - -
Perlengketan
dengan pilar
- -
Peritonsil Warna Merah muda
Edema - -
Abses - -
Tumor Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi
Karies/radiks - -
Kesan - -
Lidah
Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Normal Normal
Deviasi - -
Massa - -
Gambar



Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglottis
Bentuk Normal Normal
Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Pinggir rata/tidak rata Rata
Massa - -
Aritenoid
Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Massa - -
Gerakan Normal Normal
Ventrikular Band
Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Massa - -
Plika Vokalis
Warna Putih putih
Gerakan simetris Simetris
Pinggir medial Rata Rata
Massa - -
Subglotis/trachea
Massa - -
Sekret ada/tidak - -
Sinus piriformis
Massa - -
Sekret - -
Valekule
Massa - -
Sekret (jenisnya) - -
Gambar



Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening leher
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher


































RESUME

Anamnesis:
Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna
segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit.
Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu
Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada
Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada


Pemeriksaan fisik:
Rhinoskopi anterior :terpasang tampon di lubang hidung kiri
Rhinoskopi posterior : kavum nasi cukup lapang, secret (-), konka eutropi, warna merah
muda

Diagnosis utama : epistaksis ec hipertensi

Diagnosis tambahan : hipertensi grade II

Diagnosis banding :
Keganasan
Rhinosinusitis

Pemeriksaan anjuran :
Lab. Darah lengkap

Terapi :
- IVFD RL
- Adona drip
- Kalnex 3 x 1 mg
- Captopril 3 x 12,5 mg

Terapi anjuran :
Konsul bagian penyakit dalam

Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam

Nasehat :
- Jaga tekanan darah dalam batas normal, misalnya dengan olah raga teratur, diet rendah
garam (natrium).




FOLLOW UP

Tanggal 12-10 210

S/ Demam (-)
Sakit kepala (-)
Hidung tersumbat sebelah kiri (+)

O/ Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 170/120mmHg
Nadi : 80x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : afebris


Status Lokakalis THT
Rhinoskopi anterior
Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah muda
Sinistra : cavum nasi sempit, tertutup massa warna merah pekat, bentuk bulat, menutup
semua cavum nasi.

A/ epistaksis
hipertensi grade 2

P/ cek darah lengkap dan kolesterol darah
Captopril 3 x 12,5 mg
Kalnex 3 x 1 mg
Adona drip
IVFD RL

Tanggal 13-10-2010

S/ Demam (-)
Sakit kepala (-)
Hidung tersumbat sebelah kiri (+)
Rasa pahit di tenggorokan

O/ Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 170/120mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 18x/menit
Suhu : afebris


Status Lokakalis THT
Rhinoskopi anterior
Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah muda
Sinistra : cavum nasi sempit, tertutup massa warna merah pekat, bentuk bulat, menutup
semua cavum nasi.

A/ epistaksis
hipertensi grade 2

P/ cek darah lengkap dan kolesterol darah
Captopril 3 x 12,5 mg
Kalnex 3 x 1 mg
Adona drip
IVFD RL


Tanggal 14-10-2010

S/ Demam (-)
Sakit kepala (-)
Hidung tersumbat sebelah kiri (+)
Rasa pahit di tenggorokan (+)


O/ Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 190/120mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : afebris


Status Lokakalis THT
Rhinoskopi anterior
Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna livide
Sinistra : tertutup tampon

A/ epistaksis
hipertensi emergency

P/ tampon dibuka
Cefadroxyl 2x1mg
Kalnex 3x1mg



Tanggal 15-10-2010

S/ Demam (-)
Sakit kepala (-)
Hidung tersumbat sebelah kiri (-)
Rasa pahit di tenggorokan (-)


O/ Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 170/120mmHg
Nadi : 80x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : afebris


Status Lokakalis THT
Rhinoskopi anterior
Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah muda
Sinistra : cavum nasi cukup lapang, secret (+), konkha eutrofi, hiperemis

A/ epistaksis e.c hipertensi grade 2

P/ cefadroxyl 2x1mg
Kalnex 3x1mg





















DISKUSI
- Seorang pasien laki-laki dengan umur 47 tahun datang ke Rumah Sakit Ahmad Muchtar
dengan keluhan keluar darah dari hidung sejak 1 hari sebelum masuk RS. Keluar darah
dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna segar. Darah
mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada. Riwayat trauma hidung atau kepala tidak
ada. Dari pemeriksaan fisik ditemukan. terpasang tampon di lubang hidung kiri.
Rhinoskopi posterior kavum nasi cukup lapang, sekret (-), konka eutropi, warna merah
muda.Diagnosis utama pasien ini adalah epistaksis ec hipertensi dengan diagnosis
tambahan hipertensi grade II. Diagnosis banding pada pasien ini adalah keganasan dan
rhinosinusitis. Pemeriksaan anjuran adalah pemeriksaan darah lengkap. Pasien
ditatalaksana dengan IVFD RL, Adona drip, Kalnex 3 x 1 mg, dan Captopril 3 x 12,5
mg.