RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

Oleh
Yan aditya



Pembimbing :
dr. Budianto T, SpB(K)-Onk













FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2012

Referat Sub Bagian Bedah Onkologi
Bagian/SMF Ilmu Bedah FKUP/RSHS Bandung
Oleh : Delidios Arimbi

RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

RADIODIAGNOSTIK
Radiodiagnostik, juga. disebut diagnostic imaging, adalah lapangan profesi yang tertuju
kepada segala aktifitas diagnostik yang menggunakan teknik pembuatan gambar. Dahulu untuk
ini hanya digunakan sinar roentgen, sekarang makin banyak media digunakan seperti ultrasound
(USG), resonansi magnetic (MRI) maupun topografi computer (CT-SCAN).
Pada prinsipnya radiodiagnostik menggambarkan dan mengenali suatu tumor ditentukan
oleh tumor itu sendiri, lingkungannya, teknik pencitraan yang dipakai, kemungkinan menerapkan
teknik penguat kontras dan kualitas pemeriksa. Untuk tumor sendiri peran penting dipegang
terutama oleh ukuran dan kontras dengan lingkungannya. Dalam hal ini kontras lebih penting
dari ukuran. Sebab dengan tiap modalitas pencitraan dapat divisualisasikan struktur-struktur
(mulai 0,5mm), dengan syarat bahwa struktur-struktur ini mempunyai kontras yang cukup
terhadap lingkungannya.
Makin besar kontras, makin kecil tumor yang bisa dilihat. Kontras tidak hanya
disebabkan oleh jaringannya sendiri tetapi juga oleh teknik pencitraan yang dipakai. Sebab
kontras yang terjadi pada masing-masing teknik pencitraan berlainan.

MACAM-MACAM PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Roentgen Konvensional
Kelemahan dari teknik ini adalah kekurangan kemampuan penguraian kontras, dengan
demikian maka pada satu foto abdomen hampir tidak dapat dilihat apa-apa dari organ abdomen
karena organ tersebut mengabsorbsi sinar roentgen sama besar, sehingga tidak terjadi kontras.
Sementara pada foto yang sama terlihat detil yang halus dari tulang.
Penggunaan kontras positif (iodium, barium) atau negatif (udara) dapat diperoleh
gambaran cetakan yang baik dari organ berongga (traktus digestivus, pembuluh darah, saluran
kencing). Disamping kurangnya kemampuan penguraian kontras, superposisi juga merupakan
kekurangan yang penting pada pemeriksaan roentgen konvensional. Sebab gambar roentgen
adalah merupakan satu gambar proyeksi, dengan semua struktur yang mengabsorbsi sinar
roentgen diproyeksikan yang satu di atas yang lain, pada plain film dapat melihat massa tumor
tetapi sulit untuk menentukan jenisnya.

2. Ultrasonografi (USG)
Keuntungan terpenting adalah mudah dan cepat, tidak ada sinar yang mengionisasi atau
efek lain yang merugikan dan biaya yang rendah dengan hasil diagnostik yang relatif tinggi.
Anatomi dapat dicapai dalam segala arah yang diinginkan tanpa superposisi sehingga dapat
dicapai gambaran ruang yang baik.
Tetapi kualitas pemeriksaan sangat dipengaruhi oleh profesionalisme dan pengalaman
pemeriksa, yang membuat diagnosis pada waktu pemeriksaan. Keberatan lain adalah bahwa
tidak semua daerah tubuh dapat dicapai. Ultrasound tidak dapat melalui gas dalam usus dan
tulang. Struktur dibelakang usus dan tulang ini tidak dapat digambarkan. Disamping itu lemak
menyebakan penyebaran berkas suara, sehingga pada penderita yang gemuk kualitas gambarnya
jauh lebih optimal dalam hal ini CT Scan akan lebih cocok.

3. Magnetic Resonance I maging
MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan teknik pencitraan yang dapat memberi
informasi yang sama sekali berbeda dengan teknik terdahulu, arena sinyal MR ditentukan
parameter lain, yaitu kepadatan proton dan dua waktu reaksasi T1 dan T2 yang ketiganya
memberi data mengenai jaringan yang diperiksa. Sejauh sampai sekarang diketahui, MRI juga
tanpa resiko. Tidak digunakan penyinaran yang mengionisasi. Disamping itu dapat dibuat irisan
dalam segala arah yang diinginkan berlainan dengan CT, yang hanya akurat terutama dengan
kontras untuk jaringan lunak dan pembuluh darah.
Waktu pemaparan yang relatif lama, berkisar dari beberapa detik sampai beberapa menit
merupakan suatu hambatan dengan sering kali menimbulkan artefak gerakan. Organ yag tidak
bergerak seperti vertebrata,otal,sendi,hepar dan lien merupakan yang paling baik untuk diperiksa
MRI. Problema pemeriksaan ini sementara adalah terbatasnya alat dan biaya yang tinggi.

4. Computed Tomography (CT-Scan)
Dengan teknik ini dapat diperoleh gambar irisan transversal tubuh. Gambar yang
dihasilkan merupakan cerminan konsentrasi elektron di dalam jaringan. Kemampuan penguraian
kontras sangat tinggi. Perbedaan konsentrasi elektron dalam tingkat beberapa kali 10
-3
dapat
dideteksi. Superposisi tidak ada, tetapi kemampuan penguraian dalam ruang kurang dibanding
pada teknik roentgen konvensional, sehingga misalnya struktur trabekula yang halus di dalam
skelet pada CT Scan kurang baik terlihat dibanding pada foto roentgen konvensional.
Meskipun demikian kontras CT seringkali belum cukup untuk diagnostik yang ada kuat
dan masih harus ditambah ekstra kontras untuk dapat mengenal organ-organ dan proses
patologik. Jadi misalnya seringkali dibutuhkan kontras intravena yang mengandung yodium
untuk menunjukan pembuluh darah dan saluran kencing atau untuk mewarnai proses patologik
didalam organ parenkim (otak,hepar) maka dapat melihat massa tumor baik jaringan lunak
maupun jaringan keras serta dapat menilai ekstensi tumor ke jaringan sekitarnya. Kontras secara
oral dan rektal kadang-kadang penting untuk mengenali usus dan juga supaya tidak dikelirukan
dengan kelainan patologik karena bentuk dan lokasinya. Hal ini bisa mengalami variasi.

5. Positron Emission Tomography (PET)
Pemeriksaan PET adalah pemeriksaan yang merepresentasikan aktivitas metabolic dari
jaringan yang diperiksa, seperti metabolism glukosa, oksigen, dan asam amino. PET ini
memberikan perspektif klinis yang baru dalam penegakkan diagnosis dan penanganan penyakit
kanker dengan meningkatkan pemahaman akan sifat fisiologi dan biokimia tumor.
Kelebihan PET adalah :
1. Karakterisasi lesi-lesi yang tidak teridentifikasi pada modalitas konvensional.
2. Staging keganasan, terutama pada kasus-kasus metastase, tumor kelenjar getah bening,
atau limfoma thoracoabdominal lebih baik dibandingkan CT Scan dan MRI.
3. Monitoring response therapy lebih akurat, contoh response chemotherapy
4. Lebih tepat dalam mendeteksi tumor-tumor rekurens dan mampu membedakannya
dengan sequel post-therapi, contoh nekrosis dan fibrosis akibat radiotherapy.
5. Sensitif terhadap tumor-tumor colon, paru, limfoma, melanoma, dan payudara.
6. Untuk penelitian : kinetic obat, efek obat tertentu pada proliferasi, fisiologi, dan biokimia
tumor.
Kekurangan PET adalah :
1. Biaya yang mahal
2. Waktu pemeriksaan yang lama

6. Skintigrafi
Pada skintigrafi suatu organ digambarkan dengan mendeteksi penyinaran yang dihasilkan
oleh suatu isotop radioaktif yang sebelumnya dimasukan ke dalam bentuk sediaan yang sesuai
dan diaplikasikan ke dalam suatu organ. Dengan radioisotopdapat dilakukan sidik timor yang
akan menilai tangkapan massa tumor terhadap radioisotop. Dahulu skintigrafi digunakan untuk
diagnostik metastase hepar dan tumor otak. Dengan datangnya CT dan USG bentuk skintigrafi
ini hampir seluruhnya ditinggalkan dan saat ini hanya skintigrafi tulang yang masih banyak
diterapkan. Juga dalam hal ini lebih banyak didapat informasi fungsional (aktifitas metabolisme
tulang) daripada informasi morfologik.
Biasanya untuk melihat adanya tumor primer tulang atau metastasis dengan radiofarmako
pyrophospate atau derivate phospate lain yang diberi label dengan 99mTC. Prinsipnya yaitu
tumor primer atau metastasis di tulang memicu reaksi di tulang dengan membentuk kristal yang
menyerap 99mTC. Seluruh tubuh akan difoto dengan gamma kamera, SPECT akan melihat
bagian yang lebih dekat dimana suspek terjadinya lesi. Interpretasinya dibandingkan dengan CT
Scan atau MRI maka bone scan lebih sensitif untuk mendeteksi metastasis di korteks tulang.
Teknik pencitraan memainkan peran esensial pada diagnostik inisial tumor maligna.
Teknik pencitraan juga penting pada penetapan stadium malignitas. Dalam hal ini ukuran tumor,
infitrasi ke sekitarnya dan kemungkinan adanya metastasis harus ditunjukan dalam gambar.
Pada tumor lambung dan usus masih memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan
roentgen konvensional, tetapi dengan kedua teknik ini hanya dapat dilihat bagian tumor yang
menonjol ke dalam lumen atau menginfilrasi selaput lendir. Pertumbuhan ke dalam organ
sekelilingnya paling baik digambarkan dengan CT dan MRI.
Pada tumor yang berasal dari organ solid untuk penentuan ukuran dan infiltrasi ke
sekelilingnya terutama digunakan echcografi, CT atau MRI. Jika prosesnya terdapat didalam
rongga peru atau toraks, maka CT Scan merupakan teknik yang paling cocok. USG kurang
digunakan pada penentuan stadium tumor, karena hanya satu bagian tubuh yang dapat
digambarkan dan tumor di belakang tulang atau udara tidak dapat ditunjukan.

RADIOTERAPI
Radioterapi atau penyinaran bersama dengan pembedahan dan kemoterapi adalah salah
satu bentuk tepenting dalam penanganan kanker. Kira-kira setengah dari semua penderita kanker
paling sedikit sebagai bagian dari penanganannya harus mendapat penyinaran. Tujuan
radioterapi dapat kuratif dan paliatif.
Radioterapi dapat dipakai sebagai satu-satunya bentuk penanganan atau dapat dipakai
kombinasi dengan yang lainnya. Dengan mengkombinasikan berbagai cara penanganan
diusahakan disatu pihak memperbesar efek terapi dan dilain pihak mengurangi efek samping.
Penanganan kasus onkologi tergantung dari sifat biologic dan kimiawi tumor dalam aplikasinya
radioterapi membutuhkan kerjasama yang erat dari berbagai ahli antara lain ahli bedah, ahli
radiologi, ahli patologi sehingga mendapatkan hasil yang maksimal.

DASAR FISIKA RADIOTERAPI
Pada prinsipnya jaringan akan menyerap energi yang dipancarkan sehingga akan terjadi
eksitasi dan ejeksi dari orbit elektron dan menciptakan ionisasi atom dan molekul. Energi yang
diserap oleh jaringn disebut radiasi ionisasi.
Terdapat 2 macam radiasi :
Radiasi partikel : mengandung partikel sub atom seperti elektron, proton dan neutron.
Radiasi elektromagnet : terbentuk dari kehilangan radioisotop, contohnya sinar gamma dan
dari akselerasi linier dan mesi elektrik, contoh : Sinar X.
Radiasi partikel menyebabkan ionisasi langsung atom, melalui interaksi dengan elektron
atau proton. Energi yang dipancarkan porses ionisasi menyebabkan terjadinya disrupsi/gangguan
ikatan kimia, termasuk yang didalam DNA sehingga terjadi efek biologis. Elektron sering
digunakan untuk target suerficial, karena fungsi energi elektron sangat berkurang pada ketebalan
tertentu. Proton mempunyai kemampuan radiasi pada bagian yang dalam (menembus) lebih baik
daripada elektron. Sedangkan neutron menghasilkan penyebaran energi yang mirip dengan
proton. Radiasi elektromagnetik (sinar X, sinar gamma) merupakan radiasi ionisasi. Pada proses
ini sinar proton dilepaskan, dan ketika terkena jaringan melepaskan energinya melalui 3 proses
yaitu efek fotoelektrik, efek Compton dan produksi elektron positron. Dalam radioterapi klinik,
efek Comtpon memegang peranan penting, dimana photon berinteraksi dengan elektron bebas.
Energi yang digunakan dalam radioterapi klinik berkisar dari kiloelektron volts (KeV)
sampai lebih dari 1 juta elektron volts (MeV). Semakin tiggi energi, semakin tinggi tingkat
penetrasi radiasi pada jaringan, dan juga efek pada kulit semakin tinggi, karena energi harus
melewati permukaan dalam dibawah kulit dengan intensitas tinggi. Radiasi energi rendah
(Orthovoltage) berguna untuk penanganan tumor superficial, seperti tumor kulit, dan Mega
voltage (diproduksi akelerator linear) digunakan untuk tumor yang dalam. Untuk pengukuran
radiasi digunakan Dosometri, merupakan alat untuk mengukur banyaknya energi yang diserap
perunit jaringan (Rad = Radiation Absorbed Dose).

TUJUAN RADIOTERAPI
1.Kuratif
Bertujuan untuk meyembuhkan kanker yang beresiko besar dengan tindakan operatif.
Cara ini dipilih berdasarkan radiosensitifitas tumor, kemungkinan penyebaran radiasi, dosis
radiasi minimal yang dapat membunuh tumor, margin of safety dan radio responsif yang sulit
operasinya.
2. Paliatif
Bertujuan untuk mengurangi gejala-gejala seperti rasa nyeri, perdarahan, gangguan
menelan, ulkus berbau, obstruksi saluran cerna dll. Dilakukan pada tumor yang sudah inkurable,
rekurensi atau metasasis dari tumor.

SYARAT-SYARAT RADIOTERAPI
Penderita dalam keadaan umum yang baik disertai dengan nilai :
1. Hb penderita lebih dari 10 gr%
2. Trombosit lebih dari 100.000/mm kubik
3. Test fungsi hati dalam batas normal

SINAR UNTUK RADIOTERAPI
Sinar yang dipakai untuk radioterapi :
1. Sinar Alfa adalah sinar korpuskuler atau partikel dari inti atom. Inti atom itu terdiri dari
proton dan neutron. Sinar alfa ini tidak menembus kulit dan tidak banyak digunakan
dalam radioterapi. Keuntungan sinar alfa ini tidak dipengaruhi oleh oksigenisasi dalam
tumor.
2. Sinar Beta adalah sinar yang dipancarkan oleh zat radioaktf yang mempunyai energi
rendah. Daya tembusnya ada kulit terbatas,3-5 mm. Digunakan untuk terapi lesi yang
superficial. Isotop yangmemancarkan sinar beta ialah phosphor, iodium.
3. Sinar Gamma adalah sinar elektromagnetik atau photon. Sinar ini dapat menembus tubuh.
Daya tembusnya tergantung dari besarnya energi yang menimbulkan sinar itu. Semakin
tinggi energinya semakin besar daya tembusnya dan makin dalam letak dosis
maksimalnya.

PENGARUH RADIASI PADA TUBUH
Target utama radiasi adalah DNA, yang dapat diperngaruhi baik langsung maupun tak
langsung. Efek energi langsung oleh High Energy Radiation menyebabkan perusakan langsung
DNA kromosom, menjadikan tidak mampu bereplikasi. Efek energi tidak langsung disebabkan
oleh radikal bebas (ion H dan OH) yang terbentuk akibat interaksi radiasi ionisasi dengan air.
Radikal bebas mempunyai paruh waktu yang pendek, namun dapat merusak DNA dan molekul
intraseluler. Efek tidak langsung ini dipengaruhi/diperkuat oleh adanya molekul oksigen,
sehingga pada sel dengan kadar oksigen relative radioresisten.
Efek ion radio bebas :
Memecah rantai ganda DNA
Merubah cross linkage dalam rantai DNA
Merubah base yang menyebabkan degenerasi/kematian sel
Pengaruh radiasi pada sel normal berbeda daripada sel tumor, pada sel normal kemampuan
untuk memperbaiki dan meregenerasi sel-sel yang rusak lebih baik daripada sel tumor, sehingga
akan lebih banyak sel-sel kanker mati daripada sel-sel normal. Walaupun diketahui bahwa
radiasi dapat menimbulkan mutasi gen, transformasi gen menjadi kanker tetapi dengan
mengendalikan dan mengarahkan radiasi ke sasaran yang diinginkan, pengaruh buruk dari radiasi
dapat ditekan sekecil mungkin, sehingga radiasi merupakan alat yang ampuh untuk mengobati
kanker.

RADIOSENSITIFITAS
Radiosensitifitas tumor adalah tumor yang dapat dihancurkan dengan radiasi yang tidak
merusak atau ditoleransi dengan baik oleh jaringan normal di sekitarnya. Radiosensitifitas sel
tergantung pada posisi sel pada siklus sel. Sel pada fase mitosis merupakan paling sensitif. Ada
atau tidaknya molekul oksigen mempengaruhi radiosensitifitas. Oleh karena itu radiosensitifitas
juga tergantung dari lokasi tumor terhadap kapiler yang kaya oksigen. Sel yang mengalami
hipoksia dapat terhindar dari efek radiasi ini. Selain itu tergantung pada tipe histologi tumor,
derajat defisiensi, besar tumor dll.
Berbagai alat yang digunakan untuk radioterapi :
1. Sinar Roentgen :
Radiasi Grenz (10-15 KV)
Radiasi Superficial (10-124 KV)
Radiasi Dalam : Orthovoltage unit (125-600 KV)
Megavoltge (supervoltge) unit (230 MeV)
2. Radioisotop
Calcium 137 unit, sinar Gamma 0,6 MeV
Cobalt 60 unit, sinar Gamma 1,3 MeV
Radium 226 unit, sinar alfa, beta, gamma 1,6 MeV

CARA PEMBERIAN RADIOTERAPI
1. Teleterapi (radiasi eksterna)
Sumber sinarnya berupa sinar X atau radioisotop menggunakan orthovoltage atau
megavoltage, ditempatkan diluar tubuh. Sinar diarahkan ke tumor dan tidak ada kontak
langsung antara sumber radiasi dan tubuh. Dosis yang diserap tergantung dari :
Besarnya energi yang dipancarkan
Jarak antara sumber energi dan tumor
Kepadatan massa tumor


2. Brakiterapi (radiasi interna)
Sumber radiasi diletakan didalam tumor atau berdekatan dengan tumor, sehingga terjadi
konsentrasi dosis yang tinggi pada tumor, dan membatasi kerusakan pada organ
sekitarnya

PEMBERIAN RADIOTERAPI
1. Terapi primer (utama)
Diberikan pada kasus-kasus :
Kanker yang radiosensitif
Kanker yang operasinya sangat sukar/resiko sangat tinggi bila dilakukan
pembedahan, seperti : orang yang sangat tua, dengan penyakit penyerta yang
berat, Ca. Nasofaring.
Kanker yang inoperable : Kanker otak, Ca. Mammae, Ca. Servik, Ca. Paru
Pasien yang menolak dilakukan pembedahan dapat dipertimbangkan radioterapi
2. Terapi adjuvant (tambahan)
Tambahan untuk operasi
Radiasi pra bedah : pada tumor yang operabilitasnya diragukan dan tumor yang sangat
besar dan sukar operasinya.
Tujuannya :
Mengecilkan masa tumor dan mengurangi jumlah sel tumor
Mengurangi penyebaran sel-sel tumor ke luka eksisi operasi dan ke dalam aliran
darah.
Radiasi pasca bedah : pembersihan tumor secara bedah yang tidak komplit dan tidak
dilakukan radiasi pra bedah. Lapangan penyinaran harus mencakup lokasi tumor termasuk tepi
yang masih mengandung tumor secara mikroskopik, drainage kelenjar, tempat yang
dipertimbangkan resiko penyebaran. Dapat diberikan setelah luka operasi menyembuh, yaitu 1-2
minggu setelah operasi. Dari beberapa penelitian radiasi post operatif menggunakan dosis
bervariasi antara 40-60 Gy.
Tambahan pada kemoterapi
Contoh seperti adanya metastase pada tulang. Pada terapi kombinasi dimana kemoterapi
untuk penyebaran kanker, radioterapi untuk lesi lokalnya.
Tambahan pada imunoterapi
Pada immunoglobulin yang diberi tambahan radioisotop atau kemoterapi yang akan
mencari sel kanker itu dimanapun letaknya yang disebut magic bullet.

DOSIS KURATIF RADIASI
20-30 Gy Seminoma, dysgerminoma, Acut Lymphostic Leukemia
30-40 Gy Seminoma (bulky), Wilms tumor, Neuroblastoma
40-50 Gy Hodkins Diseases, Lymphosarcoma, Seminoma, Histiocytic cell sarcoma,
Basal and squamous cell
50-60 Gy Lymph nodes, metastatic (NO,N1),squamous cell carsinoma, cervix cancer,
Head and neck cancer, Embryonal cancer, Breast cancer, Ovarian cancer,
Medulloblastoma, retinoblastoma, Ewings tumor, Dysgerminomas
60-65 Gy Larynx (<1cm), Breast cancer, Lumpectomy
70-75 Gy Oral Cavity (<2cm,2-4cm), Oro-Naso-Laringo-Pharyngeal Cancers, Bladders
cancer, Cervix cancer, uterine fundal cancer, Ovarian cancer, Lymph nodes
metastatic (1-3cm), Lung cancer (<3cm)
80 Gy Head and Neck cancer (>4cm), Breast cancer (>5cm), Glioblastoma,
Osteogenic sarcoma, Melanomas, Soft tissue sarcomas, Thyroid cancer,
Lymph nodes metastatic (>6cm)


EFEK SAMPING RADIASI
Efek radiasi pada manusia sangat bervariasi tergantung dari berbagai struktur tubuh
manusia, dosis, kualitas radiasi, striktur jaringan dan reaksi individu :

Efek samping dini :
Dermatitis
Mukositis
Erosi-ulkus
Mual-muntah
Anoreksia
Depersi sum-sum tulang
Efek samping lambat :
Kontraktur
Perdarahan usus
Paralisis darah
Gangguan pertumbuhan
Efek samping lokal :
Organ Perubahan akut Perubahan kronik
Kulit Erythema, deskuamasi Telengiectasis,ulseration,fibrosis
subcutaneus
Gastrointestinal Nausea,diarrhea,edema,ulcerasi Stricture,ulceration,perforation,hematochezia
Ginjal Nephrophaty,
Buli-buli Dysuria Hematuria,ulcerasi,perforasi
Gonad mandul Atrophy
Jaringan
Hematopoietic
Lymphopenia neutropenia,
thrombocytopenia
Pansitopenia
Tulang Tertahannya pertumbuhan epifise Nekrosis
Paru-paru Pneumonitis Fibrosis paru
Jantung Pericarditis, kerusakan vaskuler
Upper aerodigastive
tract
Mucositis,xerostomia, anosmia Xerostomia, karies gigi
Mata Conjunctivitis Cataract,keratitis,atrofi serabut saraf
Sistem saraf Cerebral edema Nekrosis,myelitis


DAFTAR PUSTAKA


1. Susworo R. Radioterapi (dasar-dasar radioterapi dan tata laksana radioterapi penyakit
kanker). Jakarta. Universitas Indonesia-Press. 2007
2. Lawrence TS et all. Principles of Radiation Oncology, in De Vita V.T. Jr. Hellman S,
Rosenberg A.A.: Cancer principles and practice of oncology, vol 1. 8
th
ed, Philladelphia.
Lippincott Raven Publisher. 2008
3. Desen W, Japaries W. Onkologi Klinis, Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FK-UI. 2008
4. Sukaraja IGD, Onkologi Klinik, Airlangga University Press, 1996.
5. Perez CA, Brady LW, Principles and Practice of Radiation Oncology, 3
th
edition,
Philladelphia, JB Lippincot Co., 1999.