Nama : Pande Putu Ayu Laksmi Dewi

NIM : 1908551083

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH SAKIT
Nama Pasien : Ny. W.K.
No. RM : 00.00.05.XX.XX
Tanggal Lahir : -
Usia : 63 tahun

Tanggal Daftar obat yang Seberapa berat Reaksi alerginya

menimbulkan alergi alerginya :
R = Ringan
S = Sedang
B = Berat
Asam Mefenamat R Mata bengkak ringan
Ibuprofen R Gatal di seluruh kulit,
ruam, kemerahan pada
kulit secara ringan

Jenis obat, obat resep, herbal, atau tcm yang dibawa

Tanggal Nama Dosis/ Berap Alasan Berlanjut saat Ket
Obat Frekuensi a lama makan rawat inap ?
obat
Ya Tidak

18/01/20 Bisoprolol 1x5mg Pasien √

mengidap
Angina
pektoris
18/01/20 Amlodipin 1x10mg Pasien √ Dosis yang
mengidap digunakan
HT sama
(Tekanan
darah
tinggi)
18/01/20 CPG 1x75mg Pasien √
mengidap
CVA
Infark
18/01/20 Metformin 2x500mg Pasien √
 mengidap
Dislipide
mia
18/01/20 Pioglitazo 1x30mg Pasien √
ne mengidap
DM-II
(Diabetes
Melitus
tipe-II)
18/01/20 Diltiazem 2x60mg XR Pasien √
mengidap
Aritmia
(arterial
fibrillation
)
18/01/20 Alopurinol 1x150mg Pasien √ Dosis
mengidap diganti
Hiperurisi menjadi
mia 3x100 mg

No. Further Information Require Keterangan

1. Berapa tanggal lahir pasien ? Saya memerlukan tanggal
lahir untuk mengonfirmasi
data pasien
2. Pada tanggal berapa pasien mulai mengonsumsi Saya memerlukan data sejak
obat yang dibawa dari rumah ? kapan pasien mengonsumsi
obat yang dibawa dari rumah
sebagai data untuk menyusun
rencana terapi pasien.
3. Pada tanggal berapa pasien mengalami alergi asam Saya memerlukan data kapan
mefenamat dan ibuprofen? pasien mengalami reaksi
alergi obat untuk menyusun
rencana terapi pasien.

PETUGAS

Pande
Putu
Ayu Laksmi Dewi