BAB I.

PENDAHULUAN
Sampai tiga-empat dekade yang lalu, penentuan saat kematian relatif
sederhana. Seseorang yang sudah berhenti bernafas, tidak teraba denyut
jantungnya, dinyatakan mati (Jacobalis, 1997. !amun dengan kemajuan
teknologi medis sejak beberapa puluh tahun terakhir ini, saat ini fungsi "ital dapat
dipertahankan secara #buatan$, meskipun fungsi otak telah berhenti. %al tersebut
pada akhirnya berimplikasi terhadap definisi kematian secara medis, yang
kemudian memunculkan suatu konsep kematian batang otak sebagai penanda
kematian. &ematian didefinisikan sebagai hilangnya fungsi otak ('ijdicks, ())1.
Brain death, atau dalam bahasa *ndonesia disebut mati otak atau mati
batang otak, meliputi hingga sekitar +), dari semua kasus di %ongkong, dan
-), dari mati otak diakibatkan oleh perdarahan intrakranial. Sisanya disebabkan
oleh tumor dan infeksi (.unther et al., ()11, /i 0merika, penyebab utama brain
death adalah cedera kepala dan perdarahan subarachnoid. 1atang otak dapat
mengalami cedera oleh lesi primer ataupun karena peningkatan tekanan pada
kompartemen supratentorial atau infratentorial yang mempengaruhi suplai darah
atau integritas struktur otak. 2edera hipoksia lebih mempengaruhi korteks dari
pada batang otak (3a4ar et al., ())1
&riteria untuk Brain death atau mati otak sendiri bere"olusi seiring 5aktu.
6ada tahun 1979, 7ollaret dan .oulon memperkenalkan istilah #irreversible
coma$ , untuk mendeskripsikan keadaan dari (8 orang pasien yang berada dalam
kondisi koma, kehilangan kesadaran, refleks batang otak, respirasi, serta
menunjukkan hasil elektroensefalogram yang datar. 6ada tahun 1999, komite ad
hoc di Harvard Medical School meninjau ulang definisi Brain death dan
mendefinisikan koma ire"ersibel atau kematian otak, sebagai tidak adanya respon
dan resepti"itas, pergerakan dan pernapasan, refle: batang otak, serta adanya
koma yang penyebabnya telah diidentifikasi. 6ada tahun 1991, Presidents
Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research mempublikasikan panduan berkaitan dengan Brain death
.6ada tahun 199-, The Conference of Medical Royal Collees di *nggris
1
menyatakan bah5a Brain death adalah hilangnya fungsi batang otak yang
komplet dan ire"ersibel
7enurut 6eraturan 6emerintah ;* no 19 tahun 1991 tentang bedah mayat
klinis dan bedah mayat anatomis serta transplantasi alat atau organ tubuh manusia,
meninggal dunia adalah keadaan insani yang diyakini oleh ahli-ahli kedokteran
yang ber5enang bah5a fungsi otak, pernapasan dan denyut jantung seseorang
telah berhenti. /iagnosis mati batang otak (71< dan petunjuknya dapat dilihat
pada pernyataan */* tentang 71<. /iagnosa 71< mempunyai ( komponen
utama. &omponen pertama terdiri dari pemenuhan prasyarat-prasyarat dan
komponen kedua adalah tes klinis fungsi batang otak.
&onsep kematian batang otak akan menimbulkan implikasi yang sangat
kompleks, baik dari aspek bioetik, formulasi sosial, filosofi kultural dan religius,
maupun aspek hukum (1rocks, 1999. &arena itulah diperlukan telaah yang baik
mengenai definisi dan penegakan diagnosis mati otak bagi seorang dokter.
(
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Mati
=homas >urlo5 menyebutkan kematian sebagai suatu proses, yaitu proses
penarikan diri (!rocess of "ithdra"l#. 6ada proses itu, manusia dianggapnya
menarik diri, berturut-turut dari kehidupan sosial, kemudian dari kehidupan
intelektual, dan terakhir dari kehidupan biologis. Sesuai dengan hipotesisnya,
maka kematian pun dbedakan menjadi kematian sosial, kematian intelektual dan
kematian biologis (Jacobalis, 1997.
7ati klinis adalah henti napas (tidak ada geraka napas spontan ditambah
henti sirkulasi (jantung total dengan semua akti"itas otak terhenti, tetapi tidak
ire"ersibel (*ndries, 1997. 6ada masa dini kematian inilah, permulaan resusitasi
dapat diikuti dengan pemulihan semua fungsi organ "ital termasuk fungsi otak
nomal, asal diberikan terapi yang optimal.
7ati seluler (mati molekuler atau mati biologis ialah suatu kematian
organ atau jaringan tubuh yang timbul beberapa saat setelah kematian somatis.
7ati biologis (kematian semua organ selalu mengikuti mati klinis bila tidak
dilakukan resusitasi jantung paru (;J6 atau bila upaya resusitasi dihentikan. 7ati
biologis merupakan proses nekrotisasi semua jaringan. /aya tahan hidup masing-
masing organ atau jaringan berbeda-beda, sehingga terjadinya kematian seluler
pada tiap organ tidak bersamaan. 7ati biologis dimulai dengan neuron otak yang
menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sikulasi, diikuti oleh jantung,
ginjal, paru, dan hati yang menjadi nekrotik selama beberapa jam atau hari
(*ndriati et al., ())8.
7ati serebral (kematian kortek adalah kematian akibat kerusakan kedua
hemisfer otak yang irre"ersible kecuali batang otak dan serebelum, sedangkan
kedua sistem lainnya yaitu sistem pernapasan dan kardio"askuler masih berfungsi
dengan bantuan alat (.unther et al., ()11
7ati sosial (status "egetatif yang menetatap? Persistent $eetative States
merupakan kerusakan berat ire"ersibel pada pasien yang tetap tidak sadar dan
tidak responsif, tetapi mempunyai elektroensefalogram (@@. aktif dan beberapa
8
reflek yang utuh. 6ada keadaan "egetatif mungkin terdapat daur sadar-tidur
('idjick, ())1.
Brain death atau mati otak (7<, kematian otak total adalah mati serebral
ditambah dengan nekrosis sisa otak lainnya, termasuk serebelum, otak tengah, dan
batang otak (3a4ar et al., ())1.
2.2 Definisi Brain Death
'alaupun mudah dimengerti sebagai suatu konsep, namun mendefinisikan
kematian otak dalam kata-kata adalah sulit. Sampai saat ini, terdapat beberapa
definisi dari batang otak.
/efinisi mati otak yang pertama adalah dari komite ad hoc Harvard tahun
19-9. &ematian otak didefinisikan oleh beberapa hal. /efinisi pertama, adanya
otak yang tidak berfungsi lagi secara permanen, yang ditentukan dengan tidak
adanya resepsi dan respon terhadap rangsang, tidak adanya pergerakan napas, dan
tidak adanya refleks-refleks, yakni respon pupil terhadap cahaya terang,
pergerakan okuler pada uji penggelengan kepala dan uji kalori, refleks berkedip,
akti"itas postural (misalnya deserebrasi, refleks menelan, menguap, dan bersuara,
refleks kornea, refleks faring, refleks tendon dalam, dan respon terhadap rangsang
plantar. /efinisi yang kedua adalah data konfirmasi yakni @@. yang iselektris.
&edua tes tersebut dilakukan ulang (A jam setelah tes pertama, tanpa adanya
hipotermia (suhu kurang dari 8(,(< 2 atau depresan sistem saraf pusat seperti
barbiturat. 6enentuan tersebut harus dilakukan oleh seorang dokter (Jacobalis,
1997
6ada panduan %ustralian and &e" 'ealand (ntensive Care Society
(0!B*2S yang dipublikasikan pada tahun 1998, mati otak didefinisikan sebagai
berhentinya semua fungsi otak secara ire"ersibel. &ematian otak terjadi saat
terjadi hilangnya kesadaran yang ire"ersibel, dan hilangnya respon refleks batang
otak dan fungsi pernapasan pusat secara ire"ersibel, atau berhentinya aliran darah
intrakranial secara ire"ersibel.
7enurut )niform *etermination of *eath %ct, yang dikembangkan oleh
&ational Conference of Commissioners on )niform State +a"s, Presidents
Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research, seseorang dinyatakan mati otak apabila mengalami (1
A
terhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi secara ire"ersibel, dan (( terhentinya
semua fungsi otak secara keseluruhan, termasuk batang otak, secara ire"ersibel.
=erhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi dinilai dari tidak adanya denyut jantung
dan usaha napas, serta pemeriksaan @&. dan uji apnea. =erhentinya fungsi otak
dinilai dari adanya keadaan koma serta hilangnya fungsi batang otak berupa
absennya refleks-refleks.
/efinisi mati otak di 0merika (&e" ,or- State *e *e!artment of Health,
())+. kematian otak didefinisikan sebagai hilangnya semua fungsi otak secara
ire"ersibel, termasuk batang otak. =iga temuan penting dalam kematian otak
adalah koma, hilangnya refleks batang otak, dan apnea.
/i *ndonesia, seorang pasien yang telah ditetapkan mengalami kematian
batang otak berarti secara klinis dan legal-formal telah meninggal dunia. %al ini
seperti dituangkan dalam pernyataan */* tentang mati, yaitu dalam Surat
&eputusan 61 */* !o.88-?61 */*?a.A tertanggal 1+ 7aret 1999 yang disusulkan
dengan Surat &eputusan 61 */* !o.(81?61.0.A?)7?9). /alam fat5a tersebut
dinyatakan bah5a seorang dikatakan mati, bila fungsi pernafasan dan jantung
telah berhenti secara pasti atau irre"ersible, atau terbukti telah terjadi kematian
batang otak
2.3 Etiologi
6enyebab kematian otak yang utama adalah sedera kepala traumatic,
cerebrovascular accidents, dan cedera hipoksik iskemi setelah henti jantung.
'aktu antara cedera ke diagnosis mati otak ber"ariasi dari jam samapai beberapa
hari, tergantung tingkat keparahan dan respon terhadap terapi (Shemie et al.,
())8.
6enyebab umum kematian otak lainnya termasuk, o"erdosis obat,
tenggelam, tumor otak primer, meningitis, pembunuhan dan bunuh diri. /alam
kepustakaan lain, hipoglikemia jangka panjang disebut sebagai penyebab
kematian otak.
2.4. Patofisiologi
+
6atofisiologi penting terjadinya kematian otak adalah peningkatan hebat
tekanan intrakranial (=*& yang disebabkan perdarahan atau edema otak. Jika =*&
meningkat mendekati tekanan darah arterial, kemudian tekanan perfusi serebral
(=6S mendekati nol, maka perfusi serebral akan terhenti dan kematian otak
terjadi (3a4ar, ())1.
0liran darah normal yang melalui jaringan otak pada orang de5asa rata-
rata sekitar +) sampai -) mililiter per 1)) gram otak per menit. Cntuk seluruh
otak, yang kira-kira beratnya 1()) D 1A)) gram terdapat 7)) sampai 9A)
ml?menit. 6enghentian aliran darah ke otak secara total akan menyebabkan
hilangnya kesadaran dalam 5aktu + sampai 1) detik. %al ini dapat terjadi karena
tidak ada pengiriman oksigen ke sel-sel otak yang kemudian langsung
menghentikan sebagian metabolismenya. 0liran darah ke otak yang terhenti untuk
tiga menit dapat menimbulkan perubahan-perubahan yang bersifat irre"ersibel
(.uyton 199-.
Sedikitnya terdapat tiga faktor metabolik yang memberi pengaruh kuat
terhadap pengaturan aliran darah serebral. &etiga faktor tersebut adalah
konsentrasi karbon dioksida, konsentrasi ion hidrogen dan konsentrasi oksigen.
6eningkatan konsentrasi karbon dioksida maupun ion hidrogen akan
meningkatkan aliran darah serebral, sedangkan penurunan konsentrasi oksigen
akan meningkatkan aliran (5ilson, 199A.
>aktor-faktor iskemia dan nekrotik pada otak oleh karena kurangnya aliran
oksigen ke otak menyebabkan terganggunya fungsi dan struktur otak, baik itu
secara re"ersible dan ire"ersibel. 6ercobaan pada binatang menunjukkan aliran
darah otak dikatakan kritis apabila aliran darah otak (8?ml?1))mg?menit (!ormal
++ ml?1))mg?menit. Jika dalam 5aktu singkat aliran darah otak ditambahkan di
atas (8 ml, maka kerusakan fungsi otak dapat diperbaiki. 6engurangan aliran
darah otak di ba5ah 9-9 ml?1)) mg?menit akan menyebabkan infark, tergantung
lamanya. /ikatakan hipoperfusi jika aliran darah otak di antara 9 dan (8 ml?1))
mg?menit.
Jika jumlah darah yang mengalir ke dalam otak regional tersumbat secara
parsial, maka daerah yang bersangkutan langsung menderita karena kekurangan
oksigen. /aerah tersebut dinamakan daerah iskemik. /i 5ilayah itu didapatiE 1
-
tekanan perfusi yang rendah, ( 6<( turun, 8 2<( dan asam laktat tertimbun.
0utoregulasi dan kelola "asomotor dalam daerah tersebut bekerja sama untuk
menanggulangi keadaan iskemik itu dengan mengadakan "asodilatasi maksimal
(.unther et al., ()11.
6ada umumnya, hanya pada perbatasan daerah iskemik saja bisa
dihasilkan "asodilatasi kolateral, sehingga daerah perbatasan tersebut dapat
diselamatkan dari kematian. =etapi pusat dari daerah iskemik tersebut tidak dapat
teratasi oleh mekanisme autoregulasi dan kelola "asomotor. /i situ akan
berkembang proses degenerasi yang ire"ersibel. Semua pembuluh darah dibagian
pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus, sehinga berada dalam keadaan
"asoparalisis. &eadaan ini masih bisa diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos
pembuluh darah bisa bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. =etapi
sel-sel saraf daerah iskemik itu tidak bisa tahan lama. 6embengkakan sel dengan
pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya (udem serebri merupakan
reaksi degeneratif dini. &emudian disusul dengan diapedesis eritosit dan leukosit.
0khirnya sel-sel saraf akan musnah. Fang pertama adalah gambaran yang sesuai
dengan keadaan iskemik dan yang terakhir adalah gambaran infark (.uyton
199-.
0dapun pada hipoglikemia, mekanisme yang terjadi sifatnya umum.
%ipoglikemia jangka panjang menyebabkan kegagalan fungsi otak. 1erbagai
mekanisme dikatakan terlibat dalam patogenesisnya, termasuk pelepasan glutamat
dan akti"asi reseptor glutamat neuron, produksi spesies oksigen reaktif, pelepasan
Binc neuron, akti"asi poli (0/6-ribose polymerase dan transisi permeabilitas
mitokondria (2ryer, ())7.
2. K!ite!ia Brain Death
6ada tahun 1979 7ollaret dan .oulon memperkenalkan istilah coma de
passG (koma irre"ersibel dalam menggambarkan (8 pasien koma dengan
hilangnya kesadaran, refleks batang otak, respirasi dan dengan hasil
elektroensefalogram yang mendatar. 6ada tahun 19-9, sebuah komite 0d hoc pada
>akultas &edokteran Harvard meninjau kembali defenisi kematian otak dan
kemudian diartikan sebagai koma ire"ersibel atau kematian otak adalah tidak
7
adanya respon terhadap stimulus, tidak ada gerakan napas, tidak adanya refleks
batang otak dan koma yang penyebabnya sudah diketahui, kondisi tersebut
menetap sekurang-kurangnya - sampai (A jam (;eis, ())7.
6ada tahun 1991 7ohandas dan 2hou menggambarkan kerusakan batang
otak sebagai komponen penting dari kerusakan otak yang berat. &onferensi
perguruan tinggi 7edical ;oyal dan fakultas-fakultas yang ada di dalamnya di
&erajaan *nggris pada tahun 199-, menerbitkan sebuah pernyataan mengenai
diagnosis kematian otak dimana kematian otak diartikan sebagai hilangnya fungsi
batang otak secara lengkap dan ire"ersibel.
6ernyataan ini memberikan pedoman yang termasuk di dalamnya
perbaikan dalam uji apnea dan memusatkan perhatian pada batang otak sebagai
pusat dari fungsi otak. =anpa batang otak ini, tidak ada kehidupan. 6ada tahun
1991 komisi presiden untuk studi masalah etik dalam kedokteran biomedis juga
penelitian tentang perilaku menerbitkan pedomannya. /okumen tersebut
merekomendasikan kegunaan tes konfirmasi untuk mengurangi durasi 5aktu yang
dibutuhkan untuk obser"asi dan merekomendasikan periode (A jam bagi pasien
dengan gangguan anoksia dan kemudian menyingkirkan syok sebagai syarat
untuk menentukan kematian otak (/oyle, ())7.
0khir-akhir ini 0kademi !eurologi 0merika memberikan kasus
berdasarkan bukti dan menyarankan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dalam
praktek. 3aporan ini secara spesifik mengarah kepada adanya peralatan-peralatan
pemeriksaan klinis dan tes konfirmasi "aliditas serta adanya deskripsi tentang uji
apnea dalam praktek. Sehubungan dengan dibutuhkannya konsep kematian otak,
maupun metode terstruktur suatu diagnosis, beragam kriteria telah diterbitkan.
1eberapa diantaranyaE
1. &riteria Harvard
&unci perkembangan diagnosis kematian otak diterbitkan #&riteria
Harvard$, kunci diagnosis tersebut adalahE
a. =idak bereaksi terhadap stimulus noksius yang intensif .unres!onsive
coma#.
b. %ilangnya kemampuan bernapas spontan.
c. %ilangnya refleks batang otakdan spinal.
9
d. %ilangnya akti"itas postural seperti deserebrasi.
e. @@. datar.
%ipotermia dan pemakaian depresan seperti barbiturat harus disingkirkan.
&emudian, temuan klinis dan @@. harus tetap saat e"aluasi sekurang-
kurangnya (A jam kemudian.
(. &riteria 7innesota
6engalaman klinis dengan menggunakan kriteria Harvard yang disarankan
mungkin sangat terbatas. %al ini menyebabkan 7ohandes dan 2hou
mengusulkan #&riteria 7innesota$ untuk kematian otak. Fang dihilangkan dari
kriteria ini adalah tidak dimasukkannya refleks spinalis dan akti"itas @@.
(elektroensefalograf dan masih dipandang sebagai sebuah pilihan pemeriksaan
untuk konfirmasi, elemen kunci kriteria 7innesota adalah
a. %ilangnya respirasi spontan setelah masa A menit pemeriksaan.
b. %ilangnya refleks otak yang ditandai denganE pupil dilatasi, hilangnya
refleks batuk, refleks kornea dan siliospinalis, hilangnya dollHs eye
mo"ement, hilangnya respon terhadap stimulus kalori dan hilangnya
refleks tonus leher.
c. Status penderita tidak berubah sekurang-kurangnya dalam 1( jam, dan
d. 6roses patologis yang berperan dan dianggap tidak dapat diperbaiki
(/imancescu, ())(.
6ertimbangan utama dalam mendiagnosis kematian otak adalah sebagai
berikutE 1 %ilangnya fungsi serebral, ( hilangnya fungsi batang otak termasuk
respirasi spontan, dan 8 bersifat ire"ersibel. %ilangnya fungsi serebral ditandai
dengan berkurangnya pergerakan spontan dan berkurangnya respon motorik dan
"okal terhadap seluruh rangsang "isual, pendengaran dan kutaneus. ;efleks-
refleks spinalis mungkin saja ada ('ijdicks, ())1 .
@@. merupakan indikator berharga dalam kematian serebral dan banyak
lembaga kesehatan yang memerlukan pembuktian @lectro 2erebral Silence (@2S,
yang juga disebut @@. datar atau isoelektrik. /ikatakan @@. datar apabila tidak
ada perubahan potensial listrik melebihi ( mikroIolt selama dua kali 8) menit
9
yang direkam setiap - jam. 6erlu ditekankan bah5a tidak adanya respon serebral
dan @@. datar tidak selalu berarti kematian otak. 0kan tetapi, keduanya dapat
terjadi dan bersifat re"ersible pada keadaan hipotermia dan intoksikasi obat-
obatan hipnotik-sedatif (;eis, ())7.
>ungsi-fungsi batang otak dianggap tidak ada jika tidak terdapat reaksi
pupil terhadap cahaya, tidak terdapat refleks kornea, "ertibulo-ocular, orofaringeal
atau trakea. =idak ada respon deserebrasi terhadap stimulus noksius dan tidak ada
pernapasan spontan. Cntuk kepentingan dalam praktek, apnea absolut dikatakan
terjadi pada pasien, jika pasien tersebut tidak melakukan usaha untuk menolak
penggunaan alat respirasi setidaknya selama 1+ menit. Sebagai tes akhir, pasien
dapat dilepaskan dari respirator lebih lama (beberapa menit untuk memastikan
bah5a 62<( arteri meningkat di atas ambang untuk merangsang pernapasan
spontan (/oyle, ())7.
Jika hasil pemeriksaan memperlihatkan bah5a semua fungsi otak hilang,
maka pemeriksaan harus diulang dalam 5aktu - jam untuk memastikan bah5a
keadaan pasien bersifat ire"ersibel. Jika ri5ayat dan pengamatan komprehensif
yang sesuai terhadap prosedur penggunaan obat-obatan tidak ada, maka obser"asi
selama periode 7( jam mungkin dibutuhkan untuk memperoleh re"ersibilitas
5alaupun jarang terjadi dalam praktek, studi perfusi serebral menunjukkan
terhentinya sirkulasi intrakranial secara sempurna menyebabkan terjadinya
kematian otak ('alton, 1997.
2." Peneta#an Diagnosis Brain Death
6emeriksaan neurologis klinis tetap menjadi standar untuk penentuan
kematian otak dan telah diadopsi oleh sebagian besar negara-negara di dunia.
6emeriksaan pasien yang diduga telah mengalami kematian otak harus dilakukan
dengan teliti. /eklarasi tentang kematian otak tidak hanya menuntut dilakukannya
tes neurologis namun juga identifikasi penyebab koma, keyakinan akan kondisi
ire"ersibel, penyingkiran tanda neurologis yang salah ataupun faktor-faktor yang
dapat menyebabkan kebingungan, interpretasi hasil pencitraan neurologis, dan
dilakukannya tes laboratorium tambahan yang dianggap perlu.
1)
/iagnosis kematian otak terutama ditegakkan secara klinis. =idak ada tes
lain yang perlu dilakukan apabila pemeriksaan klinis yang menyeluruh, meliputi
kedua tes refleks batang otak dan satu tes apnea, memberikan hasil yang jelas.
0pabila tidak ditemukan temuan klinis, atau uji konfirmasi, yang lengkap yang
konsisten dengan kematian otak, maka diagnosis tersebut tidak dapat ditegakkan.
6emeriksaan neurologis untuk menentukan apakah seseorang telah
mengalami kematian otak atau tidak dapat dilakukan hanya apabila persyaratan
berikut dipenuhiE
1 6enyingkiran kondisi medis yang dapat mengganggu penilaian klinis,
khususnya gangguan elektrolit, asam D basa, atau endokrin.
( =idak adanya hipotermia parah, didefinisikan sebagai suhu tubuh lebih
kurang atau sama dengan 8(
o
2.
8 =idak adanya bukti intoksikasi obat, racun, atau agen penyekat
neuromuskuler.
7enurut panduan sertifikasi kematian otak yang diterapkan di %ong &ong, yang
mengacu pada beberapa referensi seperti Medical Royal Collees in )nited
/indom dan %ustalian and &e" 'ealand (ntensive Care Society, sebelum
mempertimbangkan diagnosis kematian otak, harus diperiksa kondisi-kondisi
serta kriteria eksklusi.
6ertama-tama, harus ditemukan kondisi cedera otak berat yang konsisten
dengan proses terjadinya kematian otak (yang biasanya dikonfirmasi dengan
pencitraan otak. =idak boleh ada keraguan bah5a kondisi yang dialami pasien
diakibatkan oleh kerusakan struktural otak yang tidak dapat diperbaiki. /iagnosis
dari kelainan yang dapat menimbulkan kematian otak harus ditegakkan dengan
jelas. /iagnosis tersebut dapat jelas terlihat beberapa jam setelah kejadian
intrakranial primer seperti cedera kepala berat, perdarahan intrakranial spontan,
atau setelah pembedahan otak. !amun, saat kondisi pasien disebabkan oleh henti
jantung, hipoksia, atau insufisiensi sirkulasi yang berat tanpa periode anoksia
serebri yang jelas, atau dicurigai mengalami embolisme udara atau lemak otak
maka penegakan diagnosis akan memakan 5aktu lebih lama.
11
&ondisi kedua yang dapat menjadi pertimbangan untuk menegakkan
diagnosis kematian otak adalah pasien yang apneu dan menggunakan bantuan
"entilator. 6asien tidak responsif dan tidak bernafas secara spontan. <bat penyekat
neuromuskuler atau lainnya harus dieksklusi dari penyebab kondisi tersebut.
6enyebab koma lain yang harus dieksklusi adalah obat depresan atau
racun. ;i5ayat penggunaan obat harus secara hati-hati diperiksa. 6eriode
obser"asi tergantung pada farmakokinetik dari obat yang digunakan, dosis yang
digunakan, dan fungsi hepar serta ginjal pasien. 0pabila diperlukan, tes darah dan
urin serta le"el serum dilakukan. 1ila ada keraguan tentang adanya efek dari
opioid atau ben4odia4epine, maka obat antagonis yang tepat harus diberikan.
Stimulator saraf tepi harus digunakan untuk mengkonfirmasi intak tidaknya
konduksi neuromuskuler apabila pasien menggunakan obat pelemas otot (muscle
rela0ant.
%ipotermia primer juga menjadi kriteria eksklusi. Suhu pasien direkomendasikan
harus di atas 8+
o
2 sebelum dilakukan uji diagnostik. Selain itu, harus
disingkirkan juga kondisi gangguan metabolik dan endokrin, serta hipotensi arteri.
3angkah-langkah penetapan kematian batang otak meliputi hal-hal berikutE
1. @"aluasi kasus koma
(. 7emberikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi terkini pasien
8. 6enilaian klinis a5al refleks batang otak
A. 6eriode inter"al obser"asi
a. Sampai dengan usia ( bulan, periode inter"al obser"asi A9 jam
b. Csia lebih dari ( bulan - J 1 tahun, periode inter"al obser"asi (A jam
c. Csia lebih dari 1 tahun - J 19 tahun, periode inter"al obser"asi 1( jam
d. Csia 19 tahun ke atas, periode inter"al obser"asi berkisar - jam
+. 6enilaian klinis ulang refleks batang otak
-. =es apnea
7. 6emeriksaan konfirmatif apabila terdapat indikasi
9. 6ersiapan akomodasi yang sesuai
9. Sertifikasi kematian batang otak
1(
1). 6enghentian penyokong kardiorespirasi
@"aluasi kasus koma
6enentuan kematian batang otak memerlukan identifikasi kasus koma
ire"ersibel beserta penyebab koma yang paling mungkin. 2edera kepala
berat, perdarahan intraserebral hipertensif, perdarahan subarachnoid, jejas otak
hipoksik-iskemik, dan kegagalan hepatik fulminan adalah merupakan penyebab
potensial hilangnya fungsi otak yang bersifat ire"ersibel. /okter perlu menilai
tingkat dan re"ersibilitas koma, serta potensi berbagai kerusakan organ.
/okter juga harus menyingkirkan berbagai faktor perancu, seperti intoksikasi
obat, blokade neuromuskular, hipotermia, atau kelainan metabolik lain yang
dapat menyebabkan koma namun masih berpotensi re"ersible.
&edalaman koma diuji dengan penilaian adanya respon motorik terhadap stimulus
nyeri yang standar, seperti penekanan ner"us supraorbita, sendi
temporomandibuler, atau bantalan kuku pada jari. &oma dalam adalah tidak
adanya respon motorik cerebral terhadap rangsang nyeri pada seluruh
ekstremitas (nail1bed !ressure dan penekanan di supraorbital.
Fang harus diperhatikan dalam pengujian ini adalah kemungkinan adanya respon
motorik #+a2arus sin$ yang dapat terjadi secara spontan selama tes apnea,
seringkali pada kondisi hipoksia atau episode hipotensi, dan berasal dari spinal.
0gen penyekat neuromuskuler juga dapat menghasilkan kelemahan motorik yang
cukup lama.
$a%&a! 1. Tes 'angsang N(e!i
6enilaian klinis refleks batang otak
6emeriksaan refleks batang otak meliputi pengukuran jalur refleks pada
mesensefalon, pons, dan medula oblongata. Saat terjadi kematian otak, pasien
kehilangan refleks dengan arah rostral ke kaudal, dan medulla oblongata adalah
18
bagian terakhir dari otak yang berhenti berfungsi. 1eberapa jam dibutuhkan untuk
terjadinya kerusakan batang otak secara menyeluruh, dan selama periode tersebut,
mungkin masih terdapat fungsi medula. 6ada kasus yang jarang dimana terdapat
fungsi medula oblongata yang tetap ada, ditemukan tekanan darah normal, respon
batuk setelah suction trakhea, dan takhikardia setelah pemberian 1 mg atropine.
6enentuan kematian batang otak memerlukan penilaian fungsi otak oleh
minimal dua orang klinisi dengan inter"al 5aktu pemeriksaan - jam. =iga
temuan penting pada kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya
seluruh refleks batang otak, dan apnea. 6emeriksaan apnea (tes apnea secara
khas dilakukan setelah e"aluasi refleks batang otak yang kedua.
%ilangnya refleks batang otak
Pu!ilE
a. =idak terdapat respon terhadap cahaya atau refleks cahaya negatif
b. CkuranE midposisi (A mm sampai dilatasi (9 mm
3era-an bola mata 4era-an o-ularE
a. ;efleks oculocephalic negatif
6engujian dilakukan hanya apabila secara nyata tidak terdapat retak
atau ketidakstabilan "ertebrae cer"ical atau basis kranii.
b. =idak terdapat penyimpangan atau de"iasi gerakan bola mata terhadap
irigasi +) ml air dingin pada setiap telinga. 7embrana timpani harus tetap
utuhK pengamatan 1 menit setelah suntikan, dengan inter"al tiap telinga
minimal + menit.
Res!on motori- facial dan sensori- facialE
a. ;efleks kornea negatif
b. Ja5 refle: negatif (optional
c. =idak terdapat respon menyeringai terhadap rangsang tekanan dalam
pada kuku, supraorbita, atau tem!oromandibular 5oint.
Refle-s tra-ea dan farin6
1A
a. =idak terdapat respon terhadap rangsangan di faring bagian posterior
b. =idak terdapat respon terhadap pengisapan trakeobronkial
(tracheobronchial suctionin#.
$a%&a! 2. Pe%e!i)saan 'efle)s Batang *ta)
6enilaian klinis terhadap refleks batang otak dikerjakan secara menyeluruh.
!er"us cranialis yang diperiksa ditunjukkan dengan angka roma5iK garis
panah utuh menunjukkan jaras aferenK garis panah terputus menunjukkan
jaras eferen. %ilangnya respon menyeringai atau mata tidak membuka terhadap
rangsang tekanan dalam pada kedua condyles setinggi temporomandibular joint
(afferent n. I dan efferent n. I**, hilangnya refleks kornea terhadap rangsang
sentuhan tepi kornea mata (n. I dan n. I**, hilangnya refleks cahaya (n. ** dan n.
***, hilangnya respon oculo"estibular ke arah sisi stimulus dingin oleh air es (n.
I*** dan n. *** dan n. I*, hilangnya refleks batuk terhadap rangsangan
pengisapan yang dalam pada trachea (n. *L dan n. L.
=es 0pnea
Secara umum, tes apnea dilakukan setelah pemeriksaan refleks batang otak
yang kedua dilakukan. =es apnea dapat dilakukan apabila kondisi prasyarat
terpenuhi, yaituE
a. Suhu tubuh M 8-,+ N2 atau 97,7 N>
b. @u"olemia (balans cairan positif dalam - jam sebelumnya
c. 6a2<
(
normal (6a2<
(
arterial M A) mm%g
1+
d. 6a<
(
normal (pre-oksigenasi arterial 6a<
(
arterial M ()) mm%g
Setelah syarat-syarat tersebut terpenuhi, dokter melakukan tes apnea dengan
langkah-langkah sebagai berikutE
a. 6asang !ulse1o0ymeter dan putuskan hubungan "entilator
b. 1erikan oksigen 1)),, - 3?menit ke dalam trakea (tempatkan kanul
setinggi carina
c. 0mati dengan seksama adanya gerakan pernafasan (gerakan dinding dada
atau abdomen yang menghasilkan "olume tidal adekuat
d. Ckur 6a<
(
, 6a2<
(
, dan p% setelah kira-kira 9 menit, kemudian "entilator
disambungkan kembali
e. 0pabila tidak terdapat gerakan pernafasan, dan 6a2<
(
M -) mm%g (atau
peningkatan 6a2<
(
lebih atau sama dengan nilai dasar normal, hasil
tes apnea dinyatakan positif (mendukung kemungkinan klinis kematian
batang otak.
f. 0pabila terdapat gerakan pernafasan, tes apnea dinyatakan negatif
(tidak mendukung kemungkinan klinis kematian batang otak .
g. %ubungkan "entilator selama tes apnea apabila tekanan darah sistolik
turun sampai J 9) mm%g (atau lebih rendah dari batas nilai normal
sesuai usia pada pasien J 19 tahun, atau pulse-o:ymeter
mengindikasikan adanya desaturasi oksigen yang bermakna, atau
terjadi aritmia kardial.
Segera ambil sampel darah arterial dan periksa analisis gas darah.
0pabila 6a2<( M -) mm%g atau peningkatan 6a2<( M ()
mm%g di atas nilai dasar normal, tes apnea dinyatakan positif.
0pabila 6a2<( J -) mm%g atau peningkatan 6a2<( J () m%g di
atas nilai dasar normal, hasil pemeriksaan belum dapat dipastikan dan
perlu dilakukan tes konfirmasi
1-
$a%&a! 3. Tes A#ne+
/iskoneksi "entilator dan penggunaan oksigenasi apneik difusi (apneic
diffusion o:ygenation memerlukan syarat tertentu. Suhu tubuh harus M 8-.+
N2, tekanan darah sistolik harus M 9) mm%g, dan balans cairan harus
positif selama enam jam. Setelah preoksigenasi (fraksi oksigen insprasi harus
1.) selama 1) menit, tingkat "entilasi harus dikurangi. Ientilator harus diputus
apabila 6a<( arterial mencapai M ()) mm%g, atau apabila 6a2<( arterial
mencapai M A) mm%g. 6ipa oksigen harus berada pada carina
(menghantarkan oksigen - liter per menit. /okter harus mengamati dinding dada
dan abdomen untuk mengamati adanya gerakan pernafasan selama 9-1) menit,
dan harus menga5asi pasien terhadap adanya perubahan fungsi "ital. 0pabila
6a<( arterial M -) mm%g, atau terdapat peningkatan O () mm%g dari nilai
dasar yang normal, maka tes apnea dinyatakan positif.
>aktor 6erancu
&ondisi-kondisi berikut dapat mempengaruhi diagnosis klinis kematian batang
otak, sedemikian rupa sehingga hasil diagnosis tidak dapat dibuat dengan
pasti hanya berdasarkan pada alasan klinis sendiri. 6ada keadaan ini
pemeriksaan konfirmatif direkomendasikanE
a. =rauma spinal ser"ikal berat atau trauma fasial berat
b. &elainan pupil sebelumnya
c. 3e"el toksis beberapa obat sedatif, aminoglikosida, antidepresan
trisiklik, antikolinergik, obat antiepilepsi, agen kemoterapi, atau agen
blokade neuromuskular
d. Sleep apnea atau penyakit paru berat yang mengakibatkan retensi kronis
2<
(
7anifestasi berikut terkadang tampak dan tidak boleh diinterpretasikan
sebagai bukti fungsi batang otak E
17
a. .erakan spontan ekstremitas selain dari respon fleksi atau ekstensi
patologis
b. .erakan mirip bernafas (ele"asi dan aduksi bahu, lengkungan
punggung, ekspansi interkosta tanpa "olume tidal yang bermakna
c. 1erkeringat, kemerahan, takikardi
d. =ekanan darah normal tanpa dukungan farmakologis, atau peningkatan
mendadak tekanan darah
e. =idak-adanya diabetes insipidus
f. ;efleks tendo dalam, refleks abdominal superfisial, respon fleksi triple
g. ;efleks 1abinski
6emeriksaan &onfirmatif 0pabila =erdapat *ndikasi
/iagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis. =idak diperlukan
pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis termasuk pemeriksaan refleks batang
otak dan tes apnea dapat dilaksanakan secara adekuat. 1eberapa pasien dengan
kondisi tertentu seperti cedera ser"ikal atau kranium, instabilitas
kardio"askular, atau faktor lain yang menyulitkan dilakukannya pemeriksaan
klinis untuk menegakkan diagnosis kematian batang otak, perlu dilakukan tes
konfirmatif.
6emilihan tes konfirmatif yang akan dilakukan sangat tergantung pada
pertimbangan praktis, mencakup ketersediaan, kemanfaatan, dan kerugian yang
mungkin terjadi. 1eberapa tes konfirmatif yang biasa dilakukan antara lainE
a. 0ngiography (conventional, com!uteri2ed tomora!hic, manetic
resonance, dan radionuclide E kematian batang otak ditegakkan apabila
tidak terdapat pengisian intraserebral (intracerebral fillin setinggi
bifurkasio karotis atau sirkulus 'illisi
b. @lektroensefalografi (@@. E kematian batang otak ditegakkan apabila
tidak terdapat akti"itas elektrik setidaknya selama 8) menit
c. &uclear brain scannin E kematian batang otak ditegakkan apabila tidak
terdapat ambilan (u!ta-e isotop pada parenkim otak dan atau "asculature,
bergantung teknik isotop (hollo" s-ull !henomenon
19
b. Somatosensory evo-ed !otentials E kematian batang otak ditegakkan
apabila tidak terdapat respon !()-6(( bilateral pada stimulasi ner"us
medianus
c. Transcranial do!!ler ultrasonora!hy E kematian batang otak ditegakkan
oleh adanya puncak sistolik kecil (small systolic !ea-s pada a5al
sistolik tanpa aliran diastolik (diastolic flo" atau reverberatin flo",
mengindikasikan adanya resistensi yang sangat tinggi (very hih
vascular resistance terkait adanya peningkatan tekanan intrakranial yang
besar.
2.6 Dife!ensial Diagnosis
Status "egetati"e menetap ( Persistent $eetative States . &eadaan ini
berbeda dengan mati otak. >ungsi batang otak masih baik. 6ada 6IS yang
diperkirakan hilang adalah fungsi neokortikal dari otak. 6asien masih dapat
bernafas spontan dan refle:-refle: masih ada. 6asien tidak sadarkan diri dengan
mata terbuka dan pupil melebar. 6ada 6IS kriteria Harvard tidak terpenuhi.
6asien 6IS masih hidup secara biologis, tetapi secara intelektual dan sosial sudah
mati. &emungkinan pulih ke keadaan normal sangat sulit, hanya satu banding
seribu (Jacobalis, 1997.
2.7 Tin,a)an te!-a,a# Pasien Mati *ta)
=idak ada lagi yang dapat dilakukan pada pasien dengan mati otak
(Jacobalis, 1997. 6asien dengan mati otak adalah manusia yang sudah mati,
Brain death is death. 7ati adalah kematian batang otak, sekalipun
elektrokardiografi masih menunjukkan ritme normal (*ndries, 1997.
Jika semua criteria mati otak sudah terpenuhi, maka "entilator dan alat
pendukung hidup lainnya dapat dilepas. /engan begitu, dokter dan rumah sakit
tidak dituntut melakukan pembunuhan. Cntuk negara dengan tindakan
transpalntasi yang telah berkembang pesat, diagnosis mati otak diusahakan
secepat mungkin agar organ yang ada pada pasien tersebut dapat digunakan untuk
keperluan transplantasi calon resepien (Jacobalis, 1997.
19
()
DA.TA' PUSTAKA
1. 0merican 0cademy of !eurology. 199+. Practice !arameters for
determinin brain death in adults .summary statement#, !eurology.
A+(+E1)1(-A
(. 1rock /'. 1999. =he role of the public in public policy on the definition
of death, inE Foungner SJ, 0rnold ;7, Schapiro ;, eds. The definition of
death6 contem!orary controversies. 1altimoreE Johns %opkins Cni"ersity
6ress
8. >rampas, IidecoP, &erfiller, ;icolfi. ())9. 2= 0ngiography for 1rain
/eath /iagnosis. %m 7 &euroradiol 8)E1+---1+7)
A. .unther et al. ()11. /etermination of 1rain /eathE 0n <"er"ie5 5ith a
Special @mphasis on !e5 Cltrasound =echniPues for 2onfirmatory
=esting. The 8!en Critical Care Medicine 7ournal,AE 8+-A8
+. .uyton 02, %all J@. 199-. 0liran darah serebral, cairan serebrospinal, dan
metabolisme otak. dalam6 Bu-u a5ar fisioloi -edo-teran. JakartaE 6enerbit
1uku &edokteran @.2K hal.97+-98.
-. *ndriati, @tty. ())8. 7atiE =injauan &linis dan 0ntropologi >orensik.
Ber-ala (lmu /edo-terran 8+(AE (81-(89
7. Jacobalis, Samsi. 1997. %idup dan &ehidupan 7anusia. Ebers Pa!yrus. 8
(1E 88-A-
9. 3a4ar, Shemie, 'ebster, /ickens. ())1. 1ioethics for cliniciansE 1rain
death. CM%7. 1-A(-E988-98-
9. 3uhulima J'. ())(. %natomi ((( susunan saraf !usat 5ilid ((. 7akassar E
bagian 0natomi >akultas &edokteran Cni"ersitas %asanuddinK hal.1-(
1). 7ardjono 7, Sidharta 6. ())A. &euroloi /linis *asar. JakartaE /ian
;akyatK hal.(9).
11. !e5 Fork State /epartment of %ealth and !e5 Fork State =ask >orce on
3ife and =he 3a5. ()11. 3uidelines for *eterminin Brain *eath,
*e!artment of Health, !e5 Fork
1(. !e5 Fork State /epartment of %ealth. ())+. 3uidelines for *eterminin
Brain *eath, *e!artment of Health, !e5 Fork
18. 6ernyataan *katan /okter *ndonesia tentang mati. Surat &eputusan
6engurus 1esar *katan /okter *ndonesia S& 61 */* !o.88-?61 */*?a.A
tertanggal 1+ 7aret 1999
(1
1A. 6ernyataan *katan /okter *ndonesia tentang mati. Surat &eputusan
6engurus 1esar *katan /okter *ndonesia S& 61 */* !o.(81?61.0.A?)7?9)
1+. Shemie, /oig, 1aletsky. ())8. 0d"ancing to5ard a modern deathE the path
from se"ere brain injury to neurological determination of death. CM%7.
1-9(9E 998-99+
1-. =a"eras J7, 'ood @%. 1997. *ianostic neuroradioloy volume ((. 9
nd
ed.
1altimore E =he 'illiam Q 'ilkins 2ompanyK p.-+)-1.
17. 'alton J!. 1977. Brains *iseases of the nervous system. 9
th
ed. !e5 ForkE
<:ford Cni"ersity 6ress..p.11-9-7).
19. 'ijdicks. ())1. 2urrent 2oncepts, =he /iagnosis of 1rain /eath, & Enl
7 Med. 8AA (1-
19. 'ilson 37. 199A. Sistem Saraf *alam Patofisioloi /onse! /linis
Proses1Proses Penya-it Edisi /edua. JakartaE @.2K hal.9)(.
((