PAGETS DISEASE

Pembimbing : dr. Agus Priyono Sp.OT (K)

Seti Aji Hadinoto
PPDS Orthopaedi & Traumatologi
FK UNS/RSDM/RSOP
PENDAHULUAN
Definisi Pagets Disease :
Kelainan metabolik sistemik tulang
Bone turn over

Peningkatan kinerja Osteoklas osteoblas juga
Arsitektur internal tulang abnormal
Pembesaran dan penebalan tulang
Deformitas dan kerapuhan tulang

Sir. James Paget
1814-1899
Osteitis Deformans (1877)
Suatu inflamasi tulang yang
menyebabkan deformitas
EPIDEMIOLOGI

Umum di daerah Amerika Utara, Inggris, Eropa Barat dan
Australia
Jarang di daerah Asia, Afrika dan Timur Tengah
INSIDENSI
1-2 % dari orang kulit putih dewasa >55 tahun.
laki-laki : wanita adalah 1,8 : 1.

ETIOPATHOGENESIS
ETIOPATHOGENESIS
Penyakit pd osteoklas
Penyebab blm jelas : genetik atau viral
infection
Peningkatan sensitivitas untuk faktor yang
menstimulasi resorpsi tulang reseptor
aktivator untuk nuclear factor kB (NFkB)
ligand (RANKL)
Defek pd apoptosis osteoklas

GENETIK
Mutasi pada gen Sequestosome 1
(SQSTM1)
Mengkodekan protein p62 berperanan di
NFkB
Mutasi yang paling umum adalah
penggantian asam amino proline dengan
leucine pada posisi protein 392 (ditulis
sebagai Pro392Leu atau P392L)

Posisi gen SQSTM1 adalah di lengan panjang (q) dari
kromosom 5 di posisi 35
Mekanisme belum diketahui dengan jelas
mutasi gen SQSTM1 overaktivasi sinyal
kimia utk transkripsi NF-kB (RANK)
formasi osteoklas
Merangsang sel osteoklas untuk meresorpsi
tulang secara abnormal.

Penyakit lain yang mirip :
FEO (Familial Expansile Osteolysis)
Expansile Skeletal Hyperphosphatasia
Idiopathic Hyperphosphatasia
dll

FEO
Usia muda
Masalah skeletal lebih berat
Delesi homozigot dari gen pada kromosom
8q24.2 yang mengkodekan osteoprotegerin
(OPG) yang merupakan reseptor siluman
untuk RANKL

Penyatuan dari reseptor aktivator untuk NFkB (RANK) dan RANK ligand
(RANKL) menyebabkan aktivasi osteoklas dan inhibisi dari apoptosis
osteoklas, mekanisme ini dicegah oleh osteoprotegerin (OPG) yang
berfungsi sebegai reseptor siluman untuk RANKL

VIRAL INFECTION
Diduga akibat slow paramyxoviral infection
Struktur mirip nukloekapsid di nukleus dan
sitoplasma osteoklas pada pasien paget
dengan mikroskop elektron.
Badan inklusi ini mengalami reaksi silang
dengan antibodi measles virus (MV) dan
antigen nukleokapsid respiratory syncytial
virus (RSV)

Panah putih : badan inklusi di osteoklas pasien penyakit paget
Panah hitam : Diameter filamen yang membuat badan inklusi
(15nm)
PATOFISIOLOGI
Peningkatan dramatis dari resorpsi yang
diikuti deposisi
Osteoclas 5x lebih besar, berinti 20
Osteoblas jumlah bertambah, tp normal
Resorpsi Deposisi 40x lipat
Chaotic internal structure Mozaic
Appearance


A. Normal : Large multinucleated cell, berisi 3-20 inti
B. Paget : berukuran lebih besar ( 5x) dan berinti >20 (anak panah)
C. Badan Inklusi
PATOFISIOLOGI
3 stadium :
Fase litik awal / hot phase
Osteoklas dominan
Blade of grass
Resorpsi berlebihan, penghancuran tulang
Intermediate / mixed phase
Gabungan osteoclastic dan osteoblastic activity
Tidak teroganisasi, digantikan jaringan fibrosa vaskuler
Final / cold (sclerotic) phase
formasi densitas, vaskuler menurun
Mozaic appearance
Deposisi > resorpsi
Etiology
- Genetic
- Viral Inf
Hiperaktifitas
Osteoklas
Osteoklas
meresorpsi
tulang lamellar
Resorpsi
meningkat
Osteoblas
merespon
Ca ECF
Mekanisme
kompensasi
Deposisi cepat
dari jaringan
fibrosa vaskuler
Peningkatan
formasi tulang
Peningkatan
ukuran dan
ketebalan tulang
Poorly mineralized
bones
Kompresi saraf
Bowing of the
leg
Pembengkokan
tulang belakang
Overgrown
Bone
Nyeri tulang
Spinal stenosis
Numbness
Kelemahan
Gangguan saraf cranial
Pembesaran
tulang tengkorak
Pembesaran
pelvis
GEJALA KLINIS
Sebagian besar tidak sadar
Diketahui tidak sengaja akibat peningkatan
kadar serum alkaline phosphatase atau kelainan
x-ray
Keluhan :
Nyeri Tulang
Nyeri kepala
Penekanan syaraf kranial
Hilang pendengaran
Pembesaran kepala dan pembengkokan anggota
gerak bawah

Keluhan :
Kerusakan articular cartilage
Penebalan pada tulang vertebra
Steal syndrome
Deformitas postur
ALAT BANTU DIAGNOSTIK
Radiologis
Karakteristik dan jelas
Fase osteolisis : flame shaped atau blade of grass
pada diaphysis
Tulang tengkorak
Osteoporosis circumscripta, cotton wool
Vertebra
Ivory vertebra
Pelvis
penebalan pada garis ileopectineal di fase awal,
berkembang menjadi sklerosis dan lusen pada fase lanjut
acetabular, tibia, femur, dll

Osteoporosis circumscripta
Ivory vertebra
Blade of grass /
flame shaped lesion
CT-Scan dan MRI
Tidak terlalu penting
Untuk melihat komplikasi
Untuk jaringan lunak lebih baik menggunakan
MRI

Investigasi Biokimia
Serum Alkaline Phosphatase meningkat 2x
diatas normal (N : 20-140 IU/L)
Urinary Hydroxy Proline selama 24 Jam
Urinary N- Telopeptida

BONE SCAN

Menentukan
tingkat keparahan
Respon terapi
Mengekslusikan
neoplasma
Skintigrafi +
konfirmasi ulang
dgn
ditemukannya
perubahan pd
minimal satu
tempat dengan
radiologis polos
KOMPLIKASI
Fraktur
Osteoarthritis
Kompresi saraf dan stenosis spinal
Osteosarcoma
High Output Cardiac Failure
Hiperkalsemia
Gangguan pendengaran

TERAPI
Indikasi :
Nyeri tulang persisten
Fraktur berulang
Komplikasi neurologis
Gagal jantung high output
Hiperkalsemia akibat immobilisasi
Beberapa bulan sebelum dan sesudah operasi
besar tulang dimana terdapat resiko perdarahan
besar

TERAPI
Diet
Tidak ada yang spesifik
Pasien dengan terapi biphosphonate harus
mendapat intake calsium : 1000-1500 mg/hari,
dan 400 unit vit D/hari
Aktifitas fisik
Untuk menjaga kekuatan tulang, kesehatan
sendi, dan kebugaran tubuh
Disesuaikan dengan kemampuan

MEDIKAMENTOSA
NSAID
Calcitonin (Miacalcin)
50 100 unit (0,25-50 ml) 1-3 kali seminggu
selama 6-18 bulan, SC atau IM
Biphosphonate (generasi ke 2)
Mengurangi bone turn over
Mengurangi nyeri
Mencetuskan penyembuhan lesi osteolitik
Mengembalikan arsitektur normal
DOC :
-Zoledronic Acid Single infusion
-Oral alendronate : 3-6 bulan
-Oral risedronate : 2 bulan
OPERASI ORTHOPAEDI
Biasanya operasi dilakukan jika ada salah
satu komplikasi berikut :
Osteoarthritis yang menyebabkan nyeri
Fraktur pada tulang panjang
Deformitas berat
Nerve entrapment
Spinal stenosis
Osteosarcoma yang dapat didiagnosis dini

OPERASI..
Macam jenis operasi :
Osteotomi
Hip Arthroplasty
ORIF

Biphosphonate sering digunakan beberapa
saat sblm operasi untuk mengurangi resiko
perdarahan saat operasi



FOLLOW UP
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Pengukuran serum alkaline phosphatase tiap
3-6 bulan
Foto rontgen priodik untuk lesi osteolitik pada
tulang

KESIMPULAN
Penyakit akibat peningkatan kinerja osteoklas
peningkatan bone turnover
Pria > 50 thn, white races
Etiologi blm jelas, diduga genetik dan virus
Gejala utama : nyeri tulang, komplikasi
tergantung letak lesi
Diagnosis : anamnesa + PF, radiologi polos,
alkalne phosphatase 2x normal
Terapi lini pertama menggunakan
biphosphonate generasi 2
(aminobisphosphonate)