Anda di halaman 1dari 54

LAPORAN KASUS

Ayu Kusuma Ningrum


STROKE HEMORAGIK

& Naskaya Suriadinat a

Pembimbing : dr. M. Rowi, Sp. S

Anamnesis
ALLOANAMNESIS 6 Maret 2013

Pukul : 08.00 WIB

IDENTITAS
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Tn. Yantana : 38tahun : Laki-laki : Karya Bina Lindung, Jati Cempaka Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam Status : Menikah Tanggal Masuk : 19 Maret 2013 Pk. 00.03 UGD

KELUHAN UTAMA
Kelemahan pada anggota gerak tubuh sisi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang


Keluhan utama yang dialami OS adalah badan lemah sebelah kiri sejak 30 menit SMRS, lemas timbul mendadak ketika OS sedang menonton televisi, OS berusaha menggerakkan anggota badan sebelah kiri namun tidak bisa, sebelum seluruh anggota badan tidak bisa digerakkan, OS mengeluhkan nyeri kepala hebat

Saat ini OS mengalami gangguan dalam berbicara (tidak bisa berbicara) serta muka yang tidak simetris. Terdapat mual (+), muntah (+) muntah 1 kali hanya berisi cairan. Riwayat BAK dan BAB dalam batas normal, tidak terdapat adanya penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat trauma disangkal Riwayat stroke (+) sekitar bulan Oktober 2012 , OS tidak bisa berbicara, lalu sempat berobat ke klinik di dekat rumah namun tidak menjalani rawat inap. Saat itu diberikan pengobatan beruapa aspilet, dan obat asam urat (karena saat nilai laboratorium menunjukkan nilai asam urat yang meningkat) Riwayat Hipertensi sejak tahun 2000 namun tidak terkontrol (pernah mengkonsumsi obat hipertensi, yaitu amlodipin namun tidak teratur) Riwayat asma, diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dari OS menderita Hipertensi


Riwayat Kebiasaan OS memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak usia 18 tahun, dalam 1hari dapat menghabiskan sekitar 1 1,5 bungkus. OS sering mengkonsumsi makanan berlemak dan gorengan OS diakui jarang melakukan aktivitas olahraga

Pemeriksaan Fisik

TD : 220/110 mmHg

S : 36.5

Tanda Vital

Nadi : 96 x/mnt

RR : 20 x/mnt

KEADAAN UMUM
Kesadaran Compos Mentis

Kesan sakit

Tampak sakit sedang

Status gizi

Cukup

Sikap pasien

Kooperatif

KEPALA
Bentuk Normochepali, tidak terdapat luka dan jahitan

Rambut Wajah

Hitam sedikit ikal, distribusi merata, allopecia (-) Pucat (-), ikterik (-), petekie (-). terdapat luka lecet pada pipi kanan.

Mata

Pupil bulat isokor 3 mm/3mm, edema kelopak mata

(+/-), CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-), exopthalmus (-/-),


ptosis (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+).

KEPALA
Telinga Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+/+), battles sign (-/-) Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), mukosa hidung tidak hiperemis. Bibir kering (-), gusi berdarah (-) Lidah kotor (-), tremor (-) Kelenjar getah bening tidak membesar Kelenjar tiroid tidak teraba, trakea simetris ditengah Tidak tampak ada tanda jejas

Hidung

Gigi dan mulut Lidah Leher

THORAX - PARU
INSPEKSI

Simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis. Gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat
Sonor pada hemithorax kanan dan sonor pada lapang paru atas kiri batas paru-hepar pada sela iga IV pada line midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior.

PALPASI

PERKUSI

AUSKULTASI

suara napas vesikuler +/+, rhonki -/- pada lapang paru atas kiri, wheezing -/-

THORAX - JANTUNG
INSPEKSI

Tidak tampak pulsasi ictus cordis

PALPASI

Ictus cordis tidak teraba


Batas kanan jantung : ICS III - V linea parasternalis dextra Batas kiri jantung : ICS V, 1 cm di medial linea midclavicularis sinistra Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

PERKUSI

AUSKULTASI

Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi Mendatar, jaringan parut (-)

Palpasi

Supel (+), Nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri lepas (-), defans muskular (-), Hepar lien tidak teraba membesar Timpani (+)

Perkusi

Auskultasi

Bising usus (+) 5x/menit

EKSTREMITAS
Atas Akral hangat, edema -/-. Lengan bawah kanan terbalut dengan elastic verban

Bawah

Akral hangat, edema -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif : GCS (E4V0(AFASIA)M6)

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku Kuduk (-) Laseque (-/-) Brudzinsk y I,II (-)

Kernig (-/-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL


Muntah proyektil Ada

Sakit kepala

Ada

Penurunan kesadaran Edema papil

Tidak Ada

Tidak dilakukan

NERVUS KRANIALIS

Nervus I (Olfactorius)
Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus II (Opticus)
Tidak dilakukan pemeriksaan

N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducen)


Pemeriksaan Ptosis Kanan Kiri -

Gerak mata ke nasal


Gerak mata ke atas Gerak mata ke bawah

Baik
Baik Baik

Baik
Baik Baik

Gerak mata ke temporal


Gerak mata ke nasal atas Gerak mata ke nasal bawah Gerak mata ke temporal atas Gerak mata ke temporal bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Diplopia

Baik
Baik Baik Baik Baik 3 mm Bulat, isokor + + + -

Baik
Baik Baik Baik Baik 3 mm Bulat, isokor + + + -

Nervus V (Trigeminus)
Pemeriksaan
Menggigit Membuka mulut Sensibilitas ophtalmik Sensibilitas maxilla Sensibilitas mandibula Reflek kornea

Kanan
Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Kiri
Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Nervus VII (Facialis)


Pemeriksaan
Kerutan kulit dahi Memejamkan mata Menyeringai Menggembungkan pipi Mencucukan bibir

Kanan
+ + + + +

Kiri
+ + -

Nervus VII (Vestibulocochlearis)


Vestibuler Vertigo Nistagmus Cochlear Tuli Konduktif : Tidak dilakukan : (-/-) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tuli perseptif

N. IX, X (Glossopharingeus, Vagus)


Arkus farings Simetris

Uvula Menelan

Simetris di tengah Baik

Nervus XI (Accesorius)
Pemeriksaan Kanan Kiri Menoleh + +

Mengangkat bahu

Nervus XII (Hypoglossus)


Artikulasi Tremor lidah -

Menjulurkan lidah
Fasikulasi lidah

ada deviasi ke kiri


Negatif

Kekuatan Motorik
5555 5555 1111 1111

Refleks Fisiologis
Extremitas superior Kanan Biceps + Triceps + Ekstremitas inferior Patella + Achilles + Kiri + + + +

Refleks Patologis
Hoffman trommer Babinsky Oppenheim + + +

Chaddock
Gordon Schaeffer Klonus tumit Klonus lutut

+
+ + + -

SENSORIK
Kanan Kiri

Raba Nyeri Suhu

baik baik

kurang kurang

tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium
HB LEUKOSIT TROMBOSIT HT : 14,5 (Normal) : 9500 (Normal) : 235000 (Normal) : 43 (Normal) 13,2 17,3g/dl 3600 10600/mm 150000 - 400000/mm 40 - 52 %

Pemeriksaan Radiologis
Perdarahan intracerebri basal ganglia kanan dengan infark cerebri lobus parietal kiri

RESUME
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

- Badan tidak bisa digerakkan - Gangguan biacara - Muntah

- GCS : E4V0(Afasia Motorik)M6 - N. VII Menyeringai kiri (-), menggembungkan pipi kiri (-), mencucu bibir kiri (-) - N.XII lidah deviasi ke kiri - Kekuatan motorik kiri --> 1 - Refleks patologis kiri (+)

- Stroke (+) Okt 2012


- Riwayat Ht - Ayah menderita Ht - Merokok sejak usia 18 tahun, sehari 1 bungkus/hr - Jarang berolahraga - Mengonsumsi makanan berlemak

Pemeriksaan Penunjang

- Lemah badan kiri

- TD : 220/110 mmHg

- CT Scan perdarahan intracerebri basal ganglia kanan dengan infark cerebri lobus parietal kiri

DIAGNOSIS KERJA

Klinis Etiologis Topis

hemiplegi sinistra, paresis N. VII sinistra sentral, N XII sinistra sentral, afasia motorik

Subkorteks

Stroke hemoragik

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 TPM (+ Tramadol / kolf) Inj, Citicholine 2 x 500 Inj, vit k 2x1 Inj. Transamin 3 x 500 Inj. Ranitidin 2x1 (Oral) Alprazolam 2 x 1mg Histrin 1 x 10 mg Halloperidol 2x1mg Amlodipine 1x 10 mg Valsartan 80 mg 1 x 1

PROGNOSIS
AD VITAM AD BONAM AD SANATIONAM AD MALAM AD FUNGSIONAM AD MALAM : DUBIA : DUBIA : DUBIA

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.

ETIOLOGI
Perdarahan intraserebral primer (hipertensif) Ruptur kantung aneurisma Ruptur malformasi arteri dan vena Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma) Kelainan perdarahan aplastik, ITP seperti leukemia, anemia

Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.


Septik embolisme, myotik aneurisma Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

PATOGENESIS
A. Perdarahan Intraserebral Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkan robek. Pada orang tua, sebuah protein abnormal disebut amiloid terakumulasi di arteri otak (angiopati amiloid) melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan kelainan pembuluh darah saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi.

PATOGENESIS
B. Perdarahan Subarakhnoid Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala. Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu. Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul pada saat kelahiran atau dapat berkembang kemudian (bertahun tahun mengalami tekanan darah tinggi) Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisma kongenital.

Gejala klinis (berdasarkan lokasi)


A. Perdarahan Intraserebral - Serangan dimulai tibatiba, berupa : sakit kepala berat ,umumnya saat melakukan aktivitas(namun pada orang tua kemungkinan ringan / tidak ada) - Kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi / mati rasa (pada 1 sisi tubuh) - Kesulitan dalam berbicara - Mual, muntah, penurunan kesadaran (hanya dalam beberapa detik menit)

Gejala klinis (berdasarkan lokasi)


B. Perdarahan Sub Arakhnoid 1. Tanda tanda peringatan yang lebih berat, seperti :
Sakit kepala yang luar biasa dan tiba2 berat (kadang disebut sebagai sakit kepala halilintar) pada aneurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala yang hebat dan memuncak dakam beberapa detik Sakit pada daerah mata / daerah fasial Penglihatan ganda Kehilangan penglihatan tepi

2. (Dalam waktu 24 jam darah dan LCS di sekitar otak mengiritasi selaput otak) hal ini akan menyebabkan : leher kaku, sakit kepala terus menerus, muntah,

Gejala klinis (berdasarkan lokasi)


3. Kelemahan / kelumpuhan pada satu sisi tubuh 4. Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh 5. Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa

DIAGNOSIS & PEMERIKSAAN

PENUNJANG
Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa. Pencitraan otak
o CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm. o MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau lesi yang menyebabkan perdarahan.2

Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiogram (EKG) untuk memulai memonitor aktivitas jantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke.

SIRIRAJ STROKE SCORE

SIRIRAJ STROKE SCORE


A. A. A. DERAJAT KESADARAN Koma : 2 Apatis : 1 Sadar : 0 MUNTAH (+) : 1 (-) : 0 SAKIT KEPALA (+) : 1 (-) : 0 A. 1. 1. 1. TANDA TANDA ATEROMA Angina Pectoris (+) : 1 (-) : 0 Claudicatio Intermitten (+) : 1 (-) : 0 DM (+) : 1 (-) : 0

SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) + (0,1 X TD. DIASTOLE) (3 X ATEROMA) 12 JIKA HASILNYA : 0 : Lihat hasil CT Scan - 1 : Infark / Ischemik 1 : Hemorrhagic

DIAGNOSIS BANDING JENIS STROKE


GEJALA Permulaan Waktu serangan Peringatan sebelumnya Muntah Kejang Penurunan kesadaran Bradikardi Perdarahan retina Papil edema Rangsangan meningeal Ptosis Lokasi (Topis) HEMORRHAGIC Sangat akut Aktif ++ ++ ++ ++ +++ (Hari I) ++ + ++ ++ Sub Kortikal INFARK Sub akut Tidak aktif ++ + (Hari IV) Sub / Kortikal

Penatalaksanaan