Patogenesis Asthma Bronchiale

Widura
Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha



Pendahuluan
Terjadinya asma bronkiale dan
kelainan patologinya terutama
disebabkan oleh degranulasi mast cell,
yang membebaskan macam-macam
mediator, antara lain histamin dan
platelet aggregating factor yang
berperan pada fase dini, serta leukotrien
dan chemotactic factor yang berperan
pada fase lambat. Akibatnya, pada fase
dini terjadi bronkospasme, oedem dan
hipersekresi bronkus, sedangkan pada
fase lambat terjadi penumpukan sel
radang, yang kalau dibiarkan berlarut-
larut akan berkembang menjadi
keadaan bronchial hyperresponsiveness,
suatu bentuk inflamasi kronik dengan
sel peran utamanya eosinofil.
Degranulasi mast cell dapat
terjadi secara IgE-mediated atau tidak.
Yang non IgE-mediated tidak ada kaitan
dengan respons imun, faktor-faktor
yang berpengaruh adalah antara lain,
faktor fisik misalnya cuaca panas /
dingin, kelembaban dan angin , faktor
kimia misalnya berbagai polutan /
iritan, iodium, mentol dan codein, dan
faktor neurogen yang membebaskan
asetilkolin. Yang IgE-mediated, suatu
immediate hypeTsensitivity atau
anaphylaxis, berhubungan dengan
respons imun yang tidak wajar di
saluran nafas terhadap antigen /
alergen, berupa pembentukan IgE yang
dominan, yang diikat mast cell pada
permukaannya, selanjutnya, bila terjadi
pemaparan ulang dengan antigen yang
sama, akan terjadi Cross-Iinking antara
antigen dan 2 molekul IgE pada
permukaan mast cell, dan terjadi
degranulasi.
Banyak faktor berperan dalam
patogenesis asma bronkiale, namun
yang penting adalah antara lain antigen
yang berasal dari lingkungan, terutama
aeroellrgen yang sangat berhubungan
dengan polusi udara, selain itu, juga
virus yang menyebabkan infeksi saluran
nafas.
Banyak penelitian berusaha
mencari faktor-faktor imunologi,
lingkungan dan infeksi yang berperan,
dengan harapan dapat mengembangkan
obat-obatan dan cara-cara pengobatan
baru.


Dasar-Dasar Imunologi Pada Asma
Respons imun secara garis besar
dibagi menjadi 2 jalur, yaitu TH1 dan
TH2. TH1 berhubungan dengan respons
terhadap virus, bakteri dan parasit
intrasel, ditandai oleh pembentukan
sitokin-sitokin, seperti interferon gama,
tumor necrotizing factor (TNF) dan
interleukin (IL) 2, yang akan
mengaktifkan makrofag dan sel T
sitotoksik (Tc). TH2 berhubungan
dengan respons terhadap parasit
metazoa besar dan reaksi-reaksi alergi,
ditandai oleh pembentukan sitokin-
sitokin IL 4,5 dan 10, aktivasi sel mast,
pembentukan IgE anafilaktik dan
kemotaksis eosinofil, seperti apa yang
terjadi pada asma.
Sel kunci dalamkedua jalur
respons imun tersebut adalah limfosit T
CD4+. Apa yang menyebabkan pi1ihan
jatuh pada TH1 atau TH2 belum jelas,
mungkin antigen tertentu, sitokin atau
faktor genetik tertentu yang belum
diketahui. Di antara respons imun TH1
dan TH2 terdapat suatu keseimbangan,
interferon gama dari TH1 menghambat
TH2, sebaliknya, IL4 dan 10 dari TH2
menghambat TH1. Bila keseimbangan
ini terganggu, karena pembentukan
sitokin penghambat yang berlebihan
atau sebaliknya, terjadilah penyakit-
penyakit imunopatologis seperti asma
atau autoimunitas.
Sitokin IL4 ada1ah regulator
utama respons imun TH2, sehingga
merupakan sasaran pentihg dalam
pengobatan asma dan penyakit alergi
lain. la tidak hanya bekerja langsung
pada sel B dan menginduksi
pembentukan IgE, tapi juga bekerja
pada limfosit T CD4+ , dan
mendorongnya untuk lebih banyak
berdiferensiasi ke jalur TH2, selain itu,
ia juga mengatur pembentukan IL5. IL5
sendiri tidak terlalu penting dalam
respons TH2, namun ia dapat memicu
aktivitas dan proliferasi eosinofil,
kehadiran eosinofil yang aktif dan
produknya di da1am saluran nafas
menyebabkan inflamasi dan sekresi
mukus, yang sangat berperan dalam
kejangkitan asma.
Penelitian saat ini banyak
ditujukan kepada tipe sel yang
mempresentasikan alergen kepada
1imfosit T CD4+, suatu antigen
presenting cell (APC) yang bukan
makrofag biasa, tapi suatu sel dendritik
yang 1000 kali lebih aktif.


Polutan Udara
Polutan udara merupakan suatu
bahan kimia, sumbernya bisa outdoor
atau indoor, yang tipe dan
konsentrasinya sangat berbeda satu
sama lain. Polutan udara dapat
menginduksi penyakit alergi / asma,
sehingga meningkatkan prevalensinya,
atau mencetuskan kekambuhan
penyakit yang sudah ada, sehingga
penyakitnya bertambah berat.
Penyelidikan pengaruh polutan udara
terhadap kesehatan sangat mmit, karena
sifat kimianya sangat kompleks dan
perhitungan paparannya pada tiap
individu sangat sulit. Di lain pihak,
polusi udara dapat mempengaruhi
banyaknya aeroallergen, misalnya
serbuk sari, karena polusi udara dapat
mengurangi produktivitas tumbuhan
dan daya tahan serbuk sari.
Polutan udara yang outdoor
terutama berasal dari pembakaran
bahan bakar fosil secara langsung atau
tidak langsung, seperti SO2, partikel-
partikel kecil / aerosol asam, NO2, NO
dan ozon (03).
SO2
merupakan hasil pembakaran bahan-
bahan yang mengandung sulfur,
emisinya tergantung jumlah kandungan
sulfur, oleh karena itu, batu bara dan
bensin menghasi1kan lebih banyak SO2
dari pada gas alam. 502 menyebabkan
bronkokonstriksi, dalam hal ini
penderita asma lebih sensitif, pada
penderita asma ringan dapat
menimbulkan gejala dan wheeze, tapi
hanya sementara saja.
Partikel kecil
mempunyai diameter yang berbeda-
beda antara 0,1 sampai 100 mikron,
perbedaan ini mempengaruhi
pengendapan. Partikel berdiameter 10
mikron akan mengendap di nasofaring,
sedangkan partikel dengan diameter
kurang dari 2-3 mikron akan mencapai
saluran nafas yang amat distal, sehingga
dalam jangka waktu lama berpengaruh
sangat buruk terhadap kesehatan, dan
konsentrasinya yang indoor maupun
outdoor adalah hampir sama. Partikel
yang penting untuk kesehatan adalah
aerosol asam, terutama aerosol sulfat,
yang terbentuk karena SO2 larut dalam
tetesan air, konsentrasinya sangat tinggi
pada kabut di musim dingin dan panas.
NO2
berasal dari oksidasi NO oleh ozon,
sedangkan NO merupakan hasil reaksi
nitrogen dan oksigen dalam udara pada
suhu tinggi hasil suatu pembakaran.
Bahan bakar dengan suhu pembakaran
tinggi seperti gas alam akan
menghasilkan NO2 lebih banyak dari
bensin, dan bensin lebih banyak dari
solar. Pada kendaraan bermotor, makin
tinggi kecepatannya, makin banyak
emisi NO2-nya. Bila jumlah ozon tidak
cukup, hanya sedikit NO yang
dikonversikan menjadi NO2, sebagian
besar bentuk oksida nitrogen tetap
dalam bentuk NO yang tidak
berbahaya, keadaan, ini sering dijumpai
dekat jalan raya.
Sumber utama NO2 adalah gas
pembuangan dari kendaraan bermotor.
Di dalam rumah NO2 terutama berasal
dari kompor dan pemanas gas yang
kurang ventilasinya bila tidak ada alat-
alat tersebut di atas konsentrasi NO2 di
dalam rumah biasanya hanya setengah
dari yang di luar rumah sedangkan di
dalam dapur dengan kompor gas yang
tidak berventilasi, konsentrasi rata-rata
NO2 dapat mencapai 2-3 kali lipat
konsentrasi di luar rumah, dan pada
saat-saat tertentu, untuk jangka waktu
singkat bahkan dapat mencapai
konsentrasi yang jaub lebih tinggi lagi.


Pada penderita asma, pengaruh NO2
terhadap fungsi paru tidak konsisten,
sehingga sulit untuk menarik suatu
kesimpulan yang pastil meskipun
demikian, banyak bukti menunjukkan,
bahwa di bawah konsentrasi yang
diperbolehkan NO2 tidak toksik bagi
orang normal maupun penderita asma.
Ozon (03)
Ozon merupakan hasil sejumlah reaksi
rumit dalam atmosfir yang berasal dari
bahan-bahan tertentu, contoh yang
paling penting adalah NO, volatile
organic compounds (VOCS) dan CO.
Beberapa reaksi utamanya adalah reaksi
fotokimia yang membutuhkan cahaya
dan akan berlangsung lebih cepat pada
suhu yang lebih tinggi.
Ozon adalah unsur utama
photochemical smogs atau summer
smogs, meskipun ada juga gas lain.
Kendaraan bermotor merupakan
sumber utama polutan yang
menghasilkan ozon. Ozon juga dapat
berasal dari troposfir yang merambat ke
bawah. Di dalam rumah sumbernya
sedikit, antara lain adalah mesin
fotokopi dan laser printer dengan
ventilasi ruangan yang buruk. Ozon
adalah gas toksik yang dapat langsung
menyebabkan inf1amasi saluran nafas
tak lama sesudah terpapar. Ambangnya
dan derajat inflamasi yang
disebabkannya belum dapat dipastikan,
meskipun demikian, berbagai observasi
menunjukkan bahwa setelah terpapar
ozon terjadi peningkatan jum1ah
eosinofil da1am air cucian bronkus.
Penderita asma dan rinitis alergika juga
lebih sensitif terhadap ozon, pemaparan
100-200 ppb selama beberapa jam dapat
menurunkan FEV1 sampai 10%, efek ini
bervariasi di antara individu, yang
sensitif menunjukkan penurunan fungsi
paru yang lebih besar .
Ozon juga meningkatkan
bronchial hyperresponsiveness terhadap
iritan non spesifik, hal ini diduga
berhubungan dengan pengaruh ozon
yang pro-inflamasi, yang bila
berlangsung lama di saluran nafas akan
menyebabkan sensitisasi dan
meningkatkan kejadian asma, apalagi
bila disertai kofaktor, misalnya alergen
atau infeksi virus, mekanismenya belum
terungkap semua. Meskipun demikian,
tampaknya jelas bahwa ozon
menyebabkan potensiasi efek paparan
a1ergen, tapi belum jelas berapa besar
pengaruhnya, ambangnya diperkirakan
100-200 ppb. Polutan udara di dalam
rumah yang utama adalah formaldebid
dan asap tembakau. Pemaparan terbadap
asap rokok memicu pembentukan IgE
terbadap banyak occupational allergen,
sehingga meningkatkan kejadian
occupational asthma, tampaknya polutan
udara dapat mengubah respons imun dari
THl menjadi TH2.
Percobaan pada binatang
menunjukkan bahwa pemaparan
terhadap partikel kecil, SO2 dan 03
meningkatkan risiko sensitisasi. Selain
itu, ada kemungkinan bahwa polutan
udara yang berasal dari kendaraan
bermotor, terutama oksidan dan
partikel dari mesin diesel merupakan
ajuvan bagi produksi IgE. Dari hasil
berbagai penelitian epidemiologi dapat
disimpulkan, babwa semua polutan
udara adalah penting bila
konsentrasinya cukup tinggi, dapat
menyebabkan kekambuhan asma,
sehingga kontrolnya terganggu dan
penderita lebih sering dirawat di rumah
sakit.

Aeroallergen
Ada dua jenis aeroallergen, yaitu
yang outdoor dan yang indoor. Contoh
outdoor aeroallergen adalah antara lain,
serbuk sari dari rumput / bunga, yang
lebih penting adalah indoor
aeroallergen, berhubung sebagian besar
orang menghabiskan lebih dari 90%
waktunya indoor. Beberapa aeroalergen
domestik berhubungan erat dengan
asma di daerah-daerah tertentu saja,
sedangkan yang lainnya terdapat di
bampir semua tempat. Yang sudah
banyak diteliti adalah house dust mites
(HDM), a1ergen dari domestic pets, juga
dari kecoa, semuanya berbubungan
dengan kejadian asma.
House dust mites
Untuk pertumbuhannya yang optimal
dibutuhkan suhu 20-30C dan
kelembaban yang tinggi, sumber
makanannya adalah serpihan kulit atau
bahan organik lain. Semua sifat ini
dapat digunakan untuk mengurangi
jum1ah HDM. Dari HDM dapat
diisolasi sejum1ah alergen yang berasal
dari saluran cernanya. Sensitisasi terjadi
dengan dibentuknya IgE anti HDM
seperti yang terjadi pada pemaparan
terhadap alergen inhalan yang lain.
Proses ini ditentukan oleh 2 faktor, yaitu
predisposisi genetik dan derajat
paparan alergen serta timing-nya, selain
itu, kerentanannya juga dapat
ditingkatkan oleh berbagai faktor,
termasuk paparan asap tembakau,
infeksi saluran nafas oleh virus dan
mungkin keseimbangan antara bahan
makanan yang pro dan anti inflamasi.
Ambang sensitisasinya diduga adalah 2
ug / gram debu halus. Hubungan
antara HDM dan serangan asma akut
telah terbukti di dalam laboratorium
maupun secara epidemiologis dengan
adanya early dan late reaction terhadap
HDM, selain itu, juga ditemukan
hubungan yang bermakna antara hasil
tes sensitivitas kulit terhadap HDM dan
asma anak. Macam-macam cara telah
digunakan untuk menghindari HDM,
dan dapat dikelompokkan menjadi tiga,
yaitu cara kimia untuk membunuh
HDM, barrier yang dapat memisahkan
HDM darilingkungannya, dan cara
fisika untuk membunuh / menghalau
HDM.
Kucing
Kucing sering dihubungkan dengan
gejala asma dan hay fever, ini telah
dibuktikan dengan pemeriksaan IgE
spesifik dan tes kulit / inhalasi.
Alergennya terutama terdapat di dalam
saliva dan sekresi kelenjar sebacea yang
membentuk partikel dengan diameter
<2/5 um, bila tidak diganggu, partikel
tersebut akan tetap bertebaran di udara,
tersebar luas pada baju dan mebel, dan
dapat mencapai konsentrasi yang cukup
tinggi meskipun
di rumah tersebut tidak ada kucing.
Kecoa
Hubungannya dengan asma juga sudah
dibuktikan oleh pemeriksaan IgE
spesifik, tes kulit dan inhalasi.
Tingginya sensitivitas berhubungan
dengan higiene yang buruk.
Sporajamur
Hubungan antara jamur dan penyakit
pernafasan telah diketahui sejak lama,
namun karena jumlah alergennya
banyak dan rumit sekali, penelitian
imunologisnya menjadi sulit. Meskipun
beberapa IgE spesifik berhasil
ditemukan, hanya sedikit alergen jamur
yang telah dimurnikan. Data-data di
Amerika Serikat dan Selandia Baru
menunjukkan adanya hubungan antara
kejangkitan wabah dan peningkatan
jumlah perawatan di rumah sakit
karena asma dengan konsentrasi spora
jamur yang tinggi.

Infeksi Saluran Nafas oleh Virus
Pada tahun 1953 suatu
pengamatan menunjukkan adanya
remisi gejala asma pada penderita
morbilli, yang bahkan dapat
berlangsung lama. Biasanya
memburuknya asma dihubung-
hubungkan dengan infeksi saluran
nafas oleh bakteri, laporan pertama
mengenai peranan virus, yaitu influenza
A, baru dibuat pada tahun 1957 di
Pennsylvania, selanjutnya pada tahun
1966 diketahui bahwa, virus-virus
utama yang mungkin memperberat
asma atau wheezing adalah influenza,
parainfluenza dan respiratory syncytial
virus (RSV). Sekarang dengan teknik
yang lebih sensitif, polymerase chain
reaction (PCR), telah dapat dipastikan
bahwa virus yang paling sering memicu
asma pada anak-anak, dan mungkin
juga orang dewasa, adalah rhinovirus.
Dengan bantuan PCR, virus dapat
ditemukan pada 80% kasus dengan
wheezing dan kekambuhan asma, 2/3
nya adalah rhinovirus dan 16% adalah
coronavirus. Secara umum dapat
dikatakan bahwa, wheezing terdapat
pada lebih dari setengah jumlah
penderita asma yang terserang infeksi
saluran nafas, meskipun demikian, jenis
virus yang dominan pada setiap
golongan umur adalah berbeda.
Bagaimana suatu virus dapat memicu
wheezing, terutama pada penderita
asma, belumlah jelas, banyak hipotesis
telah dikemukakan, namun belum ada
yang memuaskan.
Penjelasan yang paling
sederhana adalah bahwa virus dapat
menyerang epitel bronkus kecil,
menyebabkan inf1amasi yang akan
memperberat proses inflamasi yang
sudah ada pada asma, sehingga lebih
mudah terjadi wheezing. Meskipun
demikian, beberapa bukti menunjukkan
bahwa anak-anak dengan saluran udara
kecil secara kongenital akibat paparan
asap rokok pasif pada ibu hamil yang
menderita wheezing berulang karena
infeksi virus, akan membaik dengan
sendirinya pada usia 3-4 tahun (disebut
happy wheezer) .
Kemungkinan yang lain adalah
bahwa, infeksi saluran nafas oleh virus
akan merusak sel epitel yang
bersangkutan, sehingga paparan
aeroallergen yang dialaminya kemudian
menjadi lebih intensif, lebih banyak
sitokin yang dibebaskan, akibatnya
terjadi hipersensitivitas terhadap
rangsangan lain yang tidak spesifik,
baik yang mediator induced atau yang
neurogen. Oleh karena itu, pada
penderita asma, infeksi virus secara
langsung menyebabkan penebalan
mukosa dan obstruksi, meningkatkan
bronchial hyperresponsiveness dan
bronchospasm. Pada penderita yang
hanya menunjukkan early reaction,
rhinovirus dapat memicu terjadinya late
reaction, selain itu, juga terjadi down
regulation reseptor beta di leukosit dan
otot polos bronkus. Pendapat yang lain
mengatakan bahwa, infeksi virus pada
penderita atopi akan memicu
terbentuknya IgE spesifik, sehingga
penderita menjadi hipersensitif
terhadap virus tersebut, akan tetapi
banyak pakar masih meragukannya.
Asma juga berhubungan secara
tidak langsung dengan infeksi virus di
saluran nafas bagian atas, yang biasanya
disertai hidung tersumbat, pernafasan
melalui mulut, akibatnya, udara
inspirasi tidak disaring dan tidak
mengalami conditioning dulu, sehingga
saluran nafas yang lebih distallebih
banyak terpapar terhadap aeroallergen
serta udara yang dingin dan kering.
Selain itu, infeksi saluran nafas bagian
atas oleh virus juga dapat
meningkatkan IgE total, dan
membebaskan mediator proinflamasi ke
dalam sirkulasi.
Akhir-akhir ini telah diketahui
peranan penting reseptor virus tertentu
pada membran sel dalam patogenesis
asma, yang paling banyak diteliti adalah
reseptor rhinovirus dan reseptor
intercellular adhesion molecule I
(ICAM-I), yang mungkin berhubungan
dengan pelepasan sitokin tertentu yang
asthmagenic, namun peranannya yang
pasti dalam asma, atau hubungan di
antara infeksi rhinovirus dan asma
belumlah jelas. Diharapkan reseptor-
reseptor demikian kelak dapat terbukti
sebagai sasaran yang tepat untuk
pencegahan infeksi virus di saluran
nafas dan serangan asma.

Ringkasan
Patogenesis asma melibatkan
banyak faktor, yang terdiri atas faktor
respons imun yang memilih jalur TH2
dan bukan TH1, faktor lingkungan
berupa polusi udara dan aeroallergen
yang indoor atau outdoor, dengan efek
potensiasi satu terhadap yang lain, dan
yang terakhir, faktor infeksi saluran
nafas oleh virus disamping bakteri
sehubungan dengan reaksi
inflamasinya. Pengetahuan yang lebih
baik mengenai patogenesis asma
memungkinkan pengembangan cara
pengobatan terhadap sasaran yang lebih
tepat.


Daftar Pustaka
Lane SJ, Tak HL. Mast Cell Effector
Mechanisms. The Journal of Allergy
and Clinical Immunology. Vol. 98,
no.5, part 2, Nov. 1996. p.567-571.
New Zealand Asthma Management
Summer School, Lecture notes,
Wellington, New Zealand, 01 -29
February, 1996.
Phelan PD. Asthma in Children. Medicine
International. Far east ed. no.31, vol.
9, 1995. p. 289-92.
Robinson DS, Stephen RD. Mechanisms in
Asthma, Medicine International. Far
east ed. no.31, vol. 9, 1995.. p. 265-
69.
Tattersfield A. Asthma in Adults. Medicine
International. Far east ed. no.31, vol.
9, 1995. p.293-97.
Vrugt B, Ratko D, Aad Band Rene A. New
Insights Into the Pathogenesis of
Corticosteroid- Dependent Astma.
The Journal of Allergy and Clinical
Immunology. Vol. 98, no.5, part 2,
Nov.1996. p.522-525.