TINJAUAN KASUS

ABORTUS IMINENS
Oleh:
Melisa Juni Siswanto (01020050!
I "e#e $en#%a &i'a(a (00020050)!
*e+,i+,in-:
.%/ I/B/"/ 0a'a% Manua,a1 S2O"
.A3AM RAN"KA MEN"IKUTI KE*ANITERAAN K3INIK MA.4A
BA"IAN5SM0 OBSTETRI .AN "INEKO3O"I
RS SAN"3A$50K UNU. .EN*ASAR
JUNI 2006
KATA *EN"ANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
dan rahmatnya penulis dapat menyelesaikan tinjauan kasus ini tepat pada waktunya.
Laporan kasus yang berjudul 7A,o%tus I+inens8 ini disusun dalam rangka
mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Lab/M! "bstetri dan #inekologi $umah akit
%mum anglah.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengu&apkan terima kasih yang sebesar'
besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis (
). *r. + #.P. Mayun Mayura, p"#, elaku Koordinator Pendidikan M! Kebidanan
dan Kandungan $%P anglah.
,. *r. +.-.#. !ajar Manuaba, p"#, selaku pembimbing tinjauan kasus ini.
.. PP* +lmu Kebidanan dan Kandungan yang banyak membantu kelan&aran
penulisan laporan kasus ini.
/. emua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu yang telah memberikan
bantuan kepada penulis.
0khirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan tinjauan kasus ini masih
banyak kekurangan. "leh itu , kritik dan saran yang bersi1at membangun sangat kami
harapkan demi kesempurnaan tinjauan kasus ini.
emoga tinjauan kasus ini dapat memberikan man1aat dan tambahan pengetahuan
khususnya kepada penulis dan kepada pemba&a dalam menjalankan parktek sehari'hari
sebagai dokter. Terima kasih
*enpasar, Mei ,223
Penulis
ii
*0!T0$ ++
4alaman
P$0K0T0................................................................................................................. ii
*0!T0$ ++............................................................................................................. iii
-0- ). PE5*04%L%05 ....................................................................................... )
-0- ,.T+560%05 P%T0K0................................................................................ ,
,.) *e1inisi ......................................................................................................... ,
,., +nsiden........................................................................................................... .
,.. Etiologi.......................................................................................................... .
,./ Patologi......................................................................................................... /
,.7 Klasi1ikasi........................................................................................................7
,.3 0bortus iminens...............................................................................................8
,.8 *iagnosis......................................................................................................9
,.: Komplikasi.................................................................................................. ).
,.9 Penatalaksanaan.......................................................................................... )/
-0- ..L0P"$05 K0%.................................................................................... )3
..) +dentitas Pasien..............................................................................................)8
.., 0namnesis................................................................................................... )3
.... Pemeriksaan !isik....................................................................................... )8
../. *iagnosa Kerja.......................................................................................... )8
..3. Penatalaksanaan............................................................................................)8
-0- +; PEM-04005...................................................................................... ,2
*0!T0$ P%T0K0............................................................................................... ,/
iii

BAB I
*EN.A$U3UAN
0bortus spontan adalah komplikasi terbanyak pada kehamilan, dimana keadaan ini terjadi
pada kurang lebih )7< dari seluruh kehamilan yang ditemukan.0bortus iminens sangat
menarik karena dapat masih dipertahankan namun jika terjadi kesalahan atau
keterlambatan penanganan terjadi akibat yang 1atal pada janin elain itu juga abortus
memberikan e1ek psikologis pada ibu dan keluarganya, apalagi bagi yang sangat
menginginkan anak. "leh karena itu, abortus iminens adalah topik yang penting yang
harus dikuasai oleh dokter ataupun pekerja medis yang lain.
0bortus iminens adalah keadaan yang banyak ditemukan pada wanita hamil, yang
mana bila ditangani dengan baik mempunyai prognosis yang baik.. 5amun apabila tidak
ditangani dengan baik dapat berujung dengan kematian pada janin atau bahkan
komplikasi pada ibu. *alam tinjauan kasus ini akan dibahas bagaimana teori tentang
abortus iminens, laporan kasus, dan pembahasan kasus, apakah sudah sesuai dengan
teori, atau belum. *iharapkan dengan tinjauan kasus ini dapat dimengerti lebih baik
tentang abortus iminens.
)
BAB II
TINJAUAN *USTAKA
2/1 .e9inisi
+stilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin
dapat hidup diluar kandungan. 0bortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum =iabel,
disertai atau tanpa pengeluaran hasil konsepsi.
)
*i 0merika erikat pengertian dibatasi
sebagai suatu berakhirnya kehamilan sebelum berumur ,2 minggu yang didasarkan pada
hari pertama haid terakhir/Menurut >4", abortus dide1inisikan sebagai penghentian
kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan atau berat janin kurang dari 722
gram.
)
ampai saat ini janin yang terke&il dilaporkan dapat hidup diluar rahim,
mempunyai berat badan ,98 gram waktu lahir. 0kan tetapi, karena jarangnya janin yang
dilahirkan dengan berat badan dibawah 722 gram dapat hidup terus maka abortus dapat
ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin dapat men&apai berat 722 gram
atau kurang dari ,2 minggu.
,
0bortus dapat dibagi atas dua golongan, yaitu abortus spontan dan abortus
pro=okatus. 0pabila abortus terjadi tanpa usaha medis ataupun mekanik untuk
mengosongkan uterus, maka dikatakan sebagai abortus spontan. edangkan abortus
pro=okatus adalah abortus oleh karena terminasi mekanis ataupun medis kehamilan
sebelum 1etus viable.
)
-erdasarkan aspek klinisnya, abortus spontan dibagi menjadi beberapa kelompok,
yaitu abortus iminens ?threatened abortion@, abortus insipiens ?inevitable abortion@,
abortus inkomplit, missed abortion, dan abortus habitualis ?recurrent abortion@.
),.
Pada tinjauan kasus ini akan dibahas abortus iminens, yang dide1inisikan sebagai
perdarahan intrauterin yang terjadi pada kehamilan dibawah ,2 minggu, dengan atau
tanpa kontraksi uterus, tanpa dilatasi ser=iks, dan tanpa ekspulsi hasil konsepsi.
,
2/2/ Insi#en
+nsiden abortus dipengaruhi oleh umur ibu saat konsepsi dan sejumlah 1aktor yang
berhubungan dengan kehamilan, termasuk diantaranya jumlah persalinan normal yang
pernah dialami, jumlah abortus spontan yang pernah dialami, pernah lahir mati, lahir bayi
dengan mal1ormasi atau kelainan genetik.
.,/
Kejadian abortus klinis diperkirakan )7< dari semua kehamilan. ementara
dengan pemeriksaan human chorionik gonadotropin ?hA#@ dapat mendeteksi abortus
subklinis maka kejadiannya meningkat sampai .2<. +nsiden abortus hampir 72< dimana
sebagian besar disumbang oleh abortus yang tidak terdeteksi terutama pada usia
kehamilan ,'/ minggu setelah konsepsi. ekitar :2< abortus spontan terjadi pada
trimester pertama, insidennya menurun seiring dengan bertambahnya umur kehamilan.
*engan ultrasonogra1i dilaporkan bahwa pada trimester pertama 3')/,, < abortus tanpa
pendarahan dan ),,7< dengan pendarahan. Kejadian abortus iminens antara .2'/2< dari
seluruh kehamilan sedangkan abortus berulang adalah )(.22 kehamilan. Masalah abortus
diketahui oleh sebagian besar masyarakat akan tetapi mereka men&ari pertolongan
apabila abortus berulang, usia ibu menginjak .7 th, dan pasangan sulit mendapatkan
hamil.
)

2/ Etiolo-i
Terdapat berbagai 1aktor yang dapat menyebabkan abortus. e&ara garis besar, dapat
dibagi menjadi 1aktor 1etal, maternal, dan paternal.
),/,7
!aktor 1etus, Kebanyakan abortus disebabkan oleh de1ek intrinsik pada 1etus seperti germ
cell abnormal, abnormalitas kromosom konseptus, de1ek implantasi, de1ek plasenta atau
embrio yang berkembang, trauma pada 1etus, dan juga penyebab B penyebab lain yang
belum diketahui.
.
!aktor maternal. -erbagai kelainan pada ibu dapat menyebabkan abortus, antara lain
in1eksi, penyakit kronis seperti T-A, hipertensi kronis atau suatu karsinoma,
abnormalitas endokrin berupa hipotiroid, diabates melitus, maupun de1isiensi
progesteron. elain itu juga bisa disebabkan oleh 1aktor nutrisi, penggunaan obat tertentu
yang bersi1at teratogenik dan 1aktor lingkungan ?tembakau, alkohol, ka1ein, radiasi,
.
kontrasepsi, toksin deri lingkungan@, kelainan imunologik, trombo1ilia, dan de1ek pada
uterus ?kelainan pada uterus maupun ser=iks@, serta in1eksi T"$A4.
)
!aktor paternal. 4anya sedikit yang diketahui mengenai 1aktor paternal dalam
perkembangan abortus spontan. udah jelas bahwa translokasi pada sperma dapat
menyebabkan aborsi. Kul&sar et al menemukan adeno=irus pada /2< sampel semen dari
pria steril. ;irus juga ditemukan dalam bentuk laten pada 32< sel, dan =irus yang sama
ditemukan pada abortus.
)
2/: *ato9isiolo-i
etiap abortus spontan pada mulanya didahului oleh proses perdarahan dalam desidua
basalis kemudian diikuti oleh proses nekrosis pada jaringan sekitar daerah yang
mengalami perdarahan itu. *engan demikian konseptus terlepas sebagian atau seluruhnya
dari tempat implantasinya. Pada keguguran yang terjadi sebelum kehamilan kurang dari :
minggu pelepasannya dapat terjadi sempurna sehingga terjadi abortus kompletus oleh
karena =illi koreales belum tumbuh terlalu mendalam ke dalam lapisan desidua. Pada
keguguran yang lebih tua pelepasannya biasanya tidak sempurna oleh karena =illi
koriales telah tumbuh dan menembus lapisan desidua jauh lebih tebal sehingga ada
bagian yang terisa melekat pada dinding rahim dan terjadi abortus inkompletus. isa
abortus yang tertahan didalam rahim mengganggu kontraksinya hal mana menyebabkan
pengeluaran darah yang lebih banyak
4asil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. 0da
kalanya kantong amnion kosong atau tampak didalamnya benda ke&il tanpa bentuk yang
jelas ?blighted ovum@ mungkin pula janin telah mati lama ?missed abortion@.
Konseptus yang telah lepas dari perlekatannya merupakan benda asing di dalam
uterus dan merangsang rahim untuk berkontraksi. $angsangan yang terjadi semakin lama
semakin bertambah kuat dan terjadilah his yang memeras isi rahim keluar. 0pabila
kantong kehamilan yang keluar itu dibuka dan didapatkan &airan yang didalamnya
terdapat 1etus yang telah mengalami maserasi. Pada kehamilan anembrionik didalam
&airan tidak terdapat 1etus atau kalaupun ada 1etusnya tidak berkembang sempurna.
*engan mikroskop =illi terlihat kepenuhan &airan sehingga menggembung dan ujungnya
ber&abang yang berakhir dengan gelembung'gelembung ke&il. *engan masuknya &airan
/
jaringan kedalamnya, =illi yang demikian mengalami degenerasi mola. Pada peristiwa
yang tejadi perlahan darah yang keluar membeku mengelilingi konseptus dan menjadikan
darah beku sebagai kapsulnya dengan ketebalan ber=ariasi dan didalam kapsul itu
tersebar =ili koriales yang telah mengalami degenerasi. +si kapsul yang terbuat dari
bekuan darah itu adalah kantong yang berisi &airan. "leh tekanan bekuan darah yang
mengelilinginya biasanya kantong tersebut menglami distorsi. -enda yang demikian
terbentuk ini dinamakan mola kruenta. 0pabila pigmen darah telah diresorbsi dan pada
yang tersisa telah terjadi organisasi maka benda tersebut akan menyerupai daging
berwarna merah kehitaman dan disebut mola karnosa. 0pabila perdarahan yang tejadi
masuk ke ruangan antara lapisan amnion dengan lapisan korion maka hematom'hematom
yang terjadi berbentuk noduler dan benda itu disebut mola tuberosa.
Pada keguguran yang terjadi setelah 1etus agak besar dapat tebentuk 1etus yang
mengalami maserasi, 1etus kompresus atau 1etus papiraseus. Pada 1etus yang mengalami
proses maserasi, tengkorak kepala menjadi gepeng karena suturanya tidak utuh lagi,
perutnya kembung karena berisi &airan dan ber&ampur darah, 1etus berwarna kemerahan,
kulit terkelupas selagi masih didalam rahim atau mudah sekali terkelupas oleh sentuhan
ringan di luar rahim dan terpisah dari koriumnya. "rgan'organ dalam mengalami
degenerasi dan nekrosis dan menjadi rapuh serta kehilangan kemampuannya untuk
menyerap Cat warna. 0pabila &airan amnion diresorbsi maka 1etus akan kering dan
terhimpit sehingga pipih di dalam rahim dan terbentuk 1etus kompresus. Kadang'kadang
1etus demikian keringnya dan menjadi tipis karena terkompres sehingga menyerupai
kertas dan disebut 1etus papiraseus. !etus papiraseus relati1 lebih sering terdapat pada
kehamilan ganda yang satu 1etusnya mati jauh dini sementara 1etus yang satunya lagi
tumbuh dan berkembang sampai lahir aterm.
2/5 Klasi9i;asi
ampai saat ini terdapat berbagai klisi1ikasi abortus, berikut ini akan disampaikan dua
jenis klasi1ikasi abortus berdasarkan atas terjadinya/legalitas dan klinis.
a. Menurut mekanisme terjadinya, abortus dibagi menjadi , yaitu (
). 0bortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan sendirinya, tanpa pro=okasi
dan inter=ensi.
7
,. 0bortus buatan/ diren&anakan adalah abortus yang terjadi karena dipro=okasi ,
yang dibedakan atas (
a. 0bortus pro=okatus terapeutikus, yaitu abortus yang dilakukan atas
indikasi medis dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan ibu dan
atau janin.
b. 0bortus pro=okatus kriminalis, yaitu abortus yang dilakukan tanpa
indikasi medis.
b. Menurut klinis (
). 0bortus +minens
0bortus iminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada
kehamilan sebelum ,2 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus dan
tanpa adanya dilatasi se=ik.
,. 0bortus insipiens.
0bortus insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada pada kehamilan
sebelum ,2 minggu dengan adanya dilatasi ser=iks uteri yang meningkat, tetapi
hasil konsepsi masih dalam uterus. *alam hal ini rasa mules menjadi lebih sering
dan kuat, perdarahan bertambah. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan
dengan kuret =akum atau dengan &unam o=um disusul dengan kerokan.
.. 0bortus +nkomplit
0bortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan
sebelum ,2 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada
pemeriksaan =aginal, kanalis ser=ikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam
ka=um uteri atau kadang'kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum.
Perdarahan pada abortus inkomplit dapat banyak sekali, sehingga menyebabkan
syok dan perdarahan tidak berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan.
/. 0bortus komplit
Pada abortus komplit semua hasil konsepsi sudah dikerjakan. Pada penderita
ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup dan uterus sudah
banyak menge&il.
7. 0bortus habitualis
3
0bortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi . kali atau lebih berturut'
turut
3. 0bortus in1eksiosus
0bortus in1eksiosus adalah abortus yang disertai in1eksi pada genitalia. *iagnosis
ditegakkan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda in1eksi alat
genitalia, seperti panas, takikardia, perdarahan per=aginam yang berbau, uterus
yang membesar, lembek, serta nyeri tekan, dan leukositosis.
7. Missed abortion
Missed abortion adalah kematian janin berusia sebelum ,2 minggu, tetapi janin
mati itu tidak dikeluarkan selama : minggu atau lebih.
2/6 ABORTUS IMINENS
2/6/1/ .e9inisi
0bortus iminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan
sebelum ,2 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus dan tanpa adanya dilatasi
se=ik.
,
2/6/2 Etiolo-i
a. 0bnormalitas embrionik
*idapatkan sekitar :2< pada trimester pertama dari abortus. 0bnormalitas
kromosom paling sering sebagai penyebab. 0utosom trisomi didapatkan lebih dari
setengah dari kariotipe abnormal, dan monosom adalah anomali tersering. Lebih
dari 92< dari kelainan selular dan mor1ologi akan menjadi abortus. Kelainan
kromosomal ditemukan lebih dari 87< dari abortus pada 1etus pada trimester
pertama. 6umlah kelainan kromosom meningkat dengan meningkatnya umur ibu.
>anita lebih muda dari umur .2 th rate terjadinya abortus sekitar ),<, kemudian
meningkat 72< pada wanita diatas /7 th.
b. !aktor maternal
*idapatkan sebagian besar pada trimester kedua. Penyebabnya dapat berupa
1aktor yang bersi1at kronis pada ibu, diantaranya berupa(
8
*iabetes militus pada ibu?insulin-dependent diabetes militus@( lebih dari
.2< kehamilan pada pasien dengan *M yang tidak terkontrol berakibat
terjadinya abortus spontan.
4ipertensi yang berat
Penyakit ginjal
indroma anti1os1olipid
Lupus Eritromatus istemik
Penyakit tioroid
Penyakit >ilson
!aktor yang bersi1at akut pada ibu, diantaranya(
+n1eksi ? Aytomegalo=irus, rubella, toksoplasmosis, listeria, ureaplasma,
My&oplasma, dan si1ilis@
Trauma
0bnormalitas sistem reproduksi
!ibroid
+nkopetensi ser=ik
Perkembangan plasenta yan abnormal
1aktor eksogen(
Ka1ein ( minum kopi empat kali sehari meningkatkan terjadinya resiko
terjadinya abortus se&ara ringan.
alkohol
tembakau
kokain
radiasi
2/6/ .ia-nosis
*iagnosis abortus iminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi pendarahan
melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus
membesar sebesar usia kehamilan, ser=ik belum membuka, dan tes kehamilan positi1,
:
yang biasanya terjadi paruh pertama dari kehamilan. ering terjadi pendarahan ringan
atau yang lebih berat pada awal gestasi yang menetap sampai berhari'hari atau
berminggu'minggu. *ari semua itu setengah dari kehamilan ini akan mengalami abortus,
walaupun resiko lebih rendah jika denyut jantung janin dapat direkam. Meskipun tanpa
terjadinya abortus 1etus ini akan mengalami resiko tinggi untuk terjadinya persalinan
preterm, bayi lahir rendah, kematian perinatal. Pentingnya resiko terjadinya mal1ormasi
tampak tidak meningkat.
)
Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang
semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. 4al ini disebabkan oleh penembusan 1ili
korealis ke dalam desidua, pada saat implantasi o=um. Pendarahan implantasi biasanya
sedikit, warnanya merah segar, dan &epat berhenti, tidak disertai mules'mules.
,
0dapun hal'hal yang perlu diperhatikan dalam mendiagnosa suatu abortus
iminens adalah sebagai berikut(

a. 0namnesa
*ilakukan untuk memperoleh riwayat lengkap termasuk diantaranya(
$iwayat menstruasi ( penyimpangan dari periode menstruasi normal
mungkin men&erminkan adanya pendarahan yang berasal dari implantasi
dari kehamilan yang normal maupun yang abnormal, yang dapat
menga&aukan perkiraan ( hari pertama haid terakhir, periode menstruasi
sebelumnya, inter=al menstruasi, keteraturan menstruasi.
Tanggal terjadinya konsepsi?jika diketahui@
"bat'obatan yang digunakan sejak hari pertama haid terakhir seperti(
alkohol, tembakau dan obat'obatan yang lain.
Masalah kesehatan baik sekarang maupun yang terdahulu seperti (
diabetes militus, in1eksi pendarahan, penyakit tiroid dan autoimun.
$iwayat operasi terutama operasi yang melibatkan uterus dan adneksa.
$iwayat obstetri yang terdahulu, seperti( jumlah kelahiran aterm dan
preterm, jumlah terjadinya abortus baik yang spontan maupun yang
diinduksi, jumlah anak yang hidup dan jumlah komplikasi yang
berhubungan dengan persalinan tran1usi darah, per1orasi uterus@
9
$iwayat ginekologi, termasuk tes pap smear abnormal, T* dan
kontrasepsi.
Pasien dengan abortus spontan biasanya dengan pendarahan per=aginam dan atau
dengan nyeri perut. Pendarahan per=aginam mungkin dapat berupa pendarahan
dalam bentuk 1lek'1lek sampai pendarahan yang bermakna. Menghitung jumlah
pendarahan adalah sangat penting ? jumlah pembalut atau tampon@ untuk melihat
pendarahan apakah meningkat atau memburuk. Pendarahan dari abortus iminens
ringan tetapi menetap sampai berhari hari ataupun sampai berminggu'minggu.
0danya bekuan darah atau jaringan mungkin suatu tanda yang penting untuk
mengetahui perkembangan dari abortus spontan. 5yeri yang berhubungan atau
kram seharusnya di&atat termasuk lokasi, beratnya dan durasi dari nyeri. #ejala
lain seperti demam ataupun menggigil adalah lebih khas terhadap abortus septik
b. Pemeriksaan 1isik
Membuat keputusan yang segera dari pasien dengan hemodinamik yang tidak
stabil atau pendarahan per=aginam yang berat termasuk tanda =ital dan
pemeriksaan panggul. 6ika terdapat ortostatik hipotensi merupakan suatu tanda
awal untuk dilakukannya resusitasi &airan ataupun tran1usi darah. Pemeriksaan
1isik yang dilakukan(
Memeriksa perut dengan memperhatikan adanya nyeri tumpul, bengkak,
tanda peritoneal merupakan suatu kemungkinan terjadinya pendarahan
intraperitoneal.
+denti1ikasi sumber pendarahan dengan spekulum dan pemeriksaan digital
dari ser=ik. Pastikan apakah pendarahan berasal dari dinding =agina,
permukaan ser=ik atau dari bagian dalam ser=ik.
Pastikan intensitas pendarahan pemeriksaan bekuan darah atau bagian'
bagian daging.
Periksa adanya nyeri goyang porsio untuk menentukan adanya kehamilan
ektopik.
Pastikan adanya pembukaan ser=ik, jika ada pembukaan men&erminkan
suatu abortus insipien atau abortus inkomplit. 6ika tertutup merupakan
suatu abortus iminens.
)2
Periksa ukuran uterus, konsistensi, ketegangan dan adanya nyeri tekan
adneksa ataupun massa. 6ika dirasakan adanya suatu massa, palpasi harus
dilakukan dengan hati'hati dan mantap untuk menghidari terjadinya ruptur
pada kehamilan ektopik ataupun kista o=arium.
6ika terdapat &airan abnormal dari =agina atau &er=ik, perlu dibuat
preparat basah dan kultur &er=ik untuk organisme gonorhea dan klamidia.
&. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi (
-eta'human &horionik gonadotropin
Pertama dideteksi pada kebanyakan wanita sekitar ,/ hari setelah hari
pertama haid terakhir. 6ika pada tes kuantitati1 didapat kadar hormon lebih
dari )722 ml%/mL +$P ?international reference preparation@, suatu
kehamilan yang normal dan terletak intrauterin akan dapat dideteksi
dengan menggunakan transvaginal sonography ?T;@ dan pada kadar
3722 ml%/mL dapat dilihat dengan sonogram transabdominal. Kegagalan
untuk mendeteksi kantong gestasi dari suatu kehamilan intra uterin ketika
kadar DhA# mengindikasikan suatu kehamilan ektopik.
Kadar DhA# se&ara umumharus telah ditentukan pada kasus
dimana terjadi pendarahan pada trimester pertama karena serial DhA#
dapat membantu dalam 1ollow up.
Kadar DhA# meningkat kurang lebih 33< setiap /: jam pada suatu
kehamilan intrauterin. erial pemeriksaan DhA# yang didapatkan
menurun sebelum umur kehamilan )2 minggu mengindikasikan
terdapatnya suatu kehamilan abnormal. Kadar DhA# yang tinggi
mengindikasikan adanya suatu kehamilan yang multipel, penyakit
tropoblas, atau meskipun sangat jarang itu merupakan suatu tumor
o=arium.
4emoglobin dan hematokrit
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat adanya suatu anemia terutama
yang disebabkan oleh adanya suatu pendarahan.
#olongan darah dan skrining antibodi
))
>anita dengan $h negati1 dan telah mengalami abortus ?apakah karena
abortus spontan maupun abortus karena terapiutik sekitar ,'/< akan
menjadi peka terhadap $h. tatus dari 1aktor $h harus diperiksa pada
setiap pasien hamil dengan pendarahan per=aginam. 6ika didapatkan
wanita dengan $h negati1, dianjurkan untuk pemberian $ho ?*@ immuno
globin ?$ho#0M@.
Kadar serum Progesteron
Kadar progesteron meningkat setelah o=ulasi dan berlanjut untuk
meningkat sepanjang kehamilan.
uatu penelitian yang telah dilakukan tentang keadaan serum
progesteron selama awal kehamilan untuk digunakan &iri terjadinya suatu
kehamilan yang abnormal. *imana didapatkan hasil bahwa jika
didapatkan kadar kurang dari 7 ng/mL sering dihubungkan dengan suatu
kehamilan yang sehat, sedangkan jika kadar lebih dari ,7 ng/mL sering
dihubungkan dengan kehamilan yang sehat. e&ara klinik kadar serum
progesteron sekitar 7')7 ng/mL.
*i klinik kadar DhA# dan penemuan melalui T; 0kan tetapi dari
semuanya peranan e=aluasi serum progesteron sangat terbatas dan tidak
e1ekti1 untuk biaya.
d. Pemeriksaan radiologi
%ltrasound adalah &ara yang dipilih se&ara luas dan merupakan pemeriksaan yang
menjadi pilihan pertama. Keuntungannya adalah( aman, penggunaan di tempat
tidur, harga yang murah dan tidak in=asi1. Kelemahannya adalah ketergantungan
tehadap operator.
#ambaran dari T; dapat menentukan adanya emboli atau 1etus, adanya
gerakan janin, keutuhan koriode&idua, lokasi ?intrauterin atau ekstrauterin@ dan
umur kehamilan.
Pasien dengan riwayat pendarahan per=aginam pada trimester pertama
mungkin akan memberikan gambaran daerah berupa pendarahan rektokorionik
pada T; dimana akan didapatkan daerah yang hipoekhoik dibalik lapisan
),
korionik. 6ika pendarahan sedikit di daerah de&idua basalis akan memiliki
kesempatan untuk bertahan dibandingkan jika pendarahan terdapat dibelakang
de&idua basalis atau lebih dari ,7< dari ukuran kantungan.
2/6/5/ *enatala;sanaan
Tidak terdapat terapi yang e1ekti1 yang tersedia untuk abortus iminens. Terapi untuk
abortus iminens terdiri atas (
a. $awat jalan
b. +stirahat tirah baring
Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena &ara ini
menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan rangsang mekanik.
&. %ntuk pemberian hormon progesteron pada abortus iminens belum ada
penyesuaian 1aham. ebagian besar ahli tidak menyetujuinya, dan mereka yang
menyetujui menyatakan bahwa harus ditentukan dahulu adanya kekurangan
hormon progesteron. 0pabila dipikirkan sebagian besar abortus didahului oleh
kematian hasil konsepsi dan kematian ini dapat disebabkan oleh banyak 1aktor,
maka pemberian hormon progesteron tidak banyak man1aatnya.
d. Pemeriksaan ultrasonogra1i penting dilakukan untuk menentukan apakah janin
masih hidup.
e. 6ika diperlukan untuk medika mentosa dapat diberikan(
Penenang ( luminal, diaCepam
*iaCepam . kali , mg per oral selama 7 hari atau luminal . kali .2 mg
Tokolitik ( papa=erin, isoEsuprine
+soEsuprine . kali )2 mg per oral selama 7 hari
Plasentotro1ik( allylesterenol )2 mg, . kali ) tablet
1. -ila penyebab diketahui maka dilakukan terapi terhadap penyebabnya
g. Pada kasus tertentu seperti abortus habitualis dan riwayat in1ertilitas dilakukan
rawat inap.
2/6/5 Ko+2li;asi
).
Perdarahan berat atau persisten saat atau sesudah abortus dapat mengan&am nyawa.
emakin tua usia kehamilan, semakin besar kemungkinan perdarahan yang banyak.
epsis sering terjadi pada aborsi yang dilakukan sendiri oleh pasien. +n1eksi, sinekia
intrauterin, dan in1ertilitas adalah komplikasi lain dari abortus. Per1orasi dinding uterus
dapat terjadi saat dilatasi dan kuretase, dan dapat disertai &edera usus dan buli'buli,
perdarahan, in1eksi, dan pembentukan 1istula.
,
Kehamilan ganda dengan kematian satu janin dan retensi janin yang lain tidak hanya
mungkin, tetapi telah didokumentasikan se&ara baik pada ,2< kehamilan dini yang
dimonitor se&ara baik dengan %#. -iasanya 1etus diserap, namun kematian satu janin
pada kehamilan ganda dapat menyebabkan perdarahan =aginal dan kram perut.
,

-ahkan pada kehamilan dini, abortus dapat menyebabkan e1ek bermakna pada pasien
dan keluarganya. !akta bahwa sebagian besar abortus adalah tidak diharapkan
memperberat kesedihan pasien dan keluarga. Tiap orang memberi respon yang berbeda
pada tragedi ini.
,

2/6/6 *%o-nosis
Pada wanita dengan riwayat pernah mengalami ) kali abortus maka kemungkinan
untuk mengalami abortus pada kehamilan berikutnya adalah sebesar ,2 <,
sedangkan jika mengalami . kai maka kemungkinannya adalah rata'rata 72<
$ate kelahiran hidup setelah akti=itas denyut jantung bayi didokumentasikan pada
minggu ke 7'3 dari kehamilan pada wanita dengan , atau abortus spontan yang
tidak dapat dide1inisikan adalah sekitar 88< .
-ukti tentang hubungan antara terjadinya abortus iminens dengan terjadinya
kelainan pada saat lahir adalah terbatas dan tidak konsisten. atu penelitian
epidemiologi menemukan bahwa peningkatan terjadinya kelainan pada saat lahir
?polidaktili, undesensus testis, dan hipospadi@ pada 1olow up pada pasien dengan
abortus iminens ditemukan tidak terdapat perbedaan yang berarti.
Prognosis menjadi kurang baik bila pendarahan berlangsung lama, mules'mules
yang disertai dengan pendataran serta pembukaaan ser=ik
)/
BAB III
3A*ORAN KASUS
I/ I#entitas
5ama ( + L M
Pekerjaan ( +bu rumah tangga
5ama suami ( #* Purbani
Pekerjaan suami ( Pegawai wasta
Tempat lahir ( *enpasar
0lamat ( 6alan uwung -antan Kendal no.)3 *enpasar
%mur ( ,) tahun
-angsa ( +ndonesia
0gama ( 4indu
5omor registrasi ( 2)2/,)/7
M$ ( pk. ,).). ?:/7/23@
II/ Ana+nesa
Keluhan %tama ( pendarahan berupa ber&ak darah sejak tadi pagi pk 23.22?:/7/,223@
III/ *e%'alanan 2en(a;it
Pasien mengeluh perdarahan berupa ber&ak darah dari kemaluan sejak tadi pagi pk
23.22?:/7/,223@. Pasien juga mengeluh ada nyeri perut namun tidak begitu keras.
Keluhan ini tidak disertai panas badan, muntah'muntah, atau lemas dan pusing. Keluhan
ini mun&ul tiba'tiba dan sebelumnya tidak ada riwayat trauma. Keluhan ini yang pertama
kali dialami oleh pasien. Pasien mengaku tidak ada keluar jaringan seperti daging.
Pasien telat haid dan hari pertama haid terakhir adalah tanggal ,8 6anuari ,223.
Pasien sudah pernah melakukan tes ken&ing sendiri akhir bulan !ebruari ,223 ?lupa
tanggalnya@ dan hasilnya positi1. Pasien kemudian dinyatakan hamil oleh bidan dan usia
kehamilannya adalah satu bulan. Pasien mengatakan baru sekali memeriksakan
kehamilannya di bidan dan belum pernah di'%#.
)7
*ari riwayat pernikahan, Pasien baru menikah satu kali selama . bulan dan ini
adalah kehamilan yang pertama.
Pasien selama ini mengaku tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi ?K-@.
Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami gangguan saat menstruasi. Pasien
menstruasi pertama kali saat usia )7 tahun. Menstruasinya lan&ar setiap bulan dengan
siklus tiap .2 hari dan lamanya rata'rata . hari.
*ari riwayat penyakit terdahulu, pasien selama hamil ini pasien mengaku tidak
pernah menderita penyakit yang berat, tidak pernah demam tinggi yang lama, tidak juga
menderita tekanan darah tinggi ?hipertensi@, asma, penyakit jantung, maupun penyakit
ken&ing manis.
I</ *e+e%i;saan 0isi; :
Pada pemeriksaan status present didapatkan keadaan umum baik, dengan tensi(
),2/:2mm4g, nadi ( :/E/ menit, respirasi ( ,2 E/menit, temperatur aksila ( .3,: A. Tidak
ada kelainan pada pemeriksaan jantung, paru lim1a dan hati. Ekstremitas hangat dan tidak
ditemukan oedema.
tatus ginekologi (
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan tinggi 1undus uteri teraba . jari diatas simpisis ,
tidak didapatkan de1ans dan tanda &airan bebas.
Pada pemeriksaan dalam ?=aginal Tou&her@ didapatkan 1luksus F, tidak didapatkan
pembukaan, korpus uteri ante1leksi dengan besar dan konsistensi setara dengan umur
kehamilan )/')3 minggu. 0dneksa perimetrium serta &a=um douglas dalam batas normal.
</ .ia-nosis
-erdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan obstetrik ditegakan
diagnosis kerja 0bortus imminen
<I/ *enatala;sanaan
Pasien diusulkan untuk dilakukan pemeriksaan %#, dan pemeriksaan darah lengkap
%ntuk terapi medika mentosa diberikan 0llylesterol .E), +soEsuprine .E), untuk
memonitoring keadaan pasien diusulkan untuk kontrol ke poliklinik, dengan K+E bila ada
)3
keluhan sakit perut tambah berat dan adanya perdarahan banyak datang lagi ke rumah
sakit.
!ollow up pasien (
Pada tanggal 9/7/,223, pasien kontrol ke poliklinik, dan pasien mengeluh masih terjadi
perdarahan berupa ber&ak darah disertai sakit perut. *ari pemeriksaan 1isik didapatkan T(
)22/82mm4g, 5 ( :: G/mnt, Temperatur aksila ( .8 A, tatus general( dalam batas
normal, Pemeriksaan abdomen didapatkan tinggi 1undus uteri terabab . jari diatas
simpisis, dengan ballotemen ?F@, pemeriksaan *66 tidak jelas ?dgn *oppler@ dan tidak
didapatkan his. , pada pemeriksaan dalam didapatkan korpus uteri ante1leksi dengan
besar dan konsistensi setara dengan umur kehamilan )/')3 minggu. 0dneksa
perimetrium serta Aa=um *ouglas dalam batas normal.
Pasien didiagnosis dengan 0bortus iminens ?hamil )/')7 minggu@, dan diren&anakan
dilakukan %#, dan dilakukan pemeriksaan hematologi rutin. *ari %# didapatkan
Terdapat satu buah gestational sac dengan satu 1etus yang sudah tidak berdetak
jantungnya sehingga memberi kesan kematian janin dalam rahim. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan >-A( ).,3 K/uL, PLT( ,78 K/%l, 4#-( )),2 #/*l, 4AT( .,,3
<, -T( ,H .2I AT( 9H 22I.
-erdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada pukul ),.., pasien masuk rumah
sakit dengan diagnosis #)P2222 )/')7 minggu T/ K6*$, dan diren&anakan induksi
misoprostol 72 m&g/ / jam disertai obser=asi his dan pembukaan. Pada pukul )../7
dilakukan insersi misoprostol 72 m&g yang pertama, dan his masih negati1. Pada pukul
)8./7 dilakukan insersi misoprostol 72 m&g yang kedua, dan his tetap negati1. Kemudian
Pada pukul ,)./7 dilakukan insersi misoprostol 72 m&g yang ketiga, dan his masih
negati1. elanjutnya pada tanggal )2/7/,223 pukul 2)./7 dilakukan insersi misoprostol 72
m&g yang keempat, dan his masih negati1. -aru pada pukul 2,..2 timbul his lemah.
Kemudian pada pukul 2..22 didapatkan his ?F@ ,'.E/)2H selama .2'.7I. Pada
pukul.2/.22 his?F@ .E/)2H selama .2'.7I, dan pada pukul 2/./7 his ?F@ .E/)2H selama
/2I. Pada pukul 27.22 pasien mengeluh sakit perutnya terus bertambah dengan his ?F@ .'
/ E/ )2H selama /2'/7I.
)8
Pada pukul 23.22 dilakukan pemeriksaan dalam, dan didapatkan Pembukaan /
&m, ketuban masih ada, teraba kepala dengan penurunan 4odge +++. Pasien didiagnosis
dengan #)P2222 )/')7 minggu T/ K6*$ PK ++, dan ditangani dengan memimpin
persalinan. *an pada pukul 23.)7 lahir spontan 1etus .2 gr, plasenta lahir dengan kesan
tidak komplit. 4al ini menyebabkan perdarahan, dan pasien didiagnosis dengan abortus
inkomplit, sehingga dilakukan kuretase dibawah perlindungan oksitosin drip yang diikuti
obser=asi , jam pp F kuret. *an juga dilakukan K+E tentang mobilisasi dini. Pasien diberi
obat berupa 0moksisilin .E722 mg, 0sam me1enamat .E), Prenamia )E) setelah
dilakukan kuretase. Pukul 2:.)2 sudah tidak ada perdarahan, dan didapatkan T( ))2/82
mm4g. Pada pukul 29..2, tidak ada perdarahan, dan didapatkan T( ),2/:2mm4g, 5 (
8:E/mnt, $ ( ,2E/mnt. Kemudian pada pukul ))..2 pasien dipulangkan dengan pesan
agar kontrol ke poliklinik ) minggu kemudan.
):
BAB I<
*EMBA$ASAN
:/1 .ia-nosis
*iagnosis abortus iminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi pendarahan
melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus
membesar sebesar usia kehamilan, ser=ik belum membuka, dan tes kehamilan positi1,
yang biasanya terjadi paruh pertama dari kehamilan. ering terjadi pendarahan ringan
atau yang lebih berat pada awal gestasi yang menetap sampai berhari'hari atau
berminggu'minggu. %ntuk dapat menegakkan diagnosa abortus iminens dilakukan
anamnesa, pemeriksaan 1isik dan penunjang. *ari anamnesa diharapkan diperoleh data
tentang keluhan dan 1aktor resiko abortus iminens, dari pemeriksaan 1isik dan
pemeriksaan penunjang diharapkan didapatkan tanda spesi1ik untuk abortus iminens.
Pada pasien ini diagnosis abortus iminens ditegakkan karena dari anamnesa didapatkan
keluhan perdarahan berupa ber&ak darah dari kemaluan, nyeri perut, mun&ul tiba'tiba dan
sebelumnya tidak ada riwayat trauma. tidak ada keluar jaringan seperti daging, telat haid
dengan hasil tes ken&ing ?F@. *ari data yang diperoleh keluhan yang dialami pasien
menjurus kearah abortus iminens.
*ari anamnesa tidak ditemukan adanya 1aktor resiko kronis seperti diabetes
militus pada ibu, hipertensi yang berat, konsumsi Cat seperti ( ka1ein, alkohol, tembakau,
kokain dan riwayat penggunaan radiasi.
!aktor resiko yang mungkin diduga sebagai penyebab abortus pada kasus ini
adalah suatu abnormalitas kromosom dan adanya beberapa penyakit pada ibu seperti
penyakit ginjal, ataupun terjadinya in1eksi =irus maupun bakteri pada ibu.
%ntuk mengetahui terdapatnya kelainan kromosom dapat dilakukan pemeriksaan
kromosom, namun biaya yang dikeluarkan akan sangat tinggi, selain itu pemeriksaan ini
tidak rutin dilakukan pada praktek klinik sehari'hari. %ntuk mengetahui terdapatnya
penyakit ginjal dapat dilakukan pemeriksaan 1ungsi ginjal terutama dari pemeriksaan
laboratorium berupa pemeriksaan serum kreatinin dan -lood %rea 5itrogen. %ntuk
)9
mengetahui adanya in1eksi yang bersi1at akut pada ibu dapat dilakukan swab pada =agina
ibu dan dapat dilakukan tes serologis untuk mengetahui apakah terdapat in1eksi =irus
maupun bakteri yang diduga terhadap terjadinya abortus iminens. Pada kasus ini
pemeriksaan 1ungsi ginjal dan swab maupun tes serologi tidak dilakukan.
Pada pasien ini melalui pemeriksaan 1isik yang dilakukan didapatkan adanya pendarahan
melalui ostium uteri eksternum, uterus membesar sebesar usia kehamilan )/')7 minggu
dan dari pemeriksaan didapatkan ser=ik belum membuka. *ari pemeriksaan penunjang,
didapatkan tes kehamilan positi1 yang menandakan ibu dalam keadaan hamil. *engan
data yang diperoleh gejala klinis yang didapat pada pasien mengarah terhadap terjadinya
aborus iminens. Pemeriksaan penunjang yang lain yang diusulkan adalah %#.
:/2 *enatala;sanaan
Tidak terdapat terapi yang e1ekti1 yang tersedia untuk abortus iminens. Terapi untuk
abortus iminens yang diberikan pada pasien dalam kasus ini adalah sebagai berikut (
Pasien di rawat dirumah dianjurkan untuk istirahat tirah baring. Tidur berbaring
merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena &ara ini menyebabkan bertambahnya
aliran darah ke uterus dan rangsang mekanik. %ntuk medika mentosa diberikan(
Tokolitik ( +soEsuprine?*u=adilan@ . kali )2 mg per oral selama 7 hari
Plasentotro1ik( allylesterenol )2 mg, . kali ) tablet
Pemberian tokolitik isoEsuprine pada kasus kali ini dilakukan dengan melihat &ara
kerja isoEsuprine adalah sebagai berikut (
+soEsuprine merupakan golongan pheniletilamin yang merupakan suatu deri=at
adrenalin. enyawa ini merupakan antagonis adrenoseptor terhadapCat'Cat stimulan
adrenoseptor. +soEsuprine menyebabkan dilatasi sirkulasi peri1er dan dilatasi terhadap
sirkulasi serebral. E1ek dilatasi yang terjadi lebih besar terjadi pada arteri yang
memberikan suplai terhadap otot dibandingkan dengan dilatasi pada arteri otak dan kulit.
Penurunan tekanan darah yang tejadi tidak disertai dengan kompensasi
sepenuhnya oleh penurunan tahanan pembuluh darah otak. +ni menyebabkan terjadinya
relaksasi uterus. *engan penurunan kontraksi uterus diharapkan kehamilan dapat
dipertahankan dan tidak terlepas dari tempat insersinya.
,2
Pemberian allylesterenol pada kasus ini dilakukan dengan melihat &ara kerja
allylesterenol adalah sebagai berikut(
0llylesterenol mempunyai potensi untuk meningkatkan hormon'hormon plasenta
?human korionik gonadotropin, human plasenta laktogen, estrogen dan progesteron@ dan
ini menjadikan lapisan tropoblastik dari plasenta memperlihatkan tanda'tanda akti=itas
histilogik. *engan pemberian obat ini dapat menghilangkan atau men&egah an&aman
abortus pada awal kehamilan.
*ari terapi yang diberikan diharapkan keluhan dapat berkurang dan kehamilan
dapat dipertahankan. %ntuk selanjutnya dilihat kemungkinan yang terjadi yaitu apakah
terapi dapat berhasil yang ditandai dengan dapat dipertahankannya hasil konsepsi hingga
=iabel, dan kemungkinan yang lain berupa gagalnya terapi yang dilakukan. 6ika terapi
yang dilakukan tidak berhasil maka terapi dilakukan sesuai kasus yang terjadi.
Pada kasus ini, pasien datang kembali pada keesokan harinya dengan keluhan
pendarahan dan sakit perut yang menetap. Pada pasien dilakukan %# untuk menentukan
kehamilannya intra uteri atau ekstra uteri, kantong gestasional berisi janin atau
tidak?blight o=um@ kematian janin, ukuran janin, umur kehamilan, pergerakan jantung
janin ada atau tidak yang berarti bahwa janin tersebut masih hidup atau sudah mati.
*ari hasil %# didapatkan hasil ( kantung gestasi ?F@ jml ), 1etus ?F@ ), akti=itas
denyut jantung bayi ?'@ Kesan ( +%!*. *ari hasil %# ini disimpulkan bahwa janin yang
berada dalam rahim tersebut telah meninggal. *i diagnosa dengan #)P222 )/')7 minggu
tunggal K6*$. *ari hasil yang diperoleh, diberitahukan kepada pihak pasien dan
keluarga tentang hal yang terjadi dan ren&ana tindakan yang akan dilakukan berukutnya.
Tidak dapat dipertahankannya kehamilan ini kemungkinan dipengaruhi oleh
beberapa 1aktor diantaranya berupa terjadinya kelainan kongengital pada janin yang
menyebabkan janin tidak dapat bertahan, pasien tidak istirahat sepenuhnya yang
memperburuk keadaannya, uterus terus berkontraksi yang menyebabkan semakin luasnya
robekan pada tempat insersi daripada janin dan pendarahan yang terus menerus terjadi
sehingga janin tidak dapat bertahan, dan pengobatan yang telah diberikan tidak dapat
men&egah proses yang telah terjadi.
Pada kasus ini diusulkan untuk dilakukan induksi dengan misoprostol untuk
mengeluakan hasil konsepsi. *osis yang diberikan yaitu 72 m&g// jam dan dilakukan
,)
obser=asi his dan pembukaan.. Penyebab pendarahan kemungkinan adalah hasil konsepsi
yang belum keluar, kemungkinan masih menempel sedikit yang menimbulkan gangguan
kontraksi uterus yang dapat menyebabkan pendarahan. Prinsip penanganan adalah
dengan sesedikit mungkin menimbulkan trauma pada ibu. Pemberian misoprostol
dilakukan tiap / jam hingga timbul pembukaan dan his yang adekuat.
ebelum ibu diperbolehkan pulang diberi tahu bahwa abortus spontan merupakan
hal yang biasa terjadi dan terjadi paling sedikit )7<?satu dari tujuh kehamilan@ dari
seluruh kehamilan yang diketahui se&ara klinis. -erikan keyakinan dan kemungkinan
keberhasilan untuk kehamilan berikut.
-eberapa wanita mungkin ingin hamil langsung setelah suatu abortus. +bu ini
sebaiknya diminta untuk menunda kehamilan berikut sampai ia benar'benar pulih.
,,
.A0TAR *USTAKA
). Aunningham !#, 5orman !#, Le=eno 6K, #ilshap LA, 4auth 6A, >enstrom K*.
0bortion in >illiams "bstetri&s, ,)th ed. M& #raw 4illJ ,22), p.3::')).,.
,. >ibowo -, >iknjpasienastro #4. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan. *alam(
>iknjpasienastro 4, ai1uddin 0-, $a&himhadi T, editor. +lmu Kebidanan ed ..
6akarta( Yayasan -ina Pustaka arwono Prawirohardjo, ,22,, p. .2,'.,,.
.. #armel 4. Early Pregnan&y $isk. +n( *eAherney 04, 5athan L, editors. Aurrent
"bstetri& K #yne&ologi& *iagnosis K Treatment 9
th
ed. 5ew York, 5Y( M&#raw
4illJ ,22..
/ Morton 0, ten&he=er M*, >illiam, *roegemueller M*, 4erbst 0rthur L M*,
*aniel $ Mishell.M*, 0rthur L. 4. pontaneous and $e&urrent 0bortion, Etiology,
*iagnosis, Treatment in Aomprehensi=e #yne&ology /th eds. Mosby( ,22,, p.)78'
)3/
7. Mo&htar $. 0bortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan. *alam( Lutan *, editor.
inopsis "bstetri ed ,. 6akarta( E#A, )99:.
,.
,/