1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Fitrianti Massau Tanda Tangan
NIM : 11-2013-017
Dr. Pembimbing : dr. Henny
dr. Helena


IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.CG Jenis Kelamin :Laki-laki
Tempat /tanggal lahir : 2 juli 1978 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang galon Pendidikan : SMP
Alamat :Bogor Umur : 35 tahun

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 17 September 2013 Jam : 11.00 WIB

Keluhan utama :
Demam tinggi sejak 1 hari SMRS



2

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 hari SMRS pasien merasakan demamnya semakin meninggi. Pasien
merasakan mulai demam ketika ia pulang bekerja pada malam hari dengan mengendarai
sepeda motor. Demam yang dirasakan disertai dengan badan terasa meriang, sesak dan
kadang-kadang pasien merasa mual. Selama demam pasien juga mengeluh perutnya
terasa tidak enak dan pasien sempat 1 x muntah. Isi muntahan adalah makanan. Sesak
dirasakan semakin memberat ketika pasien kecapekan dalam mengantarkan galon
sewaktu bekerja. Tidak dipengaruhi posisi tidur. Pasien juga mengeluhkan sering
terbangun pada malam hari karena batuk. Batuknya tidak mengeluarkan dahak. Tidak ada
darah dan tenggorokan tidak terasa gatal. Tidak ada tanda-tanda bintik-bintik merah pada
badan pasien. Pasien juga tidak ada riwayat bepergian ke luar kota.Pasien juga
mengatakan sering di kerok kalau badannya meriang dan terasa sesak, setelah dikerok
pasien merasakan kondisi badannya menjadi lebih enak dan nafasnya menjadi lebih baik.
BAB dikeluhkan susah dan BAK biasa.
Riwayat perokok sejak SMA. Frekuensi merokok dalam sehari adalah 2 bungkus.
Pasien mengatakan pernah alergi ketika meminum obat Antalgin yang dibeli di warung,
mukanya bengkak dan merah.

Penyakit Dahulu
( - )Cacar ( - ) Malaria ( - )Batuginjal/Sal.kemih
(+)Cacar Air ( - )Disentri ( - )Burut (Hemia)
( - )Difteri ( - )Hepatitis ( - )PenyakitProstat
( - )BatukRejan ( - ) TifusAbdominalis ( - )Wasir
( - )Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
(+) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
(- )Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - )Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - )Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pendarahan Otak
( - )Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - )Pleuritis ( - )Gastritis ( - ) Neurosis
( - )Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu lain-lain : (- ) Operasi
3

( - ) Stroke
( - )Kecelakaan
RiwayatKeluarga
Hubungan Umur (Tahun) JenisKelami
n
KeadaanKeseh
atan
PenyebabMen
inggal
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua
Ayah 72 tahun Laki-laki Sehat
Ibu 65 tahun Perempuan Sehat
Anak
(1 orang)
4 tahun
Laki-laki

Sehat -

AdakahKerabat yang Menderita?
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
Artritis - +
Rematisme - +
Hipertensi - +
Jantung - +
Ginjal - +
Lambung - +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam( - ) Petechie
( - ) Kuku ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
4

( - ) Trauma (-) Sakit Kepala
( - )Sinkop ( - ) Nyeri pada Sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan Penglihatan
( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
(- ) Nyeri ( -) Tinitus
( -) Sekret ( -) Gangguan Pendengaran
( - ) Kehilangan Pendengaran

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala Penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gangguan pengecapan ( - ) Gusi berdarah
( - ) Selaput (- ) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
( - ) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak Napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk Darah
( -) Ortopnoe ( +) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
( - ) Rasa Kembung ( - ) Perut Membesar
5

( + ) Mual ( - ) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
( - ) Muntah Darah ( - ) Tinja Darah
( - ) Sukar Menelan ( - ) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut ( - ) Tinja Berwarna Ter
( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
( -) Disuria ( -) Kencing Nanah
( - ) Stranguri ( -) Kolik
( - ) Poliuria ( -) Oliguria
( - ) Polakisuria ( -) Anuria
( -) Hematuria ( -) RetensiUrin
( - ) KencingBatu ( -) KencingMenetes
( - ) Ngompol ( -) PenyakitProstat
Katamenia
( - ) Leukore ( -) Pendarahan
( - ) lain lain
Haid
( - ) Haid terakhir ( -) Jumlah dan lamanya ( -) Menarche
( - ) Teratur/tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala Kilmakterium
( - ) Gangguan haid ( -) Pasca menopause

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar Mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot Lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (- ) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (tick)
( - ) Amnesia (- ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

6

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 67 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang : 67 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( - ) di rumah ( +) Rumah Bersalin ( -) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( + ) Bidan( - ) Dukun ( - ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( +) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / hari : 3 piring sedang/hari
Variasi / hari : 2-3 jenis/hari
Nafsu makan : baik

Pendidikan terakhir
( + ) SD ( + ) SLTP ( - ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan
( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada Keluarga : -
7

Pekerjaan : Tidak ada Lain lain : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 67 kg
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaraan : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 39,4
o
C
Pernafasaan : 28x/menit, thorakoabdominal
Keadaan gizi : baik
IMT : 23,2 (normal)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : Panas Pembuluh darah:Tdk tampak pelebaran
Keringat : Umum Turgor : Baik
8

Setempat Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Merata Oedem : Tidak ada
Lain-lain : -

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah: Kesakitan sedang Simetri muka : Simetris
Rambut : Ubanan Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Normal, tidak anemis
Visus : normal
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan Mata : Normal
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : minimal Pendarahan : tidak ada
Cairan :tidak ada
Mulut
9

Bibir : normal, tidak kering Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Normal
Gigi geligi : Karies (+) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak ada hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak diukur
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe kanan : Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : Simetris, sela iga melebar
Pembuluh darah : Spider nevi (-), pembuluh darah kolateral (-), caput medusae (-).
Buah dada : Warnanya normal, tidak teraba benjolan.
Paru Paru Depan Belakang
Inspeksi
Kiri
Kanan

Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
Kiri
Kanan

Tidakadabenjolan
Vokal fremitus simetris

Tidakadabenjolan
Vokal fremitus simetris
Perkusi
Kiri
Kanan

Sonordiseluruhlapangparu
Sonor diseluruh lapangparu

Sonordiseluruhlapangparu
Sonordiseluruhlapangparu
Auskultasi
Kiri
Kanan

SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-)
SN vesikuler, Wheezing (-),Ronchi (+)

SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-)
SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (+)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri
Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri
Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV, garis parasternal kanan
10

Batas kiri : Sela iga V, 2 cm medial garis midclavicula kiri
Batas atas : Sela iga III, garis parasternal kiri
Auskultasi : BJ I- II reguler, Murmur (-), gallop (-)


Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : tidak membuncit, pembuluh darah kolateral (-), caput medusa (-), spider
nevi (-)
Palpasi
Dinding perut : nyeri tekan (-) di regio epigastrik dan lumbal kiri
Hati : normal, tidak teraba membesar
Limpa : normal, tidak teraba membesar
Ginjal : Balotement (-/-), CVA (-/-)

Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-), Murphy sign (-)
Auskultasi : BU +, 10x/menit
Refleks dinding perut : normal
Colok dubur : Tidak dilakukan (Tidak ada indikasi)
Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak ada indikasi

11

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Hipotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Pasif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Petechie : normal normal

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada

Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Petechie : normal normal



Refleks

Refleks tendon Kanan Kiri
12

Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Laboratorium
Tanggal 17 September 2013 (08:52 WIB)
Hamatologi
Hb = 14,4 g/dL
Leukosit = 22.300/L
Ht = 41,4%
Trombosit = 419.000/L
LED = 103
Diabetes
Glukosa sewaktu = 142 mg/dl
Elektrolit
Na = 132 mmol/L
K = 3,3 mmol/L
Cl = 92 mmol/L
Imunoserologi
Tubex TF = Negatif

Foto Thorax
Cor : Tak tampak kelainan
Pulmo : Kedua hilus tak melebar
Corakan bronkovaskuler kedua paru kasar dengan infiltrat di paru kanan.
Diafragma licin dan kedua sinus kostofrenikus lancip
13

Tulang-tulang dan jaringan lunak sekitarnya tenang.

RINGKASAN
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS. Demamnya dirasakan
pasien naik turun tidak menentu dan semakin meninggi sejak 1 hari SMRS. Pasien
merasakan mulai demam ketika ia pulang bekerja pada malam hari dengan mengendarai
sepeda motor. Demam yang dirasakan disertai dengan badan terasa meriang, sesak dan
kadang-kadang pasien merasa mual. Selama demam pasien juga mengeluh perutnya
terasa tidak enak dan 1 hari SMRS pasien muntah.
Pemeriksaan Fisik : KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis, TD :
110/70 mmHg, Suhu : 39,4 C, Nadi : 88x/menit, RR : 28x/menit.
Pemeriksaan Lab : Hb : 14,4 g/dL , Leukosit : 22.300/L, Ht: 41,4%, Trombosit:
419.000/, LED : 103. Foto Thorax : Cor : Tak tampak kelainan, pulmo : Kedua hilus
tak melebar, corakan bronkovaskuler kedua paru kasar dengan infiltrat di paru kanan.

MASALAH
1. Demam
2. Batuk
3. Sesak
4. Mual
5. Muntah
6. Nyeri perut



PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Demam, batuk dan sesak
Ketiga keluhan yang dikeluhkan pasien ini mungkin dapat dipikirkan sebagai
manifestasi dari Pneumonia. Karena Demam, batuk dan sesak merupakan beberapa
manifestasi dari pneumonia bakterial yang di dukung juga oleh suara ronki pada
pemeriksaan fisik paru dan leukositosis. Namun kelainan paru yang ditemukan
14

pada pemeriksaan fisik dan foto rontgen thorax masih mungkin merupakan
tuberkulosis paru.
Rencana Diagnostik :
- BTA sputum 3x
- kultur sputum
Rencana Pengobatan :
- O2 2-4 L/menit
- IVFD RL 30 tetes/menit (infus emergency)
- OBH 3x1 sdm
- Ambroxon tab 3x30 mg
- Sefotaksim 3x1 gr IV

2. Mual, muntah dan nyeri perut
Dipikirkan sebagai manifestasi klinik dari dispepsia fungsional karena tidak ada
riwayat minum obat OAINS.
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan endoskopi untuk melihat kondisi lambung apakah terdapat tukak
atau lesi mukosa lainnya.
- USG abdomen untuk menyingkirkan kelainan pankreotobilier
Rencana pengobatan :
- Diet lambung (bubur)
- IVFD RL 30 tetes/menit (infus emergenci)
- Omeprazole 2x20 mg iv
- Ondancentron 3x1 ampul iv

Rencana edukasi :
- Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat
- Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung seperti pedas dan asam
- Tidak merokok, minum alkohol dan minum kopi.


15

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Kasus ini adalah seorang pria usia 35 tahun dengan Pneumonia. Tujuan utama perawatan
adalah mengatasi sesak. Setelah sesak terkendali, pengendalian demam,batuk, mual dapat
dilanjutkan.

PROGNOSIS
Advitam : dubia ad bonam
Adfunctionam : dubia ad bonam
Adsanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 18 September jam 08.00 WIB

1. Masalah demam,sesak,batuk
S: Demam mulai turun, batuk dan sesak mulai berkurang
O: TD: 110/70, N 85x/menit, RR 22x/menit, S 36
0
C. Ku : Tampak sakit
sedang, Kesadaran : CM
A: Secara klinis pneumonia membaik karena sesak, batuk dan demam mulai
berkurang.
P: Sementara terapi dilanjutkan
- Edukasi : menerangkan kepada pasien dan keluarganya tentang
perkembangan dan kondisi keadaan penyakitnya.

2. Masalah Mual, muntah, nyeri perut
S: Mual, muntah tidak ada, nyeri ulu hati berkurang
O: Pemeriksaan fisik : nyeri tekan epigastrium positif. Hasil endoskopi dan
usg abdomen : belum ada
A: Secara klinis mual,muntah mulai berkurang
P: Tunggu hasil endoskopi dan usg abdomen. Terapi obat di lanjutkan.


16

Edukasi :
- Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat
- Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung seperti pedas dan
asam
- Tidak merokok, minum alkohol dan minum kopi.
Edukasi : berikan penjelasan tentang kondisi pasien dan semua prosedur
yang harus dilakukan