Anamnesis
ALLOANAMNESIS 6 Maret 2013
IDENTITAS
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Tn. Yantana : 38tahun : Laki-laki : Karya Bina Lindung, Jati Cempaka Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam Status : Menikah Tanggal Masuk : 19 Maret 2013 Pk. 00.03 UGD
KELUHAN UTAMA
Kelemahan pada anggota gerak tubuh sisi kiri
Saat ini OS mengalami gangguan dalam berbicara (tidak bisa berbicara) serta muka yang tidak simetris. Terdapat mual (+), muntah (+) muntah 1 kali hanya berisi cairan. Riwayat BAK dan BAB dalam batas normal, tidak terdapat adanya penurunan kesadaran
Pemeriksaan Fisik
TD : 220/110 mmHg
S : 36.5
Tanda Vital
Nadi : 96 x/mnt
RR : 20 x/mnt
KEADAAN UMUM
Kesadaran Compos Mentis
Kesan sakit
Status gizi
Cukup
Sikap pasien
Kooperatif
KEPALA
Bentuk Normochepali, tidak terdapat luka dan jahitan
Rambut Wajah
Hitam sedikit ikal, distribusi merata, allopecia (-) Pucat (-), ikterik (-), petekie (-). terdapat luka lecet pada pipi kanan.
Mata
KEPALA
Telinga Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+/+), battles sign (-/-) Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), mukosa hidung tidak hiperemis. Bibir kering (-), gusi berdarah (-) Lidah kotor (-), tremor (-) Kelenjar getah bening tidak membesar Kelenjar tiroid tidak teraba, trakea simetris ditengah Tidak tampak ada tanda jejas
Hidung
THORAX - PARU
INSPEKSI
Simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis. Gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat
Sonor pada hemithorax kanan dan sonor pada lapang paru atas kiri batas paru-hepar pada sela iga IV pada line midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior.
PALPASI
PERKUSI
AUSKULTASI
suara napas vesikuler +/+, rhonki -/- pada lapang paru atas kiri, wheezing -/-
THORAX - JANTUNG
INSPEKSI
PALPASI
PERKUSI
AUSKULTASI
ABDOMEN
Inspeksi Mendatar, jaringan parut (-)
Palpasi
Supel (+), Nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri lepas (-), defans muskular (-), Hepar lien tidak teraba membesar Timpani (+)
Perkusi
Auskultasi
EKSTREMITAS
Atas Akral hangat, edema -/-. Lengan bawah kanan terbalut dengan elastic verban
Bawah
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif : GCS (E4V0(AFASIA)M6)
Kernig (-/-)
Sakit kepala
Ada
Tidak Ada
Tidak dilakukan
NERVUS KRANIALIS
Nervus I (Olfactorius)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus II (Opticus)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Baik
Baik Baik
Baik
Baik Baik
Baik
Baik Baik Baik Baik 3 mm Bulat, isokor + + + -
Baik
Baik Baik Baik Baik 3 mm Bulat, isokor + + + -
Nervus V (Trigeminus)
Pemeriksaan
Menggigit Membuka mulut Sensibilitas ophtalmik Sensibilitas maxilla Sensibilitas mandibula Reflek kornea
Kanan
Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Kiri
Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Kanan
+ + + + +
Kiri
+ + -
Tuli perseptif
Uvula Menelan
Nervus XI (Accesorius)
Pemeriksaan Kanan Kiri Menoleh + +
Mengangkat bahu
Menjulurkan lidah
Fasikulasi lidah
Kekuatan Motorik
5555 5555 1111 1111
Refleks Fisiologis
Extremitas superior Kanan Biceps + Triceps + Ekstremitas inferior Patella + Achilles + Kiri + + + +
Refleks Patologis
Hoffman trommer Babinsky Oppenheim + + +
Chaddock
Gordon Schaeffer Klonus tumit Klonus lutut
+
+ + + -
SENSORIK
Kanan Kiri
baik baik
kurang kurang
Pemeriksaan laboratorium
HB LEUKOSIT TROMBOSIT HT : 14,5 (Normal) : 9500 (Normal) : 235000 (Normal) : 43 (Normal) 13,2 17,3g/dl 3600 10600/mm 150000 - 400000/mm 40 - 52 %
Pemeriksaan Radiologis
Perdarahan intracerebri basal ganglia kanan dengan infark cerebri lobus parietal kiri
RESUME
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
- GCS : E4V0(Afasia Motorik)M6 - N. VII Menyeringai kiri (-), menggembungkan pipi kiri (-), mencucu bibir kiri (-) - N.XII lidah deviasi ke kiri - Kekuatan motorik kiri --> 1 - Refleks patologis kiri (+)
Pemeriksaan Penunjang
- TD : 220/110 mmHg
- CT Scan perdarahan intracerebri basal ganglia kanan dengan infark cerebri lobus parietal kiri
DIAGNOSIS KERJA
hemiplegi sinistra, paresis N. VII sinistra sentral, N XII sinistra sentral, afasia motorik
Subkorteks
Stroke hemoragik
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 TPM (+ Tramadol / kolf) Inj, Citicholine 2 x 500 Inj, vit k 2x1 Inj. Transamin 3 x 500 Inj. Ranitidin 2x1 (Oral) Alprazolam 2 x 1mg Histrin 1 x 10 mg Halloperidol 2x1mg Amlodipine 1x 10 mg Valsartan 80 mg 1 x 1
PROGNOSIS
AD VITAM AD BONAM AD SANATIONAM AD MALAM AD FUNGSIONAM AD MALAM : DUBIA : DUBIA : DUBIA
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.
ETIOLOGI
Perdarahan intraserebral primer (hipertensif) Ruptur kantung aneurisma Ruptur malformasi arteri dan vena Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma) Kelainan perdarahan aplastik, ITP seperti leukemia, anemia
PATOGENESIS
A. Perdarahan Intraserebral Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkan robek. Pada orang tua, sebuah protein abnormal disebut amiloid terakumulasi di arteri otak (angiopati amiloid) melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan kelainan pembuluh darah saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi.
PATOGENESIS
B. Perdarahan Subarakhnoid Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala. Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu. Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul pada saat kelahiran atau dapat berkembang kemudian (bertahun tahun mengalami tekanan darah tinggi) Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisma kongenital.
2. (Dalam waktu 24 jam darah dan LCS di sekitar otak mengiritasi selaput otak) hal ini akan menyebabkan : leher kaku, sakit kepala terus menerus, muntah,
PENUNJANG
Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa. Pencitraan otak
o CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm. o MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau lesi yang menyebabkan perdarahan.2
Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiogram (EKG) untuk memulai memonitor aktivitas jantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke.
SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) + (0,1 X TD. DIASTOLE) (3 X ATEROMA) 12 JIKA HASILNYA : 0 : Lihat hasil CT Scan - 1 : Infark / Ischemik 1 : Hemorrhagic
Penatalaksanaan