SURAT PERNYATAAN PERJALANAN DINAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: .

Institusi/PT

: .

Unit Kerja/Fakultas : .
Telp Kantor/HP

: .

adalah

oleh Direktorat Penelitian dan Pengabdian kepada

Masyarakat Ditjen Pendidikan Tinggi Kemendiknas menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas dengan:
1. Pesawat

: .

2. Nomor Tiket

: .

3. Kode Booking
:
.
4. Tujuan/Tanggal/Jam
Penerbangan
:
. (Kedatangan)

1.

:
. (Kepulangan)

2.

5. Harga Tiket (PP)

: Rp.

Apabila dikemudian hari ternyata bukti tiket perjalanan dinas saya yang telah
dibayarkan Tidak Benar/Palsu/Tidak Sesuai dengan biaya yang tertera, saya
bertanggungjawab penuh dan siap menanggung segala resiko.
Demikian Surat Pernyataan Perjalanan Dinas ini saya buat untuk dapat digunakan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
.,
..
Yang Membayarkan
Pernyataan

Yang Membuat

(..)
(..)
Petugas Keuangan