APLIKASI PENYESUAIAN DOSIS PADA PASIEN

GANGGUAN HATI DAN GINJAL

I. PASIEN GANGGUAN HATI
Pasien dengan gejala klinik terjadi kegagalan fungsi hati (secara signifikan
terjadi perubahan enzim hati, ascites, ataupun jaundience) biasanya penanganan
pengobatannya harus diubah. Obat yang memperparah kondisi pasien harus
dihindari.
Gangguan fungsi hati akut merupakan efek samping yang sering terjadi pada
proses terapi obat-obatan dan sekarang lebih dari !! jenis pengobatan, bahan kimia
beracun dan juga bahan herbal mengakibatkan kerusakan fungsi hati. "angat sulit
untuk mengetahui obat yang dapat menyebabkan gangguan fungsi hati secara klinis
dan tes laboratorium juga tidak spesifik. #alam rangka meningkatkan diagnosa a$al
dan pengobatan pada gangguan hati, dapat digunakan data retrospecti%e untuk
menganalisis obat-obat yang menjadi penyebab gangguan kerusakan fungsi hati,
manifestasi gejala klinis, dan karakteristik patologi pasien dengan #&'# (#rugs-
&nduced 'i%er #isease) akut ('i, (iang, ) *ang, +!!,).
Panduan umum dalam peresepan obat pada gangguan hati
-. .indari obat-obat hepatotoksik.
+. Gunakan obat-obat yang aman untuk ginjal sebagai pilihan.
/. 0onitor efek samping obat untuk obat yang aman untuk hati.
1. .indari obat yang meningkatkan resiko pendarahan.
2. .indari obat-obat sedatif jika ada resiko ensepalopati hepatika.
3. Pada kelainan hati sedang dan berat dapat dilakukan pengurangan dosis
untuk obat yang dimetabolisme utama di hati atau meningkatkan inter%al
untuk semua obat yang kurang aman untuk hati.
,. (ika albumin rendah pertimbangkan untuk menurunkan dosis obat yang
ikatan proteinnya tinggi.
4. Obat yang mempengaruhi keseimbangan elektrolit harus digunakan secara
hati-hati dan harus dimonitor.
1
. Pada pilihannya gunakan obat lama, obat yang dibuat dengan baik, jika
dalam pengalaman penggunaan obat menyebabkan gangguan hati.
-!. "edapat mungkin gunakan dosis terendah dan tingkatkan kehati-hatian
berdasarkan respon efek sampingnya (*iffen, +!!3).
(ika obat-obatan yang secara prinsipnya dieliminasi oleh hati pada pasien
kerusakan fungsi hati, ada beberapa pilihan dalam penatalaksanaan dosis obat, yaitu5
0engurangi dosis obat dan inter%al pemberian obat tetap.
0enggunakan dosis normal dan memperlama inter%al obat
0emodifikasi dosis dan inter%al pemberian obat.
(ika dibandingkan antara pasien dengan fungsi hati normal menerima dosis dan
inter%al dosis yang umum, sedangkan pasien dengan gangguan fungsi hati menerima
dosis normal tetapi inter%al dosis diperpanjang maka akan menunjukan maksimum
dan minimum konsentrasi steady-state serum yang sama.
A. PARAMETER-PARAMETER FUNGSI HATI
1. Bilirubin
#alam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin
direk. 6ilirubin indirek diperhitungkan dari selisih antara bilirubin total dan bilirubin
direk dengan persamaan7 bilirubin indirek 8 total bilirubin - bilirubin direk.
9aktor-faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium diantaranya
seperti5 makan yang mengandung tinggi lemak. *ortel dan ubi jalar dapat
meningkatkan kadar bilirubin, hemolisis pada sampel darah dapat mempengaruhi
hasil pemeriksaan, sampel darah yang terpapar sinar matahari atau terang lampu,
kandungan pigmen empedunya akan menurun, dan obat-obatan tertentu dapat
meningkatkan atau menurunkan kadar bilirubin. 6ilirubin dibentuk oleh akti%itas
bili%erdin reductase pada bili%erdin. 6ilirubin ketika dioksidasi, maka akan kembali
menjadi bili%erdin lagi. "iklus ini menunjukkan kemampuan akti%itas antioksidan
dari bilirubin.
#i dalam darah, bilirubin memiliki dua bentuk yaitu bilirubin direk yang larut
dalam air dan bilirubin indirek tidak larut dalam air tapi larut lemak. :ilai normal
bilirubin berbeda pada setiap literatur.
:ilai normal bilirubin.
2
Nilai Nr!al
;otal bilirubin
"!l#L !$#%L
2.-<-,.! !./<-.!
2. &a'(u Pr()r!bin *Pr()r!bin (i!+,
Prothrombin time digunakan untuk menetapkan kemampuan membeku darah
pada pengukuran dosis $arfarin, gangguan fungsi hati, dan dosis %itamin = di
dalam tubuh. >ange kadar prothrombin time biasanya sekitar -+<-4 detik dan range
normal untuk &:> adalah !.4<-.+ (;hapa ) *alia, +!!,).
:ilai rujukan untuk prothrombin time (P;)5
Nilai nr!al
Prothrombin ;ime
(P;)
La'i-la'i &ani(a
.3---.4 detik .2.--./ detik
-. S+ru! albu!in
"erum albumin, sering disebut sebagai albumin. ?lbumin banyak terdapat pada
protein plasma manusia. ?lbumin penting untuk mengatur tekanan osmotik yang
mana berperan dalam distribusi cairan tubuh antara bagian intra%ascular dengan
jaringan tubuh. ?lbumin juga berperan dalam memba$a protein dan asam lemak.
?lbumin merupakan penanda spesifik terhadap fungsi hati, tetapi tidak terlalu
berguna dalam kondisi akut ('imdi ) .yde, +!!/).
:ilai rujukan untuk albumin.
Nilai nr!al
?lbumin (?lb)
#e$asa ?nak-anak
/.4-2.! g@d' /.!.2.! g@d'
.. A/i(+/
?sites merupakan akumulasi cairan lymph pada ruang peritoneal. ?sites
merupakan salah satu gejala yang tampak pada umumnya dari sirosis. 'ebih dari
-,2A pasien sirosis menyebabkan terjadinya asites dalam setiap diagnosa sirosis.
0ekanisme perkembangan asites secara pasti belum diketahui (#ipiro, +!!2).
3
?sites memiliki tiga tingkatan5
;ingkat -5 ringan, asites hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan ultrasound.
;ingkat +5 sedang, terlihat sedikit pembengkakkan abdomen yang simetris.
;ingkat /5 berat, tampak pembengkakkan abdomen yang besar (0oore, *ong,
Gines, 6ernardi, Ochs, "alerno, ?ngeli, Porayko, 0oreau, Garcia-;sao, (imenez,
Planas, ) ?rroyo, +!!/)
0. En/+1al2a(i H+2a(i'
Bnsefalopati hepatik dikarenakan akumulasi zat-zat beracun pada aliran darah
yang normalnya dikeluarkan melalui hati. Bnsefalopati sering timbul sebagai gejala
dan tanda gangguan hati jaundice (timbulya $arna kuning pada kulit dan mata),
asites (terakumulasinya cairan pada bagian abdominal), dan peripheral edema
(bengkak pada kaki dikarenakan penumpukan cairan pada kulit).
;ingkat keparahan ensefalopati hepatik menurut kriteria *est .a%en5
;ingkat - (>ingan)5 terlalu senang ataupun gelisah7 kurangnya konsentrasi
;ingkat + ('esu)5 minimal disorientasi terhadap $aktu dan tempat.
;ingkat / (Pingsan)5 tapi tetap responsif dengan stimulasi %erbal, kebingungan.
;ingkat 1 (=oma)5 tidak responsi%e
3. En4i!-+n4i! Tran/1+ra/+
Perbandingan antara ?"; dan ?'; dapat menjadi tambahan petunjuk pada
beberapa gejala penyakit5 ?';C?"; terjadi pada gangguan fungsi hati kronis,
?";C?'; terjadi pada sirosis hati. Perbandingan ?";5?'; yang besar juga sangat
berguna, jika C+ mengindikasikan gangguan fungsi hati dikarenakan alkohol, dan
bila perbandingannya D-.! mengisyaratkan gangguan fungsi hati non-alkohol ('imdi
) .yde, +!!/).
:ilai rujukan untuk "GO;@?";.
Nilai nr!al
?"; (?spartat
aminotransferase)
'aki-laki *anita
4-+3 E@' 4-+! E@'
=ondisi yang meningkatkan kadar "GO;@?";5
4
Peningkatan tinggi (C 2 kali nilai normal)5 kerusakan hepatoseluler akut, infark
miokard, kolaps sirkulasi, pankreatitis akut, mononukleosis infeksiosa
Peningkatan sedang (/-2 kali nilai normal)5 obstruksi saluran empedu, aritmia
jantung, gagal jantung kongestif, tumor hati (metastasis atau primer),
distrophia muscularis
Peningkatan ringan (sampai / kali normal)5 perikarditis, sirosis, infark paru,
delirium tremeus, cerebro%ascular accident (FG?).
:ilai rujukan untuk "GP;@?';
Nilai nr!al
?'; (?lanin
aminotransferase)
'aki-laki *anita
,-13 E@m' 2-/2 E@m'
=ondisi yang meningkatkan kadar "GP;@"GO; adalah5
Peningkatan "GO;@"GP; C +! kali normal5 hepatitis %iral akut, nekrosis hati
(toksisitas obat atau kimia)
Peningkatan /--! kali normal5 infeksi mononuklear, hepatitis kronis aktif,
sumbatan empedu ekstra hepatik, sindrom >eye, dan infark miokard
("GO;C"GP;)
Peningkatan --/ kali normal5 pankreatitis, perlemakan hati, sirosis 'aennec,
sirosis biliaris (;hapa ) *alia, +!!,).
5. Ga!!a-Glu(a!6l Tran/1+ra/+ *GGT,
GG; mempunyai hubungan dengan saluran empedu. Peningkatan secara khas
terjadi pada kondisi cholestasis dengan peningkatan juga terjadi pada ?'P, tetapi bila
jumlah ?'P normal, maka mengindikasikan terjadinya induksi enzim metabolit hati
('imdi ) .yde, +!!/).
=adar normal Gamma-glutamyl transferase (GG;).
Nilai nr!al
Gamma-glutamyl
La'i-la'i &ani(a
5
transferase (GG;)
-!-/ E@m' 3.+E@m'
7. Al'alin+ P)/2)a(a/+ *ALP,
Peningkatan jumlah dari ?'P di dalam darah biasanya disebabkan oleh
kerusakan fungsi hati atau kerusakan tulang. (umlah enzim ini dapat meningkat
tajam seperti pada kasus tersumbatnya saluran empedu. Peningkatan jumlah yang
kecil pada darah dapat terjadi pada kondisi pasien kanker dan sirrosis yang
menggunakan obat yang merusak hati serta pada penderita hepatitis. =ondisi lain
yang dapat menyebabkan peningkatan jumlah ?'P adalah gangguan pada tulang
seperti rheumatoid arthritis dan penyembuhan patah tulang. ?nak-anak dan remaja
juga memiliki jumlah ?'P yang tinggi, hal tersebut dikarenakan tulang masih dalam
tahap pertumbuhan ('imdi ) .yde, +!!/).
=adar normal alkaline phosphatase (?'P).
Nilai nr!al
?lkaline phosphatase
(?'P)
'aki-laki *anita
4-+2- E@' 4---3 E@'
B. PERHITUNGAN NILAI CHILD-PUGH SCORE
Child-Pugh (kadang-kadang disebut juga Child-Turcotte-Pugh Score)
digunakan untuk meramalkan ganguan fungsi hati yang telah kronik, seperti sirosis.
*alaupun a$alnya digunakan untuk memprediksi kematian selama proses
pembedahan, sekarang digunakan untuk menetapkan dugaan a$al kondisi fungsi
hati.
=etika memutuskan dosis a$al obat yang dieliminasi melalui hati, fungsi hati
haruslah diramalkan. :ilai Child-Pugh dapat digunakan sebagai indikator atas
kemampuan pasien untuk memetabolisme obat yang dieliminasi pada hati. :ilai
Child-Pugh dengan poin 4 < menggambarkan penurunan yang sedang pada dosis
obat a$al (H+2A) untuk bahan yang dimetabolisme pada hati (I3!A), dan pada poin
-! atau lebih mengindikasikan penurunan yang signifikan pada pemberian dosis
6
a$al (H2!A) dibutuhkan untuk obat yang metabolisme utamanya pada hati (#ipiro,
+!!2).
Penilaiannya berdasarkan lima pengukuran klinis dari gangguan fungsi hati.
"etiap pengukuran diberi nilai --/, yang mana nilai / mangindikasikan kerusakan
yang sangat parah (6auer, +!!4).
Parameter nilai Fhild-Pugh pada pasien gangguan fungsi hati5 (6auer, +!!4).
G+8ala 1 2in 9 2in - 2in Sa(uan
6ilirubin (total) D+.! +.!-/.! C/.! mg@dl
"erum albumin C/.2 +.4-/.2 D+.4 g@l
Prothrombin ;ime D1 1-3 C 3 detik
?scites ;idak ada >ingan 6erat
Bnsefalopati
hepatik
;idak ada ;ingkat &-&& (sedang)
;ingkat &&&-&G
(6erat)
=lasifikasi nilai Fhild-Pugh pada pasien gangguan fungsi hati (#ipiro,+!!2).
Point =elas =emampuan bertahan satu tahun =emampuan bertahan dua tahun
D , ? -!!A 42A
,- 6 4-A 2,A
-!--2 F 12A /2A
:. :ONTOH KASUS
Pasien perempuan (?') berumur 3- tahun dira$at di =lass &nterne Penyakit
#alam >"?0 6ukittinggi dari tanggal +- Oktober s.d 2 :o%ember +!--, dengan
gejala5 perut membesar, muntah, letih, lesu, nafsu makan menurun, mata kuning,
7
kesadaran menurun dan merasa kebingungan. Pasien didiagnosa mengalami sirosis
hepatik.
"elama terapi diberikan obat-obatan berupa5
FiprofloJacin +J2!! mg
"pironolakton -J-!! mg
"istenol (PF; 2!! mg dan asetilsistein +!! mg) /J- tab
Propanolol /J1! mg
Furcuma /J- tab
0edopar (a-metildopa +2! mg) /J- tab
'actulac /J /! cc
.asil Pemeriksaan 'aboratorim yang penting5
6ilirubin total 5 --,3 mg@d'
?lbumin darah 5 +,+ g@d'
Prothrombin time 5 ++, 3 det
.asil pemeriksaan penunjang lainnya5
?sites 5 Parah
Bnselopati hepatica 5 parah
P+n8+la/an 'a/u/;
G+8ala 1 2in 9 2in - 2in Sa(uan Ha/il 2in
6ilirubin (total) D+.! +.!-/.! C/.! mg@dl
/
"erum albumin C/.2 +.4-/.2 D+.4 g@l /
Prothrombin ;ime D1 1-3 C 3 detik /
?scites ;idak ada >ingan 6erat - /
Bnsefalopati
hepatik
;idak ada
;ingkat &-&&
(sedang)
;ingkat &&&-
&G (6erat)
-
/
;otal -2
:ilai Child-Pugh dengan poin 4 < menggambarkan penurunan yang sedang pada
dosis obat a$al (H+2A) untuk bahan yang dimetabolisme pada hati (I3!A), dan
2a%a 2in 1< a(au l+bi) !+n$in%i'a/i'an 2+nurunan 6an$ /i$ni1i'an 2a%a
8
2+!b+rian %/i/ a=al *>0<?, %ibu(u)'an un(u' ba( 6an$ !+(abli/!+
u(a!an6a 2a%a )a(i.
#alam hal ini obat yang dimetabolisme di hati terutama propanolol dan paracetamol.
Oleh sebab itu dosisnya diturunkan hingga 2!A dari dosis normal. Paracetamol
(sistenol) menjadi /J-@+tab (+2! mg bila demam), dan propanolol menjadi /J+! mg.
II. PASIEN GANGGUAN GINJAL
A. PENGUKURAN FUNGSI GINJAL
6ersihan kreatinin telah dijadikan tetapan dalam menentukan fungsi eksresi
ginjal serta dapat digunakan untuk menentukan kecepatan aliran darah ke ginjal
sebagai fungsi dasar ginjal5 filtrasi glomerulus, reabsorbsi tubular dan sekresi tubular
(Guyton ) .all, +!!3).
;ujuan utama penentuan indeks fungsi ginjal adalah mengukur G9>
(Glomerulus Filtration Rate) atau laju filtrasi glomerulus. 6ermacam<macam
metode yang digunakan untuk mengukur dan memperkirakan fungsi ginjal pada
pera$atan akut dan ra$at jalan. 0emperkirakan G9> sangat penting sebagai a$al
diagnosis dan monitoring pasien dengan gagal ginjal kronik. Perkiraan nilai bersihan
kreatinin sangat penting sebagai petunjuk penyesuaian dosis pada penurunan fungsi
ginjal (#o$ling, +!!4).
Fara yang paling umum digunakan dalam mengukur laju filtrasi glomerulus
adalah dengan mengukur bersihan kreatinin (6auer, +!!3). =reatinin merupakan
hasil metabolisme otot yang dilepaskan dari otot dengan kecepatan yang hampir
konstan dan dieksresikan dalam urin dengan kecepatan yang sama. Oleh karena itu,
kadarnya dalam serum hampir konstan dan berkisar !,, sampai -,2 mg per -!! m'
(nilai ini pada laki<laki lebih tinggi dari pada perempuan karena massa otot laki<laki
lebih besar).
'aju bersihan kreatinin dapat diukur dengan mengumpulkan urin spesimen
dalam suatu periode $aktu dan mengumpulkan sampel darah untuk menentukan
kreatinin serum pada $aktu pertengahan $aktu pengumpulan urin.
'aju bersihan kreatinin dapat dihitung dengan persamaan 5
9
E
Fr
J G
urin
"
Fr
J ;
FrFl(in m'@min) 8
dimana E
Fr
adalah konsentrasi kreatinin urin dalam mg@d', G
urin
adalah %olume urin
yang dikumpulkan dalam m', "
Fr
adalah kreatinin serum yang dikumpulkan pada
pertengahan $aktu pengumpulan urin dalam mg@d' dan ; adalah $aktu dalam menit
pengumpulan urin.
=arena kebiasaan urinasi yang sangat ber%ariasi, sebagian nefrolog
menggunakan +1 jam sebagai $aktu pengumpulan urin. Pengukuran dengan cara ini
mengalami cukup banyak kesulitan, antara lain 5
Pengumpulan urin yang sulit dan tidak lengkap
Pengukuran kreatinin serum yang $aktunya tidak tepat
*aktu pengumpulan urin yang salah
"ehingga dihasilkan nilai bersihan kreatinin yang tidak sebenarnya. Pengukuran
yang cepat dapat dilakukan dengan menggunakan kreatinin serum. "ebagian besar
penghitungan pada pasien dengan usia lebih dari -4 tahun menggunakan rumus Fockcroft )
Gault 5
FrFl
est
8 untuk laki-laki
FrFl
est
8 untuk perempuan
dimana FrFl
est
adalah penafsiran bersihan kreatinin dalam m'@min, umur dalam
tahun, 6* adalah berat badan dalam kg, "
Fr
adalah kreatinin serum. :ilai !,42
adalah faktor koreksi untuk perempuan karena perempuan memiliki massa otot yang
lebih kecil dari pada laki-laki.
0etode dengan menggunakan rumus Fockcroft ) Gault ini hanya dapat
digunakan pada pasien dengan umur lebih dari -4 tahun, pada pasien yang tidak
memiliki kelebihan berat badan dari /! A berat badan idealnya dan pasien yang
memiliki konsentrasi kreatinin serum yang stabil.
Pada pasien dengan nilai kreatinin serum yang tidak stabil, persamaan
Fockcroft ) Gault tidak dapat digunakan. Pada situasi ini, digunakan metode
10
(-1!-umur) 6*
,+ J "
Fr
!.42 (-1!-umur) 6*
,+ J "
Fr
alternatif yaitu rumus (ellife ) (ellife. >umus ini dapat digunakan untuk pasien yang
memiliki konsentrasi kreatinin serum yang tidak stabil. 'angkah pertama dilakukan
dengan menghitung penafsiran produksi kreatinin. >umus ini di tuliskan dalam
persamaan sebagai berikut 5
Bss
male
8 &6*K+,/-(!,+!/ J umur)L atau
Bss
female
8 &6*K+2,--(!,-,2 J umurL
dimana Bss adalah nilai eksresi kreatinin, &6* adalah berat badan ideal dalam kg
dan umur dalam tahun.
"etelah didapatkan nilai penafsiran eksresi kreatinin, maka tahap selanjutnya
dilakukan perhitungan terhadap nilai koreksi produksi kreatinin dengan rumus 5
Bss
corrected
8 BssK-,!/2 < (!,!//, J "cr
a%e
)L
B 8 Bss
corrected
<
FrFl (in m'@min@-.,/m
+
) 8 B@(-1,1 J "cr
a%e
)
dimana "cr
a%e
nilai rata-rata dua kreatinin serum yang ditentukan dalam mg@d', "cr
-
adalah kreatinin serum pertama dan "cr
+
adalah kreatinin serum kedua, keduanya
dalam mg@d', dan Mt selisih $aktu antara pengukuran "cr
-
dan "cr
+
dalam menit.
Pasien yang memiliki kelebihan berat badan lebih dari /!A dari berat badan
idealnya, menggunakan pengukuran bersihan kreatinin dengan metode yang lain
yaitu dapat diukur dengan menggunakan persamaan "alazar ) Forcoran sebagai
berikut 5
FrFl
est(males)
8
FrFl
est(females)
8
dengan umur dalam tahun, $t adalah berat badan dalam kg, .t tinggi dalam meter,
dan "
Fr
adalah kreatinin serum dalam mg@d'.
0etode yang dapat digunakan untuk pasien anak<anak dan remaja dapat
dihitung dengan persamaan berikut (6auer, +!!3)5
FrFl
est
8 (ml@min@-,,/ m
+
) 8 (!,12 J .t)@ "
Fr
umur !-- tahun
FrFl
est
8 (ml@min@-,,/ m
+
) 8 (!,22 J .t)@ "
Fr
umur --+! tahun.
11
1&6* ("cr
+
< "cr
-
)
Mt
(-/ < umur) K(!,+42 J *t) N (-+,- J .t
+
)L
2- J "
Fr
(-13 < umur) K(!,+4, J *t) N (,1, J .t
+
)L
3! J "
Fr
B. PENYESUAIAN DOSIS PADA PASIEN GAGAL GINJAL.
Pasien dengan fungsi ginjal yang telah menurun dan penderita gagal ginjal
stadium akhir memiliki peningkatan risiko terhadap efek obat yang tidak diinginkan
karena obat yang diterima pasien akan memiliki masalah dalam proses eksresis obat.
Pendekatan pada literatur menyatakan konsep perubahan disposisi obat pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal. .al ini dideskripsikan dalam pendekatan
butuhnya penyesuaian dosis indi%idual untuk mengoptimalkan terapi dengan efek
toksisitas yang sangat minimal yang diberikan sesuai dengan tingkat kerusakan
ginjal (0atzke, +!!+).
>egimen dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dirancang
berdasarkan perubahan farmakokinetik yang terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal
yang menurun. "ecara umum, obat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
memiliki perpanjangan $aktu paruh eliminasi obat dan perubahan pada %olume
distribusi obat. 6eberapa pendekatan klinik melakukan penghitungan bersihan obat
berdasarkan monitoring fungsi ginjal. #ua pendekatan umum farmakokinetik untuk
penyesuaian dosis didasarkan pada bersihan obat dan $aktu paruh eliminasi obat.
Penyesuaian dosis pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal
harus dibuat berdasarkan perubahan farmakodinamik dan farmakokinetik dari obat
pada tiap indi%idu pasien. 0etabolit aktif obat mungkin terbentuk dan harus
memperhatikan efek farmakologi yang muncul ketika dilakukan penyesuaian dosis.
0etode berikut digunakan untuk menafsirkan regimen dosis pertama dan dosis
pemeliharaan ("hargel, et al, +!!2).
1. M+(%+ N!$ra!
:omogram ini dibuat berdasarkan konsentrasi kreatinin serum, data pasien
(tinggi, berat, umur dan jenis kelamin), dan farmakokinetik obat. "etiap nomogram
memiliki kelemahan asumsi dan database obat.
=ebanyakan metode untuk penyesuaian dosis pada penyakit ginjal
diasumsikan bah$a pada eliminasi nonrenal obat tidak berpengaruh terhadap
penurunan fungsi ginjal dan jumlah konstanta kecepatan eksresi ginjal pada pasien
uremia adalah sebanding dengan konstanta produk dan bersihan kreatinin.
12
#imana adalah konstanta kecepatan eliminasi obat nonrenal dan adalah suatu
konstanta. Gambar 1 menunjukkan nomogram yang memprentasikan persamaan
diatas, dengan empat jenis obat, setiap obat memiliki konstanta kecepatan eksresi
ginjal yang berbeda < beda.
:omogram hubungan antara bersihan kreatinin dengan konstanta laju eliminasi obat
("hargel et al, +!!2).
0etode nomogram menetapkan dan memperkirakan rasio konstanta laju
eliminasi pada pasien uremia (k
u
) terhadap konstanta laju eliminasi normal (k
:
)
berdasarkan bersihan kreatinin. Pada metode ini, ditetapkan sederetan obat yang
dikelompokkan berdasarkan jumlah obat yang dieksresikan dalam bentuk utuh
melalui urin (fe). 6erdasarkan 6erdasarkan rasio k
u
@k
:,
dosis uremia dapat dihitung
dengan persamaan.
13
=onstanta laju eliminasi beberapa jenis obat ("hargel, et al , +!!2)
:omogram ini mendeskripsikan persentase perubahan konstanta laju
eliminasi normal (ordinat kiri) dan sebagai akibatnya terjadi peningkatan $aktu
paruh eliminasi (ordinat kanan) sebagai fungsi dari bersihan kreatinin. Obat < obat
dengan kemiringan indi%idual, diberikan disini.
=onstanta 'aju Bliminasi 6erbagai (enis Obat ("hargel, et al , +!!2).
Gru2 Dru$ k
N
*)r
@

1
, k
nr
*)r
@

1
, k
nr
#k
N
?
? 0inocycline !.!1 !.!1 -!!.!
>ifampicin !.+2 !.+2 -!!.!
'idocaine !./ !./3 +./
#igitoJin !.--1 !.-! 4,.,
6 #oJycycline !.!/, !.!/- 4/.4
Fhlortetracycline !.-+ !.!2 ,.+
F Flindamycin !.-3 !.-+ ,2.!
Fhloramphenicol !.+3 !.- ,/.-
Propranolol !.++ !.-3 ,+.4
14
Brythromycin !./ !.+4 ,-.4
# ;rimethoprim !.!21 !.!/- 2,.1
&soniazid (fast) !.2/ !./! 23.3
&soniazid (slo$) !.+/ !.-/ 23.2
B #icloJacillin -.+! !.3! 2!.!
"ulfadiazine !.!3 !.!/+ 13.1
"ulfamethoJazole !.!41 !.!/, 11.!
9 :afcillin -.+3 !.21 1+.4
Fhlorpropamide !.!+! !.!!4 1!.!
'incomycin !.-2 !.!3 1!.!
G Folistimethate !.-21 !.!21 /2.-
OJacillin -.,/ !.24 //.3
#igoJin !.!+- !.!!, //./
. ;etracycline !.-+! !.!// +,.2
FloJacillin -.+- !./- +2.3
OJytetracycline !.!,2 !.!-1 -4.,
& ?moJicillin !.,! !.-! -1./
0ethicillin -.1! !.- -/.3
( ;icarcillin !.24 !.!33 --.1
Penicillin G -.+1 !.-/ -!.2
?mpicillin !.2/ !.!2 .1
Farbenicillin !.22 !.!2 .-
= Fefazolin !./+ !.!+ 3.+
Fephaloridine !.2- !.!/ 2.
Fephalothin -.+! !.!3 2.!
Gentamicin !./! !.!-2 2.!
' 9lucytosine !.-4 !.!!, /.
=anamycin !.+4 !.!- /.3
Gancomycin !.-+ !.!!1 /./
;obramycin !./+ !.!-! /.-
FephaleJin -.21 !.!/+ +.-
k
:
untuk pasien dengan fungsi ginjal normal, k
nr
untuk pasien dengan gangguan
fungsi ginjal k
nr
@k
:
A 8 persen eliminasi romal pada gangguan fungsi ginjal.
Penghitungan penyesuaian dosis menggunakan nomogram ini dilakukan
dengan membaca nilai persentase dari nomogram sesuai dengan grafik
kelompok obat yang digunakan. "elanjutnya, setelah nilai diketahui nilai
15
dapat diketahui dengan mengalikan nilai dengan nilai yang didapat dari
tabel berdasarkan nama obat. "elanjutnya penyesuaian dosis dapat dihitung dengan
persamaan7
?pabila inter%al dosis (O) tetap konstan, dosis pada pasien uremia selalu lebih
kecil dibandingkan dosis normal. "ebagai pengganti pengurangan dosis pada pasien
uremia, biasanya dosis tetap konstan dan inter%al dosis (O) diperpanjang berdasarkan
persamaan
#imana O
u
adalah inter%al dosis pada dosis pasien uremia dan O
:
adalah inter%al dosis
untuk dosisi pada pasien dengan fungsi ginjal normal ("hargel, et al , +!!2).
9. M+(%+ 1ra'/i +'/r+/i ba( %ala! b+n(u' (i%a' b+ruba).
Pada kebanyakan obat, fraksi obat yang dieksresikan dalam bentuk tidak
berubah ( )telah ada dalam literatur. ;abel &G menunjukkan daftar obat dengan nilai
dan $aktu paruh eliminasi. 0etode dalam menghitung penyesuaian regimen
dosis pada pasien uremia secara umum telah digunakan pada banyak obat yang telah
diketahui nilai nya.
9raksi Bksresi Obat #alam 6entuk ;idak 6erubah ("hargel, et al , +!!2).
Oba( fe t
1#9 nr!al
*)r,
a
16
?cebutolol !.11 P !.-- +., P !.1
?setaminofen !.!/ P !.!- +.! P !.1
?cetoheJamide !.1 -./
?llopurinol !.- +<4
?lprenolol !.!!2 /.- P -.+
?mantadine !.42 -!
?mikacin !.4 +./ P !.1
?miloride !.2 4 P +
?moJicillin !.2+ P !.-2 -.! P !.-
?mphetamine !.1<!.12 -+
?mphotericin 6 !.!/ /3!
?mpicillin !.! P !.!4 -./ P !.+
?tenolol !.42 3./ P -.4
?zlocillin !.3 -.!
6acampicillin !.44 !.
6aclofen !.,2 /<1
6leomycin !.22 -.2<4.
6retylium !.4 P !.- 1<-,
6umetanide !.// /.2
Farbenicillin !.4+ P !.! -.- P !.+
Fefalothin !.2+ !.3 P !./
Fefamandole !.3 P !.!/ !.,,
Fefazolin !.4! P !.-/ -.4 P !.1
Fefoperazone !.+<!./ +.!
FefotaJime !.2<!.3 -<-.2
FefoJitin !.44 P !.!4 !., P !.-/
FefuroJime !.+ -.-
FeftriaJone !.32 !. P !.-4
Fhloramphenicol !.!2 +., P !.4
Fhlorphentermine !.+ -+!
Fhlorpropamide !.+ /3
Fhlorthalidone !.32 P !.! 11 P -!
Fimetidine !.,, P !.!3 +.- P -.-
Flindamycin !.!<-!.-1 +., P !.1
Flofibrate !.--<!./+ -/ P /
Flonidine !.3+ P !.-- 4.2 P +.!
Folistin !. /
Fytarabine !.- +
Fyclophosphamide !./ 2
#apsone !.- +!
#icloJacillin !.3! P !.!, !., P !.!,
#igitoJin !.// P !.-2 -33 P 32
#igoJin !.,+ P !.! 1+ P -
#isopyramide !.22 P !.!3 ,.4 P -.3
#oJycycline !.1! P !.!1 +! P 1
Brythromycin !.-2 -.-</.2
17
Bthambutol !., P !.!/ /.- P !.1
BthosuJimide !.- // P 3
9lucytosine !.3/<!.41 2./ P !.,
9lunitrazepam !.!- -2 P 2
9urosemide !.,1 P !.!, !.42 P !.-,
Gentamicin !.4 +</
Griseoful%in ! -2
.ydralazine !.-+<!.-1 +.+<+.3
.ydrochlorothiazide !.2 +.2 P !.+
&ndomethacin !.-2 P !.!4 +.3<--.+
&soniazid
>apid acetylators !.!, P !.!+ -.- P !.+
"lo$ acetylators !.+ P !.!2 /.! P !.4
&sosorbide dinitrate !.!2 !.2
=anamycin !. +.- P !.+
'idocaine !.!+ P !.!- -.4 P !.1
'incomycin !.3 2
'ithium !.2 P !.-2 ++ P 4
'orazepam !.!- -1 P 2
0eperidine !.!1<!.++ /.+ P !.4
0ethadone !.+ ++
0ethicillin !.44 P !.-, !.42 P !.+/
0ethotreJate !.1 4.1
0ethyldopa !.3/ P !.-! -.4 P !.+
0etronidazole !.+2 4.+
0eJiletine !.- -+
0ezlocillin !.,2 !.4
0inocycline !.- P !.!+ -4 P 1
0inoJidil !.- 1
0oJalactam !.4+<!.3 +.2</.!
:adolol !.,/ P !.!1 -3 P +
:afcillin !.+, P !.!2 !.<-.!
:alidiJic acid !.+ -.!
:etilmicin !.4 +.+
:eostigmine !.3, -./ P !.4
:itrazepam !.!- + P ,
:itrofuraniton !.2 !./
:omifensine !.-2<!.++ /.! P -.!
OJacillin !.,2 !.2
OJprenolol !.!2 -.2
Pancuronium !.2 /.!
Pentazocine !.+ +.2
Phenobarbital !.+ P !.!2 43 P ,
Pindolol !.1- /.1 P !.+
Pi%ampicillin !. !.
PolymyJin 6 !.44 1.2
18
Prazosin !.!- +. P !.4
Primidone !.1+ P !.-2 4.! P 1.4
Procainamide !.3, P !.!4 +. P !.3
Propranolol !.!!2 /. P !.1
Quinidine !.-4 P !.!2 3.+ P -.4
>ifampin !.-3 P !.!1 +.- P !./
"alicylic acid !.+ /
"isomicin !.4 +.4
"otalol !.3 3.2<-/
"treptomycin !.3 +.4
"ulfisoJazole !.2/ P !.! 2. P !.
"ulfinpyrazone !.12 +./
;etracycline !.14 . P -.2
;hiamphenicol !. /
;hiazinamium !.1-
;heophylline !.!4 P +.-
;icarcillin !.43 -.+
;imolol !.+ /<2
;obramycin !.4 +.+ P !.-
;ocainide !.+!-!.,! (!.1! mean) -.3</
;olbutamide ! 2. P -.1
;riamterene !.!1 P !.!- +.4 P !.
;rimethoprim !.2/ P !.!+ -- P -.1
;ubocurarine !.1/ P !.!4 + P -.-
Galproic acid !.!+ P !.!+ -3 P /
Gancomycin !., 2<3
0etode Giusti-.ayton (-,/) mengasumsikan bah$a efek dari penurunan
fungsi ginjal pada porsi konstanta laju eliminasi ginjal dapat diperkirakan dari
perbandingan bersihan kreatinin pasien uremia, terhadap bersihan kreatinin
normal, 5
#imana adalah konstanta laju eksresi obat pada pasien uremia dan adalah laju
eksresi ginjal normal.
19
=arena keseluruhan konstanta eliminasi pasien uremia, adalah jumlah eliminasi
melalui ginjal dan bukan ginjal,
6ila fe 8 k
:

r
@k
:
8 fraksi obat yang dieksresika dalam bentuk bebas melalui urin dan
- < fe 8 k
u

nr
@k
:
8 fraksi obat yang dieksresikan bukan melalui ginjal. #isubtitusikan
kedalam persamaan diatas sehingga diperoleh persamaan Giusti < .ayton. #imana G
adalah faktor Giusti < .ayton yang dapat dihitung dari fe dan rasio pada pasien
uremia terhadap bersihan normal.
atau
sehingga penyesuaian dosis dapat dihitung dengan persamaan
dimana, D
u
adalah dosis pada pasien uremia dan D
:
adalah dosis untuk fungsi ginjal
normal. Peneyesuaian dosis juga dapat dilakukan dengan mengubah inter%al
pemberian obat dengan persamaan 5
dengan O
u
adalah inter%al untuk psien uremia dan O
N
adalah inter%al pada fungsi
ginjal normal ("hargel, et al , +!!2)
:. :n() Ka/u/
Pasien (>) berumur ,2 tahun dengan berat badan 2! kg, dan tinggi sekitar
-32 cm, mengalami gagal ginjal kronik dengan komplikasi diabetes mellitus dan
20
pielonefritis kronis, dira$at di >"?0 6ukittinggi pada pertengahan oktober +!--
selama -2 hari. Obat yang menjadi permasalahan di sini adalah penggunaan
ceftriaJone +J-g @ hari yang diberikan oleh dokter jaga (dokter umum). =arena
merasa adanya kejanggalan, kemudian dokter konsulen penyakit dalam meminta
bantuan apoteker untuk menghitung penyesuaian dosis obat tersebut.
#ata labor5
=reatinin pasien5 -+, (Fr. :ormal D-,2 mg@d')
#ata literatur5
9raksi dalam bentuk tidak berubah (fe) 8 32A
#osis lazim --+ g@ hari maksimal 1 g@hari
P+n8+la/an Ka/u/;
Pasien di atas memiliki berat badan yang hampir ideal, sehingga penghitungan
creatinin klirens menggunakan rumus Focroft anda Gault.
FrFl
est
(pasien) 8
8
8 /,1 m'@menit
FrFl
est
(normal) 8
8
8 /!,! m'@menit
21
(-1!-umur) 6*
,+ J "
Fr
(-1!-,2) 2!
,+ J -+,
(-1!-,2) 2!
,+ J -,2
(-1!-umur) 6*
,+ J "
Fr
Entuk dosis harian - g@hari, penyesuaiannya adalah5
Entuk dosis harian + g@hari, penyesuaiannya adalah5
Entuk dosis maksimal 1 g@hari, penyesuaian dosisnya adalah5
22
=esimpulannya5 #osis harian setelah disesuaikan menjadi !,/- < !,3+ g@hari,
maksimal -,+1 g@hari.
23