Nama: Ni Kd Rintan Listiani Ekayanti

NIM: 1908551042
FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG
DIBAWA DARI RUMAH
Nama Pasien : Ny. W.K.
No RM : 00.00.05.XX.XX
Tanggal Lahir : (63 Tahun)
Tanggal Daftar obat yang menimbulkan Seberapa berat Reaksi alerginya
alergi alerginya
R: Ringan
S: Sedang
B: Berat
Asam Mefenamat R Mata Bengkak
Ibuprofen R Gatal di seluruh
kulit, ruam,
kemerahan pada
kulit secara
ringan

Jenis obat, obat resep, herbal, atau tcm yang dibawa

Tgl Nama Obat Dosis/ Berapa Alasan Berlanjut saat rawat
Frekuensi lama makan obat inap
Ya Tidak
Bisoprolol 1 x 5mg Tidak Angina √
diketahui
Amlodipin 1 x 10mg Tidak Hipertensi √
diketahui
CPG 1 x 75mg Tidak Aritmia dan √
diketahui CVA Infark
Metformin 2 x 500mg Tidak DM-II √
diketahui
Pioglitazone 1 x 30mg Tidak DM-II √
diketahui
Diltiazem 2 x 60mg Tidak Hipertensi √
XR diketahui
Alopurinol 1 x 150mg Tidak Hiperurisimia √
diketahui

PETUGAS
Tgl Nama Obat Dosis/ Berapa Alasan Berlanjut saat rawat
Frekuensi lama makan obat inap
Ya Tidak
19-24 Aspilet 1 x 80 mg 6 hari Infark √
Jan
2020
19-24 Vit B 6 hari Suplemen √
Jan Kompleks
2020
Amitriptilin 1 x 25mg 6 hari Antidepresan √
1 x 25mg
Novomix 3 hari DM-II √
30-0-28 dan 1
hari
Glucobay 3 x 50 mg 3 hari DM-II √
dan 1
hari
Infus RL 4 hari √
Inj. 3 x 500 mg 6 hari √
Chiticholin
Simvastatin 1 x 20mg 4 hari Dislipidemia √
Gemfibrozil 1x1 3 hari Dislipidemia √
Allopurinol 3 x 100 mg 5 hari Hiperurisemia √
Amlodipine 10 mg 0-0-1 4 hari Hipertensi √